Удк 615. 2/-3 03: 616. 31(035) бек 56-6 М58 Максимовская Л. Н., Рощина П. И icon

Удк 615. 2/-3 03: 616. 31(035) бек 56-6 М58 Максимовская Л. Н., Рощина П. И




НазваУдк 615. 2/-3 03: 616. 31(035) бек 56-6 М58 Максимовская Л. Н., Рощина П. И
Сторінка2/11
Дата27.05.2013
Розмір2.67 Mb.
ТипСправочник
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11
Глава 2

^ СРЕДСТВА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ

I КАРИЕС — патологический процесс, поражающий зуб после его прорезывания, сопровождающийся де­минерализацией твердых тканей, что в последующем

i ведет к образованию дефекта в виде полости.

В настоящее время кариес относится к числу наибо­лее распространенных заболеваний. Это объясняется прежде всего социальными факторами: условиями труда и быта людей, характером их питания и измене­ниями окружающей среды, недостаточным содержани­ем фтора в источниках питьевой воды, неудовлетвори­тельным состоянием гигиены полости рта и другими причинами.

Высокая распространенность и интенсивность пора­жения кариесом требуют проведения широкой профи­лактики данной патологии.

Профилактические противокариозные мероприятия основаны на знании закономерностей этиологии и па­тогенеза кариеса. Известно, что возникновение кариеса зубов обусловлено взаимодействием общих и местных факторов. К факторам общего воздействия относят не­полноценность диеты и питьевой воды, различные функциональные расстройства органов и систем орга­низма, а также влияние экстремальных состояний. Местные факторы: зубной налет (его состав, количест­во), нарушение состава ротовой жидкости и ее свойств, наличие на зубах углеводистых пищевых остатков. Важ­ную роль в этиологии кариеса отводят резистентности зубных тканей, т.е. их полноценной структуре и хими­ческому составу.

27

В клинике применяют топографическую классифи­кацию кариеса с учетом глубины поражения твердых тканей зуба. Различают кариес в стадии пятна (началь­ный кариес), поверхностный, средний и глубокий.

Начальный кариес, или кариес в стадии пятна, — это поражение эмали, при котором поверхностный слой ее остается ненарушенным. Кариозное пятно может быть меловым или пигментированным. При по­верхностном кариесе образуется дефект тканей зуба в пределах эмали; при среднем кариесе возникает де­фект, выходящий за пределы эмалево-дентинного со­единения; при глубоком кариесе определяется значи­тельная деструкция толщи дентина с образованием ка­риозной полости, дно которой отделено от полости зуба лишь тонким слоем дентина.

Лечение начальных стадий кариеса в стадии пятна, особенно мелового, осуществляют путем реминерали-зации. При наличии в зубе кариозной полости произ­водят ее пломбирование.

^ 2.1. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НАЧАЛЬНОГО КАРИЕСА

Известно, что регулярное и тщательное удаление зубного налета имеет важное значение в профилакти­ке кариеса. Для объективной оценки гигиенического состояния полости рта производят индикацию (окра­шивание) зубного налета с помощью специальных диагностических красителей (индикаторов), которые фиксируются органическим компонентом зубного на­лета.

^ 2.1.1. Индикаторы зубного налета

В стоматологической практике в качестве диагнос­тических красителей зубного налета применяют 0,75 % и 6 % растворы основного фуксина, 4—5 % спиртовой раствор эритрозина, эритрозин в таблетках {по 6— 10 мг), раствор Шиллера — Писарева, 2 % водный рас­твор метиленового синего.

Фуксин (Fuchsini) — основной раствор фуксина. Ок-

рашивает зубную бляшку в малиновый цвет. Препарат используют для полосканий.

Rp.: Fuchsini bas. 1,5

Spiritus aethylici 75 % 25 ml D.S. По 15 капель на l/i стакана воды (для по­лоскания полости рта в течение 20 с)

Эритрозин (Erythrosin) — краситель красного цвета низкой токсичности. Содержит в своем составе йод. Выпускается в виде 4—5 % спиртового раствора и таб­леток (Mentadent C-Plague, Ога] В Einfarb Plagueindika-

tor, Plague-Farbetabletten и др.).

Rp.: Sol. Erythrosini 5 % 15 ml

D.S. Нанести ватным тампоном на поверх­ность зубов

Rp.: Tab. Erythrosini 0,006 N. 30

D.S. Разжевать 1 таблетку в течение ^ 1 мин

Флюоресцеин (Fluorescein) — краситель зубного нале­та, не содержащий йода, поэтому он может быть исполь­зован у пациентов, имеющих сенсибилизацию к Йоду. Окрашенный флюоресцеином налет виден только при ультрафиолетовом освещении. Выпускается под назва­ниями «Plak-Lite» («Blendax»), «Fluorescein» 0,75 %.

^ Раствор Шиллера — Писарева окрашивает зубную бляшку в желто-коричневый цвет. Препарат наносят на поверхности зубов с помощью ватного тампона.

Rp.: lodi 1,0

^ Kalii iodidi 2,0

Aq. destill. 40 ml

M.D.S. Раствор Шиллера — Писарева. На­нести ватным тампоном на поверх­ность зубов

Метиленовыи синни (Methylenum coeruleum) исполь­зуют для выявления зубной бляшки: 1—2 % водный раствор метиленового синего наносят на поверхности зубов с помощью ватного тампона.


28

29

Rp.: Methyleni coerulei 2,0 Aq. dcstiil. 100 ml M.D.S. Для смазывания поверхности зубов

^ 2.1.2. Соединения фтора

Профилактика и лечение начальной стадии кариеса осуществляются с помощью соединений фтора. Соеди­нения фтора нормализуют минеральный и белковый обмен, что создает благоприятные условия для минера­лизации твердых тканей зуба и костей скелета. Назна­чение препаратов фтора в период минерализации твердых тканей способствует повышению их кариесре-зистентности, что используется при проведении про­филактических мероприятий в детском возрасте.

Соединения фтора поступают в организм с водой и пищей. Оптимальное количество фтора, вводимого в организм взрослого человека, находится в пределах 1.2—2,6 мг в сутки, а вводимого в организм ребенка — 1,2—1,6 мг.

Для профилактики кариеса зубов применяют орга­нические и неорганические соединения фтора. Чаще всего употребляют натрия фторид, калия фторид, олова фторид, аминофторид, титана фторид. Фториды назна­чают местно и внутрь.

^ Местно используют 0,05—0,2 % водный раствор на­трия фторида (для полосканий, аппликаций, электро- и фонофореза), а также фторлак, фторсодержашие гели и зубные пасты.

^ Натрия фторид (Natrium fluoratum) при местном применении вступает в химическое соединение с од­ним из основных минеральных компонентов эмали — гидроксиапатитом, превращая его в гидроксифторапа-тит и фторапатит, более устойчивый к воздействию кислот. Образование фторапатита в эмали понижает также ее проницаемость.

Растворы натрия фторида (0,05 % и 0,2 %) назнача­ют как местные средства детям с 6 лет и взрослым в виде полосканий. Полоскания полости рта растворами натрия фторида проводят после еды и чистки зубов в виде пассажа (3 полоскания по 1 мин): 0,05 % раство-

ром ежедневно по одному пассажу, 0,2 % раствором — один пассаж в 1—2 нед. Дети 6—9-летнего возраста берут для полоскания по 7,5 мл раствора (десертная ложка), в возрасте 10 лет и старше — по 15 мл раствора (столовая ложка). Полоскания растворами натрия фто­рида проводят в течение 9 мес, повторяя курс лечения ежегодно. Возможно одновременное применение таб­леток, растворов натрия фторида и фторлака.

Rp.: Sol. Natrii fluorati 0,05 % 50 ml D.S. Для полосканий полости рта

Для аппликаций используют 0,2 % раствор или 1 — 2 % гель натрия фторида. Перед процедурой поверх­ность зубов тщательно очищают от зубного налета, изо­лируют от слюны и высушивают. Затем на поверхность зубов на 4—5 мин накладывают рыхлые ватные тампо­ны, смоченные раствором натрия фторида. На курс ле­чения 4—7 аппликаций (2 раза в год).

Rp.: Sol. Natrii fluorati 0,2 % 50 mf

D.S. Для аппликаций на поверхность эмали зуба или для электрофореза (вводить с катода в течение 2—3 мин); курс 4—7 процедур

Фторлак (Phthorlacum) — композиция природных смол вязкой консистенции, темно-желтого цвета, со­держащая 2,9 % фтора. В состав фторлака входят (из расчета на 100 г): натрия фторид (5 г), бальзам пихто­вый (40 г), шеллак (19 г), хлороформ (12 г) и спирт эти­ловый (24 г). В воде не растворяется, рН 5,25.

Пленка фторлака длительно удерживается на поверх­ности зуба, насыщая поверхностный слой эмали ионами фтора, что способствует образованию более прочного и менее растворимого в кислотах фторапатита.

Для профилактики кариеса фторлак применяют у детей в возрасте от 7 до 14 лет. Препаратом обрабаты­вают все зубы 3 раза с интервалом 6 мес.

В качестве лечебного средства при кариесе в стадии пятна и гиперестезии твердых тканей зубов фторлак на­носят на отдельные пораженные зубы 1—2 раза в неде-


30

31

лю. Курс лечения — до 4 аппликаций. При необходи­мости через 6—12 мес проводят повторный курс лече­ния препаратом.

Rp.: Phthorlacum 25 ml

D.S. Нанести на поверхность зуба на 3— 5 мин

Для профилактики кариеса фторлак применяют сле­дующим образом. Поверхность зуба тщательно очища­ют от зубного налета, протирают ватным тампоном (тщательного высушивания не требуется). С помощью кисточки или пластмассовой (деревянной) лопаткооб-разной палочки препарат тонким слоем наносят на по­верхность зубов, начиная с зубов нижней челюсти (во избежание накопления слюны). В течение 4—5 мин после нанесения фторлака (пока лак не подсохнет) больной не должен закрывать рот. В течение 12—22 ч следует употреблять только жидкую пишу и не чистить зубы. Рекомендуют трехкратное покрытие зубов фтор-лаком с интервалом 1—2 дня. Через 6 мес процедуру повторяют.

Для аппликаций применяют 0,2 % раствор натрия фторида или 1—2 % фторсодержащий гель. Перед апп­ликацией поверхность зубов тщательно очищают от зубного налета, изолируют от слюны и высушивают тампонами или воздухом. Затем на поверхность зубов на 4—5 мин накладывают рыхлые ватные тампоны, пропитанные лекарственным средством. На курс лече­ния — по 3—7 аппликаций 2 раза в год.

Для аппликаций рекомендуется 1—2 % гель натрия фторида на 3 % агаре. В разогретом виде гель наносят на тщательно очищенную и высушенную поверхность зубов с помощью кисточки. При соприкосновении с поверхностью зуба гель застывает в виде тонкой плен­ки. Не разрешается принимать пищу в течение 3 ч. На курс — 3—5 аппликаций.

Фторсодержащие гели и лаки постепенно вытесняют местное использование растворов фторидов, поскольку они имеют перед растворами ряд преимуществ. Во-пер­вых, благодаря своей вязкой консистенции они лучше

удерживают фториды на поверхности зуба. Кроме того, гели можно наносить, используя оттискные ложки, одновременно на все зубы за одну процедуру, что эко­номит время врача-стоматолога и пациента.

При работе фторсодержащими гелями следует со­блюдать меры, позволяющие минимизировать прогла­тывание пациентами геля:

  • во время аппликации использовать слюноотсос;

  • ограничивать количество геля, помещаемого в каждую изготовленную по индивидуальному зака­зу оттискную ложку, 5—10 каплями;

  • во время процедуры больной должен сидеть прямо, наклонив голову вперед.

Фторсодержащие гели лучше всего накладывать с помощью оттискных ложек, покрытых пористой рези­ной. Продолжительность аппликации не должна пре­вышать 4 мин. После процедуры пациентам рекомен­дуется воздерживаться от еды, полоскания и питья в те­чение 30 мин. Аппликации фторсодержащих гелей ре­комендуется проводить один раз в 6 мес или при необ­ходимости чаще.

При работе с кислыми фторфосфатными гелями следует принять защитные меры в случае наличия в по­лости рта у пациентов фарфоровых протезов, которые могут разрушаться кислотными растворами и гелями (перед аппликацией их рекомендуют смазывать вазе­лином).

В настоящее время многие фирмы выпускают раз­личные по наименованию и составу кариеспрофилак-тические фторсодержащие растворы: Pro Fluoride M («VOCO»), Fluocal Solute («Septodont»), гели: Fluocal Gel («Septodont»), Fluoridin Gel N 5 («VOCO»), Pro Fluorid Gelex («VOCO»), Fluor-Gel («Blend-a-med»), Oral В Fluor-gel («Cooper»), Elmex-gele («Wypert») и др.; фторсодержащие лаки: Fluoridine («VOCO»), Bifiuorid 12 («VOCO»), Controcar («Hammacher»), Duraphat («Woelm»), Белагель Са, Р, Белагель F и др.

Доказана высокая противокариозная эффективность кислого фторфосфатного геля, в состав которого вхо-


32

:-ш

33

дит 12 300 ppm* фторидов, и жидкость для полоскания «Fluor» (230 ppm фторидов), «Forte» (910 ppm фтори­дов); гелей, содержащих фторид олова (970 и 19400 ppm фторидов), а также фториды аммония («Elmex fluid» и др.).

С целью профилактики кариеса используются также специальные полирующие пасты, содержащие фтори­ды: «Detartrine Fluoree» («Septodont»), «Proxyt» («Vi-vadent») и др. Они применяются для полирования по­верхности зубов 1—2 раза в год в качестве кариеспро-филактического средства.

Фтористые гели, содержащие в своем составе ней­тральный натриевый гель (5000 ч/млн) и фторид олова (1000 ч/млн), могут быть использованы пациентами самостоятельно в качестве кариес профилактического средства. Они рекомендуются в качестве средства про­филактики кариеса для еженедельного использования в возрасте старше 8 лет (Elmex gelee, Blend-a-med gel и др.).

Для профилактики кариеса используют широкий ар­сенал фторсодержащих зубных паст (с концентрацией фтора 0,01 — 1 %): «Зодиак», «Каримед», «Комильфо», «Фтородент», «Чебурашка», «Ремодент», «Blend-a-med», «Crest», «Blendax», «Elmex», «Signal», «Lacalut», «Binaca», «Pepsodent», «Chlorodent-fluor-forte», «Fluorodent», «Polana», «Copadent», «Colgate», «Elgy-fluor», «Macleans», «Aquafresh» и др.

Эндогенная фторпрофилактика кариеса включает в себя введение в организм фторидов с питьевой водой, поваренной солью, молоком, фторсодержащими таб­летками. Для массовой профилактики целесообразно проводить фторирование питьевой воды, содержащей фтор в концентрации менее 0,5 мг/л. С помощью фто-раторных установок на городском водопроводе кон­центрацию фтора доводят до 0,8—1,2 мг/л.

Для детей младшего и среднего возраста в качестве кариеспрофилактического средства дает эффект ис­пользование фторированного молока.

Доказано кариеспрофилактическое действие фтори-

ррт — часть на 1 млн (ч/млн).

34

рованной поваренной соли. Нормальной концентра­цией фторидов следует считать 200 мг/кг соли, когда фторируется несколько типов соли (для домашних ку­линарных нужд и для пекарен, ресторанов и других предприятий общественного питания). Эта концентра­ция может быть увеличена в 2 раза лишь в том случае, если фторируется только соль для домашних кулинар­ных нужд.

Эффективность профилактики кариеса с примене­нием фторсодержаших таблеток в значительной степе­ни зависит от регулярности их приема.

Использование таблеток натрия фторида позволяет предупредить образование кариеса не только в тех зу­бах, которые прорезались после начала приема пре­парата, но и в уже прорезавшихся с незавершенным процессом минерализации. Эти таблетки содержат 0,0011 и 0,0022 г натрия фторида. Их применяют в воз­расте от 2 до 14 лет. Необходимую суточную дозу пре­парата устанавливают в зависимости от возраста ребенка и содержания фтора в воде конкретного источ­ника. Таблетки натрия фторида принимают внутрь после еды и чистки зубов. Таблетку следует разжевать и подержать во рту до полного растворения, после чего проглотить. Не рекомендуется одновременно прини­мать препараты, содержащие кальций.

Детям в возрасте от 2 до 6 лет назначают натрия фто­рид по 0,0011 г, старше 6 лет — по 0,0022 г 1 раз в день. Препарат принимают ежедневно, не менее 250 дней в году, ежегодно до 14-летнего возраста.

Противопоказано применение таблеток натрия фто­рида в местностях, где содержание фтора в питьевой воде превышает 0,8 мг/л. Сведения о содержании фтора в питьевой воде получают в санитарно-эпидемиологи­ческой станции.

Натрия фторид выпускают в таблетках по 0,0011 и 0,0022 г, а также в порошке, из которого готовят 0,05 % и 0,2 % растворы.

Во избежание опасности острого отравления фтори­дами лекарственные упаковки, содержащие, как прави­ло, 200—250 таблеток, следует хранить в местах, недос­тупных для детей.

35

2-

Rp.: Tab. Natrii fluoridi 0,0011 N. 50

D.S. По 1 таблетке в день (детям 2—6 лет)

Rp.: Tab. Natrii fluoridi 0,0022 N. 50

D.S По 1 таблетке в день (детям 7—14 лет)

В Польше выпускаются аналогичные таблетки «На-триум флуоратум», содержащие 0,001 г натрия фторида. Этот препарат дают детям от 3 до 6 лет по 1 Уг таблетки в сутки, от 6 до 14 лет — по 2 таблетки в сутки.

Витафтор (Vitaphthorum) — комбинированный пре­парат, включающий комплекс витаминов А, С, D2 и натрия фторид. В 1 мл препарата содержится натрия фторида 0,22 мг, ретинола пальмитата (витамин А) 0,36 мг, эргокальциферола (витамин D2) 0,002 мг, кис­лоты аскорбиновой (витамин С) 12 мг с добавлением сорбита и других веществ.

Витафтор применяют в комплексе противокариоз-ных лечебно-профилактических мероприятий. Его це­лесообразно назначать детям, проживающим в регио­нах с недостаточным содержанием фтора (менее 1 мг/л) в питьевой воде, и детям, имеющим признаки А- и D-гиповитаминоза.

Фармакологические свойства витафтора обусловле­ны сочетанием в нем витаминов A, D2, С и натрия фто­рида. Витамины А и D2 регулируют обмен ионов фос­фора и кальция в организме, способствуют их всасыва­нию в кишечнике и нормальному развитию тканей зубов и скелета. Натрия фторид оказывает противока-риозное действие, хорошо всасывается, накапливается в тканях зубов, костях и в меньшей степени в хрящах. Аскорбиновая кислота ограничивает отложение солей фтора в тканях и тем самым предупреждает побочное его влияние.

Принимают витафтор внутрь через 10—15 мин после еды или во время еды 1 раз в день ежедневно. Детям от 1 года до 6 лет дают по 1/2 чайной ложки, с 7 до 14 лет — по 1 чайной ложке. Препарат применяют в течение 1 мес, после 2-недельного перерыва курс повторяют. Повторные курсы рекомендуется проводить 4—6 раз в год с перерывом на летние месяцы.

Препарат противопоказан при содержании фтора в питьевой воде свыше 1,5 мг/л и при явлениях А- и D-гипервитаминоза.

Форма выпуска: во флаконах темного стекла по 115 мл.

Rp.: Vitaphthori 115 ml

D.S. По 1^2—1 чайной ложке 1 раз в день во время еды в течение 3 мес.

^ 2.1.3. Реминерализующие средства

С целью профилактики и лечения начальных стадий кариеса используют препараты, которые содержат эле­менты, необходимые для восстановления и укрепления состава эмали.

Основными компонентами реминерализующих сме­сей являются кальций, фосфаты и фториды, в ионизи­рованной форме входящие в состав гидроксифторапа-тита эмали и способствующие ее восстановлению и ук­реплению. Концентрация ионов в реминерализующих смесях не должна превышать 3—5 %. Реминерализацию эмали проводят двумя способами: с помощью апплика­ций, а также электро- и фонофореза.

Для проведения реминерализующей терапии ис­пользуют 10 % раствор кальция глюконата и 0,2 % рас­твор натрия фторида, которые, чередуя, вводят путем аппликаций или электрофореза.

Перед проведением процедуры зубы тщательно очи­щают от зубного налета и высушивают ватным тампо­ном, затем накладывают на участок поражения эмали тампоны, пропитанные 10 % раствором кальция глюко­ната, на 15—20 мин, заменяя их каждые 4—5 мин све­жими.

После каждой третьей аппликации с минерализую­щим раствором на обрабатываемую поверхность зуба накладывают ватный тампон, смоченный 0,2 % раство­ром натрия фторида, на 2—3 мин. После завершения всей процедуры не рекомендуют принимать пищу в те­чение 2 ч. Курс реминерализующей терапии состоит из 15—20 аппликаций, проводимых ежедневно или через день. После завершения курса поверхность зубов целе-


36

37

сообразно покрыть фторлаком. Повторный курс лече­ния показан через 5—6 мес. Можно вводить 10 % раст­вор кальция глюконата и 0,2 % раствор натрия фторида в поверхностный слой эмали с помощью электрофоре­за. Для детей рекомендуется 5 % раствор кальция глю­коната, так как он приятен на вкус и не вызывает отрицательных реакций у ребенка.

Перед проведением электрофореза поверхность зуба очищают от зубного налета. Зубы изолируют от слюны, поверхность их высушивают ватным тампоном или струей воздуха. Пассивный электрод берут в правую руку. Активный электрод с турундой, смоченной раство­ром реминерализующей жидкости, помещают на пато­логически измененный участок эмали зуба. Сила тока до 30 мкА от аппарата ЭЛОЗ-1 или ОД-2М, время воздей­ствия 20 мин. Раствор кальция глюконата (5—10 %) или раствор подкисленного кальция фосфата (5—10 %) вво­дят с анода, 0,2 % раствор натрия фторида — с катода.

Рекомендуется также применение реминерализую­щей жидкости Боровского — Пахомова. Это позволяет на протяжении всего курса лечения поддерживать вы­сокую концентрацию вводимых макро- и микроэле­ментов в кариозном пятне. Электрофорез проводят ежедневно в течение 10—20 дней.

Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10 % 10 ml

D.t.d. N. 20inampull.

S. Для аппликаций или электрофореза на твердые ткани зуба (вводить с анода в те­чение 20 мин)

Rp.: Sol. Natrii fluoridi 0,2 % 20 ml

D.S. Для аппликаций или электрофореза на твердые ткани зуба (вводить с катода в течение 2—3 мин)

Весьма эффективным средством профилактики и лечения начальных стадий кариеса является ремодент.

Ремодент (Remodentum) — препарат, полученный из костей животных; содержит комплекс макро- и микро­элементов, необходимых для реминерализации эмали. Примерный состав: кальция 4,35 %, фосфора 1,35 %,

магния 0,15 %, калия 0,2 %, натрия 16%, хлора 30%, органических веществ 44 %, микроэлементов до 4 %. Белый порошок, растворимый в воде. При контакте с эмалью зубов неорганические элементы ремодента ин­тенсивно диффундируют в ее поверхностный слой, что ведет к благоприятному изменению биофизических свойств эмали — проницаемости и растворимости в кислотах.

Неорганические компоненты ремодента активно проникают в патологический очаг эмали, способствуя восстановлению ее структуры.

Водный раствор ремодента (3 %) применяют в виде аппликаций на предварительно очищенную и высушен­ную поверхность эмали зубов в течение 15—20 мин (тампоны меняют 2 раза). После аппликации в течение 2 ч не рекомендуется полоскать рот и принимать пищу. Курс лечения кариеса в стадии пятна состоит из 2— 28 аппликаций (в зависимости от интенсивности деми­нерализации), проводимых 2 раза в неделю.

Для профилактики кариеса 3 % водный раствор ре­модента применяют также в виде 3—5-минутных по­лосканий полости рта (1—2 раза в неделю) в течение 10 мин. В среднем на 1 полоскание расходуют 15— 25 мл раствора.

Срок годности препарата 3 года, раствор ремодента хранят не более 14 сут.

Проти во кариозный препарат ремодент входит в со­став лечебно-профилактических лаков, гелей и зубной пасты «Ремодент».

Rp.: Remodenti 3,0

D.t.d. N. 10 in pulv.

S. 1 порошок растворить в 100 мл кипяченой воды. Для полосканий полости рта в тече­ние 3—5 мин

^ 2.1.4. Стоматологические герметики

Профилактику начального кариеса фиссур и слепых ямок проводят с помощью специальных материалов — стоматологических герметиков (силантов). Для герме­тизации слепых ямок и фиссур на жевательной поверх-


38

39

ности премоляров и моляров используют полимерные и стеклоиономерные материалы.

Современные полимерные герметики (силанты) в своей основе содержат мономерную матрицу бисфенол А-глицидил метакрилат (БИСГМА). По способу поли­меризации различают стоматологические герметики хи­мического и светового отверждения. В состав некото­рых полимерных герметиков входит фторид натрия, усиливающий их кариеспрофилактическое действие (фиссурит Ф).

Для профилактики кариеса фиссур используют со­временные полимерные герметики: Дельтон, Heliosea] (*Vivadent»); Estiseai («Kulzer»); Fissurit, Fissurit F («VOCO»); Delton («Johnson, Johnson»); Durafill («Kulzer»), Ultra-Seal («Ultradent Product, Inc.»); Apollo Seal (DMDS)Hnp.

Стеклоиономерные цементы также широко исполь­зуют для герметизации фиссур и слепых ямок. Приме­нение стеклоиономерных материалов в качестве силан-тов не требует предварительного кислотного протрав­ливания. Кроме того, фториды, входящие в состав стеклоиономерных цементов, оказывают кариеспрофи­лактическое действие.

Для запечатывания фиссур и слепых ямок использу­ют как светоотверждаемые стеклоиономерные цементы (Ionoseal, Basik L), так и цементы химического отверж­дения (Ionobond, Aqua Ionobond; lonofil, Aqua Ionofil, Argton и др.),

^ 2.2. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА МЕТОДОМ ПЛОМБИРОВАНИЯ

2.2.1. Лечебные прокладки при глубоком кариесе

Для лечения глубокого кариеса используют в основ­ном лечебные прокладки на основе гидроксида каль­ция.

Материалы, содержащие Са(ОН)2> обладают выра­женным антимикробным, одонтотропным и противо­воспалительным действием.

Кальмецин — порошок, содержащий кальция гид-роксид, окись цинка, плазму крови человека и сульфа-цил-натрий (альбуцид-натрий). Жидкость, входящая в состав лечебной прокладки, содержит водный раствор натрийкарбоксиметилцеллюлозы. Для приготовления прокладки из кальмецина на сухую стеклянную плас­тинку наносят 2—3 капли указанной жидкости и добав­ляют в нее небольшими порциями порошок до получе­ния однородной пластической мягкой массы. Время отверждения кальмецина 1—2 мин. Благодаря резко щелочной реакции (рН « 12) препарат обладает выра­женным противовоспалительным действием.

Калыщдонт — готовая паста, применяемая для ле­чебных прокладок при глубоком кариесе. Препарат оказывает антимикробное действие, повышает способ­ность пульпы к регенерации и стимулирует образова­ние вторичного дентина.

Кальцидонт выпускается в шприце по 9 г. После каждого употребления шприц следует плотно закры­вать, так как паста гигроскопична.

Для лечения глубокого кариеса используют лечеб­ные прокладки химического отверждения на основе кальция гидроксида: Septocalcine ultra, Hypocal, Calci-cur, Calcimol, Caicipulpe, Reogan, Calxyl, Dykal, Hydrex, Keerlife, Reocap и др., совместимые со всеми пломбиро­вочными материалами.

Calcimol LC — светоотверждаемый препарат, содержа­щий гидроксид кальция, оказывающий противовоспали­тельное, бактерицидное действие и стимулирующий образование заместительного дентина. При использова­нии лечебной прокладки Calcimol LC не допускается применение материалов, содержащих эвгенол.

Септокал Л.Ц. (Septocal L.C.) — светоотверждаемая лечебная прокладка, содержащая гидроксиапатит каль­ция и фтор. Срок фотополимеризации 20 с.

^ 2.2.2. Материалы для временных пломб и прокладок

Временные пломбировочные материалы применя­ют для фиксации лекарственных веществ в полости


40

41

зуба при лечении неосложненного и осложненного ка­риеса.

^ Цинк-сульфатный цемент — наиболее распростра­ненный материал для временных пломб. Получил на­звание «Искусственный дентин», за рубежом называ­ется «Флетчер». Порошок цинк-сульфатного цемента состоит из сульфата, оксида цинка и белой глины. От­верждение цемента происходит при смешивании по­рошка с водой на шероховатой стороне стеклянной пластинки.

Порошок цинк-сульфатного цемента, смешанный с эвгенолом, получил название дентин-паста. Она твер­деет при температуре тела в течение 20—40 мин. Ден­тин-пасту нельзя использовать для изоляции жидких лекарственных веществ, а также в качестве прокладки под постоянную пломбу.

Искусственный дентин и дентин-паста используют­ся главным образом в качестве временных пломб.

Rp.: Zinci oxydi 66.0 Zinci sulfatis 24,0 Bolialbae 10,0

M.D.S. Для повязок (порошок искусственно­го дентина)

Rp.: Aq. destill. 10 ml

D.S. Для приготовления пломбы из искусст­венного дентина

Rp.: Дентин-паста 50,0

D.S. Для временных пломб

Темпопро — искусственный дентин в виде пасты, из­готовленной на основе цинк-сульфатного цемента. За­твердевание пасты происходит в течение 2—3 ч. При­меняется для покрытия лекарственных препаратов в кариозных полостях зуба, а также временных пломб.

^ Цинк-фосфатные цементы применяют для фиксации различных видов несъемных протезов, ортодонтичес-ких аппаратов, штифтов и в качестве изолирующей прокладки для защиты пульпы.

Цинк-фосфатные цементы получают смешиванием

порошка и жидкости. Порошок цинк-фосфатного це­мента представляет собой многокомпонентную смесь оксидов и солей. Основным его компонентом является оксид цинка. Жидкость, входящая в состав фосфатного цемента, представляет собой водный раствор ортофос-форной кислоты, частично нейтрализованный гидра­том окиси алюминия и окисью цинка.

Медицинская промышленность выпускает цинк-фосфатные цементы следующих наименований: Фос­фат-цемент, Висфат-цемент, Унифас и Фосфат, содер­жащий серебро. Зарубежные аналоги: HY-Bond, Tena-cin, Fixodont Pius.

Кроме того, выпускаются бактерицидные цементы, представляющие собой фосфатные цементы, модифи­цированные добавлением бактерицидных веществ (CuO, Cu20, AgCl, Cul и др.). Эти цементы применяют для пломбирования временных зубов.

Rp.: Фосфат-цемент 50,0

D.S. Материал для изолирующих прокладок, фиксации коронок, пломбирования ка­налов

Замешивают порошок с жидкостью на толстой глад­кой стеклянной пластинке хромированным или нике­лированным шпателем. Оптимальное соотношение порошка и жидкости от 1,8 до 2,2 г на 0,5 мл жидкости для разных марок фосфатных цементов. Жидкость берут пипеткой или стеклянной палочкой. Взятое ко­личество порошка делят на 4 части, Щ часть делят по­полам, V% часть — вновь пополам. Вначале смешивают 1/4 часть порошка с жидкостью. Получив гомогенную массу, добавляют последовательно, тщательно переме­шивая, 1/4, i/g и V\(, доли порошка. Время замешивания не должно превышать 1,5 мин. Критерий готовности цементной массы: при отрыве шпателя масса не тянет­ся, а обрывается, образуя зубцы не более 1 мм. Нельзя добавлять жидкость к густо замешенной массе.

^ Поликарбоксилатный цемент. Порошок цемента со­стоит из оксида цинка с добавлением MgO, СаС12, Са3(Р04)2> Са(ОН)2. Жидкость представляет собой 30—


42

43

50 % вязкий раствор полиакриловой кислоты. Карбок­сильные фуппы образуют химические связи с окисью цинка и кальцием эмали и дентина, что обеспечивает высокую адгезию материала.

Поликарбоксилатный цемент обладает низкой ток­сичностью; в момент его отвердения рН имеет значе­ние, близкое к нейтральному (6,5—7,0).

Применяют поликарбоксилатный цемент для фик­сации коронок, вкладок, мостовидных протезов и штифтов, ортодонтических аппаратов; в качестве изо­лирующей прокладки под пломбы из цемента, амальга­мы, пластмассы; для пломбирования временных зубов.

Для приготовления пломбы или прокладки из поли-карбоксилатного цемента берут порошок и жидкость в соотношении 1,5 : 3,1. Смешивание необходимо произ­водить на пластинке, которая не поглощает воду (стек­ло, плотная бумага). Порошок вводят в жидкость боль­шими порциями. Продолжительность смешивания ие должна превышать 20—30 с. С целью максимального использования адгезивных свойств материала его сле­дует применить в течение 2 мин.

Выпускается поликарбоксилатный цемент под на­званиями: Poly-C, Durelon, Carbocemeni, HY-Bond, Sel-fast, поликарбоксилатный цемент, замешиваемый на воде, — Аквалюкс («VOKO»), Ортофикс Р.

Цинк-эвгеноловый цемент образуется в результате за­мешивания оксида цинка и эвгенола. Препарат облада­ет антисептическими и некоторыми обезболивающими свойствами. По своей антимикробной активности цинк-эвгеноловый цемент примерно приближается к препаратам кальция гидроксида.

После замешивания оксида цинка и эвгенола на ма­товой поверхности стеклянной пластинки цемент твер­деет медленно в течение 10—12 ч. Препарат имеет не­высокую прочность. Применяют в качестве изолирую­щих прокладок, временных пломб, а также для пломби­рования корневых каналов. Цинк-эвгеноловый це­мент нельзя использовать в качестве прокладки при пломбировании композитами, так как эвгенол наруша­ет процесс их полимеризации и тем самым ухудшает качество пломб.

44

Цинк-эвгеноловый цемент можно изготовить ех tempore либо использовать выпускаемые промышлен­ностью его готовые формы (Provicol, 1RM, Fynal).

Rp.: Zinci oxydi 1,0 Eugenolii q.s. M.f pasta D.S. Прокладка при глубоком кариесе

^ 2.2.3. Материалы для постоянных пломб

По своим физическим свойствам постоянные плом­бировочные материалы можно разделить на три фуп­пы: цементы, материалы для металлических пломб и полимеры.

2.2.3.1. Цементы

В качестве материала для постоянных пломб исполь­зуют цементы силикатные, силикофосфатные и ионо-мерные.

Силикатные цементы. Отечественной промышлен­ностью выпускаются Силиции, Силицин-2. Зарубеж­ные аналоги: Силикап, Алюмодент, Фритекс. Основ­ным ингредиентом порошка является оксид кремния. Жидкость силикатного цемента — водный раствор фос­форной кислоты, содержащий дополнительно цинка, алюминия и магния фосфаты. Введение в состав сили­катного цемента фтористых соединений придает ему противокариозные свойства и снижает вероятность раз­вития вторичного кариеса.

Rp.: Силицин-2 50,0

D.S. Для постоянных пломб

Пломбировочную массу приготавливают, смешивая порошок с жидкостью на гладкой стеклянной пластин­ке пластмассовым шпателем. Оптимальное соотноше­ние порошка и жидкости колеблется для различных марок от 1,25 до 1,55 г порошка на 0,4 мл жидкости. При замешивании вносят порошок в жидкость больши­ми порциями. Сразу вводят половину дозы порошка,

45

затем 2—3 порциями — остальное количество. Время схватывания цементного теста — до 1 мин.

Силикатные цементы обладают значительным ток­сическим действием на пульпу зуба, имеют слабую ад­гезию и недостаточную механическую прочность (хруп­кие), поэтому их используют для пломбирования кари­озных полостей I и III классов. Требуется обязательное наложение изолирующей прокладки.

^ Силикофосфатные цементы. По своим физико-хи­мическим свойствам силикофосфатный цемент зани­мает промежуточное положение между фосфатным и силикатным цементом. Силикофосфатный цемент име­ет лучшую адгезию, чем силикатный; менее выражены его токсические свойства. Применяют для пломбирова­ния полостей I и III классов. При лечении среднего и глубокого кариеса силилонт применяют с изолирующей прокладкой.

Промышленностью выпускаются силикофосфатные цементы: силидонт и силидонт-2. Зарубежные аналоги си-ликофосфатного цемента: Aristos, Lumicon, Fluoro-Thin.

^ Стеклонономерные цементы представляют собой систему порошок — жидкость. Порошок состоит из алюмосиликатного стекла с определенным соотноше­нием кремния, алюминия и фтора. Жидкость — чаще всего 50 % раствор полиакриловой кислоты. Выпуска­ются также стеклонономерные цементы, замешивае­мые на воде; в этом случае в качестве жидкости для цемента используют дистиллированную воду.

Стеклонономерные цементы безвредны для тканей зуба, не оказывают раздражающего действия на пульпу. В процессе отверждения материала образуются свобод­ные карбоксильные группы, способные связываться с кальцием твердых тканей зуба, в результате чего обес­печивается высокая адгезия материала.

Фториды, входящие в состав стеклоиономерных це­ментов, обеспечивают поступление фтора в прилежа­щие к пломбе твердые ткани зуба, оказывая противока-риозное действие.

Стеклонономерные цементы обладают высокой чув­ствительностью к кислотам. Это свойство используется для улучшения соединения композита с прокладкой из

46

стеклоиономерного цемента, для чего выполняют ее кислотное протравливание.

Замешивают стеклоиономерный цемент на специ­альных бумажных пластинках в течение 30—40 с. Время затверждения материала — в среднем 3 мин.

Стеклоиономеры бывают химического, светового и комбинированного отверждения.

В зависимости от назначения стеклонономерные це­менты делят на следующие группы.

л Для пломбирования кариозных полостей I, Ш и V классов, клиновидных дефектов и эрозий эма­ли — «Jonofil», «Aqua lonofil», «Chem Fil Superior», «Chem Flex», «Chelon Fil», «Glasionomer», «Leg­end», «Ketas Fil», «Ketac-Molar», «Legend Silver», «Fuji II», «Fuji HLC», «Fuji IX GP», «Argion Molar», «Jonofil Molar».

• Для пломбирования всех классов кариозных по­
лостей молочных зубов и запечатывания фиссур
постоянных зубов — «lonofil», «Aqua lonofil», «Ar­
gion», «Ionobond», «lonoseal» и др.

а Для наложения изолирующих прокладок и созда­ния основ при реставрации — «Fuji-I», «Argion», «Aqua Ionobond», «Base Line», «Ionobond», «lono­seal», «Chem Rex», «Lining Cement».

а Для фиксации штифтов и ортопедических кон­струкций — «ОртофиксС», «lonofil», «Fuji-1», «Fuji Plus», «Aqua Meron», «Метоп», «Aqua Cem», «Aqua lonofil», «Ionofix».

Для пломбирования корневых каналов — «Стидент», «Ketac-Endo».

При работе со стеклоиономерными цементами сле­дует строго соблюдать следующие правила:

  • правильное соотношение жидкости и порошка;

  • флакон с порошком плотно закрывать крышкой, так как он очень гигроскопичен;

  • перед тем как взять мерной ложечкой нужное количество порошка, флакон хорошо встряхнуть, чтобы разрыхлить порошок; так как он имеет тенденцию к уплотнению;

47

  • не допускать контакта с эвгенолсолержащими пре­паратами;

  • строго соблюдать соотношение порошок — жид­кость, поскольку его нарушение может вызвать уменьшение прочности пломбы и увеличение ее растворимости в ротовой жидкости;

  • после наложения пломбы из стеклоиономерного материала покрыть ее специальным лаком Final Varnish, что защищает пломбу в процессе отверж­дения от воздействия ротовой жидкости и улучша­ет качество пломбы.

2.2.3.2. Полимерные пломбировочные материалы

Композиционные пломбировочные материалы (компози­ты). Механизм отверждения композиционных материалов представляет собой процесс превращения мономера в полимер (полимеризация). Механизм полимеризации, или отверждения, пломб из композитных материалов может быть химическим или световым, в связи с чем различают композиты химического и светового отверждения.

У материалов химического отверждения процесс полимеризации начинается при смешивании катализа­тора — пероксида бензоила и активатора — аромати­ческого четвертичного амина. Поэтому композитные материалы химического отверждения — это всегда двухкомпонентные системы (паста — паста или поро­шок — жидкость), в одной из которых находится ката­лизатор, в другой — активатор.

Светоотверждаемые композитные материалы — это однокомпонентная система, в состав которой входят активатор и катализатор. Активацию процесса полиме­ризации вызывают пучком света фотополимеризатора, который направляют на поверхность пломбы.

Светоотверждаемые композиты вследствие отсутст­вия временнбго ограничения при работе с ними имеют преимущество по сравнению с материалами химичес­кого отверждения, поскольку позволяют врачу модели­ровать пломбу в течение необходимого количества вре­мени для получения желаемого результата.

48

i

Большинство существующих композитных материа­лов в основе своей содержат мономерную матрицу БИСГМА, синтезированную в результате соединения бисфенола-А и глииидила метакрилата. Некоторые со­временные композиты в качестве основы содержат уре-тандиметакрилаты.

Наиболее важным компонентом композиционных материалов, определяющим основные их свойства, яв­ляется минеральный или неорганический наполнитель, который представлен микрочастицами кристаллическо­го кварца, соединений кремния, различных видов стек­ла, алмазной пыли.

В зависимости от размера частиц минерального на­полнителя композитные материалы делятся на следую­щие группы.

^ Макронаполненные композиты, или макрофилы. Они содержат частицы неорганического наполнителя размером от 2 до 30 мкм. Материалы этой группы ха­рактеризуются достаточной прочностью, однако они плохо полируются, что приводит к изменению цвета пломб и образованию микробной бляшки, вызываю­щей вторичный кариес и гингивит. В связи с этим макрофилы применяют только для пломбирования по­лостей I и II классов жевательной группы зубов. Для проведения реставрации твердых тканей зуба макро­филы не используют. К материалам этой группы от­носятся Evicrol, Adaptic, Consise, Heliomolar, Sure Fil и др.

^ Микронаполненные композиты, или микрофнлы. Имеют размер частиц минерального наполнителя 0,02—0,04 мкм. Микрофилы хорошо полируются и по­зволяют достичь хорошего косметического эффекта пломбы, но они недостаточно прочные. Их применяют для проведения реставрации фронтальной группы зубов при наличии небольших дефектов твердых тканей. К микрофильным композитам относятся материалы: Isopast, Helioprogress, Silux Plus и др.

^ Гибридные композиты, или гибриды. Универсальные композитные материалы, применяемые для всех видов реставрационных работ. Гибридные композиты содер­жат микронаполненную матрицу с добавлением макро-

49

и микрочастиц наполнителя размером от 0,05 до 2,0 мкм. В группу гибридов входят следующие материа­лы: DeguftH, Compodent, Brilliant, Prisma-Fill, Den-Mat, Alfacomp, Charisma, Tetric, Prisma TPH, Polofil, Arabesk, Herculite XR, Hereulite XRV, Z-100, Spectrum TPH, Prodigy, Apollo и др.

Среди гибридных материалов отдельную группу со­ставляют мелкодисперсные гибриды с керамическим наполнителем, на долю которого прихо­дится около 80 % объема. Материалы очень прочные, пластичные, хорошо моделируются. Обладают хорошей цветовой гаммой, рентгеноконтрастностью. В процессе их полимеризации в окружающие твердые ткани выде­ляются фториды, оказывающие кариеспрофилактичес-кий эффект. Это Tetric-Ceram. Te-Econom. Рекомен­дуются для проведения всех видов реставрационных

работ.

Компомеры — материалы, представляющие собой комбинацию гибридного композита и стеклоиономер-ного цемента. Представителями этой группы являются Dyract, Dyract АР и Compoglass. Компомеры обладают хорошей адгезией, так как образуют химическую связь с твердыми тканями зуба, удобны и просты в примене­нии, имеют хорошие эстетические качества, биологи­чески совместимы с тканями зуба. В процессе поли­меризации выделяют фториды, поступающие в приле­жащие к пломбе твердые ткани зуба, препятствуя обра­зованию вторичного кариеса. Технология работы с компомерами принципиально отличается от работы с композитными материалами: не требуется протравли­вания кислотой, поскольку материал вступает в хими­ческую связь с тканями зуба.

По сравнению с композитными материалами ком­померы менее прочны. Они рекомендуются для восста­новления полостей III и V классов, пломбирования эрозий, клиновидных дефектов, а также в качестве изо­лирующих прокладок.

Dyract АР обладает улучшенными механически­ми свойствами по сравнению с Dyract, поэтому он может применяться для всех видов реставрацион­ных работ.

50

2.2.3.3. Металлические пломбировочные материалы

Амальгама — сплав металла с ртутью. Различают се­ребряную и медную амальгамы.

Серебряная амальгама представляет собой сплав, со­стоящий главным образом из серебра и олова с неболь­шим количеством меди. Используется для пломбиро­вания полостей I, II и V классов. Серебряная амальгама обладает высокой прочностью, пластичностью, устой­чива к влаге, не разрушается под действием слюны в по­лости рта. К ее недостаткам относятся плохая прилипае-мость, высокая теплопроводность, изменение объема (усадка) и наличие ртути в ее составе, способной при на­рушениях технологии приготовления материала оказы­вать токсическое действие на организм пациента и персонал стоматологического кабинета. Однако соблю­дение необходимых требований хранения, приготовле­ния и работы с амальгамой полностью исключает воз­можность ее токсического действия. Наиболее важным условием безопасной работы с амальгамой является пра­вильное дозирование ртути и порошка, что гарантирует­ся промышленным выпуском препарата в капсулах (однокамерных или двухкамерных). Смешивают поро­шок и жидкость в специальных амальгамосмесителях. Для работы с амальгамой используют специальные ин­струменты: амальгам-трегер, амальгам-штопфер, гла­дилку и др.

Совершенствование состава серебряной амальгамы идет по пути повышения содержания в ней меди и со­здания тонкодисперсных сферических частиц серебря­ного сплава, что снижает ?2-ФазУ' определяющую глав­ным образом коррозию и токсическое действие амаль-гамовых пломб.

В стоматологической практике используют серебря­ную амальгаму отечественного производства: ССТА-01, ССТА-43, а также серебряную амальгаму в капсулах ССК-68, 5-01, амадент с минимальным содержанием фазы гамма-2 2).

Rp.: Серебряная амальгама 50,0

D.S. Для приготовления постоянных пломб

51

Зарубежные фирмы выпускают серебряную амальга­му (Amalcap) в инкапсулированном виде. Amalcap при­меняют для пломбирования кариозных полостей мало­го размера.

Amalcap plus non-gamma-2, используемая для плом­бирования кариозных полостей средних и больших раз­меров, выпускается фирмой «Vivadent». Серебряную амальгаму Septalloy non-gamma-2 NG 50 и NG 70 про­изводит фирма «Septodont».

^ Медная амальгама выпускается отечественной про­мышленностью: СМТА-56.

Медная амальгама обладает высокой прочностью, пластичностью, плотным краевым прилеганием. Одна­ко она имеет недостатки: окрашивается в черный цвет, а также подвергается коррозии под воздействием кис­лот в полости рта.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Схожі:

Удк 615. 2/-3 03: 616. 31(035) бек 56-6 М58 Максимовская Л. Н., Рощина П. И iconРуководство для врачей москва «медицина» 1997 ббк 54. 5 К. 28 Удк 616-036. 882-08: 615. 816 03
Данное руководство. Авторы располагают более чем 20-летним опытом исследований и практической работы, основанным на применении ивл...
Удк 615. 2/-3 03: 616. 31(035) бек 56-6 М58 Максимовская Л. Н., Рощина П. И iconУдк 616. 314+616. 761. 8]-073. 75 Ббк 56. 3 Р12 Рабухина Н. А., Аржанцев А. П
Рентгенодиагностика в стоматологии.—М.: 000 "Ме­дицинское информационное агентство", 1999.—452 с., илл
Удк 615. 2/-3 03: 616. 31(035) бек 56-6 М58 Максимовская Л. Н., Рощина П. И iconУдк: 378. 016: 616. 5: 616. 97(091)(477. 54) Руководители кафедры дерматологии и венерологии
Ключевые слова: дерматология, венерология, сифилис, госпиталь, клиника, преподаватель, исследования
Удк 615. 2/-3 03: 616. 31(035) бек 56-6 М58 Максимовская Л. Н., Рощина П. И iconМіністерство освіти І науки, молоді та спорту України Міністерство охорони здоров’я України Сумський державний університет Медичний інститут удк 618. 33-007. 1-06:[616-002+618. 1+616. 3+613. 81/. 882]-055. 2(043. 3)
Доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри педіатрії з курсом медичної генетики
Удк 615. 2/-3 03: 616. 31(035) бек 56-6 М58 Максимовская Л. Н., Рощина П. И iconУдк 378. 147: 37. 035 Т. Г. Качалова
Формування активної соціальної позиції студентів як психолого-педагогічна проблема
Удк 615. 2/-3 03: 616. 31(035) бек 56-6 М58 Максимовская Л. Н., Рощина П. И iconУчебное пособие для студентов. Москва: бек, 1997. 330с. Кобликов А. С. Юридическая этика. Москва, 1999. 168 с
Жалинский А. Э. Профессиональная деятельность юриста. Введение в специальность: Учебное пособие для студентов. — Москва: бек, 1997....
Удк 615. 2/-3 03: 616. 31(035) бек 56-6 М58 Максимовская Л. Н., Рощина П. И iconУдк 37. 035: 378 © 2005 Коваленко Д. В
Постановка завдання. Отже, метою даної статті є порівняння й розкриття особливостей морального і правового виховання особистості
Удк 615. 2/-3 03: 616. 31(035) бек 56-6 М58 Максимовская Л. Н., Рощина П. И iconКраснодар 1998 удк 616-07/089-07. 618. 01/89 рецензенты
И. Б. Заболоцких, проф., зав кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом эфферентной терапии
Удк 615. 2/-3 03: 616. 31(035) бек 56-6 М58 Максимовская Л. Н., Рощина П. И iconУдк 613. 955: 577. 4: 616 Подрігало Л. В., Пашкевич С. А., Кривенцова І. В., Сокол К. М., Трегубов В. В
Використання гігієнічних методик для виявлення й прогнозування донозологічних станів у школярів
Удк 615. 2/-3 03: 616. 31(035) бек 56-6 М58 Максимовская Л. Н., Рощина П. И icon11 квітня 2008 року херсон 2008 удк 796. 035: 383. 1 Ббк 75. 1: 74. 200. 54
Збірник наукових праць за матеріалами науково-практичної конференції присвяченої 60-ти річчю спортивної медицини в Україні
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи