Практична гінекологія навчально-методичний посібник icon

Практична гінекологія навчально-методичний посібник




НазваПрактична гінекологія навчально-методичний посібник
Сторінка1/26
Дата27.05.2013
Розмір5.82 Mb.
ТипНавчально-методичний посібник
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   26

Міністерство освіти і науки, молоді та спорту України

Міністерство охорони здоров’я України

Сумський державний університет


В. В. Маркевич

ПРАКТИЧНА ГІНЕКОЛОГІЯ




Навчально-методичний посібник



Рекомендовано вченою радою Сумського державного університету


Суми

Сумський державний університет

2013


УДК 618.1(07)

ББК 57.1я7

М 26


Рецензенти:

С. А. Сміян – кандидат медичних наук, доцент Сумського державного університету;

^ В. І. Бойко – доктор медичних наук, професор Сумського державного університету


Рекомендовано вченою радою Сумського державного університету

як навчально-методичний посібник

(протокол № 5 від 13.12.2012 р.)





М 26

Маркевич В. В.

Практична гінекологія : навчально-методичний посібник / В. В. Маркевич. – Суми : Сумський державний університет, 2013. – 258 с.



Посібник висвітлює питання фізіологічного та патологічного акушерства.

Для студентів вищих медичних навчальних закладів ІІІ–IV рівнів акредитації.


УДК 618.1(07)

ББК 57.1я7


 Маркевич В. В., 2013

 Сумський державний університет, 2013


^
ТЕМАТИЧНИЙ ПЛАН ПРАКТИЧНИХ ЗАНЯТЬ
З АКУШЕРСТВА

ДЛЯ СТУДЕНТІВ 5-го КУРСУ

на весняний семестр 2011–12 навч. року

МОДУЛЬ 3. Захворювання жіночої репродуктивної системи.

Планування сім'ї







пор.
^
ТЕМА ЗАНЯТТЯ

С.

1

Клінічна анатомія та фізіологія жіночих статевих органів


4

2

Методи обстеження гінекологічних хворих

16

3

Порушення менструальної функції

23

4

Нейроендокринні синдроми в гінекології

49

5

Ендометріоз. Гінекологічні захворювання дітей та підлітків

59

6

Аномалії положення та розвитку жіночих статевих органів

70

7

Гінекологічні аспекти захворювань молочної залози

75

8

Доброякісні пухлини жіночих статевих органів

89

9

Фонові та передракові захворювання жіночих статевих органів

102

10

Злоякісні новоутворення геніталій. Трофобластичні захорювання

121

11

Запальні захворювання жіночих статевих органів (специфічні)

160

12

Запальні захворювання жіночих статевих органів (неспецифічні)

173

13

Курація хворих, підготовка навчальної історії хвороби

191

14

“Гострий“ живіт у гінекології Перекрут ніжки кісти яєчника, порушення живлення фіброматозного вузла, утворення фіброїду

208

15

Оперативна гінекологія.

220

16

Безплідний шлюб

233

17

Планування сім’ї

244

18

Захист навчальної історії хвороби




19

Підсумковий модульний контроль залікового модуля ІІІ (тестування, практичні навички)




20

Підсумковий модульний контроль залікового модуля ІІІ (співбесіда)






^ Тема 1. Клінічна анатомія та фізіологія жіночих статевих органів


Жіночі статеві органи за розташуванням поділяють на зовнішні та внутрішні. До зовнішніх статевих органів жінки (genitalia externa, vulva) відносять: лобок, великі і малі статеві губи, клітор, дівочу пліву, присінок піхви, промежину, отвір сечівника, а також залозисті та судинні структури.

Лобок (mons pubis) – виступає у вигляді підвищення - горбка завдяки добре розвиненій підшкірній жировій клітковині. У зрілих жінок вкритий коротким волоссям, характерне оволосіння за жіночим типом.

^ Великі статеві губи (labia pudendi majora) – дві поздовжні шкіряні складки, що обмежують статеву щілину, із сполучнотканинною та жировою основою, які зливаються, утворюючи передню і задню злуки. Їх внутрішня поверхня вкрита ніжною шкірою. В нижній треті губ знаходяться бартолінієві залози.

^ Малі статеві губи (labia pudendi minora) представлені двома шкірними складками, розміщеними паралельно і досередини від великих статевих губ. Спереду вони роздвоюються на дві менші складки, які охоплюють зверху і знизу клітор, утворюючи його крайню плоть (praeputium clitoridis) та вуздечку (frenulum clitoridis). Ззаду малі статеві губи зливаються з великими.

Клітор (clitoris) розташований у передньому куті статевої щілини і складається з двох печеристих тіл (corposa cavernosa clitoridis). Завдяки потужній іннервації є органом статевої чутливості жінки.

^ Присінок піхви (vestibuium vaginae) – частина піхви, обмежена з боків малими статевими губами, спереду – клітором, ззаду – задньою злукою вагіни, зверху - дівочою плівою (humeri). У присінок відкриваються сечівник, протоки бартолінієвих залоз, піхва.

Сечівник (uretra) у жінок довжиною 3 – 4 см, 2/3 його знаходяться безпосередньо над передньою стінкою піхви. Він має внутрішній та зовнішній сфінкери.

Промежина (perineum) – простір між задньою злукою та анусом (акушерська промежина).

^ Дівоча пліва (humeri) – сполучнотканинна перетинка, яка є дном присінка піхви і межею між зовнішніми та внутрішніми статевими органами.

Різної форми, переважно з отвором (іноді множинними) у своїй структурі. Розривається після першого статевого акту, перетворюючись у гіменальні сосочки (caruncula humenalis), після перших пологів – залишки пліви нагадують мирто подібні сосочки (camncula mirtiformes).

^ Внутрішні статеві органи (genitalia interna) представлені: піхвою, маткою, матковими трубами, яєчниками.

Піхва (vagina, colpos) – трубчасто-м'язовий орган, що починається від дівочої пліви і закінчується біля місця прикріплення шийки матки. Біля шийки матки піхва утворює заглиблення – склепіння піхви (переднє, заднє і бокові). Заднє склепіння піхви межує з дугласовим простором, що має важливе діагностичне значення. Має три шари: м’язового, сполучнотканинного і слизового. Вистелена піхва багатошаровим плоским епітелієм. Вміст має кислу реакцію завдяки життєдіяльності паличок Дедерлейна.

^ Розрізняють 4 ступені "чистоти піхвового вмісту".

Перший ступінь : у вмісті піхви виявляється велика кількість паличок Дедерлейна, помірна кількість епітеліальних клітин, лейкоцитів, сторонньої флори немає.

^ Другий ступінь : велика кількість паличок Дедерлейна та епітеліальних клітин, наявні поодинокі лейкоцити, є стороння флора.

Третій ступінь: мало паличок Дедерлейна, багато лейкоцитів, помірна кількість сторонньої флори (частіше - кокової).

^ Четвертий ступінь : немає паличок Дедерлейна, багато сторонньої флори, помірна кількість клітин епітелію.

Матка (uterus) – м'язовий порожнистий орган, розміщений у малому тазі жінки.

Анатомічно в матці розрізняють тіло (corpus uteri), перешийок (isthmus uteri), шийку (cervix uteri). Верхня частина тіла матки вище місця прикріплення маткових труб називається дном (fundus uteri). Передня (міхурова) поверхня матки (factes vesica(is) лежить на сечовому міхурі; задня, або кишкова (fades intestinalis), межує з прямою кишкою. Шийка матки має дві частини – піхвову і надпіхвову. У середині шийки матки проходить цервікальний канал, який має два сфінктери – внутрішнє та зовнішнє вічко.

Стінка матки складається зі слизової (endometrium), м'язової (myometrium) і серозної (perimetrium) оболонок. Зовні на її поверхні під серозним покривом закладена клітковина (parametrium). Матка розміщується в центрі малого тазу. Поздовжня вісь матки нахилена вперід (anteversio). Між тілом та шийкою матки існує тупий кут, у нормі він відкритий наперед (anteflexio).

^ Маткові труби (tubae uterinae, tubae Fallopii) відходять від матки в ділянці її кутів і йдуть у верхніх відділах широкої зв'язки матки до бокових стінок таза.

Розрізняють такі відділи труби: інтерстиціальний (pars interstitialis, pars intramuralis), що проходить крізь товщу м'яза матки; перешийковий (pars isthmica) – одразу після виходу труби з матки; ампулярний (pars ampullans) – найширша частина, що закінчується лійкою (infundibulum tubae), діаметр труби в цьому відділі – до 5-8 мм. Лійка має численні тонкі вирости, що називаються фімбріями (fimbriae tubae). Збудливість м'язів труби, характер скорочень залежать від фаз менструального циклу. Найбільш інтенсивно труба скорочується в період овуляції, що має сприяти прискоренню транспортування сперматозоонів в ампулярну частину труби. В лютеїнову фазу циклу під впливом прогестерону починають функціонувати секреторні клітини слизової, труба заповнюється секретом, її перистальтика

сповільнюється. Її чинники поряд із рухами війок миготливого елітелію сприяють просуванню заплідненої яйцеклітини по матковій трубі. Таким чином, маткові труби виконують транспортну функцію. В ампулярному відділі труби також відбувається запліднення.

^ Яєчники (оvагіа) – парні жіночі статеві залози, функцією яких є

розвиток і звільнення яйцеклітин та синтез і секреція стероїдних

гормонів. Яєчник розділяється на кору (cortex) і мозкову речовину (medulla).


^ Зв’язковий апарат матки поділяється на підвішувальний, фіксувальний, опорний.

Підвішувальний.

Широка зв'язка матки представлена переднім і заднім листками очеревини, що йде від латеральних країв матки до стінок таза.

^ Кругла зв'язка йде з кожного боку латеральної частини матки дещо нижче і допереду від маткових труб, закінчується в паховому каналі, у верхній частині великих статевих губ.

Підвішувальна зв’язка яєчника – продовження широкої зв’язки матки, що проходить від фімбріального кінця труби до тазової стінки.

^ Матково-яєчникова зв'язка, або власна зв'язка яєчника, прямує від задньолатеральної поверхні матки, за місцем відходження труб, до маткового нижнього) полюса яєчника.

^ Фіксувальний (закріплювальний)

Кардинальні, або поперечно-шийкові, зв’язки – найміцніша нижня частина широких зв'язок. Проходять від нижнього відділу матки на рівні внутрішнього зіва до стінок таза. В них проходять маткові судини та нижня частина сечоводів.

Крижово-маткові зв'язки проходять у задньолатеральному напрямку від суправагінальної порції шийки до прямої кишки і закінчуються у фасції над другим і третім крижовими хребцями. Крижово-маткові зв'язки містять сполучнотканинні та м'язові волокна, покриті очеревиною.

Опорний апарат матки: м’язи тазового дна.

^ Тазове дно

Вихід таза закритий знизу потужним м'язово-фасціальним шаром, що називають тазовим дном. Частина тазового дна, що розташовується між задньою спайкою статевих губ і відхідниковим отвором, називають акушерською, або передньою, промежиною (задня промежина – частина тазового дна, що розташовується між відхідниковим отвором і куприком). 

Тазове дно складається із трьох шарів м'язів, “покритих” фасціями. 

^ I. Нижній (зовнішній) шар складається з м'язів, що сходяться в сухожильному центрі промежини; форма розташування цих м'язів нагадує вісімку, підвішену до кісток таза. 

  1. Цибулинно-печеристий м'яз (m.bulbo-cavernosus) охоплює вхід у піхву, прикріплюється до сухожильного центра і клітора; при скороченні цей м'яз стискає піхвовий вхід. 

  2. Сіднично-печеристий м'яз (m. ischio-cavernosis) починається від нижньої гілки сідничної кістки й прикріплюється до клітора. 

  3. Поверхневий поперечний м'яз промежини (m. transversus perinei superficialis) починається від сухожильного центра, проходить управо й уліво, прикріплюється до сідничних горбів. 

  4. Зовнішній сфінктер заднього проходу (m. sphincter ani externus) – м'яз, що оточує кінець прямої кишки. Глибокі пучки м'язів зовнішнього сфінктера заднього проходу починаються від верхівки куприка, охоплюють відхідниковий отвір і закінчуються у сухожильному центрі промежини. 

^ II. Середній шар м'язів таза – сечостатева діафрагма (diaphragma urogenitale) займає передню половину виходу таза. Сечостатева діафрагма – це трикутна м'язово-фасціальна пластинка, розташована під симфізом, у лобковій дузі. Через цю пластинку проходять сечівник і піхва. У передньому відділі сечостатевої діафрагми м'язові пучки оточують сечівник і утворюють його зовнішній сфінктер; у задньому відділі закладені м'язові пучки, що йдуть у поперечному напрямку до сідничних бугрів. Цю частину сечостатевої діафрагми називають глибоким поперечним м'язом промежини (m. transversus perinei profundus). 


^ III. Верхній (внутрішній) шар м'язів промежини називається діафрагмою таза (diaphragma pelvis). Діафрагма таза складається з парного м'яза, що піднімає задній прохід (m. levator ani). Обидва широких м'язи, що піднімають задній прохід, утворюють купол, верхівка якого звернена вниз і прикріплюється до нижнього відділу прямої кишки (трішки вище відхідникового отвору). Широка основа купола звернена нагору й прикріплюється до внутрішньої поверхні стінок таза. У передньому відділі діафрагми таза, між пучками м'язів, що піднімають задній прохід, є поздовжньо розташована щілина, через яку виходять із таза сечівник і піхва (hiatus genitalis). М'язи, що піднімають задній прохід, складаються з окремих м'язових пучків, що починаються від різних відділів стінок таза; цей шар м'язів таза є найбільш потужним. Усі м'язи тазового дна покриті фасціями. 

М'язи й фасції тазового дна виконують такі найважливіші функції. 

  1. Тазове дно є опорою для внутрішніх статевих органів, сприяє збереженню їх нормального положення. Особливе значення мають м'язи, що піднімають задній прохід. При скороченні цих м'язів відбувається замикання статевої щілини, звуження просвіту прямої кишки й піхви. Ушкодження м'язів тазового дна призводить до опущення й випадання статевих органів. 

  2. Тазове дно є опорою не лише для статевих органів, а й для нутрощів. М'язи тазового дна беруть участь у регуляції внутрішньочеревного тиску разом із груднино-черевною перепоною й мускулатурою черевної стінки. 


^ Кровопостачання матки забезпечується матковими і яєчниковими

артеріями.

Маткові артерії проходять від внутрішніх клубових артерій (a. hyprogastrica), що йдуть у каудальному напрямку в матку в основі широкої зв'язки. Яєчникові артерії відходять безпосередньо від аорти, або а. renalis). Венозний відтік здійснюється за рахунок однойменних судин, утворюючи венозні сплетення.

Лімфовідтік від маткових труб і дна матки відбувається по ходу яєчникових судин до поперекових лімфатичних вузлів, від тіла і шийки матки – до нижніх підчеревних і внутрішніх клубових, від піхви (а іноді від шийки матки) – до крижових і глибоких пахвинних вузлів.

Іннервація матки, маткових труб і піхви здійснюються за допомогою гілки нижнього підчеревного сплетення.

^ Кровопостачання яєчників: яєчникові артерії, що відходять від черевної частини аорти, і вени, з яких права впадає в нижню порожнисту вену, а ліва найчастіше вливається в ліву ниркову вену. Крім того, яєчник отримує кров від гілок маткової артерії.
Лімфатичні судини несуть лімфу до поперекових та внутрішніх клубових лімфатичних вузлів.
Іннервація: гілки черевного, ниркового, аортального та нижнього підчеревного нервових сплетень.


^ МЕНСТРУАЛЬНИЙ ЦИКЛ

Менструальний цикл – зміни в організмі жінки, особливо в ланках репродуктивної системи, що циклічно повторюються, зовнішнім проявом яких служать кров'яні виділення зі статевих шляхів – менструація.

Менструальний цикл встановлюється після менархе (першої менструації) і зберігається протягом репродуктивного, або дітородного, періоду життя жінки зі здатністю до відтворення потомства.

Циклічні зміни в організмі жінки носять двофазний характер. Перша (фолікулінова) фаза циклу визначається дозріванням фолікула і яйцеклітини в яєчнику, після чого відбуваються його розрив і вихід з нього яйцеклітини – овуляція. Друга (лютеїнова) фаза пов'язана з утворенням жовтого тіла. Одночасно в циклічному режимі в ендометрії послідовно відбуваються регенерація і проліферація функціонального шару, що змінюється секреторною активністю його залоз. Зміни в ендометрії закінчуються десквамацією функціонального шару (менструація).

Біологічне значення змін, які відбуваються протягом менструального циклу в яєчниках і ендометрії, полягає в забезпеченні репродуктивної функції на етапах дозрівання яйцеклітини, її запліднення та імплантації зародка в матці. Якщо запліднення яйцеклітини не відбувається, функціональний шар ендометрію відторгається, із статевих шляхів з'являються кров’янисті виділення, а в репродуктивній системі знову і в тій самій послідовності відбуваються процеси, спрямовані на забезпечення дозрівання яйцеклітини.


Менструації – це кров'янисті виділення зі статевих шляхів, які повторююься з певними інтервалами протягом усього репродуктивного періоду життя жінки поза вагітністю та лактацією. Менструація є кульмінацією менструального циклу і виникає в кінці його лютеїнової фази в результаті відторгнення функціонального шару ендометрію. Перша менструація (menarhe) виникає у віці 10 – 12 років. Протягом наступних 1 – 1,5 років менструації можуть бути нерегулярними, і лише потім встановлюється регулярний менструальний цикл.

Перший день менструації умовно приймається за перший день циклу, а тривалість циклу розраховується як інтервал між першими днями двох наступних менструацій.


^ Зовнішні параметри нормального менструального циклу:

• тривалість від 21 до 35 днів (для 60% жінок середня тривалість циклу становить 28 днів);

• тривалість менструальних виділень від 2 до 7 днів;

• величина крововтрати в менструальні дні 40-60 мл (в середньому 50 мл).


Процеси, що забезпечують нормальний перебіг менструального циклу, регулюються єдиною функціональною нейроендокринною системою, що містить у собі центральні (інтегруючі) відділи і периферичні (ефекторні) структури з визначеним числом проміжних ланок. Відповідно до їх ієрархії (від вищих регулюючих структур до безпосередньо виконуючих органів) у нейроендокринній регуляції можна виділити 5 рівнів, що взаємодіють за принципом прямого і зворотного позитивного і негативного взаємозв'язку.


^ Першим (вищим) рівнем регуляції функціонування репродуктивної системи є структури, які становлять акцептор у всіх зовнішніх і внутрішніх (з боку підлеглих відділів) впливів - кора головного мозку ЦНС та екстрагіпоталамічні церебральні структури (лімбічна система, гіпокамп, мигдалеподібне тіло).

Адекватність сприйняття ЦНС зовнішніх впливів і, як наслідок, її вплив на підпорядковані відділи, що регулюють процеси в репродуктивній системі, залежать від характеру зовнішніх подразників (сили, частоти і тривалості їх дії), а також від вихідного стану ЦНС, що впливає на її стійкість до стресових навантажень. Добре відомо про можливість припинення менструацій при сильних стресах (втрата близьких людей, умови воєнного часу і т. д.), а також і без очевидних зовнішніх впливів при загальній психічній неврівноваженості («хибна вагітність» – затримка менструації при великому бажанні або при великому страхові завагітніти).

Вищі регулюючі відділи репродуктивної системи сприймають внутрішні впливи через специфічні рецептори до основних статевих гормонів: естрогену, прогестерону та андрогенів.

У відповідь на зовнішні та внутрішні стимули в корі великого мозку і екстрагіпоталамічних структурах відбуваються синтез, виділення і метаболізм нейропептидів, нейротрансмітерів, а також утворення специфічних рецепторів, які, у свою чергу, вибірково впливають на синтез і виділення рилізинг-гормону гіпоталамуса .

До найважливіших нейротрансмітерів, тобто речовин-передавачів, належать норадреналін, дофамін, гамма-аміномасляна кислота (ГАМК), ацетилхолін, серотонін і мелатонін.

Церебральні нейротрансмітери регулюють вироблення гонадотропін-рилізинг - гормону (ГнРГ): норадреналін, ацетилхолін і ГАМК стимулюють їх викид, а дофамін і серотонін чинять протилежну дію.

Нейропептиди (ендогенні опіоїдні пептиди – ЕОП, кортикотропін-рилізинг - фактор і галанін) також впливають на функцію гіпоталамуса і на збалансованість функціонування всіх ланок репродуктивної системи.

На сьогодні виділяють 3 групи ЕОП: енкефаліни, ендорфіни і динорфіни. Ці субстанції виявляються не лише в різних структурах мозку і вегетативної нервової системи, але і в печінці, легенях, підшлунковій залозі та інших органах, а також у деяких біологічних рідинах (плазма крові, вміст фолікула). За сучасними уявленнями, ЕОП залучені в регуляцію утворення ГнРГ. Підвищення рівня ЕОП пригнічує секрецію ГнРГ, а отже, і виділення ЛГ і ФСГ, що, можливо, є причиною ановуляції, а в більш важких випадках – аменореї. Саме з підвищенням ЕОП пов'язують виникнення різних форм аменореї центрального генезу при стресі, а також при надмірних фізичних навантаженнях, наприклад у спортсменок. Призначення інгібіторів опіоїдних рецепторів (препаратів типу налоксону) нормалізує утворення ГнРГ, що сприяє нормалізації овуляторної функції та інших процесів у репродуктивній системі у хворих з аменореєю центрального генезу.

При зниженні рівня статевих стероїдів (при віковому або хірургічному виключенні функції яєчників) ЕОП не чинять інгібуючої дії на вивільнення ГнРГ, що, імовірно, стає причиною посиленої продукції гонадотропінів у жінок в постменопаузі.

Таким чином, збалансованість синтезу і подальших метаболічних перетворень нейротрансмітерів, нейропептидів і нейромодуляторів в нейронах мозку і в надгіпоталамічних структурах забезпечує нормальний перебіг процесів, пов'язаних з овуляторною і менструальною функціями.


^ Другим рівнем регуляції репродуктивної функції є гіпоталамус, зокрема його гіпофізотропна зона, що складається з нейронів вентро- і дорсомедіальних аркуатних ядер, які володіють нейросекреторною активністю. Ці клітини мають властивості як нейронів (відтворювальних регулювальну електричні імпульси), так і ендокринних клітин, які надають або стимулювальну (ліберини), або блокувальну (статини) дію. Активність нейросекреції в гіпоталамусі регулюється як статевими гормонами, які надходять з кровотоку, так і нейротрансмітерами і нейропептидами, утвореними в корі головного мозку і надгіпоталамічних структурах.

Гіпоталамус секретує ГнРГ, що містять фолікулостимулювальний (РГФСГ - фоліберин) і лютеїнізуючий (РГЛГ - люліберин) гормони, які впливають на гіпофіз.

Рилізинг-гормон ЛГ (РГЛГ - люліберин) виділений, синтезований і детально описаний. Виділити і синтезувати рилізинг-фолікулостимулювальний гормон досі не вдалося. Проте встановлено, що декапептид РГЛГ і його синтетичні аналоги стимулюють виділення гонадотрофами не тільки ЛГ, але і ФСГ. У зв'язку з цим прийнятий один термін для гонадотропних ліберинів – гонадотропін-рилізинг - гормон (ГнРГ), який, по суті, є синонімом РГЛГ. Не був також ідентифікований і гіпоталамічний ліберин, що стимулює утворення пролактину, хоча встановлено, що його синтез активується ТТГ-рилізинг -гормоном (тироліберином). Утворення пролактину активується також серотоніном і ендогенними опіоїдними пептидами, які стимулюють серотонінергічні системи. Дофамін, навпаки, гальмує звільнення пролактину з лактотрофів аденогіпофіза. Застосування дофамінергічних препаратів типу парлодела (бромкриптину) дозволяє успішно лікувати функціональну та органічну гіперпролактинемію, що є досить поширеною причиною порушень менструальної та овуляторної функцій.

Секреція ГнРГ генетично запрограмована і носить пульсуючий (цирхоральний) характер: піки посиленої секреції гормону тривалістю в декілька хвилин змінюються

1-3-годинними інтервалами відносно низької секреторної активністі. Частоту та амплітуду секреції ГнРГ регулює рівень естрадіолу – викиди ГнРГ в преовуляторний період на тлі максимального виділення естрадіолу виявляються значно більшими, ніж у ранню фолікулярну і лютеїнову фази.


^ Третім рівнем регуляції репродуктивної функції є передня частка гіпофіза, в якій секретуються гонадотропні гормони – фолікулостимулювальні, або фолітропін (ФСГ), і лютеїнізуючий, або лютропін (ЛГ), пролактин, адренокортикотропний гормон (АКТГ), соматотропний гормон (СТГ) і тиреотропний гормон (ТТГ). Нормальне функціонування репродуктивної системи можливе лише при збалансованому виділення кожного з них.

ФСГ стимулює в яєчнику зростання і дозрівання фолікулів, проліферацію гранульозних клітин; утворення рецепторів ФСГ і ЛГ на гранульозних клітинах; активність ароматаз у фолікулах, що зріють (це підсилює конверсію андрогенів в естрогени); продукцію інгібіну, активіну та інсуліноподібних факторів росту .

ЛГ сприяє утворенню андрогенів у тека-клітинах; овуляції (спільно з ФСГ); ремоделюванню гранульозних клітин у процесі лютеїнізації; синтезу прогестерону в жовтому тілі.

Пролактин чинить різноманітну дію на організм жінки. Його основна біологічна роль - стимуляція росту молочних залоз, регуляція лактації, а також контроль секреції прогестерону жовтим тілом шляхом активації утворення в ньому рецепторів до ЛГ. Під час вагітності та лактації припиняється інгібіція синтезу пролактину і, як наслідок, зростання його рівня в крові.


^ До четвертого рівня регуляції репродуктивної функції відносять периферичні ендокринні органи (яєчники, наднирники, щитоподібну залозу). Основна роль належить яєчникам, а інші залози виконують власні специфічні функції, одночасно підтримуючи нормальне функціонування репродуктивної системи.

У яєчниках відбуваються ріст і дозрівання фолікулів, овуляція, утворення жовтого тіла, синтез статевих стероїдів.

При народженні в яєчниках дівчинки знаходиться приблизно 2 мільйони примордіальних фолікулів. Основна їх маса зазнає атретичних змін протягом усього життя і тільки дуже невелика частина проходить повний цикл розвитку від примордіального до зрілого з утворенням у подальшому жовтого тіла. На час менархе в яєчниках міститься

200 – 400 тис. примордіальних фолікулів. Протягом одного менструального циклу розвивається, як правило, тільки один фолікул з яйцеклітиною всередині. У разі дозрівання більшого числа можлива багатоплідна вагітність.

Фолікулогенез починається під впливом ФСГ в пізню частину лютеїнової фази циклу і закінчується на початку піку виділення гонадотропінів. Приблизно за 1 день до початку менструації знову підвищується рівень ФСГ, що забезпечує вступ до росту, або рекрутування, фолікулів (1–4-й день циклу), селекцію фолікула з когорти однорідних - квазісинхронізованих (5–7-й день), дозрівання домінантного фолікула (8–12-й день) і овуляцію (13–15-й день). Цей процес, який становить фолікулярну фазу, триває близько 14 днів. В результаті формується преовуляторний фолікул, а решта з когорти фолікулів, що вступили в ріст, піддаються атрезії.

Селекція єдиного фолікула, готового до овуляції, невіддільна від синтезу в ньому естрогенів. Стійкість продукції естрогенів залежить від взаємодії тека- і гранульозних клітин, активність яких, у свою чергу, модулюється численними ендокринними, паракринними та аутокринними механізмами, що регулюють ріст і дозрівання фолікулів.

Залежно від стадії розвитку і морфологічних ознак виділяють примордіальні, преантральні, антральні та преовуляторні, або домінантні, фолікули.

^ Примордіальний фолікул складається з незрілої яйцеклітини, яка розташована в фолікулярному і гранульозному (зернистому) епітелії. Зовні фолікул оточений сполучнотканинною оболонкою (текаклітини). Протягом кожного менструального циклу від 3 до 30 примордіальних фолікулів починають рости, перетворюючись у преантральні (первинні) фолікули.

^ Преантральний фолікул. У преантральному фолікулі овоцит збільшується в розмірі й оточується мембраною, яка називається блискучою оболонкою (zona pellucida). Клітини гранульозного епітелію проліферують і округлюються, утворюючи зернистий шар фолікула (stratum granulosum), а шар теки утворюється з оточуючої строми. Для цієї стадії характерна активація продукції естрогенів, які утворюються в гранульозному шарі.

^ Преовуляторний (домінантний) фолікул виділяється серед зростаючих фолікулів найбільш великим розміром (діаметр до моменту овуляції досягає 20 мм). Домінантний фолікул має досить васкуляризований шар тека-клітин і гранульозних клітин з великою кількістю рецепторів до ФСГ і ЛГ. Поряд з ростом і розвитком домінантного преовуляторного фолікула в яєчниках паралельно відбувається атрезія інших фолікулів (рекрутованих), які початково вступили в ріст, а також продовжується атрезія примордіальних фолікулів.

За час дозрівання в преовуляторному фолікулі відбувається 100-кратне збільшення об’єму фолікулярної рідини. У процесі дозрівання антральних фолікулів склад фолікулярної рідини змінюється.

^ Антральний (вторинний) фолікул зазнає збільшення порожнини, утвореної фолікулярною рідиною, що накопичилася, яка продукується клітинами гранульозного шару. Активність утворення статевих стероїдів при цьому також зростає. У текаклітинах синтезуються андрогени (андростендіон і тестостерон). Потрапляючи в клітини гранульози, андрогени активно піддаються ароматизації, що обумовлює їх конверсію в естрогени.

На всіх стадіях розвитку фолікула, крім преовуляторного, вміст прогестерону знаходиться на постійному і відносно низькому рівні. Гонадотропінів та пролактину в фолікулярній рідині завжди менше, ніж у плазмі крові, причому рівень пролактину має тенденцію до зниження в міру дозрівання фолікула. ФСГ визначається з початку формування порожнини, а ЛГ можна виявити тільки в зрілому преовуляторному фолікулі разом із прогестероном. Фолікулярна рідина містить також окситоцин і вазопресин, причому в концентраціях у 30 разів більших, ніж у крові, що може свідчити про місцеве утворення цих нейропептидів.

Простагландини класів Е і F виявляються тільки в преовуляторному фолікулі й лише після початку підйому рівня ЛГ, що вказує на їх спрямоване залучення в процес овуляції.

Овуляція - розрив преовуляторного (домінантного) фолікула і вихід з нього яйцеклітини. Овуляція супроводжується кровотечею із зруйнованих капілярів, що оточують текаклітини. Вважають, що овуляція відбувається через 24-36 год після преовуляторного піку естрадіолу, що викликає різкий підйом секреції ЛГ. На цьому тлі активізуються протеолітичні ферменти - колагеназа і плазмін, що руйнують колаген стінки фолікула і таким чином зменшують її міцність. Одночасне підвищення концентрації простагландину F2a, а також окситоцину індукує розрив фолікула в результаті стимуляції ними скорочення гладких м'язів і виштовхування ооцита з яйценосним горбком з порожнини фолікула. Розриву фолікула сприяє також підвищення в ньому концентрації простагландину Е2 і релаксину, що зменшують ригідність його стінок.

Після виходу яйцеклітини, в порожнину фолікула, який пройшов процес овуляції, швидко вростають утворені капіляри. Гранульозні клітини піддаються лютеїнізації, що морфологічно виявляється збільшенням їх об’єму та утворенням ліпідних включень. Цей процес, що призводить до утворення жовтого тіла, стимулюється ЛГ, який активно взаємодіє зі специфічними рецепторами гранульозних клітин.

Жовте тіло - транзиторне гормонально-активне утворення, що функціонує протягом 14 днів незалежно від загальної тривалості менструального циклу. Якщо вагітність не настала, жовте тіло регресує. Повноцінне жовте тіло розвивається тільки у фазі, коли в преовуляторному фолікулі утворюється адекватна кількість гранульозних клітин з високим вмістом рецепторів ЛГ.

У репродуктивному періоді яєчники є основним джерелом естрогенів (естрадіолу, естріолу та естрону), з яких найбільш активний естрадіол. Крім естрогенів, у яєчниках продукуються прогестерон і певна кількість андрогенів.

Крім стероїдних гормонів та інгібінів, що надходять у кровотік і чинять вплив на органи-мішені, в яєчниках синтезуються і біологічно активні сполуки з переважно локальною гормоноподібною дією. Так, утворені простагландини, окситоцин і вазопресин відіграють важливу роль як тригери овуляції. Окситоцин чинить і лютеолітичну дію, забезпечуючи регрес жовтого тіла. Релаксин сприяє овуляції і надає токолітичну дію на міометрій. Ростові фактори - епідермальний фактор росту (ЕФР) та інсуліноподібний фактор росту 1 і 2 (ІПФР-1 і ІПФР-2) активують проліферацію клітин гранульози і дозрівання фолікулів. Ці самі фактори беруть участь спільно з гонадотропінами в точній регуляції процесів селекції домінантного фолікула, атрезії дегенеруючих фолікулів усіх стадій, а також у припиненні функціонування жовтого тіла.

Утворення андрогенів у яєчниках залишається стабільним протягом усього циклу. Основне біологічне призначення циклічної секреції статевих стероїдів у яєчнику полягає в регуляції фізіологічних циклічних змін ендометрія.

Гормони яєчників не тільки визначають функціональні зміни в самій репродуктивній системі. Вони також активно впливають на обмінні процеси в інших органах і тканинах, що мають рецептори до статевих стероїдів. Ці рецептори можуть бути як цитоплазмовими (цитозоль-рецептори), так і ядерними. Цитоплазмові рецептори строго специфічні до естрогенів, прогестерону і тестостерону, а ядерні можуть бути акцепторами не лише стероїдних гормонів, а й амінопептидів, інсуліну і глюкагону. Для прогестерону за рецепторним зв'язуванням антагоністами вважаються глюкокортикоїди.

У шкірі під впливом естрадіолу і тестостерону активується синтез колагену, що сприяє підтримці її еластичності. Підвищена сальність, акне, фолікуліт, пористість і надмірне оволосіння асоціюються з посиленням впливу андрогенів.

У кістках естрогени, прогестерон та андрогени підтримують нормальне ремоделювання, попереджаючи кісткову резорбцію. У жировій тканині баланс естрогенів і андрогенів зумовлює як активність її метаболізму, так і розподіл в організмі.

Статеві стероїди (прогестерон) помітно модулюють роботу гіпоталамічного центру терморегуляції.

З рецепторами до статевих стероїдів у ЦНС, у структурах гіпокампу, що регулюють емоційну сферу, а також у центрах, контролюючих вегетативні функції, пов'язують феномен «менструальної хвилі» в дні, що передують менструації. Цей феномен проявляється розбалансуванням процесів активації і гальмування в корі, коливаннями тонусу симпатичної і парасимпатичної систем (що особливо помітно впливає на функціонування серцево-судинної системи), а також зміною настрою і деякою дратівливістю. У здорових жінок ці зміни, проте, не виходять за фізіологічні межі.


^ П'ятий рівень регуляції репродуктивної функції становлять чутливі до коливань рівнів статевих стероїдів внутрішні й зовнішні відділи репродуктивної системи (матка, маткові труби, слизова піхви), а також молочні залози. Найбільш виражені циклічні зміни відбуваються в ендометрії.

Циклічні зміни в ендометрії стосуються його поверхневого шару, що складається з компактних епітеліальних клітин, і проміжного, які відторгаються під час менструації. Базальний шар не відторгається під час менструації, що забезпечує відновлення десквамованих шарів.

^ За змінами в ендометрії протягом циклу виділяють: фазу проліферації, фазу секреції і фазу кровотечі (менструація), фазу регенерації.

Фаза проліферації (фолікулярна) триває в середньому 12–14 днів, починаючи з 5-го дня циклу. У цей період утворюється новий поверхневий шар з витягнутими трубчастими залозами, вистеленими циліндричним епітелієм з підвищеною мітотичною активністю. Товщина функціонального шару ендометрію становить 8 мм.

Фаза секреції (лютеїнова) пов'язана з активністю жовтого тіла, триває 14 днів (+ 1 день). У цей період епітелій залоз ендометрію починає виробляти секрет, що містить кислі глікозаміноглікани, глікопротеїди, глікоген.

Активність секреції стає найвищою на 20–21-й день. До цього часу в ендометрії виявляється максимальна кількість протеолітичних ферментів, а в стромі відбуваються децидуальні перетворення (клітини компактного шару укрупнюються, набираючи округлої або полігональної форми, в їх цитоплазмі накопичується глікоген). Відзначається різка васкуляризація строми – спіральні артерії різко звиті, утворюють «клубки», які виявляються у всьому функціональному шарі. Вени розширені. Такі зміни в ендометрії, що відзначаються на 20–22-й день (6–8-й день після овуляції) 28-денного менструального циклу, забезпечують найкращі умови для імплантації заплідненої яйцеклітини.

До 24–27-го дня у зв'язку з початком регресу жовтого тіла і зниженням концентрації продукованих ним гормонів трофіка ендометрію порушується з поступовим наростанням у ньому дегенеративних змін. Із зернистих клітин строми ендометрія виділяються гранули, що містять релаксин, який готує менструальне відторгнення слизової оболонки. У поверхневих ділянках компактного шару відзначаються лакунарні розширення капілярів і крововиливи в строму, що можна виявити за 1 добу до початку менструації.

Менструація включає десквамацію і регенерацію функціонального шару ендометрію. У зв'язку з регресом жовтого тіла і різким зниженням вмісту статевих стероїдів в ендометрії наростає гіпоксія. Початку менструації сприяє тривалий спазм артерій, що приводить до стазу крові й утворення тромбів. Гіпоксію тканин (тканинний ацидоз) посилюють підвищена проникність ендотелію, ламкість стінок судин, численні дрібні крововиливи і масивна лейкоцитарна інфільтрація. Виділені з лейкоцитів лізосомальні протеолітичні ферменти посилюють розплавлення тканинних елементів. Слідом за тривалим спазмом судин настає їх паретичне розширення з посиленим припливом крові. При цьому відзначають зростання гідростатичного тиску в мікроциркуляторному руслі й розрив стінок судин, які до цього часу значною мірою втрачають свою механічну міцність. На цьому тлі й відбувається активна десквамація некротизованих ділянок функціонального шару. До кінця першої доби менструації відторгається 2/3 функціонального шару, а повна його десквамація зазвичай закінчується на 3-й день.

Регенерація ендометрія починається відразу ж після відторгнення некротизованого функціонального шару. Основою для регенерації є епітеліальні клітини строми базального шару. У фізіологічних умовах уже на 4-й день циклу вся ранова поверхня слизової оболонки виявляється епітелізованою. Далі знову йдуть циклічні зміни ендометрія – фази проліферації і секреції.

Послідовні зміни протягом циклу в ендометрії: проліферація, секреція і менструація – залежать не тільки від циклічних коливань рівнів статевих стероїдів у крові, але і від стану тканинних рецепторів до цих гормонів.

^ Концентрація ядерних рецепторів естрадіолу збільшується до середини циклу, досягаючи піку до пізнього періоду фази проліферації ендометрія. Після овуляції настає швидке зниження концентрації ядерних рецепторів естрадіолу, що триває до пізньої секреторної фази, коли їх експресія стає значно нижчий, ніж на початку циклу.

Встановлено, що індукція утворення рецепторів як до естрадіолу, так і до прогестерону залежить від концентрації в тканинах естрадіолу. У ранню проліферативну фазу вміст рецепторів до прогестерону нижчий, ніж до естрадіолу, але потім настає передовуляторний підйом рівня рецепторів до прогестерону. Після овуляції рівень ядерних рецепторів до прогестерону досягає максимуму за весь цикл. У проліферативній фазі відбувається пряма стимуляція естрадіолом утворення рецепторів до прогестерону, що пояснює відсутність зв'язку між рівнем прогестерону в плазмі та вмістом його рецепторів в ендометрії.

Регуляція місцевої концентрації естрадіолу і прогестерону опосередкована великою мірою появою різних ферментів протягом менструального циклу. Вміст естрогену в ендометрії залежить не лише від їх рівня в крові, а й від утворення. Ендометрій жінки здатний синтезувати естрогени шляхом перетворення андростендіону і тестостерону за участю ароматази (ароматизація). Це локальне джерело естрогенів посилює естрогенізацію клітин ендометрію, що характеризує проліферативну фазу. Під час цієї фази відзначаються найвища здатність до ароматизації андрогенів і найнижча активність ферментів, які метаболізують естрогени.

Останнім часом встановлено, що ендометрій здатний секретувати і пролактин, повністю ідентичний гіпофізарному. Синтез пролактину ендометрієм починається у другій половині лютеїнової фази (активується прогестероном) і збігається з децидуалізацією стромальних клітин.

Циклічність діяльності репродуктивної системи визначається принципами прямого і зворотного зв'язку, який забезпечується специфічними рецепторами гормонів у кожному з ланок. Прямий зв'язок полягає в стимулювальній дії гіпоталамуса на гіпофіз і в подальшому утворенні статевих стероїдів у яєчнику. Зворотний зв'язок визначається впливом підвищеної концентрації статевих стероїдів на вищерозміщеному рівні.

У взаємодії ланок репродуктивної системи розрізняють «довгу», «коротку» і «ультракоротку» петлі.

«Довга» петля – вплив через рецептори гіпоталамо-гіпофізарної системи на вироблення статевих гормонів.

«Коротка» петля визначає зв'язок між гіпофізом і гіпоталамусом.

«Ультракоротка» петля – зв'язок між гіпоталамусом і нервовими клітинами, які здійснюють локальну регуляцію за допомогою нейротрансмітерів, нейропептидів, нейромодуляторов та електричними стимулами.


Контрольні питання


        1. Визначення поняття «жіночі статеві органи».

        2. Класифікація жіночих статевих органів.

        3. Анатомо-фізіологічні особливості жіночих зовнішніх статевих органів.

        4. Анатомо-фізіологічні особливості жіночих внутрішніх статевих органів.

        5. Чим представлений зв’язковий апарат жіночих внутрішніх статевих органів?

        6. Кровопостачання вульви.

        7. Кровопостачання матки.

        8. Кровопостачання яєчників.

        9. Лімфообіг статевих органів.

        10. Чим іннервуються статеві органи?



Тема 2. Методи обстеження гінекологічних хворих

Лікар акушер-гінеколог, який проводить детальне обстеження хворої, повинен бути уважним, звертаючи увагу нам усі скарги та деталі при огляді жінки.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   26

Схожі:

Практична гінекологія навчально-методичний посібник iconНавчально-методичний посібник для середніх загальноосвітніх шкіл з поглибленим вивченням біології
Планування роботи дошкільного навчального закладу. Навчально-методичний посібник
Практична гінекологія навчально-методичний посібник iconНавчально-методичний посібник для студентів професійно-кваліфікаційного рівня "бакалавр" за напрямом підготовки 0902
З-38 Технологічні основи машинобудування: Навчально-методичний посібник. – Суми: Вид-во СумДУ, 2004. – 98 с
Практична гінекологія навчально-методичний посібник iconНавчально-методичний посібник Міністерство освіти і науки України
Л22 Економічна історія. Навчально-методичний посібник. – Тернопіль: Економічна думка, 2006. – 68 с
Практична гінекологія навчально-методичний посібник iconНавчально-методичний посібник
Навчально-методичний посібник для практичних занять з модуля „Фінансовий менеджмент” (для магістрів спец. 8050106 „Облік І аудит”)....
Практична гінекологія навчально-методичний посібник iconНавчально-методичний посібник для слухачів Інституту підготовки професійних суддів Одеса 2011 Рекомендовано до видання
Призначення покарання: Навчально-методичний посібник / Авт кол.; Відп ред. В. О. Туляков. – О.:, 2011. с
Практична гінекологія навчально-методичний посібник iconНавчально-методичний посібник Навчально-методичний комплекс з курсу
Навчально-методичний комплекс з курсу «Інженерна та комп’ютерна графіка. Частина», для студентів денної та заочної форм навчання...
Практична гінекологія навчально-методичний посібник iconХарьковская национальная академия городского хозяйства соціологія навчально-методичний посібник
Соціологія: Навчально-методичний посібник (для студентів 3 курсу заочної форми навчання всіх спеціальностей академії). Авт.: Бєлова...
Практична гінекологія навчально-методичний посібник iconНавчально-методичний посібник доцільно використовувати для студентів специфічних категорій, що навчаються за спеціальністю «Педагогіка вищої школи»
Акредитація від а до Я. Глосарій з акредитації. Навчально-методичний посібник.  Автори: М. Ф. Гончаренко, С. А. Свіжевська. – Д.:...
Практична гінекологія навчально-методичний посібник iconПолітична історія України навчально-методичний посібник
Навчально-методичний посібник «Політична історія України» з базового курсу для студентів інженерно-технічних, економічних І гуманітарних...
Практична гінекологія навчально-методичний посібник iconНавчально-методичний посібник для організації самостійної роботи студентів спеціальності 030504 "Економіка підприємства" окр "бакалавр" вищих навчальних закладів
...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи