Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації та лікарів інтернів icon

Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації та лікарів інтернів




НазваНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації та лікарів інтернів
Сторінка4/6
Дата26.05.2013
Розмір1.1 Mb.
ТипНавчальний посібник
1   2   3   4   5   6

^ Синдром ураження вузла колінця

(синдром Ганта)

Це захворювання вперше описано Гантом (1909), який виділів 4 варіанти пepeбiгу захворювання:

  1. герпетичний висип без неврологічних проявів;

  2. герпетичний висип разом з прозопарезом;

3) поєднання герпетичного висипу, прозопарезу та порушення слуху;

4) yci вищеперелічені ознаки разом з вестибулярними порушеннями.

Захворювання спричиняється вipycoм Herpes zoster, який потрапляє у чутливі вузли черепних нервів i активізується за умови різних станів, що супроводжуються зниженням активності імунної системи організму.

Клінічна картина характеризується больовим синдромом різного ступеня вираженості, який локалізується у ділянці зовнішнього слухового ходу, інколи - м’якого піднебіння.

Характерною ознакою захворювання є наявність висипу, який розміщений у ділянці іннервації проміжного нерва (барабанна порожнина, барабанна перетинка, зовнішній слуховий хід, м’яке піднебіння, а інколи - мигдалик). У зв’язку з тим, що поряд з вузлом колінця проходять волокна лицевого нерва, інколи процес поширюється на них, i у клiнiчнiй картині з’являються ознаки прозопарезу.

Під час об’єктивного обстеження у хворих виявляються порушення чутливості (гіперестезія, а з часом - гіпестезія) у зоні іннервації вузла, а також порушення смакосприйняття на передніх 2/3 відповідної половини язика.

У деяких випадках виявляються вестибулярні порушення (ністагм, запаморочення) або порушення слуху (гіперакузія, дзвін у вусі). На боці прозопарезу спостерігаються вегетативні прояви у вигляді ін’єкції судин склери, сльозотечі, набряку слизової оболонки щоки. У деяких хворих перелічені клінічні ознаки захворювання відсутні, а спостерігаються тільки напади болю у зовнішньому слуховому ході та герпетичний висип.

Захворювання триває кілька тижнів. Прогноз у більшості випадків сприятливий.

У лікуванні використовують противірусні препарати: зовіракс внутрішньовенно та для місцевого використання у вигляді мазі, препарати, що підвищують утворення ендогенного інтерферону: курантил - по 0,025 г 2 рази на день, дибазол (порошок) - по 0,02 г 2 рази на день.

Для знеболювання призначають аналгетики, ціанокобаламін по 1000 мкг внутрішньом’язово щоденно, новокаїн внутрішньошкірно перед зовнішнім слуховим ходом або методом електрофорезу.


^ Невралгія відієва нерва (синдром Файля)


Відієв нерв - це з’єднання великого поверхневого та глибокого кам’янистого нервів.

Перший - це гілка лицевого нерва, а другий - гілка симпатичного сплетення внутрішньої сонної артерії.

До розвитку захворювання призводять запальні процеси приносових пазух та піраміди скроневої кістки, травми скроневої кістки та порушення процесів обміну речовин.

Хворі скаржаться на напади болю у ділянці очної ямки та носа. Біль іррадіює в зуби, обличчя, вухо, шию. У зв’язку з тим, що нерв зв’язаний з крилопіднебінним вузлом та вузлом колінця, біль може поширюватися на відповідну половину обличчя та потиличну ділянку. Біль виникає вночі, триває від кількох хвилин до кількох годин.

Призначають знеболювальні препарати (аналгетики). Залежно від етіологічного чинника призначають антибіотики, протизапальні засоби. Показаний прийом вітамінів групи В (тіамін, ціанокобаламін).


^ 4.5 Синдроми ураження

язикоглоткового та блукаючого нервів


Системи язикоглоткового та блукаючого нервів тісно пов’язані між собою, тому ізольоване ураження цих нервів практично не спостерігається. У більшості випадків неможливо визначити, який нерв страждає більше. Однак існує кілька нозологічних форм з переважним ураженням язикоглоткового або блукаючого нервів.

^ Невралгія язикоглоткового нерва


Уперше це захворювання було описане Вейленбергом у 1910 р., а детальніше у 1920 р. Сікара та Робіно, тому інколи в літературі трапляється під назвою «синдром Сікара - Робіно».

Захворювання виникає у разі травматизації мигдалика збільшеним шилоподібним відростком, а також за умови кальцифікації шилопід’язикової зв’язки, за наявності пухлин мостомозочкового кута та гортані, аневризми внутрішньої сонної артерії тощо. У розвитку захворювання надають значення порушенням обміну речовин, атеро-склеротичним процесам, тривалим інтоксикаціям, хронічним гнійним процесам у мигдаликах.

Захворювання проходить у вигляді больових пароксизмів тривалістю до кількох хвилин. Біль починається з кореня язика та мигдалика i поширюється на горло, вухо, інколи віддає у кут нижньої щелепи, око, шию. Напад провокується розмовою, вживанням гарячих або холодних страв, подразненням кореня язика та мигдалика (тригерні ділянки). Біль завжди однобічний. Під час нападу хворий скаржиться на сухість у pоті, горлі, а після нападу з’являється гіперсалівація на боці больового пароксизму. Інколи на висоті болю хворі втрачають свідомість, що пояснюється подразненням гілки IX пари n. depressor, внаслідок чого настає пригнічення судинорухового та дихального центрів.

Стадія загострення поступово переходить у стадію peмісiї, яка може тривати до 1 року. Але з розвитком захворювання напади частішають та збільшується інтенсивність больового синдрому. У подальшому біль може бути постійним. У деяких хворих виявляються симптоми випадання функцій язикоглоткового нерва (гіпестезія, зниження смакосприйняття біля кореня язика, гіпосалівація). У такому paзi мова йде про невропатичну стадію захворювання. У paзi невропатії біль постійний, має хвилеподібний перебіг.

Під час визначення діагнозу звертають увагу на: голос хворого - звучність, охриплість, носовий відтінок; ковтання

їжі - дисфагію; ураження м’якого піднебіння у спокої та під час фонації; смакосприйняття на задній 1/3 язика; рефлекси з м’якого піднебіння та задньої стінки глотки.

Під час дослідження неврологічного статусу у таких хворих практично не спостерігаються відхилення від норми. Виявляються тригерні ділянки, розміщені на слизовій оболонці кореня язика, мигдалику, на задній стінці глотки. Під час дослідження чутливості виявляється гіперестезія у ділянці іннервації язикоглоткового нерва (задня 1/3 язика, глотка, м’яке піднебіння). У період між нападами виявляються зниження глоткового рефлексу, зменшення рухливості м’якого піднебіння. Під час дослідження смакосприйняття спостерігається підвищена смакова чутливість до гіркого або уci смакові подразнення сприймаються як гіркі.

Невралгію язикоглоткового нерва потрібно диференціювати від невралгії трійчастого нерва. Об’єднує ці два захворювання нападоподібний характер болю та наявність тригерних ділянок, але у разі невралгії язикоглоткового нерва біль і тригерні ділянки локалізуються не на шкірі обличчя, а у ділянці кореня язика, мигдалика.

Диференціальною ознакою ураження язикоглоткового нерва є зменшення больового пароксизму у paзi змазування кореня язика, задньої стінки глотки розчином анестетика (2 % розчин новокаїну, 5 % розчин кокаїну).

Для знеболювання використовують карбамазепін або його аналоги за схемами, описаними у розділі, присвяченому лікуванню невралгії трійчастого нерва. У разі виражених больових синдромів використовують нейролептики, антидепресанти, транквілізатори, роблять ін’єкцію 2 % розчину новокаїну у корінь язика.

З фізіотерапевтичних процедур знеболювальний ефект мають діадинамічні струми за Єрохіною (на ділянку іннервації язикоглоткового нерва та проекцію верхнього шийного симпатичного вузла), гальванічні струми. Фізіотерапевтичні процедури проводять разом з прийманням вітамінів, імуномодулювальною терапією.

При неефективності консервативних методів лікування проводяться хірургічні операції на корінці язикоглоткового нерва.

^ Невралгія барабанного нерва (Cиндром Рейхерта)


Барабанний нерв - це гілка язикоглоткового нерва, але клінічна картина його ураження дуже нагадує гангліоніт вузла колінця. Етіологія та патогенез захворювання ще не зовсім вивчені, icнyє думка про роль інфекції та судинного чинника.

У клінічній картині характерна наявність нападів гострого, стріляючого болю у ділянці зовнішнього слухового ходу. Напади бувають до 5-6 разів на добу. Захворювання триває кілька місяців, після чого настає період peмісії.

У лікуванні для знеболювання використовують ненаркотичні аналгетики, нейролептики, транквілізатори, антигістамінні препарати. Використовують вітаміни групи В.

Серед фізіотерапевтичних процедур показане призначення електрофорезу новокаїну на ділянку слухового ходу.


^ Невралгія вушного нерва


У зв’язку з тим, що вушний нерв має анастомози з язикоглотковим та лицевим нервами, його ізольоване ураження спостерігається дуже рідко. Захворювання виникає за умови ангіни, грипу, сифілісу.

В клінічній картині характерні напади болю, який локалізується у ділянці зовнішнього слухового ходу та барабанної перетинки. Бель супроводжується нудотою, інколи - блюванням.

З лікувальною метою використовують антибіотики, протизапальні препарати, вітаміни групи В.

^ Невралгія верхнього гортанного нерва


Верхній гортанний нерв - це гілка блукаючого нерва, яка має рухові й чутливі волокна та іннервує м’язи i слизову оболонку гортані. Захворювання трапляється дуже рідко.

Захворювання виникає на тлі хронічного фарингіту, а також після проведення тонзил- та струмектомії.

У paзi невралгії верхнього гортанного нерва больові пароксизми виникають у ділянці гортані. Біль однобічний, часто виникає під час їди або ковтання, інколи віддає у нижню щелепу або вухо. На боковій поверхні шиї, вище від щитоподібного хряща, є больова ділянка. Під час нападу виникають кашель та загальна слабість.

Під час ларингоскопії виявляють нерухомість відповідної половини гортані, звуження голосової щілини. Під час неврологічного дослідження практично відсутній глотковий рефлекс. У лікуванні для знеболювання використовують аналгетики у поєднанні з антигістамінними препаратами, анестетики (0,5 % розчин новокаїну внутрішньовенно), ціанокобаламін - по 1000 мкг внутрішньом’язово. Крім того, використовують тiaмін, із фізіотерапевтичних процедур показане призначення діадинамічних струмів.


^ 4.6 Ураження системи під’язикового нерва


Патологія проявляється парезом або паралічем м’язів язика, судомами та гіперкінезами язика. Ураження периферичного нейрона дає картину периферичного парезу або паралічу м’язів половини язика. Поверхня його стає нерівною, складчастою, відмічаються фібрилярні сіпання. При центральному ураженні внаслідок ураження кірково-ядерних шляхів розвивається геміглосопарез (геміглосоплегія) без атрофії і фібрилярних сіпань. Девіація язика при висуванні у бік, протилежний вогнищу ураження у головному мозку. Судоми м’язів язика (глососпазм) бувають тонічними, клонічними або змішаними. У спазм втягуються обидві половини язика. Перебіг різних форм уражень залежить від характеру процесу, етіологічних факторів. При однобічному ураженні під’язикового нерва функція його порушена незначно. Двобічне ураження частіше проходить із симптомами ураження IX і X пар черепних нервів. Периферичне їх ураження дає картину бульбарного, а центральне - псевдобульбарного паралічу. Бульбарний синдром характеризується дисфонією, дизартрією, дисфагією. При огляді виявляють нерухомість піднебінних дужок, фібрилярні сіпання м’язів язика, їх атрофію, відсутність глоткового рефлексу. При псевдобульбарному синдромі крім дисфагії, дизартрії, дисфонії виражені симптоми орального автоматизму - насильницький сміх і плач.

^ Невропатія під’язикового нерва


Причинами невропатії під’язикового нерва можуть бути інфекційні захворювання (ангіна, менінгіт, енцефаліт, запальні процеси зубощелепної системи), травми (оперативні втручання у порожнині рота, конкрементозний сіалоаденіт підщелепної слинної залози), інтоксикації, пухлини тканин порожнини рота. Ізольоване ураження під’язикового нерва трапляється рідко.

Виникають рухові розлади м’язів язика (параліч або парез), що під час об’єктивного обстеження виявляється девіацією язика у бік ураженого м’яза, атрофією язика (язик має складчастий вигляд), фібрилярними сіпаннями (у разі ядерного ураження нерва) на боці ураження. Унаслідок порушення координації рухів язика під час розмови у хворих виникають труднощі у разі вимови тих звукосполучень, які потребують швидких рухів язиком. Цей мовний розлад називається дизартрією.

Крім того, у хворих виникають труднощі під час пережовування, ковтання їжі та формування харчового комка.

У разі двобічного ураження виникає параліч м’язів язика (глосоплегія), що призводить до різких порушень акту жування та ковтання, дизартрії та неможливості висування язика із порожнини рота.

При даній патології проводиться лікування основного захворювання.

Глосодинія


Природа захворювання не встановлена. Найчастіше виникнення орофаціального больового синдрому пов’язують з патологією травного каналу.

Крім того, причинами глосодинії є порушення емоційного стану хворих унаслідок різноманітних стресових ситуацій, патологія ендокринної системи (клімактеричні розлади, цукровий діабет), судинні захворювання. Під впливом цих чинників формується патологічний аферентний потік імпульсів до кори великого мозку (переважно до післяцентральної звивини). Ураховуючи те, що зона іннервації обличчя займає дуже велику ділянку в післяцентральній звивині i має тісні зв’язки з іншими частинами мозку, у корі утворюється вогнище патологічного збудження, що призводить до зниження порога больового сприйняття у ділянці іннервації трійчастого нерва, а оскільки максимальний потік імпульсації йде від верхньої третини ядра, то це сприймається хворими як біль в орофаціальній ділянці.

Частіше хворіють жінки літнього або клімактеричного віку, а також особи з вираженими соціальними проблемами.

Характерними клінічними особливостями глосодинії є: виникнення парестетичного синдрому на язиці та слизовій оболонці порожнини рота - мукозна форма, а інколи і на шкірі обличчя - дерматомукозна форма. Парестезій описано понад 40 видів, але здебільшого хворі скаржаться на наявність постійного печіння, поколювання, неприємного присмаку в poтi. Хворі збуджені i описують свої скарги дуже емоційно. Патогномонічним симптомом глосодинії є припинення парестезій під час вживання їжі, тому хворі постійно щось їдять або жують жуйку; на слизовій оболонці порожнини рота ніяких видимих змін не спостерігається. У більшості хворих є ознаки порушення смакосприйняття та слиновиділення (можуть спостерігатись як гіпо-, так i гіперсалівація). Загострення захворювання збігається із загостренням вісцеральної патології, стресовими станами, зниженням реактивності організму. Під час об’єктивного обстеження на слизовій оболонці порожнини рота ніяких видимих змін не спостерігається. Під час дослідження нейростоматологічного статусу виявляють нерізко виражені ознаки бульбарного синдрому (зниження рефлексів глоткового та з м’якого піднебіння, обмеженість висування язика, можливі явища дизартрії).

Під час дослідження чутливої функції у ділянці іннервації гілок трійчастого нерва порушень чутливості не спостерігається, а тільки виявляється гіперестезія у внутрішній ділянці Зельдера, що відповідає іннервації верхньої третини ядра спинномозкового шляху трійчастого нерва.

Для встановлення діагнозу «глосодинія» потрібно виключити симптоматичні глосити, які характеризуються змінами слизової оболонки порожнини рота (наліт, набряк, десквамації, виразки).

Симптоми глосодинії дуже подібні до симптомів невриту або невралгії язикового нерва, який здебільшого виявляється болем у половині язика, що посилюється під час жування, без змін смакосприйняття та слиновиділення. Крім того, для цього захворювання характерні порушення чутливості у вигляді гіпестезії на язику.

У разі виникнення парестезій у пацієнтів з протезованими металом зубами необхідно виключити наявність гальванізму, пов’язаного з виникненням струмів між різними металами (треба пам’ятати, що частіше такі процеси відбуваються у паяних конструкціях або за наявності протезів з різних металів).

Інколи причинами парестетичного синдрому можуть бути травмування слизової оболонки язика гострими краями зубів і пломб, але у такому paзi не спостерігається характерних ознак глосодинії (припинення парестезій під час вживання їжі, а також бульбарного синдрому).

Інколи неприємний присмак у роті може бути одним із перших симптомів цукрового діабету, тому усім хворим потрібно визначати рівень глюкози у крові.

У лікуванні глосодинії треба використовувати комплексний підхід. Разом із лікуванням соматичного захворювання (гастриту, виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, холециститу, панкреатиту, патологічного перебігу клімаксу тощо) використовують транквілізатори (тазепам по 30 - 90 мг на добу, феназепам по 0,75- 1,5 мг на добу, новопасит по 1 столовій ложці 3 рази за день), антидепресанти (амітриптилін по 25 - 100 мг на добу). У разі використання антидепресантів необхідно пам’ятати, що вони можуть викликати ортостатичну гіпертензію та порушення серцевого ритму.

У разі вираженого парестетичного синдрому можна призначати фенібут по 1 таблетці на ніч. 3 метою зменшення явищ гіпосалівації використовують калію йодид, бромгексин, полоскання рота етонієм, штучними та природними сіаловими замісниками. Для поліпшення мікроциркуляції використовують судинні засоби (трентал, кавінтон, цинаризин). Показане призначення вітамінів (тіамін, ціанокобаламін, аскорбінова кислота), вегетотропних препаратів (белоїд, белатамінал, платифілін), антигістамінних препаратів (піпольфен, фенкарол). Для гальмівного впливу на периферичні механізми використовують місцеві знеболювальні суміші (анестезин-метацинова паста, розчин новокаїну, лідокаїну).

У комплексному лікуванні з успіхом використовують рефлексотерапевтичні методи (голкорефлексотерапію, електропунктуру, у тому числі i внутрішньо ротову, черезшкірну електронейростимуляцію). Із фізіотерапевтичних методів використовують ендоназальний електрофорез новокаїну, масаж, гальванізацію верхніх шийних симпатичних вузлів. Останніми роками доведено позитивний аналгетичний ефект лазеропунктури.

Усім хворим на глосодинію потрібне лікування у психотерапевта.


^ 4.7 Інші неврогенні захворювання обличчя


Ангіоневротичний набряк (набряк Квінке)


Захворювання розвивається у осіб з порушенням функції вегетативної нервової та ендокринної систем і порушенням обміну речовин, які мають схильність до алергічних реакцій. Алергенами можуть бути продукти харчування, фізичні та психічні чинники, інтоксикації, інфекції, медикаменти.

Розвиток захворювання пов’язаний з підвищенням тонусу парасимпатичної частини вегетативної нервової системи.

У хворих гостро виникає твердий набряк шкіри, частіше у ділянці обличчя, який поширюється на шию, гортань, горло, дихальні шляхи, слизову оболонку травного каналу, що може супроводжуватися болем, нудотою, блюванням, проносом). Можливий набряк мозкових оболонок з різким головним болем, блюванням, судомами.

Набряк триває до кількох діб, супроводжується свербінням шкіри.

У гострий період призначають препарати, що знижують тонус парасимпатичної нервової системи (0,1 % розчин атропіну, белоїд, белатамінал по 1 таблетці 3 рази на день), а також препарати, що підвищують тонус симпатичної частини вегетативної нервової системи (препарати кальцію, аскорбінова кислота по 0,1 г 3 рази на день, ефедрин по 0,025 г 3 рази на день),

Призначають десенсибілізувальну терапію (димедрол, тавегіл), глюкокортикоїди (преднізолон по 40 мг внутрішньовенно). У разі набряку гортані проводяться трахеостомія та інші реанімаційні заходи.

Для знешкодження біологічно активних речовин, які беруть участь у реалізації алергічної реакції, призначають інгібітори протеолітичних ферментів (контрикал, гордокс).


^ Синдром Россолімо-Мелькерссона-Розенталя


У 1901 р. Г.І. Россолімо вперше описав хвору, яка страждала на мігренозні напади з набряком обличчя, а також періодичною прозоплегією на боці болю. Шведський лікар Мелькерссон (1928) звернув увагу на своєрідний стан язика («географічний», складчастий, язик). Таку ж симптоматику описав віденський невропатолог Розенталь (1933).

До останнього часу ще не існує доведеної теорії розвитку захворювання. Вважається, що основними причинами синдрому є перенесені інфекції, інтоксикації, черепно-мозкові травми, переохолодження, алергічні та інші чинники. Крім того, мають значення туберкульоз в анамнезі, рецидивний герпес, патологія вегетативної нервової системи, алергічний васкуліт.

У генезі захворювання певне значення надають спадковому чиннику.

Перші клінічні ознаки захворювання виявляються у першій половині життя. Захворювання характеризується тріадою симптомів.

1 Набряк губ, а інколи інших частин тіла, що з’являється частіше вночі. У хворих дуже своєрідний вигляд: збільшені губи з вивернутими краями. Набряк має еластичну консистенцію, після натискування не залишається сліду.

2 Зміни поверхні язика - «географічний» язик (складчастий), що пояснюється аномаліями розвитку. Інколи у хворих спостерігають гранулематозні зміни на язику, губах, обличчі, лімфатичних вузлах, голосових зв’язках та повіках. Деякі хворі скаржаться на печіння та біль у язику i погіршення його рухів. Під час огляду виявляють набряк язика та відбитки зубів на ньому.

3 Периферичний парез лицевого нерва. Характерною ознакою захворювання є рецидивний прозопарез зi зміною боку ураження. У більшості випадків ураження лицевого нерва з’являється після зникнення набряків, що становить певні труднощі в діагностиці, тому у всіх хворих з рецидивним прозопарезом потрібно уважно збирати анамнез захворювання.

Інколи рівень ураження лицевого нерва може бути високим (канальний), тому разом із прозопарезом виявляють ознаки ксерофтальмії, гіперакузії, ксеростомії та порушення смакосприйняття.

Під час клінічного обстеження, крім патології лицевого нерва, інколи виявляють ознаки ураження трійчастого, окорухового, язикоглоткового нервів. У більшості хворих спостерігають ознаки гіпоталамічного синдрому (полідипсія, поліурія, субфебрилітет). Характерні зміни психіки хворих (пригніченість, плаксивість, роздратованість, іпохондрія, зниження пам’яті).

У хворих можуть виявлятися різні дизрафічні стигми: макрогнотія, високі склепіння стоп, доліхосигма, spina bifida, неправильний ріст зубів.

Для захворювання характерний хвилеподібний перебіг. Рецидиви частіше пов’язані з переохолодженням, перегрівом, загостренням хронічних інфекцій, харчовими алергенами (шоколад, цибуля, яйця), а також із дією сильних запахів (цвітіння трав, тютюн, парфуми). Ознаки синдрому тривають від одного до трьох тижнів, набряк збільшується вночі та вранці, а ввечері практично відсутній.

У лікуванні використовують антихолінергічні препарати (атропін, платифілін, белоїд), десенсибілізувальні засоби (димедрол, супрастин, тавегіл), сечогінні препарати (фуросемід, гліцерин із розрахунку 1 г на 1 кг маси тіла).

На початку захворювання призначають глюкокортикоїди (преднізолон за схемою з 50 - 60 мг, дексаметазон у відповідних дозах).

У зв’язку з тим, що у хворих виявляються ознаки порушення в імунній системі, призначають імуностимулювальні препарати (мефенамова кислота, метиндол як протизапальні та інтерфероногеннi препарати по 0,5 г уранці та ввечері; по 0,5г галаскорбіну 3 рази на день як імуностимулятора Т-клітин; по 0,2 г натрію нуклеїнату 3 рази на день як стимулятора В-клітин). Із фізіотерапевтичних методів показано використання діадинамічних струмів, фонофорезу гідрокортизону, голкорефлексотерапії.

1   2   3   4   5   6

Схожі:

Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації та лікарів інтернів iconНавчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації та лікарів інтернів iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів іу рівня акредитації та лікарів-інтернів
М. Г. Бойко – доктор медичних наук, професор кафедри фтизіатрії вднзу «Українська медична стоматологічна академія»
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації та лікарів інтернів iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів іу рівня акредитації та лікарів-інтернів
М. Г. Бойко – доктор медичних наук, професор кафедри фтизіатрії вднзу «Українська медична стоматологічна академія»
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації та лікарів інтернів iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Рекомендовано центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації та лікарів інтернів iconНавчальний посібник для студ вищих мед навч закладів IV рівня акредитації та лікарів-інтернів / П. С. Назар. Київ : тов "Видавництво "Сталь", 2012. 672 с
Апанасенко, Г. Л. Санологія (медичні аспекти валеології) : підручник для лікарів-слухачів закладів (факультетів) післядипломної освіти...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації та лікарів інтернів iconНавчальний посібник для студентів іу-уі курсів, лікарів-інтернів вищих навчальних закладів
...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації та лікарів інтернів iconОсновні засади Болонського процесу. Кредитно-модульна система організації навчального процесу у вищих медичних навчальних закладах
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації та лікарів інтернів iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації
Я. І. Гонський – доктор медичних наук, професор кафедри медичної біохімії Тернопільського державного медичного університету імені...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації та лікарів інтернів iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
М. А. Власенко – заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Харківської медичної академії післядипломної...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації та лікарів інтернів iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
М. А. Власенко – заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Харківської медичної академії післядипломної...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи