МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
08.01.2004 № 1
м. Київ
Про удосконалення моніторингу первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини та уніфікації відповідної облікової медичної документації
| Додаток 1
до наказу МОЗ України
від 08.01.2004 № 1
Перелік облікової медичної документації закладу
загальної практики-сімейної медицини
Карта хворого денного стаціонару поліклініки, стаціонару вдома ф. 003-2/о
Медична карта амбулаторного хворого ф. 025/о
Талон амбулаторного пацієнта в закладі загальної практики-сімейної медицини – ф. 025-6-1/о
Посімейний журнал дільниці сімейного лікаря ф. 025-8-1/о
Направлення на консультацію в діагностичні кабінети, в лабораторії та результати обстежень ф. 028-1/о
Контрольна карта диспансерного нагляду ф. 030/о
Книга запису викликів лікарів додому ф. 031/о
Журнал запису пологової допомоги вдома ф. 032/о
Книга реєстрації листків непрацездатності ф. 036/о
Відомість обліку відвідувань в поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації, вдома ф. 039/о
Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичну реакцію на щеплення ф. 058/о
Журнал обліку інфекційних захворювань ф. 060/о
Карта профілактичних щеплень ф. 063/о
Журнал обліку профілактичних щеплень ф. 064/о
Журнал запису амбулаторних операцій ф. 069/о
Довідка для одержання путівки ф. 070/о
Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті в даному лікувальному закладі серед дітей до 17 років включно ф. 071/о
Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті в даному лікувальному закладі серед дорослого населення ф. 071-1/о
Зведена відомість обліку вперше зареєстрованих травм та отруєнь в даному лікувальному закладі ф. 071-2/о
Санаторно-курортна карта ф. 072/о
Санаторно-курортна карта для дітей і підлітків ф. 076/о
Путівка в дитячий санаторій ф. 077/о
Медична довідка на учня, який від`їжджає в оздоровчий табір ф. 079/о
Направлення на МСЕК ф. 088/о
Направлення на обов`язковий попередній медичний огляд працівника ф. 093/о
Довідка про термін тимчасової непрацездатності для подання до страхової організації ф. 094-1/о
Лікарське свідоцтво про смерть ф. 106/о-95
Індивідуальна карта вагітної і породіллі ф. 111/о
Історія розвитку дитини ф. 112/о
Список осіб, які підлягають періодичному медичному огляду ф. 122/о
Журнал обліку померлих ф. 151/о
Журнал обліку новонароджених ф. 152/о
Рецепти ф.1, ф.2
Додаток 2
до наказу МОЗ України
від 08.01.2004 № 1
^
загальної практики-сімейної медицини ф. 025-6-1/о
|
|
Код форми за ДКУД ||||||||
Код закладу за ЄДРПОУ ||||||||
|
Міністерство охорони здоров’я України
|
|
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
^
Затверджено наказом МОЗ України
|||||||| № ||||
|
Н айменування закладу
|
|
|
18. Оперативна допомога (операції ) виконана на прийомі
|
|
|
|
|
19. Диспансеризація:
|
перебуває на обліку
|
|
|
|
(вказати сімейний лікар, вузький спеціаліст)
|
|
|
|
|
|
взятий(а) на облік з …… року
|
|
|
|
|
|
Знятий(а) з обліку
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, місяць, рік)
|
|
|
|
|
Знятий(а) з обліку з причини:
|
поліпшення – 1; смерті – 2; вибув(ла) – 3
|
|
зміни діагнозу – 4
|
|
|
|
|
|
|
Дата наступної явки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, місяць, рік)
|
|
|
|
|
20. Надані медичні послуги:
|
діагностичні
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лікувальні
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Направлений на консультацію (вказати спеціаліста)
|
|
|
|
|
|
Направлений на госпіталізацію (вказати заклад)
|
|
|
|
|
|
|
21. Інвалідність:
|
встановлена вперше (гр. 1,2,3)
|
|
|
|
|
|
|
в т.ч. потерпілі від аварії на ЧАЕС (гр. 1,2,3)
|
|
|
|
|
|
|
підтверджена (гр. 1,2,3)
|
|
|
|
|
|
22. Документ про тимчасову непрацездатність
|
|
|
|
|
лікарняний листок виданий
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, місяць, рік)
|
|
|
|
|
закритий
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, місяць, рік)
|
|
|
|
|
довідка видана
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, місяць, рік)
|
|
|
|
|
закрита
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, місяць, рік)
|
|
|
|
|
23. Результат лікування:
|
одужання – 1; поліпшення – 2; без змін – 3; смерть -4
|
|
|
|
|
24. Випадок обслуговування:
|
закінчений – 1; незакінчений – 2
|
|
|
|
|
25. Код лікаря, який закінчив лікування
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Підпис
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата “____” _________________ _____ р.
|
Додаток 3
до наказу МОЗ України
від 08.01.2004 № 1
^
|
|
Код форми за ДКУД ||||||||
Код закладу за ЄДРПОУ ||||||||
|
|
|
|
Міністерство охорони здоров’я України
|
|
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
^
Затверджено наказом МОЗ України
|||||||| № ||||
|
Найменування закладу
|
Розпочато “____”________________ 200 р.
Закінчено “____” _______________ 200 р.
| ^
|
Код сімейної дільниці ___________
|
Коди сім'ї
|
Прізвище, ім’я,
по-батькові,
родинні стосунки
|
Код члена сім’ї
|
Домашня адреса
|
Рік народження
|
Соціальна категорія
|
Місце роботи, навчання
|
Група здоров’я
|
Група ризику
|
Діагнози захворювань
|
Шифри за
МКХ-10
|
Диспансеризація (з якого часу
та у якого спеціаліста)
|
Флюорографія
дати та результат
(норма, патологія)
|
Особливі примітки
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Додаток 4
до наказу МОЗ України
від 08.01.2004 № 1
^
в діагностичні кабінети, в лабораторії
та результат обстежень ф. 028-1/о
|
|
Код форми за ДКУД ||||||||
Код закладу за ЄДРПОУ ||||||||
|
|
|
|
Міністерство охорони здоров’я України
|
|
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
^
Затверджено наказом МОЗ України
|||||||| № ||||
|
Найменування закладу
|
НАПРАВЛЕННЯ НА КОНСУЛЬТАЦІЮ
^
ТА РЕЗУЛЬТАТ ОБСТЕЖЕНЬ
П.І.Б. пацієнта __________________________ Код пацієнта _________
Направлення на обстеження в ____________________________ кабінет
Вид обстеження _______________________________________________
В лабораторію для проведення аналізів ___________________________
На консультацію до спеціаліста _________________________________
Діагноз ______________________________________________________
Результат обстежень ___________________________________________
________________________________________________________________
П.І.Б. лікаря, підпис
Додаток 5
до наказу МОЗ України
від 08.01.2004 № 1
Перелік необов’язкової для ведення в закладі загальної практики-сімейної медицини облікової медичної документації
Вкладний листок №1 до ф.025/о (дані профілактичного огляду).
Вкладний листок №2 до ф.025/о (щорічний епікриз на диспансерного хворого).
Вкладний листок на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого – ф.025-1/о.
Статистичний талон реєстрації заключних (уточнених) діагнозів – ф.025-2/о (за умови переходу на талон амбулаторного пацієнта у закладі загальної практики-сімейної медицини – ф.025-6-1/о).
Талон на прийом до лікаря – ф.025-4/о.
Медичний паспорт сім’ї – ф.025-8/о.
Відомість обліку відвідувань до лікаря загальної практики//сімейного лікаря мешканців сільських населених пунктів дільниць – ф.039-10/о.
Картка попереднього запису на прийом до лікаря – ф.040/о.
Карта звернення за антирабічною допомогою – ф.045/о.
Карта імунізації – ф.063-1/о.
Журнал (картка) медичної допомоги сім’ям – ф.074-1/о.
Довідка про тимчасову непрацездатність – ф.095/о.
Зошит обліку роботи вдома дільничної (патронажної) медичної сестри (акушерки) ф. 116/о
Направлення на аналіз – ф.200/о-207/о.
|
