Н. Д. Чемич Н. И. Ильина В. В. Захлебаева министерство образования и науки украины сумский государственный университет медицинский институт кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии методические рекомендации
Скачати 0.81 Mb.
|
  Н.Д. Чемич Н.И. Ильина В.В. Захлебаева МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ УКРАИНЫ СУМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТМЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТКАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИИМЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ пО ОБСЛЕДОВАНИю ИНФЕКЦИОННОГО БОЛЬНОГО и НАПИСАНИю АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ для врачей, врачей-интернов, студентов старших курсов высших медицинских заведений образования III-IV уровней аккредитации^ Издательство СумГУ 2009 Методические рекомендации по обследованию инфекционного больного и написанию академической истории болезни / Составители: Н.Д. Чемич, Н.И. Ильина, В.В. Захлебаева. – Сумы: Изд-во СумГУ, 2009. – 35 с. Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии ^
^ Ведение истории болезни - неотъемлемая часть повседневной работы врача. В истории болезни врач фиксирует свои наблюдения за динамикой заболевания, эффективностью лечения. Она является творческим результатом деятельности врача у постели больного. Цель проведения курации в клинике инфекционных болезней - развитие у будущих врачей клинического мышления, умения использовать на практике теоретические знания во время решения диагностических и лечебных основ деонтологии, умения общения с больным, воспитание внимательного, чуткого, терпеливого отношения к больному человеку. Во время курации будущие врачи закрепляют практические навыки по обследованию больного, которые предусматривают: анамнез, физикальное обследование, проведение дифференциальной диагностики. Академическая история болезни отображает умение студента последовательно изучать все сведения о больном, правильно аргументировать и формулировать диагноз, проводить обоснованную дифференциальную диагностику, логически ставить окончательный диагноз, назначать адекватное лечение. Написание истории болезни предусматривает обязательное изучение дополнительной литературы, которая касается данного и схожих с ним заболеваний, занятий, отведенных на курацию, будущий врач наблюдает за больным, фиксируя изменения в состоянии его здоровья в дневниках. На первом занятии по курации преподаватель закрепляет за будущим врачом больного. Куратор обязан собрать анамнез, провести физикальное обследование больного, обосновать предварительный диагноз, наметить план обследования и лечения. На последующих занятиях будущие врачи знакомятся с заполненной лечащим врачом историей болезни, выписывают результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, обсуждают вместе с преподавателем дифференциальный диагноз. На основании анализа и синтеза анамнестических, эпидемиологических, клинических, лабораторных и инструментальных данных формулируется окончательный диагноз и корректируется лечение больного. По завершении курации будущий врач сдает преподавателю оформленную историю болезни для проверки. Защиту истории болезни принимает заведующий кафедры или доцент в присутствии преподавателя и всей группы. История болезни оформляется согласно приведенной схеме, которая должна быть написана своевременно, разборчиво и аккуратно. Если будущий врач не справился с поставленным заданием, ему предлагается новый больной для курации во внеурочное время. ^ СУМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ Заведующий кафедрой ______________________________ Преподаватель ____ ^ Фамилия, имя, отчество больного и возраст Окончательный диагноз Основное заболевание Осложнения ___________________________________ Сопутствующие заболевания Куратор ______________________________ ______________________________________ Начало курации Окончание курации ^ Фамилия, имя, отчество Возраст Место жительства____________________ Профессия Место работы, должность Дата госпитализации _______________ выписки _____________ Количество койко-дней Диагноз направившего учреждения________________ Диагноз при госпитализации Клинический диагноз Окончательный диагноз Основное заболевание Осложнения Сопутствующие заболевания ^ Различают основные и дополнительные по органам и системам (основные жалобы описываются во время госпитализации и на момент осмотра). Необходимо перечислить ощущения больного с их детальным анализом. Описываются все жалобы, предъявленные больным. Полная характеристика жалоб больного должна быть описана один раз, чтобы не возникала необходимость поиска отдельных деталей в других разделах истории болезни. Куратор записывает жалобы после проведения полного обследования больного, выделяя основные. Последовательно фиксирует жалобы, которые указывают на патологию одной системы, или такие, которые объединяются в синдромы. Затем детально описывает общие жалобы по органам и системам, если такие есть у больного. ^ Необходимо выяснить, когда (дата, время) и при каких обстоятельствах возникли первые признаки заболевания, каким было начало заболевания (острое, постепенное). Детально излагаются первые проявления и симптомы заболевания, их динамика, последовательность появления новых признаков заболевания. При наличии продромального периода, характеризуют его (возможно выделение синдромов). Обязательно подробное изложение проявлений интоксикации, появление высыпаний, характеристика температурной реакции и так далее. Необходимо выяснить первичное обращение к врачу, какой был установлен диагноз, какое назначено лечение дома или в стационаре (препараты, дозы, длительность приема лекарств и их переносимость), влияние лечения на течение болезни. При наличии у больного результатов лабораторных и инструментальных исследований - желательно с ними ознакомиться. Обязательно следует отметить динамику заболевания за время пребывания в стационаре, характер и эффективность проведенной терапии (до начала курации). ^ 1 С чем связывает больной свое заболевание. 2 Опрос о возможной связи с источником инфекции: общение с подобным больным, образ и условия жизни больного (проживание в эпидемически неблагоприятной местности или эндемическом очаге инфекции, случаи инфекционных заболеваний в доме, квартире, на работе); уход за животным (больным, здоровым). 3 Опрос по механизму передачи инфекции: употребление сырой воды, молока, немытых фруктов, несвежих пищевых продуктов; место питания (дома, в столовой); поездка железной дорогой, посещение бани, рынка, комиссионного магазина, парикмахерской; наличие эктопаразитов, трансфузии крови, оперативные вмешательства, лечение у стоматолога, инструментальное обследование, инъекции за последние 6 месяцев (где и когда); наличие ранений, укуса животным, занозы, потертостей. Профессия больного и возможная ее связь с заболеванием. 4 Иммунологический статус. Перенесенные ранее инфекционные заболевания (какие, когда). Профилактические прививки (какие, когда, сколько раз, интервалы, реакции на прививку). Введение лечебных сывороток (каких, когда, способ введения и их переносимость). ^ Когда и какие аллергические заболевания перенес больной. Аллергические заболевания у его родителей, братьев, сестер, детей. Реакция на введение медикаментов. Связь аллергических состояний со временами года и профессиональными вредностями. ^ Приводятся краткие биографические данные из жизни больного. Развитие и состояние здоровья в раннем детстве. Начало учебы, как она проходила. Образование. Начало самостоятельной трудовой деятельности и последующий профессиональный маршрут (кем работал). Условия труда. Профессиональные вредности и интоксикации. Семейная жизнь. Здоровье членов семьи. Материально-бытовые условия. Жилье (расположение, санитарно-гигиеническая характеристика). Режим питания. Вредные привычки (алкоголь, курение, наркомания, токсикомания). Перенесенные заболевания, травмы, операции, ранения (перечисляются в хронологической последовательности). Наследственность. Состояние здоровья, причины смерти близких родственников, перенесенные ими заболевания, имеющие клинику, сходную с заболеванием больного. ^ Общий осмотр (Inspectio) Общее состояние больного. Температура. Сознание. Положение больного в постели. Поведение больного, реакция на окружающее. Повышенная двигательная активность, судороги (тонические, клонические, их длительность). Телосложение, рост, вес. Внешний вид больного. Кожа: окраска, эластичность, влажность, температура, высыпания. Слизистые оболочки (губ, ротовой полости, век). Подкожная клетчатка. Лимфатические узлы (локализация, величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, состояние кожи над ними). Щитовидная железа. Мышцы (степень развития, атрофия, боли). Кости (боли, болезненность, деформации). Суставы (боли, патологические отклонения). ^ Дыхание через нос, выделения из носа, носовые кровотечения, голос. Осмотр грудной клетки: форма, тип, симметричность, патологические изменения; динамический осмотр - симметричность во время дыхания, тип дыхания, частота дыхания, одышка. Пальпация: болезненность, эластичность грудной клетки, голосовое дрожание. Сравнительная перкуссия легких: характер звука, локализация. Топографическая перкуссия легких: верхушки, нижние границы легких, подвижность нижнего края легких. Аускультация легких: характер дыхательных шумов, наличие патологических шумов, бронхофония. ^ Пульс, его характеристика. Осмотр и пальпация сердечной области, верхушечный толчок, пульсации. Перкуссия: относительная и абсолютная сердечная тупость. Аускультация: ритм, частота, тоны и их звучность, усиление тонов, дополнительные тоны, шумы, их характеристика. Артериальное давление. ^ Осмотр ротовой полости: язык, зубы, десна, мягкое и твердое небо, зев, миндалины. Осмотр живота: конфигурация, наличие перистальтики, расширенных вен, состояние пупка, рубцы, высыпания. Поверхностная пальпация: напряжение мышц, локализация напряжения, болезненность, симптомы раздражения брюшины. Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: кишечник (сигмовидная, слепая, поперечно-ободочная, восходящая и нисходящая части толстой кишки), желудок. Перкуссия живота, определение жидкости в брюшной полости. Печень, перкуссия, размеры печени по Курлову в см, пальпация - характеристика края, поверхности, плотность, болезненность. Желчный пузырь. Поджелудочная железа. Селезенка. ^ Осмотр области почек. Пальпация почек. Болезненность в области мочевыводящих точек. Симптом Пастернацкого. Диурез, дизурические явления. ^ Умственное развитие, интеллект, память. Ориентация в пространстве и времени. Контакт с больным (адекватный, затрудненный, невозможный). Поведение его во время обследования. Двигательная сфера: походка, симптом Ромберга, явления раздражения двигательной сферы (судороги, тремор век, языка, пальцев рук). Чувствительная сфера: чувствительность поверхностная (тактильная, болевая, температурная), глубокая (ощущение пассивных движений, давления), нарушение чувствительности (гиперестезии, гипостезии). Исследование рефлексов слизистых оболочек (роговичного, конъюнктивального, глотательного), кожных, сухожильных. Ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний). Дермографизм. Размещение глазных яблок, экзофтальм, нистагм, стробизм, птоз, анизокория, диплопия, состояние зрачков и их реакция на свет, наличие "тумана", "сетки", перед глазами, конвергенция. Острота зрения. Изменения со стороны слуха. Примечание: подробно описываются те органы и системы, патология которых наиболее выражена. ^ На основании данных опроса и объективного обследования выделяются ведущий и второстепенный синдромы. Предварительный диагноз ставится на основании лишь типичных для заболевания проявлений и признаков. При этом недопустимо повторное, последовательное изложение анамнеза и других данных. ^ 1-й: на основании жалоб больного (головная боль, отсутствие аппетита, расстройство сна, головокружение); данных анамнеза (острое начало, лихорадка в пределах 40-41 °С, бред, появление сыпи на туловище на 5-й день болезни); данных эпиданамнеза (общение с подобными больными за две недели до данного заболевания); объективных данных (наличие тифозного состояния, розеолезно-петехиальной сыпи на туловище, внутренней поверхности верхних конечностей, животе и внутренних поверхностях бедер, симптомов Яновского и Говорова-Годелье, говорливости, эйфории, галлюцинаций, двигательного возбуждения, одутловатости и гиперемии лица) можно поставить предварительный диагноз - сыпной тиф. 2-ой: диагноз "вирусный гепатит" выставлен на основании характерных для этого заболевания жалоб больного - слабость, отсутствие аппетита, тошнота, неприятные ощущения в области правого подреберья, темная моча, светлый кал; данных анамнеза, которые отображают типичное развитие заболевания с выраженной цикличностью: постепенное начало, наличие выраженного преджелтушного периода, который протекал на протяжение 8 дней по артралгическому типу, последующего желтушного периода (с 9-го дня болезни темная моча и обесцвеченный кал, с 11-го дня - желтушность склер, с 12-го дня - желтушная окраска кожи), с момента появления которого самочувствие больного не изменилось; данных эпиданамнеза: за 2 месяца до данного заболевания больного оперировали, проводились гемотрансфузии; объективных данных: при явлениях умеренно выраженной интоксикации выраженная желтушность склер и кожи, брадикардия, гипотония, отечный язык, умеренно увеличенная, плотная, слегка чувствительная печень, дыхательная подвижность нижнего края которой 7,5 см, увеличенная селезенка. 3-й: на основании жалоб (со слов жены больного) на повышение температуры тела до 38,9 °С, сильную головную боль без определенной локализации, распирающего характера, которая усиливается при изменении положения тела, действия яркого света, громких резких звуках, выраженная неукротимая рвота («фонтаном»), которая не приносит облегчения, не связана с приемом пищи и возникает на высоте головной боли, потерю сознания; с учетом наличия в анамнезе заболевания общемозговой симптоматики: диффузная головная боль, которая усиливается при действии любого внешнего раздражителя, рвота, которая не приносит облегчения, психомоторное возбуждение, тонико-клонические судорги, нарушение сознания; данных эпидемиологического анамнеза (контакт с больным гриппом); данных объективного обследования: нарушение сознания по типу сопора, выраженный глазо-лицевой феномен, положительные симптомы Пулатова, Бехтерева, Менделя; болезненность в точках Керрера; общая гиперестезия, гиперакузия, фотофобия; положительные менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка 4,5-5 см, положительный симптом Кернига с обеих сторон, верхний и нижний симптомы Брудзинского; очаговые мозговые симптомы: рефлексы Бабинского, Опенгейма; наличие в подмышечных впадинах мелкоточечной геморрагической сыпи, а на коже правого голеностопного сустава единичных элементов высыпания, на коже правого коленного сустава и на левом бедре – звездчатой геморрагической сыпи, плотной на ощупь, которая возвышается над уровнем кожи, с наличием в центре некроза, можно поставить предварительный диагноз: менингококковая инфекция, генерализованная форма, тяжелое течение. Острый гнойный менингоэнцефалит. Менингококкцемия. ^ Составляется в соответствии с выставленным диагнозом, обязательная конкретизация необходимых лабораторных исследований. Лабораторные и инструментальные данные должны быть использованы во время проведения дифференциального и обоснования окончательного диагноза. Пример плана дополнительного обследования
|
