Методичні вказівки до практичних занять для студентів 6-го курсу з дисципліни «Внутрішня медицина»

Назва	Методичні вказівки до практичних занять для студентів 6-го курсу з дисципліни «Внутрішня медицина»
Сторінка	1/7
Дата	27.05.2013
Розмір	1.21 Mb.
Тип	Методичні вказівки

Зміст

Загальна мета – уміти
Конкретні цілі
Завдання для самопідготовки і самокорекції вихідного рівня умінь
4. Для лікування набряку легень застосовують усі наведені препарати, крім
5. При гіпертензивному кризі на фоні гострої серцевої недостатності та інфаркту міокарда засобом вибору є
6. При гіпертензивному кризі на фоні субарахноїдального крововиливу засобом вибору є
7. При гіпертензивному кризі у хворого з серцевою недостатністю не можна застосувати всі препарати, крім
8. При гіпертензивному кризі із набряком легень або мозку, розшаровуючій аневризмі аорти засобом вибору є
9. При гіпертензивному кризі, що проходить з судомами, при еклампсії вагітних засобом вибору є
Відповіді до завдань: 1-В,Д; 2-В,Г; 3-Г; 4-В; 5-В; 6-В; 7-Д; 8-Б; 9-Б.
Вирішіть декілька завдань-моделей
Правильні відповіді: 1-А, 2-Б, 3- В, 4- А, 5- Г, 6-Д, 7-А, 8-Д, 9-Б, 10-Д.
1. З яких із наведених засобів слід починати лікування набряку легень?
2. Позитивний ефект нітрогліцерину у хворих з набряком легень головним чином обумовлений
Правильні відповіді: 1- А,Б,Д; 2- В.
Тема 2. Курація хворого з гострим коронарним синдромом
Клінічні діагностичні критерії ГКС
Загальна мета – уміти
Конкретні цілі
1. Найбільш високим рівнем доказу ранньої користі зменшення ішемії при нестабільній стенокардії та інфаркту міокарда без персист
...
Повний зміст

1 2 3 4 5 6 7

Міністерство освіти і науки, молоді та спорту України

Сумський державний університет

Медичний інститут

3450 Методичні вказівки до практичних занять

для студентів 6-го курсу

з дисципліни «Внутрішня медицина»

Модуль 4

Суми

2012

Методичні вказівки до практичних занять для студентів 6-го курсу з дисципліни «Внутрішня медицина» Модуль 4. – 2-ге вид., переробл. /Укладачі: В. Г. Псарьова, О.С. Погорєлова, Л.Н. Приступа, В.Ф. Орловський, В.В. Лаба, Н.М. Кириченко, О.В. Орловський, Н.О. Муренець, Г.А. Фадєєва. – Суми: Сумський державний університет, 2012. - 55с.

Кафедра внутрішньої медицини післядипломної освіти

Тема 1. Курація хворого з ускладненим гіпертонічним кризом

Курація хворого з серцевою астмою та набряком легень

Кількість годин - 6.

Актуальність теми. Гіпертонічний криз – це раптове виражене підвищення артеріального тиску (до 180/120 або до індивідуально високих цифр), що супроводжується не тільки інтермітуючими нейровегетативними розладами, але й серйозними, часом органічними змінами, і насамперед в центральній нервовій системі, серці і великих судинах. Ускладнений гіпертонічний криз, загрозливий для життя, діагностують при таких станах: інсульт (геморагічний чи ішемічний), субарахноїдальний крововилив, енцефалопатія, набряк мозку, розшаровуюча аневризма, лівошлуночкова недостатність, набряк легень, гострий інфаркт міокарда, еклампсія, гематурія, ретинопатія.

Серцева астма не є самостійним захворюванням, а частіше за все є ускладненням гіпертонічної хвороби, інфаркту міокарда, атеросклеротичного кардіосклерозу, вад серця і проявляється нападами ядухи, загрозливими для життя хворого.

^ Загальна мета – уміти обґрунтовувати діагноз ускладненого гіпертонічного кризу, проводити диференціальну діагностику і визначати тактику ведення хворих з серцевою астмою і набряком легень.

^ Конкретні цілі	Уміти: Цілі вихідного рівня
1. Виділити захворювання, перебіг яких ускладнюється серцевою астмою та наб-ряком легень. Визначити ознаки усклад-неного гіпертонічного кризу.	1. Збирати скарги, анамнез, проводити об’єктивне дослідження хворих.
2. Скласти програму обстеження хворого з серцевою астмою та набряком легень, ускладненим гіпертонічним кризом.	2. Інтерпретувати дані основних лабораторних і інструментальних досліджень при серцевій астмі та набряку легень, гіпертонічному кризі залежно від симптоматики ускладнень.
3. Провести диференціальну діагностику вказаних невідкладних станів. 4. Поставити попередній діагноз.	3. Виявляти в анамнезі та в об’єктивних даних ознаки, які могли спричинити серцеву астму та набряк легень, ускладнення перебігу артеріальної гіпертензії.
5. Визначити тактику невідкладного ліку-вання і профілактичні заходи щодо хво-рого з урахуванням перебігу захворю-вання, наявності супровідних хвороб та ускладнень.	4. Трактувати прямі і побічні ефекти основних препаратів для лікування серцевої астми та наб-ряку легень, ускладненого гіпертонічного кризу. Обґрунтовувати тактику невідкладної допомоги, механізм дії призначених лікарських препаратів.

^ Завдання для самопідготовки і самокорекції вихідного рівня умінь

1. З яких наведених засобів слід починати лікування набряку легень у хворого 65 років з хронічною ішемічною хворобою серця (пульс - 92 за хв., ритмічний; AT-160/90 мм рт.ст.)?

A. Седуксен (реланіум) внутрішньовенно. Г. Преднізолон внутрішньовенно.

Б. Ізопротеренол (ізадрин) під язик. Д. Лазикс внутрішньовенно.

В. Морфін внутрішньовенно.

2. З яких з наведених засобів найбільш доцільно починати лікування набряку легень у хворого 30 років із стенозом лівого передсердно-шлуночкового отвору (пульс - 96 за хв., ритм правильний, AT - 120/90 мм рт.ст.)?

A. Строфантин внутрішньовенно. Г. Лазикс внутрішньовенно.

Б. Преднізолон внутрішньовенно. Д. Манніт внутрішьовенно краплями.

В. Морфін внутрішньовенно.

3. Який з наведених препаратів зменшує венозний притік до серця?

A. Корглікон. Г. Нітрогліцерин.

Б. Мезатон. Д. Преднізолон.

В. Еуфілін.

^ 4. Для лікування набряку легень застосовують усі наведені препарати, крім:

A. Морфіну. Г. Фуросеміду.

Б. Еуфіліну . Д. Пентаміну.

В. Пропранололу.

^ 5. При гіпертензивному кризі на фоні гострої серцевої недостатності та інфаркту міокарда засобом вибору є:

А. Нікардипіну гідрохлорид. Г. Гідралазин.

Б. Верапаміл. Д. Клонідин.

В. Нітрогліцерин.

^ 6. При гіпертензивному кризі на фоні субарахноїдального крововиливу засобом вибору є:

А. Нітропрусид натрію. Г. Пропранол.

Б. Нітрогліцерин. Д. Есмолол.

В. Німодипін.

^ 7. При гіпертензивному кризі у хворого з серцевою недостатністю не можна застосувати всі препарати, крім:

A. Нікардипіну гідро хлорид. Г. Пропранолону.

Б. Верапамілу. Д. Фуросеміду.

B. Лабеталолу.

^ 8. При гіпертензивному кризі із набряком легень або мозку, розшаровуючій аневризмі аорти засобом вибору є:

A. Клонідин. Г. Верапаміл.

Б. Триметафан. Д. Гідралазин.

B. Фентоламін.

^ 9. При гіпертензивному кризі, що проходить з судомами, при еклампсії вагітних засобом вибору є:

А. Пентамін. Г. Верапаміл.

Б. Магнію сульфат. Д. Еналаприлат.

В. Нітрогліцерин.

^ Відповіді до завдань: 1-В,Д; 2-В,Г; 3-Г; 4-В; 5-В; 6-В; 7-Д; 8-Б; 9-Б.

Інформацію, необхідну для поповнення базисних знань-умінь, можна знайти в таких джерелах

Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія: навч. посіб.: у 3 т. Т.2. Кардіологія / Л.Н., Приступа, В.Г. Псарьова, Н.В. Деміхова, Л.Б. Винниченко, В.В. Лаба, В.Ф. Орловський. – Суми: Вид-во СумДУ, 2009. – 214с.
Внутрішня медицина: Підручник: У 3-х т. – Т. 1 / За ред. К.М. Амосової. – К., 2008. – 1056 с. Хвороби системи кровообігу, хвороби органів травлення, хвороби крові і кровотворних органів.
Клиническая кардиология: Руководство для врачей. Практическое пособие / Под.ред. В.В.Горбачева. — Минск : Книжный дом, 2007. – 864 с.
Основи клінічної медицини: підручник / Швед М.И., Андрейчин М.А., Пасєчко Н.В. та ін. – Тернопіль : ТДМУ "Укрмедкнига", 2008. – 796 с.
Лаба В.В., Орловський В.Ф. Внутрішні хвороби у тестових завданнях: навч. посібник. – Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 233 с.
Электрокардиография: учеб. пос. / В. В. Мурашко, А. В. Струтынский. – 8-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2007. – 320 с.
Кардиология: учеб. пособие / В. Н. Никишова, Е. Ю. Францева. – М.: Эксмо, 2008. – 240 с.
Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Підручник. Т.3. Диференціальний діагноз і ведення хворих у клініці внутрішньої медицини. Гострі та невідкладні стани у клініці внутрішньої медицини – Вінниця: Нова книга, 2010. – 1006с.
Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н. М. Середюк. — 3-тє вид., стереотип. — К.: Медицина, 2010. — 688 с

Після засвоєння необхідних базисних знань вивчіть такий матеріал:

Невiдкладнi стани в клiнiцi внутрiшнiх хвороб / за ред. Г.В. Дзяка. - Днiпропетровськ: IМА-прес, 2004. - 517с.
Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування / за ред. проф. В.М. Коваленка, проф. М.І.Лутая, проф. Ю.М.Сіренка. – Київ, 2007. – 128с.
Швец Н.И., Пидаев А.В., Бенца Т.М., Федорова О.А., Миронец В.И. Неотложные состояния в клинике внутренней медицины: учебное пособие. – Киев, 2006. – 752с.
Лiкування артерiальної гiпертензiї в особливих клiнiчних ситуацiях / за ред. В.М. Коваленка, Є.П. Свiщенко. - Кам’янець-Подiльський: ПП. «Мошак». М., 2005. - 504с.
Свіщенко Є.П. Сучасні тенденції в лікуванні артеріальної гіпертензії // Серцево-судинний континуум: шляхи ефективних втручань: вибрані лекції Укр. кард. школи ім. М.Д. Стражеска / за ред. В.М. Коваленка. – Київ, 2007. - С. 114-130.
Швець Н.І., Підаєв А.В., Бенца Т.М., Миронець В.І., Федорова О.О., Маланчук Т.О. Еталони практичних навиків з терапії: науково-методичний посібник.- К.: Главмеддрук, 2005. – 540с.
Клінічні ситуаційні задачі з кардіології. Методичні вказівки для студентів старших курсів, лікарів-інтернів і лікарів-спеціалістів з кардіології, терапії та сімейної медицини / Укладач: В.В. Лаба. – Суми: Вид-во СумДУ, 2006. – 46с.
Фармакотерапия заболеваний сердечно-сосудистой системы в практике терапевта: учебное пособие /Н.И. Швец, О.А. Федорова, Т.М. Бенца. – К., 2008. – 1000с.
Абрагамович О.О. Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб: посібник /О.О.Абрагамович, О.В. Бродик, А.Ф.Файник, 2007. – 297с.

Основні теоретичні питання теми

Критерії ускладненого гіпертонічного кризу.
Клінічні особливості перебігу.
Тактика ведення хворого з ускладненим гіпертонічним кризом. Алгоритм невідкладної допомоги.
Профілактика ускладненого перебігу артеріальних гіпертензій.
Диференціальний підхід до призначення препаратів невідкладної допомоги.
Особливості лікування гіпертонічного кризу, ускладненого гострою коронарною недостатністю.
Терапевтичний підхід до надання невідкладної допомоги хворим з розшаровуючою аневризмою аорти.
Медикаментозна тактика у хворих з гіпертонічним кризом, що ускладнився ішемічним ураженням головного мозку та субарахноїдальним крововиливом.
Особливості купірування гіпертонічного кризу в осіб похилого віку.
Етіопатогенетичні чинники набряку легень.
Ступені тяжкості набряку легень.
Клінічна симптоматика серцевої астми.
Диференціальна діагностика серцевої астми та бронхіальної астми.
Тактика ведення хворих на серцеву астму з підвищеними та зниженими цифрами АТ.
Чи призначаються серцеві глікозиди хворим на серцеву астму? Якщо ні, то обґрунтуйте чому?

^ Вирішіть декілька завдань-моделей

Завдання 1

У жінки 67 років, що страждає на гіпертонічну хворобу, вночі раптово з'явилися головний біль, задишка, що швидко перейшла в ядуху. Об’єктивно: бліда, на лобі краплини поту, АТ – 210/140 мм рт ст., ЧСС – 120 уд./хв., над легенями поодиноке сухе хрипотіння, в нижніх ділянках – вологі хрипи. Гомілки пастозні. Яка невідкладна допомога найбільш доцільна у даному випадку?

A. Нітрогліцерин в/в +фуросемід в/в. Г. Лабеталол в/в + фуросемід в/в.

Б. Еналаприл в/в + фуросемід в/в. Д. Нітрогліцерин в/в + капотен.

В. Строфантин в/в + нітрогліцерин в/в.

Завдання 2

Хворий 58 років скаржиться на головний біль в ділянці потилиці, нудоту, задишку, мерехтіння „метеликів перед очима”, що виникли після фізичного навантаження. Збуджений. Обличчя гіперемоване. Шкіра бліда. Тони серця ритмічні, акцент ІІ тону над аортою. АТ 240/120 мм рт. ст. ЧСС 92 уд/хв. В нижніх відділах легень невелика кількість дрібнопухирчастих вологих хрипів. Печінка не збільшена. На ЕКГ ознаки гіпертрофії та перенавантаження лівого шлуночка. Ваш діагноз:

А. Гострий інфаркт міокарду. Набряк легенів.

Б. Ускладнений гіпертонічний криз. Набряк легенів.

В. Загострення бронхіальної астми.

Г. Неускладнений гіпертонічний криз.

Д. Негоспітальна пневмонія.

Завдання 3

У хворої Ж. 50 років, яка упродовж 8 років, страждає на артеріальну гіпертензію (АТ 178/108 мм рт. ст.), раптово АТ підвищився до 220/140 мм рт. ст., після чого з’явився сильний біль за грудиною, який тривав 3 год. На ЕКГ: ритм синусовий, правильний, відхилення електричної осі вліво, у відведеннях V4-V6 підйом сегмента ST на 12 мм над ізолінією. Рівень серцевого тропоніна 1-1,2 нг/мл. Як розцінити підвищення АТ у цієї хворої?

A. Підвищення АТ від підвищеного рівня. Г. Підвищення АТ від нормального рівня.

Б. Неускладнений гіпертензивний криз. Д. Злоякісна фаза артеріальної гіпертензії.

В. Ускладнений гіпертензивний криз.

Завдання 4

Хвора 56 років, яка страждає на гіпертонічну хворобу протягом 11 років, була доставлена в стаціонар із скаргами на головний біль, запаморочення, нудоту, одноразове блювання їжею. При огляді загальмованість, мова незрозуміла, тремор пальців рук, кисті рук і стопи пастозні, АТ 236/144 мм рт.ст. Найбільш обгрунтованим є висновок:

A. У хворої гіпертензивний криз з енцефалопатією, що потребує негайного лікування.

Б. До початку лікувальних заходів треба провести ретельне інструментальне та лабораторне обстеження.

В. Причиною тяжкого стану хворої є харчове отруєння.

Г. Такий стан може розвинутись лише за рахунок підвищення діастолічного АТ вище 140 мм рт.ст.

Д. Стеноз ниркової артерії викликав раптове погіршення стану хворої.

Завдання 5

У хворого 55 років, під час гіпертонічного кризу (АТ – 244/140 мм рт.ст.) з”явились скарги на стискуючий біль за грудиною, відчуття нехватки повітря. На ЕКГ патологічний зубець Q та монофазна крива у відведеннях V3-V6. Протягом якого часу потрібно знижувати тиск у хворого?

A. Протягом 6 год. Г. Протягом 1 год.

Б. Протягом 24 год. Д. Протягом 12 год.

В. Протягом 3 год.

Завдання 6

Хворий 60 років 2 роки тому переніс інфаркт міокарду, скаржиться на приступи задишки вночі. Об’єктивно: стан хворого тяжкий, ортопное. Акроціаноз. Пульс – 120 за 1 хв. АТ – 100/60 мм рт. ст. ЧД – 36 за 1 хв., ритмічне. I тон на верхівці ослаблений, ритм галопу, акцент II тону на легеневій артерії. Над легенями в нижніх відділах послаблене дихання, крепітація. Яке ускладнення виникло у хворого?

A. Тромбоемболія легеневої артерії. Г. Кардіогенний шок.

Б. Гостре легеневе серце. Д. Приступ серцевої астми.

В. Приступ бронхіальної астми.

Завдання 7

Хвора скаржиться на напади нестачі повітря в нічний час, які супроводжуються кашлем з кровохарканням. Протягом 10 років хворіє на ревматизм. Об’єктивно: виражений ціаноз слизової губ, кінчика носа. Пульс аритмічний, 116 на хв. АТ - 140/95 мм рт. ст. Над верхівкою І тон хлопаючий, діастолічний шум, акцент ІІ тону над легеневою артерією. Вкажіть, яке ускладнення розвивається у даної хворої?

А. Серцева астма. Г. Бронхіальна астма.

Б. Недостатність лівого передсердя. Д. Правошлуночкова недостатність.

В. Артеріальна гіпертензія.

Завдання 8

Хворий 36 років поступив зі скаргами на утруднення дихання майже до ядухи, сухий кашель, слабкість, пітливість. Об-но: шкіра бліда, ціанотична. На момент огляду займає вимушене положення (сидить на ліжку, впираючись на стілець руками). Дистанційно вислуховуються свистячі хрипи. Грудна клітина бочкоподібної форми. Міжреберні проміжки розширені. Перкуторно над легенями коробковидний звук. Аускультативно: дихання жорстке, прослуховуються сухі свистячі хрипи над всією поверхнею легенів. Серцева діяльність ритмічна, тони приглушені, акцент II тону над tr. pulmonalis. АТ 100/60 мм рт.ст., ЧСС 84 за хв. В крові: Ер – 4,2 × 10¹²/л, Hb – 138 г/л, ЦП – 1,1, Лей – 5,1 × 10⁹/л, Еоз – 0 %, П – 3%, С – 30%, Л – 28%, М – 9%, ШОЕ – 10 мм/год. Рентгенографічно: підвищена повітряність легеневих полів. Прояви задухи зменшуються після в/в введення 10 мл 2,4% розчину еуфіліну. Який діагноз найбільш імовірний?

А. Стороннє тіло у дихальних шляхах. Д. Набряк легенів.

Б. Напад ядухи при БА. Г. Хронічний обструктивний бронхіт.

В. Серцева астма.

Завдання 9

Чоловік 58 років знаходився в блоці інтенсивної терапії в зв'язку з гострим інфарктом міокарда. Об'єктивно: АТ - 150/100 мм рт. ст., ЧСС 100/хв. Через 3 дні поскаржився на напад задухи. Об'єктивно: АТ 100/65 мм рт. ст., ЧСС 120 /хв, ЧД - 32/ хв. В нижніх відділах легень з'явились вологі незвучні хрипи, на верхівці став вислуховуватися ритм галопу, систолічний шум. Який найбільш вірогідний діагноз?

A. Розрив міокарда. Г. Кардіогенний шок.

Б. Набряк легенів. Д. Гострий перикардит.

В. Тромбоемболія легеневої артерії. E. Діабетичний гломерулосклероз.

Завдання 10

Черговий лікар інфарктного відділення під час вечірнього обходу звернув увагу на хворого Г. 55 років, який 5 днів перебував у відділенні з приводу гострого "циркулярного" інфаркту міокарда. У нього з'явились задишка, вологі хрипи в легенях (менше 50 % площі грудної клітки), тахікардія, протодіастолічний ритм галопу. Лікар зрозумів, що у хворого Г. починається альвеолярний набряк легень. Який з наведених нижче принципів невідкладної допомоги повинен використати лікар у цій ситуації?

A. Антиангінальну терапію. Г. Підвищення центрального венозного тиску.

Б. Системний тромболіз. Д. Зменшення венозного повернення.

В. Інфузію колоїдних розчинів.

^ Правильні відповіді: 1-А, 2-Б, 3- В, 4- А, 5- Г, 6-Д, 7-А, 8-Д, 9-Б, 10-Д.

Завдання 11

Хворий 65 років, з хронічною ішемічною хворобою серця, набряком легень ( пульс - 92 за хв., ритмічний; AT - 160/90 мм рт.ст. ).

^ 1. З яких із наведених засобів слід починати лікування набряку легень?

A. Морфін внутрішньовенно.

Б. Лазикс внутрішньовенно.

В. Строфантин внутрішньовенно.

Г. Натрію гідрокарбонат 200,0 внутрішньовенно краплинно.

Д. Нітрогліцерин під язик.

^ 2. Позитивний ефект нітрогліцерину у хворих з набряком легень головним чином обумовлений:

A. Підвищенням скорочувальної функції міокарда.

Б. Збільшенням діурезу та зменшенням об'єму циркулюючої крові.

В. Зменшенням венозного притоку крові до серця.

Г. Розширенням коронарних артерій.

^ Правильні відповіді: 1- А,Б,Д; 2- В.

Технологічна карта проведення заняття

№ п/п	Етап	Час, хвилини	Навчальні посібники		Місце проведення заняття
№ п/п	Етап	Час, хвилини	засоби навчання	обладнання	Місце проведення заняття
1	Визначення початкового рівня з діагностики ускладненого гіпертонічного кризу, серцевої астми та набряку легень,	15	Задачі		Навчальна кімната
2	Тематичний розбір хворих	200	Історії хвороби		Палата, навчальна кімната
3	Підведення підсумків	25	Задачі		Навчальна кімната

^ Тема 2. Курація хворого з гострим коронарним синдромом

Кількість годин - 6.

Актуальність теми. Періоди загострення ішемічної хвороби серця (ІХС) характеризуються порівняно швидким формуванням так званої «ускладненої» атеросклеротичної бляшки з порушенням цілісності її фіброзної оболонки і утворенням на місці пошкодження пристінного чи обтурувального просвіту судини тромбу. Залежно від швидкості формування і розмірів тромбу, термінів його існування в просвіті судини, ступеня обмеження коронарної кровотечі, стану виразності колатеральної кровотечі та інших факторів клінічне загострення ІХС проявляється: нестабільною стенокардією, розвитком інфаркту міокарда з зубцем Q і без зубця Q, раптовою серцевою смертю. Таким чином, в основу всіх вищевказаних клінічних проявів загострення ІХС покладено єдиний патоморфологічний механізм гострого порушення коронарної кровотечі, в зв’язку з чим в останні роки різноманітні клінічні ознаки загострення ІХС об’єднані одним поняттям «гострий коронарний синдром».

Гострий коронарний синдром (ГКС) – це група симптомів і ознак, які дають змогу підозрювати гострий інфаркт міокарда (ГІМ) або нестабільну стенокардію (НС). Термін ГКС використовується при першому контакті з хворими як попередній діагноз і включає ГКС зі стійкою елевацією сегмента ST на ЕКГ і без такої. Перший, як правило, передує ГІМ із зубцем Q на ЕКГ, другий – ГІМ без Q і НС (заключні клінічні діагнози).
ГІМ – це некроз будь-якої маси міокарда внаслідок гострої тривалої ішемії. НС – гостра ішемія міокарда, важкість і тривалість якої недостатня для розвитку некрозу міокарда. ГІМ без підйому ST/без Q відрізняється від НС збільшенням рівня біохімічних маркерів некрозу міокарда в крові, відсутніх при НС.

^ Клінічні діагностичні критерії ГКС:

• затяжний (понад 20 хв) ангінозний біль у спокої;

• стенокардія не менша за ІІІ ФК (за класифікацією Канадської асоціації кардіологів, 1976), що виникла вперше (протягом попередніх 28 днів);

• прогресуюча стенокардія не менша за ІІІ ФК.

ЕКГ-критерії ГКС: горизонтальна депресія сегмента ST та/або «коронарний» негативний зубець Т. Можлива також відсутність цих ЕКГ-змін.

Біохімічні критерії ГКС: підвищення в сироватці крові вмісту КФК, насамперед МВ-КФК, із подальшим зниженням у динаміці та/або серцевих тропонінів Т чи І. У суперечливих випадках ці критерії є визначальними.

Хворі на ГКС повинні обов'язково терміново госпіталізуватись у спеціалізоване інфарктне (за відсутності – в кардіологічне) відділення стаціонару, бажано у блок інтенсивного спостереження, лікування та реанімації. Після стабілізації стану хворі виписуються на амбулаторне лікування під наглядом кардіолога.

^ Загальна мета – уміти обґрунтувати попередній діагноз, проводити диференціальну діагностику і визначати тактику ведення хворого з гострим коронарним синдромом (ГКС).

^ Конкретні цілі	Уміти: Цілі вихідного рівня
1. Виділити захворювання, перебіг яких супроводжується гострим коронарним синдромом.	1. Збирати скарги, анамнез, проводити об’єктивне дослідження хворих з гострим коронарним с-мом.
2. Скласти програму обстеження хворого з ГКС.	2. Інтерпретувати дані основних лабораторних і інструментальних досліджень (ЕКГ-моніторинг, Ехо-КС, Rö-графія ОГК та ін.).
3. Провести диференціальну діагностику ГКС з кардіалгіями некоронарогенного походження. 4. Поставити попередній діагноз.	3. Виявляти в анамнезі та в об’єктивних даних ознаки гострого коронарного синдрому.
5. Визначити тактику невідкладної до-помоги і профілактичних, реабілітацій-них заходів щодо хворого з урахуванням перебігу захворювання та ускладнень.	4. Трактувати прямі і побічні ефекти основних пре-паратів, що застосовуються для лікування гострого коронарного синдрому. Показання до призначен-ня медикаментозного лікування. Визначати прогноз.

Завдання для самопідготовки і самокорекції вихідного рівня умінь

^ 1. Найбільш високим рівнем доказу ранньої користі зменшення ішемії при нестабільній стенокардії та інфаркту міокарда без персистувальної елевації сегмента ST є:

А. Нітрати. Г. Бета-адреноблокатори.

В. Антагоністи кальцію. Д. Аспірин.

Г. Гепарин.

^ 2. Найбільш високим рівнем доказу ранньої користі профілактики міокарда і ранньої коронарної смерті у хворих нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда є:

А. Бета-адреноблокатори. Г. Гепарин.

Б. Нітрати. Д. Реваскуляризація.

В. Аспірин.

^ 3. Для термінового усунення ішемії міокарда призначають все, крім:

А. Нітрогліцерину під язик, спрею і внутрішньовенно.

Б. Морфіну сульфату або гідрохлориду внутрішньовенно.

В. Бета-адреноблокаторів за відсутності протипоказань.

Г. Антагоністів кальцію дигідропіридинового ряду короткої дії як монотерапії.

Д. Дилтіазему і верапамілу за відсутності дисфункції лівого шлуночка.

^ 4. До гострих коронарних синдромів відносять:

A. Ішемічну кардіоміопатію. Г. Коронарний синдром X.

Б. Гіпертензивну кардіоміопатію. Д. Стабільну стенокардію напруження, ФК II.

В. Не Q-інфаркт міокарда.

^ 5. Провідним механізмом розвитку гострих коронарних синдромів є:

A. Інтерстиціальний фіброз міокарда. В. Стабільна атеросклеротична бляшка.

Б. Дифузний кардіосклероз. Г. Тромбоз.

6. У хворого 47 років, доставленого в клініку з гострим коронарним синдромом, настало зупинення кровообігу. Що може бути найбільш частим етіологічним фактором у даній ситуації?

А. Миготіння шлуночків. Г. Суправентрикулярна тахікардія.

Б. Миготіння передсердь. Д. Повна атріовентрикулярна блокада.

В. Тріпотіння передсердь.

^ 7. Які клінічні стани включає в себе термін “гострий коронарний синдром”?

А. Q і не Q-інфаркт міокарда.

Б. Нестабільну стенокардію.

В. Гострі ішемічні ускладнення ангіопластини, стентування.

Г. Раптову серцеву смерть.

Д. Всі разом названі.

^ Відповіді до завдань: 1-Г; 2-В; 3-Г; 4-В; 5-Г; 6-А; 7-Д.

Інформацію, необхідну для поповнення базисних знань-умінь, можна знайти в таких джерелах

Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія: навч. посіб.: у 3 т. Т.2. Кардіологія / Л.Н., Приступа, В.Г. Псарьова, Н.В. Деміхова, Л.Б. Винниченко, В.В. Лаба, В.Ф. Орловський. – Суми: Вид-во СумДУ, 2009. – 214с.
Внутрішня медицина: Підручник: У 3-х т. – Т. 1 / За ред. К.М. Амосової. – К., 2008. – 1056 с. Хвороби системи кровообігу, хвороби органів травлення, хвороби крові і кровотворних органів.
Клиническая кардиология: Руководство для врачей. Практическое пособие / Под.ред. В.В.Горбачева. — Минск : Книжный дом, 2007. – 864 с.
Основи клінічної медицини: підручник / Швед М.И., Андрейчин М.А., Пасєчко Н.В. та ін. – Тернопіль : ТДМУ "Укрмедкнига", 2008. – 796 с.
Лаба В.В., Орловський В.Ф. Внутрішні хвороби у тестових завданнях: навч. посібник. – Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 233 с.
Электрокардиография: учеб. пос. / В. В. Мурашко, А. В. Струтынский. – 8-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2007. – 320 с.
Кардиология: учеб. пособие / В. Н. Никишова, Е. Ю. Францева. – М.: Эксмо, 2008. – 240 с.
Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Підручник. Т.3. Диференціальний діагноз і ведення хворих у клініці внутрішньої медицини. Гострі та невідкладні стани у клініці внутрішньої медицини – Вінниця: Нова книга, 2010. – 1006с.
Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н. М. Середюк. — 3-тє вид., стереотип. — К.: Медицина, 2010. — 688 с

Після засвоєння необхідних базисних знань вивчіть наступний матеріал:

Середюк Н.М. Гострі коронарні синдроми / Н.М. Середюк, І.П. Вакалюк. – Тернопіль: Укрмедкнига. – 2001. – С. 37-156.
Лiкування гострого коронарного синдрому без стiйкого пiдйому сегмента SТ на ЕКГ //Рекомендацiї Європейського товариства кардiологiв. - 2002.
Невiдкладнi стани в клiнiцi внутрiшнiх хвороб / за ред. Г.В. Дзяка. - Днiпропетровськ: IМА-прес, 2004. - 517с.

Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування / за ред. проф. В.М. Коваленка, проф. М.І.Лутая, проф. Ю.М.Сіренка. – Київ, 2007. – 128с.
Швец Н.И., Пидаев А.В., Бенца Т.М., Федорова О.А., Миронец В.И. Неотложные состояния в клинике внутренней медицины: учебное пособие. – Киев, 2006. – 752с.
Лiкування артерiальної гiпертензiї в особливих клiнiчних ситуацiях / за ред. В.М. Коваленка, Є.П. Свiщенко. - Кам’янець-Подiльський: ПП. «Мошак». М., 2005. - 504с.
Свіщенко Є.П. Сучасні тенденції в лікуванні артеріальної гіпертензії // Серцево-судинний континуум: шляхи ефективних втручань: вибрані лекції Укр. кард. школи ім. М.Д. Стражеска / за ред. В.М. Коваленка. – Київ, 2007. - С. 114-130.
Швець Н.І., Підаєв А.В., Бенца Т.М., Миронець В.І., Федорова О.О., Маланчук Т.О. Еталони практичних навиків з терапії: науково-методичний посібник.- К.: Главмеддрук, 2005. – 540с.
Клінічні ситуаційні задачі з кардіології. Методичні вказівки для студентів старших курсів, лікарів-інтернів і лікарів-спеціалістів з кардіології, терапії та сімейної медицини / Укладач: В.В. Лаба. – Суми: Вид-во СумДУ, 2006. – 46с.
Фармакотерапия заболеваний сердечно-сосудистой системы в практике терапевта: учебное пособие /Н.И. Швец, О.А. Федорова, Т.М. Бенца. – К., 2008. – 1000с.
Абрагамович О.О. Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб: посібник /О.О.Абрагамович, О.В. Бродик, А.Ф.Файник, 2007. – 297с.

Основні теоретичні питання теми

Визначення поняття «гострий коронарний синдром».
Критерії верифікації діагнозу.
Невідкладна допомога на догоспітальному та госпітальному етапах хворим з інфарктом міокарда та елевацією сегмента ST.
Етапи невідкладної допомоги хворим з раптовою серцевою смертю.
Методи інвазивної стратегії, переваги та недоліки.
Підходи до призначення антикоагулянтної терапії. Міжнародні реко-мендації щодо термінів проведення.
Показання та протипоказання до тромболітичної терапії.
Прогноз, первинна, вторинна профілактика та реабілітаційні заходи.

^ Вирішіть декілька завдань-моделей

Завдання 1

У хворого 75 р. з гострим не-Q-інфарктом міокарда нижньо-перетинкової ділянки лівого шлуночка через 3 години з моменту госпіталізації з’явилися повторні епізоди арешту синусового вузла. АТ - 130/80 мм рт.ст., ЧСС - 60/хв. Ваша тактика в цій ситуації?

А. Лідокаїн – інтравенозна інфузія до 1000 мг/добу.

Б. Строфантин 0,05% 1 мл в/в + кальцію хлорид 10% в/в.

В. Ургентна імплантація штучного водія ритму серця.

Г. Кардіоверсія.

Д. Тимчасова стимуляція в режимі “of demand”.

Завдання 2

До приймального відділення лікарні швидка медична допомога доставила хворого 42 років з гострою серцевою біллю, яка не минула після прийому трьох таблеток нітрогліцерину. Стенокардія протягом двох років. Біль не вгамовується протягом години навіть після ін’єкції анальгіну або димедролу. АТ 120/80. ЕКГ: ритм синусовий, елевація ST = 2 мм, y I, aVL, V6. Ваш діагноз?

А. Гострий коронарний синдром. Г. Гостра серцева недостатність.

Б. Гострий інфаркт міокарду. Д. Гостра серцево-судинна недостатність.

В. Дрібновогнищевий інфаркт міокарду.

Завдання 3

Дільничного терапевта викликали до хворого Ф. 62 років, який страждає цукровим діабетом II типу. Він захворів 6 годин тому, коли раптово під час перегляду телепередачі відчув тяжкість у грудях, нестачу повітря, запаморочення. Після вживання 10 таблеток нітрогліцерину тяжкість в грудях та ядуха не вщухли. Хворий блідий, погано йде на контакт, стогне. В легенях — ослаблене везикулярне дихання. AT 40/20 мм рт.ст., сечовипускання відсутнє 8 годин. ЕКГ — ST 3 мм під ізолінією у V₃-V₅. Після введення кордіаміну (4 мл внутрішньовенно) — AT 50/20 мм рт.ст., загальний стан без змін. Ваш діагноз:

A. Гіпоглікемічна кома.

Б. Гіперглікемічна кома.

В. Медіастиніт.

Г. He-Q-інфаркт міокарда.

Д. Прогресуюча стенокардія ІА клас (за Браунвальдом).

Завдання 4

У хворого 37 років вперше в житті протягом останнього місяці з’явилися короткотривалі (до 5 хв.) болі загруднинної локалізації у відповідь на прискорену ходу, які проходять при сповільненні ритму руху. Останні 2 роки має місце м’яка артеріальна гіпертензія. Як можна попередньо сформулювати клінічний діагноз у хворого?

А. ІХС, стабільна стенокардія напруги.

Б. ІХС, вперше виникла нестабільна стенокардія.

В. Нейроциркуляторна дистонія за змішаним типом.

Г. Гіпертонічна хвороба, гіпертензивне серце.

^ Правильні відповіді: 1- Д, 2- А, 3- Г, 4- Б.

Технологічна карта проведення заняття

№ п/п	Етап	Час, хвилини	Навчальні посібники		Місце проведення заняття
№ п/п	Етап	Час, хвилини	засоби навчання	обладнання	Місце проведення заняття
1	Визначення початкового рівня з діагностики гострого коронарного синдрому	15	Задачі		Навчальна кімната
2	Тематичний розбір хворих	200	Історії хвороби		Палата, навчальна кімната
3	Підведення підсумків	25	Задачі		Навчальна кімната

1 2 3 4 5 6 7

Схожі:

	Методичні вказівки до практичних занять для студентів 6-го курсу з дисципліни «Внутрішня медицина» «Внутрішня медицина» Модуль 3 Сучасна практика внутрішньої медицини /Укладачі: В. Г. Псарьова, Л. Н. Приступа, В. Ф. Орловський,...		Методичні вказівки до практичних занять для студентів 6-го курсу з дисципліни «Внутрішня медицина» «Внутрішня медицина» Модуль 4 Невідкладні стани у клініці внутрішньої медицини /Укладачі: В. Г. Псарьова, Л. Н. Приступа, В. Ф. Орловський,...
	Методичні вказівки до практичних занять для студентів 4-го курсу з дисципліни «Внутрішня медицина» «Внутрішня медицина» Модуль 1: Основи внутрішньої медицини (гастроентерологія, пульмонологія, гематологія) /Укладачі: О. В. Орловський,...		Методичні вказівки до практичних занять для студентів 4-го курсу з дисципліни «Внутрішня медицина» «Внутрішня медицина» Модуль 1: Основи внутрішньої медицини (гастроентерологія, пульмонологія, гематологія) /Укладачі: О. В. Орловський,...
	Методичні вказівки для доаудиторної підготовки до практичних занять з дисципліни Методичні вказівки для доаудиторної підготовки до практичних занять з дисципліни “Внутрішня медицина: інфекційні хвороби” / укладачі:...		Методичні вказівки до вивчення теми «вади серця» для студентів 5 курсу ...
	Методичні вказівки для самостійної роботи студентів 6-го курсу з дисципліни «Внутрішня медицина» «Внутрішня медицина» Модуль – 2-ге вид., переробл. /Укладачі: В. Г. Псарьова, О. С. Погорєлова, Л. Н. Приступа, В. Ф. Орловський,...		Календарний план практичних занять з дисципліни „Внутрішня медицина з фізіотерапією та ендокринологією для студентів IV курсу медичного факультету №2, спеціальність Внутрішня медицина з фізіотерапією та ендокринологією для студентів IV курсу медичного факультету №2, спеціальність
	Методичні вказівки до практичних занять для студентів 5-го курсу з дисципліни «Внутрішня медицина» Основи внутрішньої медицини (кардіологія, ревматологія, нефрологія, загальні питання внутрішньої медицини) /Укладачі: Н. М. Кириченко,...		Тематичний план практичних занять з дисципліни „Внутрішня медицина для студентів IV курсу медичного факультету №2, спеціальність «Педіатрія» Змістовий модуль Основи діагностики, лікування та профілактики хвороб органів травлення

Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи

База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації