Національний медичний університет імені О. О. Богомольця, кафедра хірургії №2, Київська міська клінічна лікарня №4 icon

Національний медичний університет імені О. О. Богомольця, кафедра хірургії №2, Київська міська клінічна лікарня №4




Скачати 123.82 Kb.
НазваНаціональний медичний університет імені О. О. Богомольця, кафедра хірургії №2, Київська міська клінічна лікарня №4
Дата12.08.2012
Розмір123.82 Kb.
ТипДокументи


ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ ЖОВЧНИХ ПРОТОКІВ, УСКЛАДНЕНИХ МЕХАНІЧНОЮ ЖОВТЯНИЦЕЮ


Безродний Б.Г., Короткий В.М.

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, кафедра хірургії № 2, Київська міська клінічна лікарня № 4



Резюме:Проаналізовані результати хірургічного лікування 943 пациентів, що були прооперовані з приводу доброякісних та злоякісних захворювань органів панкреатодуоденальної зони, ускладнених механічною жовтяницею. Вдосконалені тактика, техніка хірургічних операцій і методика лікування в післяопераційному періоді. Раціональне використання традиційних, лапароскопічних і ендоскопічних технологій сприяє поліпшенню безпосередніх і віддалених результатів.


Вступ. При хірургічному лікуванні захворювань органів гепатопанкреатодуоденальної зони, ускладнених механічною жовтяницею, частота післяопераційних ускладнень досягає 15%, летальність – до 8%.

Мета. Удосконалити тактику, технології та техніку хірургічної корекції обструкції жовчних проток у хворих на механічну жовтяницю.

^ Об'єкт та методи дослідження. Проаналізовано результати хірургічного лікування 923 хворих, що знаходились на лікуванні в клініці за період 1986–2008 р. із захворюваннями органів гепатопанкреатодуоденальної зони, ускладнених механічною жовтяницею. Холестаз, обумовлений доброякісними захворюваннями спостерігали у 502 хворих. Рівень гіпербілірубінемії у них складав 109±8,7 мкмоль/л при тривалості жовтяниці 9,8±0,8 днів. Злоякісний генез жовтяниці діагностовано у 441 хворого при гіпербілірубінемії 258±24,7 мкмоль/л та тривалості холестаза 23,6±4,2 дні. Клінічний діагноз верифіковували комплексом клініко-лабораторних та інструментальних досліджень, зокрема ультразвуковим дослідженням (УЗД), комп'ютерною томографією (КТ), магнітнорезонансною томографією (МРТ), ендоскопічною ретроградною холангіопанкреатографією (ЕРХПГ), ендоскопічною ультрасонографією (ЕУСГ).

Результати. Встановлено, що чутливість УЗД при об'єктивізації причин обструкції жовчних проток становила 89%, КТ – 96%, МРТ - 94%, ЕРХПГ – 98%, ЕУСГ – 98%. Обструкція холедоха конкрементами обумовлювала розвиток холангіту (у 78 хворих), біліарного панкреатиту (у 57 хворих), що підвищувало ендогенну інтоксикацію, погіршувало стан хворих і обумовлювало необхідність проведення спеціальних лікувальних заходів.

^ Таблиця 1. Результати хірургічного лікування хворих на механічноу жовтяницю непухлинного походження

Діагноз

Операція


Кількість хворих

Кількість померлих

Калькульозний холецистит, холедохолітіаз

Холецистектомія, холедохолітотомія, зовнішнє дренування холедоха

303


12


ЕРХПГ, ендоскопічна папілосфінктеротомія з видаленням конкремента, лапароскопічна холецистектомія

56

1

Калькульозний холецистит, защемлений камінь ВСДПК або термінального відділу холедоха

Холецистектомія, трансдуоденальная папілосфінктеропластика

33

-

ЕРХПГ, ендоскопічна папілосфінктеротомія , лапароскопічна холецистектомія

11




Калькульозний холецистит, холедохолітіаз, стеноз ВСДПК

Холецистектомія, холедохолітотомія, трансдуоденальна папілосфінктеропластика

38


3

Калькульозний холецистит, хронічний панкреатит, холедохолітіаз, стеноз дистального відділу холедоха

Холецистектомія, холедохолітотомія, супрадуоденальна холедоходуоденостомія


33

-

Калькульозний холецистит, хронічний панкреатит, холедохолітіаз, рубцевий стеноз ВСДПК, рубцева стриктура Вірсунгової протоки

Холецистектомія, холедохолітотомія, трансдуоденальна папілосфінктеропластика, вірсунгопластика

4


2

Рубцеві стриктури позапечінкових жовчних проток

Гепатікоєюностомія


24




В С Ь О Г О




502

18

(3,6%)



Лікування хворих на обтураційну жовтяницю доброякісного генезу полягало у проведенні санації жовчних проток із усуненням причин, що призводили до порушення пасажу жовчі і панкреатичного соку. Цим пацієнтам було проведено екстрену ендоскопічну папілосфінктеротомію із видаленням конкрементів, які спричинювали обтурацію жовчної протоки та у подальшому виконували холецистектомію (лапароскопічну або в класичному варіанті). У випадках перевищення конкрементом розмірів панкреатичної частини холедоху показано застосування літотрипсії.

З метою збереження замикаючої функції великого сосочка дванадцятипалої кишки вважали обгрунтованим розширення показань до видалення конкрементів із гепатикохоледоха в процесі лапароскопічної холецистектомії

У разі діагностики "фіксованих" у великому дуоденальному сосочоку конкрементів (56 спостережень) і неможливості їх ендоскопічного видалення, проводили холецистектоміюза класичною методикою , холедохолітотомію, трансдуоденальную папілосфінктеропластику. Цілеспрямована, у таких випадках, інтраопераційна ревізія жовчних проток покликана виключити необгрунтоване руйнування сфінктерного апарату великого сосочка дванадцятипалої кишки.

Післяопераційні ускладнення розвинулись у 23 (6,9%) хворих, 11 (3,3%) з яких померли. Причинами летальних випадків були: гостра печінкова недостатність (ПН) з холангітом (6), панкреонекроз (2), тромбоемболія легеневої артерії (2), інфаркт міокарду (1).

Причинами механічної жовтяниці злоякісного генезу у 317 випадках був рак головки ПЗ, у 45 – рак фатерового сосочка, у 23 - рак жовчного міхура, у 56 – рак гепатикохоледоха. Радикальне хірургічне лікування проведено 113 (25,6%) хворим. З них ПДР проведено 72, резекції гепатикохоледоха – 30 хворим, радикальні операції з приводу раку жовчного міхура – 11 хворим.

Трансдуоденальну папілектомію, як умовнорадикальну операцію, проведено 15 пацієнтам. Летальність при ПДР склала 4,2%, при втручаннях з приводу рака жовчного міхура – 13%, з приводу раку гепатикохоледоха летальних випадків не спостерігали.

^ Таблиця 2. Результати хірургічного лікування хворих механічною жовтяницею пухлинного походження

^

Вид оперативного втручання


Рак го-ловки ПЖ

Рак БСДК

Рак жел-чного міхура

Рак гепатикохоледоха

Померло


- панкреатодуоденальна резекція

57

15







3

- трансдуоденальна папілектомія

-

15







-

- холецистоєюностомія

59

4







5

- позадободова холецистоєюностомія + зовнішнє дренування жовчного міхура

85

8







5


- попередободова холецистоєюностомія

16

-







2

- позадободова холецистоєюностомія + гастроентеростомія

21

-







2


- холедоходуоденостомія

16

-







-

- холецистектомія, позадободова гепатикоєюностомія

8

1




8

-

- холецистектомія + резекція гепатикохоледоха + гепатикоєюностомія










16

-

- холецистектомія +резекція гепатикохоледоха +бігепатикоеюностомія










14

-

- паліативна гепатикоєюностомія










8

1

- холецистектомія + резекція гепатикохоледоха + -гепатикоєюностомія







11




2

- холецистектомія + гепатикоєюностомія







12




1

- зовнішня холецистостомія;

холецистоєюностомія ( у 2 етапи )

25


-







-

- зовнішня холангіостомія;

гепатикоеюностомія ( у 2 етапи )

2


1








-

-гепатикохолецистостомія +

холецистоєюностомія

20


-







1


- холецистоєюностомія на чересзміхуровому черезпечінковому ендобіліарному дренажі


3


-








1

- черезшкірна, черезпечінкова, черезпухлинна холангіодуоденостомія


1


1







-

- операція Лонгмайра

2

-







-

- черезпухлинне зовнішньовнутрішнє дренування гепатикохоледоха

2







10

2

В С Ь О Г О:

317

45

23

56

25



Паліативне хірургічне лікування у вигляді різних видів біліодигестивного шунтування проведено 328 (74,4%) пацієнтам. При його виконанні пацієнтам з пухлинами періампулярної зони, що обтурували просвіт міхурової протоки, нами запропонована операція гепатикохолецистоентеростомії (патент України №36980), що дозволяє використовувати відключений жовчний міхур для жовчовідведення до кишечника шляхом імплантації пересіченої його частини у ділянці шийки до загальної жовчної протоки. Традиційну в таких випадках холецистоєюностомію доповнювали зовнішньою холецистостомією трубчатим дренажем, який дозволяє евакуювати токсичну жовч назовні (патент України № 39567). З огляду на обструкцію пухлиною головки ПЗ дванадцятипалої кишки, в 21 випадку біліодигестивне шунтування доповнювали гастродигестивним.

У випадках діагностування у пацієнтів, що сраждали на мехінічну жовтяницю злоякісного генезу II або III стадії печінкової недостатності (27 хворих), використовували технологію двохетапного лікування. На першому з них проводили зовнішню, або зовнішньовнутрішню декомпресію біліарного дерева, або виконували стентування, а потім, після ліквідації холеміїї та проявів печінкової недостатності, здійснювали основний етап хірургічного лікування.

Післяопераційні ускладнення розвинулись у 39 (11,9%) хворих, 20 (6,1%) з яких загинули. Від печінкової недостатності – 5, від шлунково-кишкової кровотечі – 4, від тромбоемболії легеневої артерії – 3, від гострої серцево-судинної недостатності – 5, від мозкового інсульту – 1, від гострої дихальної недостатності – 2 хворих.

Наші спостереження підтвердили відомий факт, що після декомпресії біліарної системи на тлі тривалого холестазу у хворих відбувається поглиблення явищ печінкової недостатності, що може приймати незворотній характер і приводити до гострої печінково-ниркової недостатності і смерті. Важливим патофізіологічним механізмом подібного розвитку хвороби є порушення органного кровообігу в печінці, гіпоксія, ураження гепатоцитів вільними радикалами, що в результаті провокує розвиток печінково-клітинної недостатності, яка і обумовлює ПН. В зв'язку з вищезгаданим нами вивчена ефективність препарату метаболічної дії – триметазида (100 мг/добу шляхом в/в інфузій). Показано, що включення його до комплексу інтенсивної терапії після декомпресії біліарної системи забезпечує стабілізацію мембран гепатоцитів, сприяє ліквідації печінково-клітинної недостатності, знижує ендогенну інтоксикацію, полегшує перебіг післяопераційного періоду.

Висновки. Раціональне використання традиційних, ендоскопічних та лапароскопічних методик, поєднаних в єдиному технологічному алгоритмі хірургічного лікування хворих на обтураційну жовтяницю, сприяє покращенню безпосередніх та віддалених результатів.


Схожі:

Національний медичний університет імені О. О. Богомольця, кафедра хірургії №2, Київська міська клінічна лікарня №4 iconНаціональний медичний університет імені О. О. Богомольця, кафедра хірургії №2, Київська міська клінічна лікарня №4
Хірургічне лікування захворювань жовчних протоків, ускладнених механічною жовтяницею
Національний медичний університет імені О. О. Богомольця, кафедра хірургії №2, Київська міська клінічна лікарня №4 iconНаціональний медичний університет імені О. О. Богомольця, кафедра хірургії №2, Київська міська клінічна лікарня №4
Хірургічне лікування захворювань жовчних протоків, ускладнених механічною жовтяницею
Національний медичний університет імені О. О. Богомольця, кафедра хірургії №2, Київська міська клінічна лікарня №4 iconЦентральний методичний кабінет з вищої медичної освіти акушерство та гінекологія
Програма складена: академіком нан україни, професором В.І. Грищенком (Харківський національний медичний університет); академіком...
Національний медичний університет імені О. О. Богомольця, кафедра хірургії №2, Київська міська клінічна лікарня №4 iconМіністерство охорони здоров’я україни національний медичний університет імені О. О. Богомольця
Національного медичного університету імені О. О. Богомольця відбудеться Міжнародна науково-практична конференція, присвячена Всесвітньому...
Національний медичний університет імені О. О. Богомольця, кафедра хірургії №2, Київська міська клінічна лікарня №4 iconВикористання кларитроміцину та азітроміцину в лікуванні пневмоній у дітей кушніренко М. М., Чайка О. А., студ. 6-го курсу, Островська Р. М.*
СумДУ, медичний інститут, кафедра педіатрії з курсом мед генетики Сумська обласна дитяча клінічна лікарня*
Національний медичний університет імені О. О. Богомольця, кафедра хірургії №2, Київська міська клінічна лікарня №4 iconМіністерство охорони здоров’я україни національний медичний університет імені О. О. Богомольця студентське наукове товариство імені О. А. Киселя

Національний медичний університет імені О. О. Богомольця, кафедра хірургії №2, Київська міська клінічна лікарня №4 iconМіністерство охорони здоров'я України Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Київський національний медичний університет ім. А. А. Богомольця
Автори: Нагорна Н. В., Волосовець О. П., Острополець С. С., Бордюгова О. В., Дудчак О. П., Марченко К. М
Національний медичний університет імені О. О. Богомольця, кафедра хірургії №2, Київська міська клінічна лікарня №4 iconМіністерство охорони здоров’я україни національний медичний університет імені О. О. Богомольця
move to 849-14164
Національний медичний університет імені О. О. Богомольця, кафедра хірургії №2, Київська міська клінічна лікарня №4 iconМіністерство охорони здоров'я україни національний медичний університет імені О. О. Богомольця «Затверджую»
Програма обговорена і затверджена на цикловій методичній комісії з терапевтичних дисциплін
Національний медичний університет імені О. О. Богомольця, кафедра хірургії №2, Київська міська клінічна лікарня №4 iconМіністерство охорони здоров’я україни національний медичний університет імені О. О. Богомольця
Міжнародна науково-практична конференція до всесвітнього дня здоров’Я, який у 2013 р. Вооз присвячує питанням
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи