Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації icon

Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації




НазваНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації
Сторінка4/17
Дата27.05.2013
Розмір2.62 Mb.
ТипНавчальний посібник
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17

4.3. Альфа-амілаза


Альфа-амілаза (діастаза, α-1,4-D-глюканглюкано-гідролаза; КФ 3.2.1.1) належить до класу гідролаз, що каталізують гідроліз полісахаридів, що містять α-D-глюкозу, до простих моно- і дисахаридів (мальтоза, глюкоза). Розриваються зв’язки між α-1 і 4 атомами вуглецю, зв’язки в полісахаридах між α-1 і 6 атомами вуглецю не атакуються ферментом. Існує другий тип амілази – β-амілаза (виділена з рослин і бактерій); вона здатна розщеплювати тільки термінальні зв’язки на кінцях вуглеводів. Висока активність альфа-амілази виявляється в печінці, скелетних м’язах, у мікроворсинках ентероцитів, слізній рідині, секреті молочних залоз. Активність ферменту виявлена також у різних пухлинах. Найбільш багаті на амілазу підшлункова і слинні залози. Амілаза секретується в кров головним чином із цих органів. Плазма крові людини містить альфа-амілазу двох ізозимних типів: панкреатичну (Р-тип), яка виробляється підшлунковою залозою, і слинну (S-тип), яка продукується слинними залозами. У кожному з цих типів амілаз є декілька ізоформ. Так, виявлено 7 фенотипів амілази слини і 3 фенотипи амілази панкреатичного соку.

У фізіологічних умовах амілаза сироватки крові складається на 40 % із панкреатичної амілази і на 60 % із слинної амілази. На електрофореграмах кожний із цих ізоферментів виявляється у вигляді двох основних фракцій. Ізоферменти слинних залоз мають нижчу ізоелектричну точку та при електрофорезі мігрують швидше. Визначення вмісту кожного ізоферменту амілази можна здійснити за допомогою імунологічних методів. При цьому використовують моноклональні антитіла до ізоферментів слинних залоз, які вибірково інгібують активність слинної амілази. Активність, виміряна після інгібування, відповідає активності панкреатичного ізоферменту. Віднімаючи від загальної активності амілази активність панкреатичної амілази, можна отримати значення активності ізоферменту слини.

Обидва ізоферменти амілази мають молекулярну масу приблизно 45 кДа, тому фільтруються в нирках і екскретуються із сечею. Проте у складі сечі більша питома вага припадає на панкреатичний ізофермент.

Визначення активності альфа-амілази має велике значення в діагностиці захворювань підшлункової залози. Підвищення активності альфа-амілази в сироватці крові в 2 і більше разів повинно розцінюватися як симптом ураження підшлункової залози. Невелика гіперамілаземія дає підставу запідозрити патологію підшлункової залози, але іноді спостерігається при захворюваннях інших органів. Із сечею виділяється в основному Р-амілаза, що є однією з причин більшої інформативності про функціональний стан підшлункової залози уроамілази, ніж амілази сироватки крові. Вважають, що 65 % амілазної активності сечі зумовлено панкреатичною амілазою. Цим пояснюється та обставина, що при гострому панкреатиті саме її вміст збільшується в сироватці (до 89 %) і особливо в сечі (до 92 %) без зміни показників амілази слинних залоз. При гострому панкреатиті активність амілази крові та сечі збільшується в 10–30 разів. Гіперамілаземія настає на початку захворювання (вже через 4–6 год), досягає максимуму через 19–24 год, потім швидко знижується і нормалізується на 2–6-й день. Рівень підвищення сироваткової амілази не корелює з тяжкістю панкреатиту. Звичайно гіперамілазурія триває довше, ніж гіперамілаземія.

Гіперамілазурія в 75 % хворих на гострий панкреатит і загострення хронічного панкреатиту реєструється в період до 8 год від початку захворювання, у 50 % хворих – через 8–12 год, у 25 % – через 12–18 год, у 66,6 % – через 18– 24 год, у 75 % – через 24–36 год, у 100 % – через 36–48 год і у 62,5 % – через 48–72 год. Діагностична чутливість визначення амілази в сироватці крові для гострого панкреатиту становить 95 %, специфічність – 88 %.

Можливий перебіг гострого панкреатиту і без підвищення активності амілази (зокрема, при тотальному панкреонекрозі). У першу добу від початку захворювання нормальний рівень амілазної активності сечі виявляється в 25 % хворих на абортивний, у 20 % – жировий і в 10 % – геморагічний панкреатит. Точнішу інформацію отримують при дослідженні активності амілази в добовому об’ємі сечі. Важливе, а у ряді випадків вирішальне значення для розпізнавання рецидивної форми гострого панкреатиту має повторне підвищення активності амілази крові й сечі під час рецидивів больового синдрому, які повторюються. Ця ознака має велике значення для розпізнавання легких форм рецидивного гострого панкреатиту. Тому слід ще раз підкреслити необхідність повторних досліджень активності альфа-амілази сечі впродовж перших двох діб захворювання.

Відомо, що активність альфа-амілази пригнічується при дії великої кількості молекул нейтральних жирів на активний центр ферменту. У зв’язку з цим слід особливо уважно підходити до інтерпретації результатів дослідження активності альфа-амілази у хворих на панкреатит із супутнім порушенням ліпідного обміну.

При різних формах гострого панкреатиту динаміка підвищення альфа-амілази в крові й сечі має різний характер. Так, для абортивного (набрякового) панкреатиту характерна короткочасна амілаземія в 1–3-тю добу захворювання; для жирового панкреонекрозу – висока й тривала амілаземія, а для геморагічного панкреонекрозу – короткочасна гіперамілаземія на 3-тю добу захворювання. Патогенетично гіперамілаземія розвивається в результаті блокади набряклою інтерстиціальною тканиною вивідних проток підшлункової залози й найбільш характерна для жирового панкреонекрозу. При геморагічному панкреонекрозі відзначають різке підвищення активності альфа-амілази в крові з подальшим швидким її зниженням, що відображає прогресування некрозу в підшлунковій залозі.

Виявлення гіперамілаземії та гіперамілазурії є важливим, але не специфічним для гострого панкреатиту; окрім того, підвищення активності ферменту може бути короткочасним. Для підвищення інформативності отриманих результатів дослідження корисним є поєднання визначення активності амілази крові й сечі з паралельним визначенням концентрації креатиніну в сечі й сироватці крові. На підставі цих даних розраховують індекс амілазо-креатинінового кліренсу за формулою:

АС · КрК · 100 / (КрС · АК),

де AС – активність α-амілази сечі; АК – активність α-амілази сироватки крові; КрС – рівень креатиніну в сечі; КрК – вміст креатиніну в сироватці крові.

Із формули бачимо, що визначення відношення кліренсів альфа-амілази й креатиніну має три основних переваги: не залежить від об’єму сечі, а отже, і не пов’язане із трудомісткою процедурою її збирання; від часу збирання сечі й сироватки (передбачає лише одночасне встановлення активності альфа-амілази й концентрації креатиніну в окремих пробах біологічної рідини); від використаного методу виявлення активності альфа-амілази і креатиніну (що дозволяє порівнювати результати, отримані в різних лабораторіях). Для зручності використання наведене співвідношення множать на 100 і виражають у відсотках.

У нормі амілазо-креатиніновий індекс не вище 4 %. Величина його більше 6 % свідчить про наявність панкреатиту, оскільки при панкреатиті зростає рівень істинно панкреатичної альфа-амілази, а її кліренс здійснюється на 80 % швидше за кліренс амілази слини. Проте встановлено, що при гострому панкреатиті значно збільшується кліренс Р- і S-амілази. У здорових людей амілаза сироватки спочатку фільтрується в ниркових клубочках, а потім реабсорбується в канальцях. При гострому панкреатиті механізм канальцевої реабсорбції пригнічується внаслідок надмірної фільтрації клубочками Р- і S-амілази. Оскільки амілазна активність сироватки при гострому панкреатиті зумовлена в основному Р-амілазою, то при підвищенні кліренсу загальної амілази підвищується кліренс Р-амілази. При гострому панкреатиті рівень амілази сироватки й показник амілазо-креатинінового кліренсу звичайно підвищені за рахунок пригнічення ниркового механізму канальцевої реабсорбції амілази. При захворюваннях, що мають «замаскований» під панкреатит перебіг, уміст амілази сироватки крові може збільшуватися, але показник амілазо-креатинінового кліренсу залишається нормальним, оскільки відсутній канальцевий дефект. Дуже важливо для цього дослідження брати кров і сечу в один і той самий час. Незмінний або навіть знижений амілазо-креатиніновий кліренс виявляється також при деяких непанкреатичних захворюваннях, що супроводжуються гіперамілаземією, зокрема при захворюваннях слинних залоз і макроамілаземії.

При хронічному панкреатиті активність амілази в крові та сечі підвищується (у 10–88 % та у 21–70 % хворих відповідно) в період загострення процесу і при порушенні відтоку панкреатичного соку (запалення, набряк голівки підшлункової залози, здавлювання проток та ін.). При склеротичній формі панкреатиту гіперамілаземія визначається також ступенем порушення прохідності проток і функціональною здатністю частини залози, що залишилася. Для підвищення чутливості дослідження активності амілази крові й сечі при хронічному панкреатиті рекомендується проводити їх аналіз у першу добу перебування хворого в стаціонарі, потім не менше 2 разів після інструментальних досліджень (фіброгастродуоденоскопія, рентгенологічне дослідження шлунка й кишечника та ін.), а також у момент посилення болю в животі. При цьому чутливість тесту підвищується від 40 до 75–85 %.

При хронічному панкреатиті з фіброзними змінами підшлункової залози загострення супроводжуються порівняно невеликим підйомом активності амілази.

Унаслідок порушення функціональної здатності підшлункової залози гіперамілаземія нерідко може бути відсутньою при гострому гнійному панкреатиті (при обширних «тотальних» некрозах підшлункової залози). При раку підшлункової залози іноді підвищується рівень амілази в крові та сечі; в інших випадках їх активність може бути в межах норми або навіть знижена.

Оцінювання результатів дослідження активності амілази в крові та сечі утруднене тим, що фермент міститься у слинних залозах, товстій кишці, скелетних м’язах, нирках, легенях, яєчниках, маткових трубах, передміхуровій залозі. Тому рівень амілази може бути підвищений при цілому ряді захворювань, що мають подібну картину до гострого панкреатиту: гострому апендициті, перитоніті, перфоративній виразці шлунка й дванадцятипалої кишки, кишковій непрохідності, холециститі, а також при феохромоцитомі, діабетичному ацидозі, після операцій з приводу вад серця, після резекції печінки, при прийманні великих доз етанолу, вживанні препаратів опію, сульфаніламідів, морфіну, пероральних контрацептивів. Підвищення амілазної активності при цих захворюваннях зумовлене низкою причин і має у більшості випадків реактивний характер. Унаслідок значних запасів амілази в ацинарних клітинах будь-яке порушення їх цілісності або найменше утруднення відтоку секрету підшлункової залози може призвести до значного потрапляння амілази у кров. У хворих на перитоніт збільшення амілазної активності є наслідком розмноження бактерій, що синтезують амілазу. Звичайно активність альфа-амілази при перелічених захворюваннях підвищується в крові у 3–5 разів.

Активність слинної амілази збільшується в сироватці крові при пневмоніях, стоматитах, невралгії лицьового нерва, паркінсонізмі, раку легені, яєчника, гострому інфаркті міокарда, черепно-мозковій травмі, діабетичному кетоацидозі. Проте це збільшення не буває значним. Зменшення слинної амілази відмічається при психічному збудженні або депресії, при анацидному стані шлункової секреції.

Незважаючи на те що гіперамілаземія майже постійно супроводжується гіперамілазурією, визначення активності альфа-амілази сечі не завжди може бути точним показником діагностики, оскільки вихід амілази в сечу пов’язаний із функцією нирок. Дослідження активності альфа-амілази в добовій сечі – більш надійний біохімічний тест виявлення захворювання підшлункової залози, ніж дослідження, що базуються на аналізуванні її разової порції. Після того як активність альфа-амілази крові після нападу панкреатиту повертається до норми, вона може залишатися підвищеною в сечі до 7 діб.

З великою постійністю гіперамілазурія виявляється при гострому панкреатиті, загостренні хронічного панкреатиту, обструктивному хронічному панкреатиті, паротиті.

Підвищення активності альфа-амілази в сироватці крові у хворих із хронічними захворюваннями нирок і гострою уремією можна пояснити зменшенням або припиненням виділення ферменту через нирки. Визначення активності альфа-амілази в крові та сечі може дати деякі висновки про функціональний стан ниркового фільтра. У хворих, що страждають на нефротичний синдром, гломерулонефрити та ін., активність альфа-амілази збільшена, в той час як у сечі вона різко знижена. Коефіцієнт «активність альфа-амілази крові/ активність альфа-амілази сечі» є показником функціональної повноцінності ниркового фільтра.

У деяких пацієнтів може мати місце висока амілазна активність сироватки крові через низьку екскрецію ферменту із сечею. Характерно, що при цьому ниркова фільтрація в нормі. Цей симптомокомплекс пояснюється зв’язуванням амілази із сироватковими білками або з агрегацією ферменту. Макромолекулярні комплекси, що мають амілазну активність, позначаються як макроамілаза. Це найчастіше результат зв’язування амілази з імуноглобулінами (амілаза–IgA). У зв’язку з наявністю в крові пацієнта макроамілази можуть виникати проблеми при інтерпретації результатів. Справа в тому, що ця форма може існувати в крові багато років і виявлятися як у пацієнтів із нормальною, так і підвищеною активністю амілази. У випадках гіперамілаземії цей комплекс визначається в 3–10 % випадків. Розмір молекули макроамілази (210 кДа) набагато більший, ніж α-амілази, в результаті вона не потрапляє в сечу й акумулюється в крові незалежно від клінічного стану хворого. Є дані, що за наявності макроамілази визначення панкреатичного ізоферменту методом імунопреципітації може дати хибнопозитивний результат. Це відбувається тому, що макроамілазні комплекси не зв’язуються антитілами і, отже, визначаються на другому етапі як панкреатична амілаза. Вплив макроамілази на кінцевий результат визначення активності панкреатичного ізоферменту вважається помилкою методу, що виникає через неможливість повного зв’язування амілази із слинних залоз відповідними антитілами. Макроамілаземія може бути діагностована методом ультрацентрифугування, електрофорезу, гель-хроматографії, запропонований також простий тест преципітації комплексу поліетиленгліколем. Кожний випадок виявлення макроамілазних комплексів у пацієнта повинен бути зафіксований в історії хвороби, і пацієнт повинен бути інформований про це.

Гіпоамілаземія в клінічній практиці зустрічається рідко. Вона відмічається у хворих на захворювання печінки (гепатити, цирози), злоякісні пухлини (особливо за наявності метастазів у печінку), при обширних опіках шкіри, цукровому діабеті, гіпотиреозі, загальному розладі харчування, зниженні маси тіла, кахексії, а також під впливом інтоксикації (наприклад, при токсикозі вагітних). Зниження активності альфа-амілази найчастіше свідчить про недостатність екзокринної функції підшлункової залози. До зменшення активності ферменту призводить введення в організм цитратів і оксалатів.

Незважаючи на велику різноманітність запропонованих методів визначення активності альфа-амілази, вони можуть бути об’єднані в 3 групи:

  • амілокластичні;

  • глюкокластичні;

  • хромогенні.

У амілокластичних методах вимірюють розпад крохмального субстрату, використовуючи турбо-диметричний, йодометричний або нефелометричний принципи. Йодометричні методи базуються на здатності надлишку негідролізованого субстрату давати в реакції з йодом забарвлені сполуки. Інтенсивність забарвлення залежить від складу субстрату: молекули декстринів, що мають більше 30 гексозних залишків, дають червоне забарвлення; молекули, що складаються із 45 гексозних залишків, забарвлених продуктів у реакції із йодом не дають. Залежність забарвлення від властивостей і складу крохмального субстрату ставить питання про його уніфікацію. Активність ферменту визначають за спадом оптичної густини субстрату після гідролізу амілазою.

Хромогенні методи. Інша група методів визначення активності альфа-амілази базується на використанні хромогенних нерозчинних субстратів. Хромогенний субстрат – полісахарид, який унаслідок ковалентного зв’язування з барвником стає нерозчинним. Методи відрізняються як субстратом (крохмаль, амілопектин, амілоза), так і зв’язаним із ним барвником. α-Амілаза гідролізує субстрат із утворенням розчинного хромогену. Після зупинення реакції нерозчинний субстрат, що не прореагував, видаляють центрифугуванням і в супернатанті визначають оптичну густину хромогену; для кращої відтворюваності бажано провести фільтрування супернатанту. Активність ферменту розраховують порівняно зі стандартом (препаратом альфа-амілази) або контрольною сироваткою з відомою активністю ферменту, враховуючи спонтанний гідроліз хромогенного субстрату. Одиницю активності альфа-амілази в цій групі методів розраховують за коефіцієнтом екстинкції хромогену.

Глюкокластичні методи. Останнім часом набули поширення сахарогенні методи визначення активності альфа-амілази, що базуються на ферментативному визначенні продукту реакції – глюкози. Субстрат і ферменти, що сприяють утворенню глюкози, відрізняються в комерційних наборах різних фірм. Широкого застосування набули методи з використанням УФ-спектроскопії.

У цих методах утворення цукрів поєднане з відновленням НАД, активність альфа-амілази визначають за швидкістю збільшення абсорбції при довжині хвилі 340 нм, зумовленої формуванням НАДН. Ферментативні методи визначення активності альфа-амілази особливо зручні за наявності автоматичного автоаналізатора, вони дозволяють використовувати мікрокількості (2-5 мкл) біологічного матеріалу, прості у виконанні. Проте вони не позбавлені недоліків, обумовлених складом субстрату і комплексом пов’язаних реакцій; проміжні продукти можуть викривити кінцевий результат.

4.4. Амінотрансферази


Аспартатамінотрансфераза (L-аспартат: 2-оксоглутарат-амінотрансфераза, АсАТ або назва, яка використовується рідше, – глутаматоксалоацетат-трансаміназа (ГОТ); КФ 2.6.1.1). АсАТ каталізує оборотну реакцію перенесення аміногрупи від аспарагінової кислоти на α-кетоглутарат із утворенням оксалоацетату та глутамінової кислоти.

Аланінамінотрансфераза (КФ 2.6.1.2. L-аланін: 2-оксоглутаратамінотрансфераза, АлАТ або назва, яка використовується рідше - глутаматпіруваттрансаміназа (ГПТ)). АлАТ – фермент, що каталізує перенесення аміногрупи від аланіну на α-кетоглутарат із утворенням пірувату та глутамінової кислоти.

Амінотрансферази каталізують процеси трансамінування, вони розподілені по всіх органах і тканинах. АсАТ має 2 ізоферменти, локалізовані як у цитозолі – ц-АсАТ (при електрофоретичному розділенні рухається до анода), так і в мітохондріях – м-АсАТ (при електрофорезі мігрує до катода), АлАТ – переважно цитоплазматичний фермент, його мітохондріальна форма нестабільна, її вміст у клітині низький. Роль коферменту в трансаміназних реакціях відіграє піридоксальфосфат (похідне вітаміну В6).

АсАТ у високих концентраціях наявний у клітинах серцевого й скелетного м’язів, печінці, нирках, нервовій тканині, підшлунковій залозі й еритроцитах. Ураження будь-якого з цих органів і тканин може призвести до істотного підвищення АсАТ у сироватці крові.

Найрізкіші зміни АсАТ спостерігаються при ураженні серцевого м’яза. Так, при інфаркті міокарда активність АсАТ у сироватці крові може підвищуватися в 4–5 разів. При гострому інфаркті міокарда її активність підвищується у 93–98 % хворих і має таку саму динаміку, як і МВ ізофермент КК, але ступінь збільшення активності АсАТ дещо менший. Вважається, що між розмірами вогнища інфаркту й активністю АсАТ у сироватці крові є тісна кореляція: некроз площею 1,5×1,5 см призводить до суттєвого підвищення активності АсАТ у сироватці крові. Якщо впродовж декількох днів не відбувається нормалізація активності ферменту, це свідчить про розширення зони інфаркту. У осіб, молодших 60 років, активність АсАТ, як правило, вища, ніж у осіб більш літнього віку, тому висока активність АсАТ у літніх людей може бути розцінена як прояв обширного інфаркту міокарда і є негативною прогностичною ознакою.

Підвищення активності АсАТ характерне також для печінкових патологій. Так, значне підвищення активності ферменту має місце при гострому вірусному і токсичних гепатитах. Помірне підвищення може мати місце при цирозі печінки (у 2–3 рази), механічній жовтяниці, метастазах пухлини в печінку. Такі зміни можуть спостерігатися і при ураженні скелетної мускулатури, наприклад, при прогресуючій м’язовій дистрофії; при панкреатиті; вираженому внутрішньосудинному гемолізі. Слід мати на увазі, що у новонароджених активність ферменту приблизно в 1,5 раза вища, ніж у дорослих.

Причини підвищення активності АсАТ у сироватці крові подані в таблиці 1.


^ Таблиця 1 – Причини підвищення активності АсАТ у сироватці крові

Тип змін

Причини

Артефактні

  • гемоліз еритроцитів in vitro;

  • суттєва затримка відділення еритроцитів від сироватки крові

Фізіологічні

  • у новонароджених активність приблизно в 1,5 раза вища, ніж у дорослих

Продовження табл. 1

Тип змін

Причини

Значне підвищення

  • недостатність кровообігу при шоковому стані й гіпоксії;

  • інфаркт міокарда;

  • гострий вірусний або токсичний гепатит

Помірне підвищення

  • цироз печінки (може бути нормальним або підвищеним у 2–3 рази);

  • механічна жовтяниця;

  • метастази пухлини в печінку;

  • ураження скелетної мускулатури (прогресуюча м’язова дистрофія);

  • після травми або оперативного втручання;

  • виражений внутрішньосудинний гемоліз;

  • гострий панкреатит;

  • дерматоміозит


Дослідження відношення м-АсАТ/загальна активність AсАT також було запропоноване як діагностичний тест. Відношення м-АсАТ/загальна активність AсАT знижене при гепатиті і не змінене при обтурації жовчних проток, алкогольному ураженні печінки, метастазах у печінку. У печінці на частку м-АсАТ припадає 81 % від загальної активності ферменту. Поява в сироватці крові високої активності м-АсАТ свідчить про некротичні процеси в гепатоцитах. Проте ці дослідження не знайшли широкого застосування в клінічній практиці, оскільки діагностична чутливість і специфічність дослідження м-АсАТ виявилися не вище, ніж загальна активність AсАT і АлАТ.

Відношення показників активності КК/АсАТ має високу діагностичну значущість при диференціальній діагностиці інфаркту міокарда та ураження скелетних м’язів: відношення КК/АсАТ близько 27 (13–56) свідчить про ураження скелетних м’язів, близько 5 (2–9) – про патологію кардіоміоцитів.

Зниження активності АсАТ має місце при недостатності піридоксину (вітаміну В6), при нирковій недостатності, малярії, вагітності.

Багато методичних прийомів було запропоновано для дослідження загальної активності AсАT: хроматографічне дослідження амінокислот в інкубаційному середовищі, реакція оксалоацетату з 2,4-динітрофенілгідразином (2,4-ДНФГ), визначення сформованого глутамату при дії глутаматдегідрогенази (ГлДГ).

У медичних установах країн СНД із колориметричних методів найбільш широко використовується метод Райтмана-Френкеля, в якому оксалоацетат, утворений при переамінуванні L-аспартату й α-кетоглутарату, в лужному середовищі перетворюється на піруват, який у реакції з 2,4-ДНФГ утворює гідразон пірувату, оптичну густину якого вимірюють при довжині хвилі 540 нм.

Найзручніший аналітичний спектрофотометричний метод, що знайшов широке застосування, запропонований Карменом. У цьому методі оксалоацетат, який утворився в результаті переамінування, відновлюють у малат із одночасним окисненням НАДН при дії МДГ і вимірюють кінетику оптичної густини НАДН при довжині хвилі 340 нм. Специфічні субстрати AсАT — L-аспартат або L-глутамат, хоча L-тирозин і деякі аналоги аспартату також можуть бути субстратом для ферменту. Специфічний інгібітор AсАT – аналог аспартату (вінілгліцин). Роздільне дослідження активності ц-АсАТ і м-АсАТ можна провести, використовуючи хроматографічні методи, а також методи електрофорезу й імуноінгібування.

АлАТ у високих концентраціях наявний у клітинах печінки та меншою мірою у скелетних м’язах, нирках і серці. Підвищення активності АлАТ найчастіше відмічається при гострих захворюваннях печінки та жовчних шляхів. Активність АлАТ різко підвищується у хворих на гострі вірусні гепатити в ранні терміни хвороби: приблизно у 50 % хворих вона збільшується за 5 днів до появи жовтяниці та гепатомегалії, у 90 % хворих – за 2 дні до появи цих симптомів. Пік ферментативної активності випереджає максимальний рівень білірубіну в крові на 7–10 днів і збігається з появою жовтяниці, тобто періодом максимальної тяжкості хвороби (перевищення норми в 20–50 разів). У неускладнених випадках рівень активності як АлАТ, так і АсАТ знижується до нормальних значень до кінця 8-го тижня захворювання приблизно у 75–80 % хворих. У невеликої частини хворих після нормалізації спостерігається другий пік підвищення активності амінотрансфераз, це супроводжується клінічним рецидивом хвороби. Тривале підвищення активності амінотрансфераз або збільшення їх на пізні терміни хвороби може означати розвиток печінкового некрозу. Тривале незначне збільшення ферментативної активності в частині випадків свідчить про перехід процесу в хронічну стадію (хронічний гепатит, цироз).

Серцевий м’яз містить незначну кількість АлАТ порівняно з АсАТ. Тому рівень активності АлАТ у сироватці крові при інфаркті міокарда звичайно залишається в межах норми, якщо тільки в результаті застійних явищ повторно не уражається печінка.

Методи дослідження активності АлАТ у біологічних рідинах подібні до AсАT, особливо в колориметричному методі Райтмана-Френкеля. У методі ультрафіолетової кінетики (довжина хвилі 340 нм) утворений при переамінуванні аланіну й α-кетоглутарату піруват відновлюється до лактату з одночасним окисненням НАДН, що каталізується ЛДГ. Переваги методу такі: 1) можливість використовувати для розрахунку активності ферменту коефіцієнт молярної екстинкції НАДН; 2) високий ступінь специфічності; 3) можливість враховувати ступінь інгібування реакції при накопиченні в інкубаційному середовищі пірувату. Після незначної лаг-фази зниження оптичної густини інкубаційного середовища при 340 нм пропорційне активності АлАТ.

Як кофермент у реакції переамінування, що здійснюється обома ферментами, є вітамін B6 (піридоксин), який у ході реакції перетворюється на фізіологічно активну форму – піридоксаль-5-фосфат (П-5-Ф). Додавання в сироватку крові П-5-Ф приводить до підвищення активності як AсАT, так і АлАТ. У крові здорових людей при додаванні П-5-Ф відмічена негативна кореляційна залежність між умістом у крові П-5-Ф і активністю AсАT і АлАТ. Вітамін B6 широко представлений у харчових продуктах, але руйнується при приготуванні їжі. Вміст П-5-Ф у крові знижується з віком, тому активність AсАT і АлАТ у осіб старше 64 років на 30 % нижча, ніж у віці 46–63 років. У осіб похилого віку виявлене найбільш значне підвищення активності AсАT і АлАТ при додаванні в інкубаційне середовище П-5-Ф (19 % порівняно із 6,5 % у осіб молодшого віку). Вміст вітаміну В6 у сироватці крові виявляє виражений вплив на активність AсАT, АлАТ та їх співвідношення.

Відношення АсАТ/АлАТ називається коефіцієнтом де Рітіса. У нормі він становить 1,33±0,42, при захворюваннях печінки – нижче за цю величину, а при захворюваннях серця – вище. Так, при вірусних гепатитах його значення зменшується й становить 0,55–0,65. Більшою чутливістю відрізняється АлАТ, яка в перші 10–15 діб захворювання (5–10 діб від початку прояву жовтяниці) практично в усіх випадках буває підвищеною. У розпал хвороби, при високих значеннях активності тієї або іншої трансамінази, коефіцієнт де Рітіса становить у середньому 0,83, що відображає значне руйнування гепатоцитів і вихід мітохондріальної АсАТ у кров’яне русло. Зі збільшенням термінів захворювання активність амінотрансфераз поступово знижується, як правило, швидше при легкому його перебігу, ніж при середньотяжкому і тяжкому. При рецидивах і загостреннях хвороби активність амінотрансфераз знову підвищується. Амінотрансферазна проба певною мірою є критерієм виздоровлення.

У диференціально-діагностичному відношенні має деяке значення те, що при алкогольних ураженнях печінки на противагу вірусним характерне переважне підвищення активності АсАТ і коефіцієнт де Рітіса становить більше 2. Значення цього коефіцієнта, вище за норму, часто спостерігається при обтураційних жовтяницях, холециститах, цирозах, коли абсолютні значення АлАТ і АсАТ невеликі.

Підвищення активності трансаміназ можливе при запальних захворюваннях різних органів і тканин (наприклад, підшлункової залози, при м’язовій дистрофії і т. д.). Подібні гіперферментемії не мають, як правило, самостійного діагностичного значення, але повинні враховуватися при трактуванні трансаміназного тесту. Зниження активності АлАТ може мати місце за тих самих умов, що і зменшення активності АсАТ.

На сьогодні вважають, що в рамках концепції підвищення активності амінотрансфераз унаслідок некрозу гепатоцитів і м’язових клітин існує ряд суперечностей.

По-перше, при гепатитах часто активність АлАТ підвищується більш ніж у 100 разів, що може відбуватися лише при глибокому ступені деструкції паренхіми органа, що не узгоджується з даними біопсії. По-друге, для АлАТ знайдений «феномен розведення» – нелінійне падіння активності ферменту при розведенні сироватки, тобто разом із простою дифузією ферменту із зруйнованої тканини існує, як мінімум, ще один механізм зміни активності. По-третє, у тканині печінки описана наявність «мітохондріального» ізоферменту АлАТ, який практично не виявляється в сироватці крові навіть при значному некрозі гепатоцитів. При цьому в сироватці крові спостерігається збільшення кількості і «мітохондріальної», і «цитозольної» ізоформ іншої трансамінази – АсАТ.

Але найсильніші протиріччя спостерігаються при спробах співвіднести концентрацію ферменту, його активність і клінічну картину. Було зроблено спроби створити імуноферментні системи для визначення АсАТ, проте кореляція між активністю та імунореактивною концентрацією ферменту відсутня.

Незважаючи на очевидні суперечності, теорія зв’язку лізису клітин із збільшенням активності трансаміназ дотепер є переважною.

Основною внутрішньоклітинною роллю АлАТ вважають її участь у поєднанні метаболізму амінокислот і циклу трикарбонових кислот. Для більш вивченого ферменту – АсАТ – відомо декілька функцій. При цьому основними функціями цього ферменту є участь у циклі сечовини та в малат-аспартатному шунті через мембрану мітохондрій. Усі ці метаболічні шляхи локалізовані усередині клітини, а відповідно і ферменти для виконання своєї фізіологічної ролі повинні знаходитися в клітині. На цей момент невідомо жодного природного інгібітора трансаміназ, який би міг забезпечувати регуляцію ферментативної активності й пояснити відсутність кореляції між концентрацією та активністю ферменту. Унаслідок відсутності відомостей про діапазон можливої «природної» регуляції в більшості випадків про кількісний уміст цих ферментів в органах, тканинах і крові судять тільки на підставі вимірювання їх активності.

Яка ж можлива фізіологічна роль трансаміназ у крові людини? Групою дослідників було зроблено спробу виявлення феномену алостеричної регуляції активності ферментів у периферичній крові як однієї з умов прояву фізіологічної ролі трансаміназ.

Як уже зазначалося вище, для АсАТ відома участь у процесах трансмембранного перенесення. Цей процес, як правило, розглядається як необхідний для перенесення відновних потенціалів через мітохондріальну мембрану й регенерації НАДH, утвореного в результаті гліколізу. Проте шлях утилізації НАДH у мітохондріях не завжди можливий. Наприклад, еритроцити не мають мітохондрій і тому їм необхідно утилізувати НАДH іншим способом. Гліколітичний шлях отримання енергії характерний також і для м’язів в умовах нестачі кисню. У цій ситуації для регенерації НАДH необхідний малат-аспартатний шунт. Другим продуктом гліколізу, який необхідно видаляти з клітини у випадках неможливості окиснення, є піруват. Піруват і лактат мають дуже низьку швидкість трансмембранного перенесення, але L-аланін легко переноситься через мембрану. І саме АлАТ може забезпечити утворення L-аланіну з пірувату. Необхідно також зазначити, що печінка дуже активно поглинає L-аланін як субстрат. Це зумовлено високою інтенсивністю циклу сечовини й глюконеогенезу. У той самий час виявлено, що печінка в незначному ступені метаболізує глюкозу до піровиноградної кислоти, тобто інтенсивність гліколізу в ній невисока. Глюкоза, що надходить у печінку, переробляється на глікоген, у зв’язку з цим можна вважати, що переважним енергетичним субстратом для печінки є піруват, а його проходження через мембрану може бути забезпечене у формі L-аланіну. Здатність печінки поглинати L-аланін у концентраціях, що в 20 разів перевищують фізіологічну норму, виявлено в дослідах із перфузією печінки. Якщо взяти саме таку участь АлАТ і АсАТ у процесах перерозподілу енергетичних субстратів між органами, то змінюється й відношення до підвищення активності цих ферментів при патологічних процесах. Фактично можна припустити, що підвищення активності трансаміназ пов’язане або з необхідністю відведення продуктів гліколізу від органів, які знаходилися в умовах гіпоксії, або з підвищенням енергетичних витрат печінкою. У цьому контексті підвищення активності трансаміназ зовсім не свідчить лише про лізис клітин.

На підставі цього можна зробити припущення, що «стерті» форми гепатиту взагалі не супроводжуються процесом руйнування печінки, і організм успішно справляється з патологічним процесом самостійно. Це пояснює також і той факт, що активність трансаміназ підвищується раніше від появи в крові інших ферментів, специфічних тільки для внутрішньоклітинного простору.

Підвищення активності трансаміназ можна відмітити і у здорових людей, що перебувають на дієті, багатій на білки або яка містить 20–25 % сахарози, а також у донорів. У 82 % донорів з підвищеним рівнем АлАТ не було клінічних проявів гепатиту.

Підвищення активності АсАТ і АлАТ може бути викликане вживанням лікарських препаратів, що виявляють слабовиражену (або клінічно не виражену) гепатотоксичну дію або холестаз. До них можна віднести аспірин, індометацин, анаболічні стероїди, оральні контрацептиви, інгібітори МАО, тестостерон, прогестерон, сульфаніламіди, піридоксин, барбітурати, препарати міді і заліза, антибіотики (еритроміцин, гентаміцин, ампіцилін, тетрациклін, лінкоміцин).

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17

Схожі:

Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Рекомендовано центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів медичних вищих навчальних закладів та лікарів-інтернів
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації та лікарів інтернів
Литвиненко Н. В. – доктор медичних наук, професор Української медичної стоматологічної академії
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації iconОсновні засади Болонського процесу. Кредитно-модульна система організації навчального процесу у вищих медичних навчальних закладах
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни як навчальний посібник для студентів вищих медичних...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів іу рівня акредитації та лікарів-інтернів
М. Г. Бойко – доктор медичних наук, професор кафедри фтизіатрії вднзу «Українська медична стоматологічна академія»
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів іу рівня акредитації та лікарів-інтернів
М. Г. Бойко – доктор медичних наук, професор кафедри фтизіатрії вднзу «Українська медична стоматологічна академія»
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
М. А. Власенко – заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Харківської медичної академії післядипломної...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
М. А. Власенко – заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Харківської медичної академії післядипломної...
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації iconНавчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації iconЮ. В. Циркуляторні шоки в травматології рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти моз україни
Як навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи