МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ Н А К А З
08.01.2004 № 1 м. Київ Про удосконалення моніторингу первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини та уніфікації відповідної облікової медичної документації | Додаток 1 до наказу МОЗ України від 08.01.2004 № 1 Перелік облікової медичної документації закладу загальної практики-сімейної медицини
Карта хворого денного стаціонару поліклініки, стаціонару вдома ф. 003-2/о Медична карта амбулаторного хворого ф. 025/о Талон амбулаторного пацієнта в закладі загальної практики-сімейної медицини – ф. 025-6-1/о Посімейний журнал дільниці сімейного лікаря ф. 025-8-1/о Направлення на консультацію в діагностичні кабінети, в лабораторії та результати обстежень ф. 028-1/о Контрольна карта диспансерного нагляду ф. 030/о Книга запису викликів лікарів додому ф. 031/о Журнал запису пологової допомоги вдома ф. 032/о Книга реєстрації листків непрацездатності ф. 036/о Відомість обліку відвідувань в поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації, вдома ф. 039/о Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичну реакцію на щеплення ф. 058/о Журнал обліку інфекційних захворювань ф. 060/о Карта профілактичних щеплень ф. 063/о Журнал обліку профілактичних щеплень ф. 064/о Журнал запису амбулаторних операцій ф. 069/о Довідка для одержання путівки ф. 070/о Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті в даному лікувальному закладі серед дітей до 17 років включно ф. 071/о Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті в даному лікувальному закладі серед дорослого населення ф. 071-1/о Зведена відомість обліку вперше зареєстрованих травм та отруєнь в даному лікувальному закладі ф. 071-2/о Санаторно-курортна карта ф. 072/о Санаторно-курортна карта для дітей і підлітків ф. 076/о Путівка в дитячий санаторій ф. 077/о Медична довідка на учня, який від`їжджає в оздоровчий табір ф. 079/о Направлення на МСЕК ф. 088/о Направлення на обов`язковий попередній медичний огляд працівника ф. 093/о Довідка про термін тимчасової непрацездатності для подання до страхової організації ф. 094-1/о Лікарське свідоцтво про смерть ф. 106/о-95 Індивідуальна карта вагітної і породіллі ф. 111/о Історія розвитку дитини ф. 112/о Список осіб, які підлягають періодичному медичному огляду ф. 122/о Журнал обліку померлих ф. 151/о Журнал обліку новонароджених ф. 152/о Рецепти ф.1, ф.2
Додаток 2 до наказу МОЗ України від 08.01.2004 № 1 ^ загальної практики-сімейної медицини ф. 025-6-1/о
| | Код форми за ДКУД |||||||| Код закладу за ЄДРПОУ |||||||| | Міністерство охорони здоров’я України | | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ^ Затверджено наказом МОЗ України |||||||| № |||| | Н айменування закладу |
| | 18. Оперативна допомога (операції ) виконана на прийомі | | | | | 19. Диспансеризація: | перебуває на обліку | | | | (вказати сімейний лікар, вузький спеціаліст) | | | | | | взятий(а) на облік з …… року | | | | | | Знятий(а) з обліку | | | | | | | | | (число, місяць, рік) | | | | | Знятий(а) з обліку з причини: | поліпшення – 1; смерті – 2; вибув(ла) – 3 | | зміни діагнозу – 4 | | | | | | | Дата наступної явки | | | | | | | | | (число, місяць, рік) | | | | | 20. Надані медичні послуги: | діагностичні | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | лікувальні | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Направлений на консультацію (вказати спеціаліста) | | | | | | Направлений на госпіталізацію (вказати заклад) | | | | | | | 21. Інвалідність: | встановлена вперше (гр. 1,2,3) | | | | | | | в т.ч. потерпілі від аварії на ЧАЕС (гр. 1,2,3) | | | | | | | підтверджена (гр. 1,2,3) | | | | | | 22. Документ про тимчасову непрацездатність | | | | | лікарняний листок виданий | | | | | | | | | (число, місяць, рік) | | | | | закритий | | | | | | | | | (число, місяць, рік) | | | | | довідка видана | | | | | | | | | (число, місяць, рік) | | | | | закрита | | | | | | | | | (число, місяць, рік) | | | | | 23. Результат лікування: | одужання – 1; поліпшення – 2; без змін – 3; смерть -4 | | | | | 24. Випадок обслуговування: | закінчений – 1; незакінчений – 2 | | | | | 25. Код лікаря, який закінчив лікування | | | | | | | | | | | Підпис | | | | | | | | Дата “____” _________________ _____ р. |
Додаток 3 до наказу МОЗ України від 08.01.2004 № 1 ^
| | Код форми за ДКУД |||||||| Код закладу за ЄДРПОУ |||||||| | | | | Міністерство охорони здоров’я України | | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ^ Затверджено наказом МОЗ України |||||||| № |||| | Найменування закладу | Розпочато “____”________________ 200 р.
Закінчено “____” _______________ 200 р. | ^
|
Код сімейної дільниці ___________ |
Коди сім'ї | Прізвище, ім’я, по-батькові, родинні стосунки | Код члена сім’ї | Домашня адреса | Рік народження | Соціальна категорія | Місце роботи, навчання | Група здоров’я | Група ризику | Діагнози захворювань | Шифри за МКХ-10 | Диспансеризація (з якого часу та у якого спеціаліста) | Флюорографія дати та результат (норма, патологія) | Особливі примітки | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Додаток 4 до наказу МОЗ України від 08.01.2004 № 1
^ в діагностичні кабінети, в лабораторії та результат обстежень ф. 028-1/о
| | Код форми за ДКУД |||||||| Код закладу за ЄДРПОУ |||||||| | | | | Міністерство охорони здоров’я України | | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ^ Затверджено наказом МОЗ України |||||||| № |||| | Найменування закладу |
НАПРАВЛЕННЯ НА КОНСУЛЬТАЦІЮ ^ ТА РЕЗУЛЬТАТ ОБСТЕЖЕНЬ
П.І.Б. пацієнта __________________________ Код пацієнта _________ Направлення на обстеження в ____________________________ кабінет Вид обстеження _______________________________________________ В лабораторію для проведення аналізів ___________________________ На консультацію до спеціаліста _________________________________ Діагноз ______________________________________________________ Результат обстежень ___________________________________________ ________________________________________________________________
П.І.Б. лікаря, підпис
Додаток 5 до наказу МОЗ України від 08.01.2004 № 1
Перелік необов’язкової для ведення в закладі загальної практики-сімейної медицини облікової медичної документації
Вкладний листок №1 до ф.025/о (дані профілактичного огляду). Вкладний листок №2 до ф.025/о (щорічний епікриз на диспансерного хворого). Вкладний листок на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого – ф.025-1/о. Статистичний талон реєстрації заключних (уточнених) діагнозів – ф.025-2/о (за умови переходу на талон амбулаторного пацієнта у закладі загальної практики-сімейної медицини – ф.025-6-1/о). Талон на прийом до лікаря – ф.025-4/о. Медичний паспорт сім’ї – ф.025-8/о. Відомість обліку відвідувань до лікаря загальної практики//сімейного лікаря мешканців сільських населених пунктів дільниць – ф.039-10/о. Картка попереднього запису на прийом до лікаря – ф.040/о. Карта звернення за антирабічною допомогою – ф.045/о. Карта імунізації – ф.063-1/о. Журнал (картка) медичної допомоги сім’ям – ф.074-1/о. Довідка про тимчасову непрацездатність – ф.095/о. Зошит обліку роботи вдома дільничної (патронажної) медичної сестри (акушерки) ф. 116/о Направлення на аналіз – ф.200/о-207/о.
|