Методичні рекомендації з клінічного обстеження хворого терапевтичного профілю І методики написання історії хвороби на кафедрі пропедевтики внутрішньої медицини icon

Методичні рекомендації з клінічного обстеження хворого терапевтичного профілю І методики написання історії хвороби на кафедрі пропедевтики внутрішньої медицини




НазваМетодичні рекомендації з клінічного обстеження хворого терапевтичного профілю І методики написання історії хвороби на кафедрі пропедевтики внутрішньої медицини
Сторінка1/3
Дата03.08.2012
Розмір0.51 Mb.
ТипМетодичні рекомендації
  1   2   3
1. /propedvnutrmed 2011 2012/propedvnutrmed_bioetika 3/KTP_CPC_UA.doc
2. /propedvnutrmed 2011 2012/propedvnutrmed_bioetika 3/KTP_UA.doc
3. /propedvnutrmed 2011 2012/propedvnutrmed_bioetika 3/MVOPR_EN.doc
4. /propedvnutrmed 2011 2012/propedvnutrmed_bioetika 3/MVOPR_UA.doc
5. /propedvnutrmed 2011 2012/propedvnutrmed_bioetika 3/PROGRAM.doc
6. /propedvnutrmed 2011 2012/propedvnutrmed_bioetika 3/Time_EN, UA, RU.doc
7. /propedvnutrmed 2011 2012/propedvnutrmed_doglyad 2/KTP_EN .doc
8. /propedvnutrmed 2011 2012/propedvnutrmed_doglyad 2/KTP_UA.doc
9. /propedvnutrmed 2011 2012/propedvnutrmed_doglyad 2/MVOPR_EN.doc
10. /propedvnutrmed 2011 2012/propedvnutrmed_doglyad 2/MVOPR_UA.doc
11. /propedvnutrmed 2011 2012/propedvnutrmed_doglyad 2/PROGRAM.doc
12. /propedvnutrmed 2011 2012/propedvnutrmed_doglyad 2/Time_EN, UA, RU.doc
13. /propedvnutrmed 2011 2012/propedvnutrmed_doglyad 2/VOPR_EN 10.doc
14. /propedvnutrmed 2011 2012/propedvnutrmed_doglyad 2/VOPR_UA 10.doc
15. /propedvnutrmed 2011 2012/propedvnutrmed_propedvnutrmed 3/ISTORIA_UA.doc
16. /propedvnutrmed 2011 2012/propedvnutrmed_propedvnutrmed 3/KTP_EN.doc
17. /propedvnutrmed 2011 2012/propedvnutrmed_propedvnutrmed 3/KTP_UA .doc
18. /propedvnutrmed 2011 2012/propedvnutrmed_propedvnutrmed 3/KTP_UA.doc
19. /propedvnutrmed 2011 2012/propedvnutrmed_propedvnutrmed 3/MVOPR_EN.doc
20. /propedvnutrmed 2011 2012/propedvnutrmed_propedvnutrmed 3/MVOPR_UA.doc
21. /propedvnutrmed 2011 2012/propedvnutrmed_propedvnutrmed 3/OTHER_EN.doc
22. /propedvnutrmed 2011 2012/propedvnutrmed_propedvnutrmed 3/OTHER_UA.doc
23. /propedvnutrmed 2011 2012/propedvnutrmed_propedvnutrmed 3/PROGRAM.doc
24. /propedvnutrmed 2011 2012/propedvnutrmed_propedvnutrmed 3/TIME_UA.doc
25. /propedvnutrmed 2011 2012/propedvnutrmed_propedvnutrmed 3/VOPR_EN.doc
26. /propedvnutrmed 2011 2012/propedvnutrmed_propedvnutrmed 3/VOPR_UA.doc
27. /propedvnutrmed 2011 2012/propedvnutrmed_sestr/KTPSelf _worc.doc
28. /propedvnutrmed 2011 2012/propedvnutrmed_sestr/KTP_CPC_UA.doc
29. /propedvnutrmed 2011 2012/propedvnutrmed_sestr/KTP_EN.doc
30. /propedvnutrmed 2011 2012/propedvnutrmed_sestr/KTP_UA.doc
31. /propedvnutrmed 2011 2012/propedvnutrmed_sestr/MVOPR_EN.doc
32. /propedvnutrmed 2011 2012/propedvnutrmed_sestr/MVOPR_UA.doc
33. /propedvnutrmed 2011 2012/propedvnutrmed_sestr/PROGRAM.doc
34. /propedvnutrmed 2011 2012/propedvnutrmed_sestr/Time_EN, UA, RU.doc
Декан лікувального факультету 27. 01. 2012 р. Протокол №8
Проф. С. М. Смірнов 2012р
List of questions for the preparation to module determination of notion „safety of vital functions”
Перелік питань для засвоення модулю визначення поняття „безпека життєдіяльності”
“Затверджую”
На кафедрі пропедевтики внутрішньої медицини у весняному семестрі
“confirmed” Confirmed at the Сhair Sitting 2012
Затверджую затверджено на засіданні кафедри
List of practical skills for final module control in “taking care of patients
Перелік практичних навичок для підсумкового модульного контролю з виробничої практики "догляд за хворими терапевтичного профілю"
Міністерство охорони здоров’я україни дз „луганський державний медичний університет”
На кафедрі пропедевтики внутрішньої медицини у весняному семестрі
Questions for studies in taking сare of (looking after)
Перелік запитань
Методичні рекомендації з клінічного обстеження хворого терапевтичного профілю І методики написання історії хвороби на кафедрі пропедевтики внутрішньої медицини
“Confirmed” Confirmed at the Сhair Sitting
Затверджую затверджено на засіданні кафедри
Проф. Смірнов С. М. 2010р
Main purposes and objects of study of propaedeutic medicine
Перелік теоретичних питань
Methodical directions for the i-st III- rd year students
“Затверджую”
На кафедрі пропедевтики внутрішньої медицини у осінньому семестрі
Practical classes
Перелік питань, що підлягають вивченню на практичних заняттях з пропедевтики внутрішньої медицини
“confirmed” confirmed at the Сhair Sitting 2011
Календарно-тематичний план
Confirmed” “confirmed” at the Сhair Sitting
Затверджую затверджено на засіданні кафедри
List of practical skills for final module control „basic duties and professional actions of medical nurse of therapeutic departament”
Перелік практичних навичок для підсумкового модульного контролю з модулю 1 „основні обов'язки та професійні дії медичної сестри терапевтичного відділення”
Міністерство охорони здоров’я україни дз „луганський державний медичний університет”
На кафедрі пропедевтики внутрішньої медицини у весняному семестрі


ДЗ «Луганський державний медичний університет»

Кафедра пропедевтики внутрішньої медицини


МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З КЛІНІЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО ТЕРАПЕВТИЧНОГО ПРОФІЛЮ І МЕТОДИКИ

НАПИСАННЯ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ НА КАФЕДРІ

ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРІШНЬОЇ МЕДИЦИНИ


Для студентів 3 курсу медичних факультетів

вищих медичних навчальних закладів

ІV рівня акредитації


Луганськ - 2012 рік

Методичні вказівки 2012р.затверджені центральним методкомом і Вченою Радою ДЗ «Луганський державний медичний університет»

Протокол№


Склали: завідувач кафедри пропедевтики внутрішньої медицини д.мед.н., професор Іванова Л.М., доцент Пілієва О.В.


Рецензенти:

Завідуючий кафедрою внутрішньої та сімейної медицини ДЗ «ЛугДМУ», д.мед.н., професор Бурмак Ю.Г.


Завідуючий кафедрою пропедевтики дітячих хвороб ДЗ «ЛугДМУ»,

д.мед.н., професор Третьякевич З.М.


Видавництво ДЗ «ЛугДМУ», 2012


ВСТУП


Одне з найважливіших завдань клінічної підготовки студентів-медиків (опанування навичками діагностичного обстеження хворого, методами профілактики і лікування захворювань) нерозривно пов'язане із засвоєнням ними методів клінічного обстеження пацієнта, а також формування і написання історії хвороби.

Опанування методикою складання та написання історії хвороби спрямоване насамперед на формування у студентів на різних етапах клінічного навчання у вищому навчальному медичному закладі усталеної і логічної системи та послідовності дослідження хворого безпосередньо біля його ліжка та оформлення отриманих даних у вигляді історії хвороби.

Історія хвороби - один із найважливіших медичних документів, який оформляється на кожного хворого, що знаходиться на стаціонарному лікуванні. Історія хвороби, крім суто медичного, є водночас юридичним, біографічним та соціально-історичним документом.

В історії хвороби віддзеркалюється різноманітна медична інформація про хворого, зокрема, паспортні дані, відомості про його захворювання, методи і результати медичного обстеження та лікування, рекомендації відносно реабілітаційного лікування і вторинної профілактики після залишення хворим стаціонару.

Згідно з основними принципами формування історії хвороби, які опрацьовані корифеями вітчизняної медицини М.Я Мудровим, СП. Боткіним, Г.А. Захар’їним, В.П. Образцовим, М.М. Губергрицом, вона складається, із наступних послідовних фрагментів.

Спочатку збирають анамнез, потім проводять фізичне (фізикальне) обстеження хворого із застосуванням таких методів: огляд, пальпація, перкусія, аускультація.

Після попереднього висновку щодо вияснення сутності захворювання, тобто формування загального діагностичного висновку, визначають план діагностичних, лабораторних та інструментальних досліджень.

В подальшому в історію хвороби заносять нові відомості про хворого в динаміці від моменту вступу до клініки (лікарні) аж до його вибуття з неї. Тобто, в історії ведеться щоденник стану хворого в динаміці його хвороби.

При складанні історії хвороби слід дотримуватися деонтологічних принципів, вміти внести в атмосферу спілкування з хворим дух взаємної довіри та поваги. Варто знати, що формальне ставлення до процесу обстеження хворого, необережно сказане слово, порушення деонтологічних принципів у спілкуванні з недужою людиною, недотримання етичних норм, особливо в питаннях, які торкаються інтимних аспектів його життя, можуть зруйнувати довірливу атмосферу бесіди, негативно вплинути на весь процес обстеження хворого і навіть викликати у нього ятрогенні (тобто навіяні лікарем) захворювання.

Офіційна історія хвороби у стаціонарних лікарняних установах заповнюється на спеціальних бланках, форма яких затверджується Міністерством охорони здоров'я України.

Треба відзначити, що в останні роки «Історія хвороби» як документ стаціонарного хворого офіційно стала називатися «Карта стаціонарного хворого», проте в учбових цілях більш зручно користуватися закоренілою в медицині назвою, тим паче, що в більшості закордонних країн такого перенайменування не відбулося.

Студенти закладів вищої медичної освіти для написання історії хвороби можуть використовувати окремі зброшуровані аркуші паперу. В процесі навчання на першій клінічній кафедрі - пропедевтики внутрішньої медицини студенти пишуть фрагмент історії хвороби у таких об'ємах:

а) суб'єктивне обстеження (скарги, анамнез)

б) об’єктивне фізикальне обстеження: огляд – загальний і місцевий (огляд окремих частин тулуба); огляд, пальпація, перкусія, аускультація грудної клітки; дослідження пульсу на периферійних артеріях, визначення артеріального тиску на плечовій та стегновій артеріях за Коротковим; огляд, пальпація прекардіальної ділянки, перкусія, аускультація серця, аускультація великих судин; огляд, пальпація, перкусія, аускультація живота; фізикальні методи дослідження сечової, ендокринної систем, опорно-рухового апарату; результати лабораторних та інструментально-діагностичних методів дослідження (можуть бути викопійовані із офіційної історії хвороби, яка оформлена і ведеться лікуючим лікарем хворого).

Фрагмент історії хвороби закінчується висновком із метою встановлення попереднього діагнозу (діагностичної гіпотези).

Написання історії хвороби розпочинають із заповнення її по­чаткової частини (титульної сторінки), яка оформляється за таким зразком:


Титульна сторінка (титул) історії хвороби

Назва вищого навчального медичного закладу

Кафедра

Завідувач кафедри

Викладач групи

науковий ступінь, вчене звання, прізвище, ініціали

посада, науковий ступінь, прізвище, ініціали
Клініка (лікарня) — офіційна назва


ІСТОРІЯ ХВОРОБИ №


Хворий
п різвище, ім'я, по батькові (повністю)
Профільне відділення, № палати .

Куратор-студент

прізвище, ім'я, по батькові

курсу групи факультету

Дата курації « » 20 p.;


Р

7


по

дата, рік
термін курації: з

дата, рік




І. Загальні відомості про хворого

(паспортна частина — pars officialis)

Прізвище, ім'я, по батькові

Вік

Стать

Освіта

Місце роботи


Фах
П осада

(якщо хворий пенсіонер — зазначити причину виходу на пенсію: за віком, у зв'язку з хворобою; у разі інвалідності — вказати дату її встановлення, групу інвалідності, а також основну трудову діяльність перед виходом на пенсію)




Домашня адреса і контактний телефон (дані надаються пацієнтом лише у разі його згоди)

Дата та термін поступлення в клініку




особливості поступлення: за направленням поліклініки, машиною швидкої допомоги, переведення з іншого відділення або лікарні (клініки), за власним зверненням.


II. Скарги хворого (Molestiae aegroti)

Для з'ясування скарг хворого необхідно надати можливість пацієнту спочатку самостійно (без втручання лікаря) повністю викласти усно (варіант - письмово) інформацію. Для цього доцільно перше питання сформулювати у такій формі: що вас турбує або: на що ви скаржитесь стосовно власного здоров'я? В процесі відповіді пацієнта слід тактовно корегувати його розповідь додатковими запитаннями, уточненнями, водночас фіксувати відповіді у вигляді попередніх письмових заміток. Якщо хворий висловлює скарги непослідовно або поверхово, варто шляхом делікатного втручання в його інформацію більш наполегливо з'ясувати окремі деталі. Натомість, у випадку особливої балакучості хворих, особливо, коли виклад інформації рясніє повторами, а також фактами, які не мають відношення до предмету цього розділу анамнезу, слід у делікатній формі скорегувати таку інформацію і спрямовувати її у конкретне, лаконічне і цілеспрямоване мовне русло. При формуванні цього розділу історії хвороби слід отримані дані систематизувати в чіткій послідовності. У разі неможливості мовного спілкування з пацієнтом (втрата свідомості, тяжкий стан) таку інформацію про хворого (потерпілого) надають його родичі, свідки, довірені особи.

Розрізняють дві групи скарг: основні та другорядні. Спочатку необхідно вияснити основні скарги, тобто ті, які найвиразніше турбують хворого, з приводу яких він звернувся за медичною допомогою. При описанні кожної скарги необхідно детально висвітлити її конкретні особливості (виразність, періодичність, тривалість, іррадіація, причини появи та зникнення, зв'язок з іншими скаргами), інші характеристики.

Після цього необхідно застосувати методику додаткового розпиту по системам, тому, що хворий може не звернути уваги на деяки відчуття чи забути про них, а для установлення діагнозу вони можуть грати суттєву роль.

Після повного опиту здійснюється запис виявлених скарг. На першому місці викладаються головні скарги, тi, що більш всього турбують хворого, які змусили його звернутися до лікаря, а потім другорядні, яким хворий надає меньшої значності. При цьому скарги повинні викладатися послідовно, бажано по системам, з необхідною деталізацією.

Якщо з боку якої-небудь системи скарг немає, то цей розділ опускається. Писати про те , що з боку тієї чи іншої системи скарг немає, не треба.

У зв'язку з тим, що студенту на початку вивчення дисципліни не відомі можливі скарги при ураженні окремих систем, ми приводим методику опиту по системам.


Скарги з боку органів дихання

Дихання: через нiс вільне, ускладнене. Виділення з носу (кількість,характер, запах), причина з'явлення нeжитi. Hocoвi кровотечі, частота, тривалість, інтенсивність, умова з'явлення

Задишка: характер (постійна, періодична, приступоподібна), тривалість, інтенсивність, час з'явлення. При яких умовах посилюється (фізична напруга, певне положення тіла, прийняття їжі тощо), від чого зменьшується.

Бувають чи ні приступи ядухи, характер, тривалість, чим супроводжуються.

Кашель: частота, інтенсивність, характер (сухий, вологий). Умови з'яв-лення, частота, в якій кількості виділяється харкотиння, його вигляд, колір, запах, характер (слизове, слизово-гнійне, пінясте, кров'янисте, іржаве).

Кровохаркания: частота, час появи. При яких умовах з'являється (кашель, фізична напруга тощо). Кількість кpoвi (прожилки крові у харкотинні, змішана з харкотинням кров, кров'яні згустки, чиста кров). Koлip кpoвi (червона, темна, чорна).

Біль у грудній клітці: локалізація, характер (тупий, гocтpий, колючий), при яких умовах з'являється, зменьшується, посилюється, зникає, інтенсивність болю, тривалість).

Скарги з боку серцево-судинної системи

Серцебиття: при яких умовах з'являється, збільшується (фізична напруга, зміна положення у спокійному стані, хвилювання), тривалість (постійна, приступоподібна).

Перебої: пocтійні чи періодичні, частота, умови їx появлення.

Біль у ділянці серця: постійний, періодичний чи приступоподібний, характер (стискуючий, колючий, пекучий), супроводжується почуттям нудьги, страхом смерті; локалізація (у ділянці серця, за грудниною), ippaдіація (у ліву руку, плече, лопатку, шию, щелепу тощо); інтенсивність, тривалість болю, характеристика. При яких умовах біль виникає i від чого зникає чи зменьшується, реакція на прийом нітрогліцерину. Залежність болю від ступеню навантаження (ходіння більш ніж500 м, до 300 м, менъш 100 м, у спокої).

Задишка: характер, зв'язок з фізичним навантаженням чи виникнення у спокої, вночі.

Ядуха: характер, інтенсивність, час з'явлення, тривалість, чим супроводжується, чим ліквідується напад.

Відчуття пульсацій: у яких частинах тіла, коли.

Набряки: локалізація, постійні або тимчасові, час з'явлення (вранці, увечорі); зв'язок з фізичним навантаженням, зловживанням рідиною, зменшенням діурезу.

Скарги з боку органів травлення

Апетит: гарний, середній, підвищений, знижений, відсутній. Огида до їжі, до якої саме.

Насичуванність: нормальна, швидка, постійне почуття голоду. Cyxicть в ротi, слинотеча, кількість випитої рідини за добу, спрага.

Смак у pomi: звичайний, гіркий, металевий, солодкий тощо. Зіпсування, притупления смакових відчуттів. Печія язика.

Жування: чи добре переробляється їжа (відсутність зубів).

Проходження їжі по стравоходу: біль при ковтанні, утруднення проходження, яка їжа затримується (рідка чи тверда), де хворий відчуває

зупинку їжі.


Диспептичні явища:

Печія: (постійна, періодична), її зв'язок з часом приймання та характером їжі, її інтенсивність, чим полегшується.

Відрижка: порожня, повітрям, кисла, гірка, з запахом тухлих яєць, дріджми, з'їденою їжею, інтенсивність відригування.

Нудота: її залежність від прийнятої їжі, інтенсивність, тривалість, закінчується чи ні блювотою, зв'язок з болем у животі, головним болем.

Блювота: час з'явлення, зв'язок з прийомом їжі, характер блювотної маси, кількість, колір, запах.

Гикавка: з чим хворий пов'язує з'явлення гикавки, частота, інтенсивність, тривалість.

Біль у животі: постійний, приступоподібний; лoкaлiзaцiя по ділянкам (в епігастрії, підребер’ї, клубовій зоні тощо). Як починається 6іль: раптово, поступово, у вигляді нападу. Залежність від приймання їжi (натще, незабаром після їжi, через декілько годин, нічний біль), її кількості, якості (холодна, гаряча, груба, солодка, солона, гостра, жирна тощо) Залежність від pyxiв, фізичного навантаження, зтрусу тіла, певного положення. Характер болю: гострий, тупий, ниючий, колючий, "кинджальний", розпираючий. Іррадіація болю: у спину, підребер'я, плече, клубову ділянку, криж, ноги. Чи супроводжується біль з'явленням жовтяниці. Залежність болю від акту дефекації.

Розпирання та тяжкістъ у животі: вздуття живота, почуття повноти у епігастральній ділянці, бурчання, зв'язок з прийманням їжі (її якості), збільшення живота.

Стул: регулярний, самостійний, закрепи (скільки днів), проноси (скільки paзів на добу), зв'язок з характером їжі. Час з'явлення цих розладів, чи є хибні потяги (тенезми). Характер калу: оформлений, стьожкоподібний, «вівцевий» кашицеподібний, рідкий, пінявий, водянистий, з домішкою слизу, гною, непетравленої їжі.

Колір калу: коричневий, безбарвний (глинистий), зелений, чорний, з домішкою крові (червоною, чорною), яка pacташована пo поверхні кала, або перемішана з ним.

Дефекація: вільна, відходження газів. Геморроїдальні вузли, кровотеча з них, біль у анусі, випадіння прямої кишки. Помічалося чи ні відходження глистів.


Скарги з боку сечовидільної системи

Біль: локалізація (у попереку, крижі, над лобком), характер (гocтpий, ниючий, нападковий, типу коліки), інтенсивність, тривалістъ, при яких умовах з'являється, ippaдіація (донизу, у ноги, у статеві органи).

Дізуричні явища: болюче або утруднене сечовипускання, гостра затримка сечи.

Порушення діурезу: кількість ceчи за добу, ніктурія.

Колір сечи звичайний, темний, колір пива, кров'янистий, колір м'ясних помиїв. Haявнicть осаду, характер осаду.


Скарги з боку нервово-психічноі сфери

Самопочуття, пам'ять, працездатніть, настрій, сон (нормальний, безсоння, сонливість, сновидіння), запальність, роздратованість.

Головний біль: локалізація, час виникнення, інтенсивність, тривалість.

Запаморочення: частота, інтенсивність, тривалість, характер, чи суп-роводжується шумом у вухах, нудотою, блюванням, розладненням рівноваги, при яких умовах посилююється, з'являється, припиняється.

Непритомність: частота, тривалість, відчуття повзання мурашок.

Апатія, cmameвi розлади.


Скарги загального характеру та з боку інших систем i органів

Загальна слабкість, нездужання, швидка втомлюваність, пітливість, підвищення температури, неприємні відчуття piзного роду, почуття "оніміння" у piзниx частинах тіла, випадіння волосся, свербіж.

Суглоби: припухлість, гіперемія, біль, обмеження рухомості,

М'язи: біль, м'язева слабкість, атрофія, підвищення тонусу.

3ip - зниження гостроти зору, діплопія, "подвоення в очах".

Слух - зниження слуху, шум, дзвін у вухах, виділення з вух.

Нюх - зниженний, відсутній, загострений.


Можуть бути i інші скарги, які не відносяться до якої-небудь системи чи певного органу.

Зразок запису

Перший варіант

Хворий скаржиться на періодичний ниючий біль в епігастральній ділянці, який з'являється через 1,5-2 години після вживання їжі, насамперед кислої, гострої, грубої. Біль виникає переважно натще або вночі; іррадіює у спину, зменшується через декілька хвилин після приймання некислої і негрубої їжі, лужної мінеральної води, молока, харчової соди. Біль супроводжується печією, кислою відрижкою, нудотою, часто блюванням з кислим присмаком блювальних мас, які містять велику кількість слизу. Після блювання зазвичай больові відчуття в епігастрії зменшуються.

Хворий скаржиться також на нападоподібний біль у ділянці серця, який супроводжується серцебиттям, задишкою при помірних фізичних навантаженнях; турбує також періодичний вологий кашель, переважно щоранку, з виділенням кількох плювків харкотиння сірого кольору. Хворий відмічає також загальну слабкість, зниження фізичної і розумової працездатності, надмірну дратівливість, нервовість, схуднення за останні 6 місяців на 2-3 кг.


Другий варіант

Хвора скаржиться на постійну задишку змішаного (інспіраторно-експіраторного) характеру в стані спокою, яка значно посилюється при помірному фізичному навантаженні; на появу (частіше в досвітній період) нападів задухи, яка супроводжується відчуттям серцебиття, перебоїв у роботі серця, стискаючим болем за грудниною. Задуха часто супроводжується також кашлем з виділенням пінистого харкотиння сіро-білого, а іноді й рожевого кольору. Крім того, хвору турбують постійна набряклість ступнів і гомілок, біль розпираючого характеру і відчуття важкості в правому підребер'ї. Хвора відмічає також надмірну загальну слабкість, зниження апетиту, пригнічений настрій, іноді нудоту, переважно вранці, порушення сну, значне зниження розумової і фізичної працездатності.


Ш. Історія теперішнього (нинішнього) захворювання (Anamnesis morbi)

Перебіг захворювання необхідно викласти в хронологічній послідовності — від терміну появи найперших проявів хвороби до моменту курації. Для чіткого визначення хронологічних даних (дата, доба, година, місяць, пора року) початкового періоду хвороби і з'ясування особливостей її виникнення хворому слід задати такі запитання: з якого періоду ви вважаєте себе хворим (-ою), якими ознаками проявлявся початок захворювання; які, за вашою думкою (з вашої точки зору), причини, чи фактори, що викликали захворювання?

При з'ясуванні початкового етапу захворювання необхідно відмітити такі особливості: раптово чи повільно розвивалося захворювання, в якій послідовності проявлялися його найперші й наступні ознаки, через який період після початку захворювання хворий звернувся за медичною допомогою (відмітити її характер та ефективність, проведені медичні обстеження та їх результати).

При виясненні даних початкового періоду захворювання слід зважити на те, що деякі хворі часто дійсний початок захворювання ототожнюють з терміном його загострення, особливо при хронічному перебігу недуги, коли її початок не зберігся чітко в пам'яті хворого. В цих випадках слід тактовно і терпляче, але наполегливо домагатися з'ясувати (викликати згадку) у пацієнта саме той період, коли наступив дійсний перехід від повного здоров'я до хворобливого стану, тобто встановити істинний момент початку захворювання, що конче важливо не лише для логічного осмислення подальшої еволюції недуги, але й для встановлення правильного діагнозу.

Після цього етапу необхідно послідовно, в повному обсязі та в необхідних деталях і конкретних фактах відобразити всю наступну динаміку хвороби. Для цього слід в хронологічній послідовності відобразити розвиток первинних ознак захворювання, послідовні періоди і особливості появи нових симптомів, простежити їх розвиток до моменту нинішнього обстеження.

При описуванні цього розділу історії хвороби необхідно відмітити дати або періоди загострень і ремісій захворювання, відобразити проведене стаціонарне, післягоспітальне, реабілітаційне, амбулаторне або санаторно-курортне лікування, його тривалість та ефективність, проведені діагностичні дослідження та їх результати.

В заключній частині цього розділу історії хвороби відмічають можливі (за думкою пацієнта) причини останнього загострення захворювання, що зумовило необхідність теперішньої госпіталізації хворого. Оскільки студент найчастіше обстежує хворого і оформляє історію хвороби не в перший день поступлення пацієнта до клініки (стаціонарного лікарняного відділення), то в розділі «Анамнез захворювання» варто відобразити динаміку хвороби за весь період перебування хворого в клініці - від початкового періоду (дня) його прибуття до клініки (лікарні) до моменту обстеження студентом.

Зразок запису

Пацієнтка вважає себе хворою з «__» 20 року.

Захворіла гостро. Після переохолодження (перебування під холодним дощем) у хворої звечора того ж дня підвищилась температура до 38,8 °С, з'явився біль у горлі. Прийняла на ніч дві таблетки аспірину, до шиї приклала зігрівальний компрес. Наступного ранку температура знизилась до 37,2° С, біль у горлі помірно зменшився. Наступні 2 дні продовжувала виконувати свої виробничі обов'язки, постільного режиму не дотримувалась. Через три дні температура нормалізувалась, біль у горлі зник, але продовжували турбувати пітливість, загальна слабкість, швидка втомлюваність.

На 7-й день після нормалізації температури раптово в другій половині дня вона знов підвищилась до 39° С, раптово з'явилась остуда, яка зникла після приймання 2 таблеток панадолу. Наступного дня у хворої з'явились різка болючість і набряклість правого колінного суглобу, температура тіла трималась на субфебрильних цифрах (37,5-37,8 °С). У зв'язку з цим пацієнтка викликала додому дільничного лікаря, за рекомендацією якого була госпіталізована в терапевтичне відділення з діагнозом ревматизм. Після півторамісячного лікування (пеніцилін, аспірин, преднізолон, аскорутин) стан хворої значно поліпшився, зник біль у суглобі, нормалізувалися температура і лабораторні показники; хвора була виписана на амбулаторне лікування.

Через три дні приступила до трудової діяльності До весни 20 р.

почувала себе практично здоровою. У березні 20 р. після вживання морозива ввечері відчула дертя, а через кілька годин біль у горлі, підвищилась температура до 38 °С, з'явились загальна слабкість, розбитість, відчуття ломоти в колінних і гомілкових суглобах, колючий біль у ділянці серця, серцебиття. Наступного дня звернулась за медичною допомогою до поліклініки за місцем проживання, де їй було встановлено діагноз: загострення ревматизму, міокардит. Цього ж дня була госпіталізована до______.

Після проведеного лікування (аспірин, антибіотики, кортикостероїди, вітаміни, антигістамінні засоби) стан хворої суттєво поліпшився: нормалізувалась температура, зникли больові відчуття в суглобах і серці, хвора була виписана на амбулаторне лікування за місцем мешкання. Через 7 днів приступила до роботи і до ____20____року почувала себе відносно задовільно. Проте періодично (частіше у весняно-осінні періоди) відмічала ниючий біль і ломоту у великих суглобах верхніх та нижніх кінцівок, а також ниючий біль у ділянці серця, іноді серцебиття і перебої в серці.

З___ 20___року почала відмічати задишку при помірних фізичних навантаженнях, з'явились часті епізоди серцебиття і перебої у ділянці серця, набряклість ступнів у другій половині дня. Через 2 дні хвора звернулась за медичною допомогою до лікаря поліклініки за місцем проживання, де їй було встановлено діагноз ревматизму, загострення ендокардиту, миготлива аритмія, мітральний стеноз, недостатність кровообігу II стадії. Від запропонованого стаціонарного лікування хвора відмовилась, тому їй було призначене лікування в амбулаторних умовах (антибіотики, назву яких вона не пам'ятає), а також інші засоби (дигоксин, атенолол, аспаркам, лізиноприл). Самопочуття хворої істотно поліпшилось (зменшились задишка, серцебиття, перебої, набряклість ступнів) і до____ 20__ р. почувала себе задовільно.

_____ 20___ р. після чергового переохолодження (перебування під дощем) через 2 тижні знову з'явились серцебиття, перебої в серці, набряки гомілок, підвищилась температура до 37,6 °С, посилилась загальна слабкість з'явився головний біль, набряки гомілок.

____20____ року у хворої раптово виник напад інтенсивної задухи, у зв'язку з чим машиною швидкої допомоги вона була госпіталізована у відділення кардіологічної реанімації, де перебуває і до сьогодні. За період перебування у клініці, стан хворої дещо поліпшився: нормалізувалась температура, зник головний біль, проте продовжують турбувати задишка при незначних фізичних навантаженнях (ходіння по палаті, переміна положення у ліжку), серцебиття, в тому числі і під час сну, відчуття перебоїв у роботі серця, а також відчуття тяжкості в правому підребер'ї, помірні набряки на стопах.

  1   2   3

Схожі:

Методичні рекомендації з клінічного обстеження хворого терапевтичного профілю І методики написання історії хвороби на кафедрі пропедевтики внутрішньої медицини iconМетодичні рекомендації до обстеження інфекційного хворого та написання академічної історії хвороби для лікарів, лікарів-інтернів, студентів старших курсів вищих медичних закладів освіти ІІІ-ІV рівнів акредитації
Методичні рекомендації до обстеження інфекційного хворого та написання академічної історії хвороби / Укладачі: М. Д. Чемич, Н.І....
Методичні рекомендації з клінічного обстеження хворого терапевтичного профілю І методики написання історії хвороби на кафедрі пропедевтики внутрішньої медицини iconМіністерство охорони здоров’я україни
На тему: “психологія хворого. Типи відношення хворого до хвороби. Особливості хворого до обстеження. Психологічні особливості хворих...
Методичні рекомендації з клінічного обстеження хворого терапевтичного профілю І методики написання історії хвороби на кафедрі пропедевтики внутрішньої медицини iconМіністерство освіти І науки України
Методичні рекомендації до обстеження інфекційного хворого та написання академічної історії хвороби / Укладачі: М. Д. Чемич, Н.І....
Методичні рекомендації з клінічного обстеження хворого терапевтичного профілю І методики написання історії хвороби на кафедрі пропедевтики внутрішньої медицини iconКафедра пропедевтики внутрішніх хвороб, клінічної імунології та алергології календарний план лекцій з пропедевтики внутрішної медицини для студентів 3-го курсу медичного факультету №1 (спеціальність «Медична психологія») на V семестр 2008-2009 н р
Пропедевтика внутрішньої медицини як введення у клініку внутрішніх хвороб. Основні методи обстеження хворих. Анамнестична частина...
Методичні рекомендації з клінічного обстеження хворого терапевтичного профілю І методики написання історії хвороби на кафедрі пропедевтики внутрішньої медицини icon2 тематичний план практичних занять з пропедевтики внутрішньої медицини для студентів 3 курсу, навчання яких здійснюється за спеціальністю
Фізикальні методи дослідження хворих у клініці внутрішніх хвороб. Розпитування хворого. Анамнестична частина історії хвороби
Методичні рекомендації з клінічного обстеження хворого терапевтичного профілю І методики написання історії хвороби на кафедрі пропедевтики внутрішньої медицини iconКафедра пропедевтики внутрішніх хвороб, клінічної імунології та алергології календарний план лекцій з пропедевтики внутрішніх хвороб для студентів 3-го курсу медичного факультету №1 (спеціальність «Медична психологія») на V семестр 2009-2010 н р
Пропедевтика внутрішньої медицини як введення у клініку внутрішніх хвороб. Основні методи обстеження хворих. Анамнестична частина...
Методичні рекомендації з клінічного обстеження хворого терапевтичного профілю І методики написання історії хвороби на кафедрі пропедевтики внутрішньої медицини iconПропедевтика внутрішньої медицини як введення у клініку внутрішніх хвороб. Основні методи обстеження хворих. Анамнестична частина історії хвороби
Симптоми при захворюваннях органів дихання на підставі розпиту хворого, пальпації, перкусії грудної клітки
Методичні рекомендації з клінічного обстеження хворого терапевтичного профілю І методики написання історії хвороби на кафедрі пропедевтики внутрішньої медицини iconПропедевтика внутрішньої медицини як введення у клініку внутрішніх хвороб. Основні методи обстеження хворих. Анамнестична частина історії хвороби
Симптоми при захворюваннях органів дихання на підставі розпиту хворого, пальпації, перкусії грудної клітки
Методичні рекомендації з клінічного обстеження хворого терапевтичного профілю І методики написання історії хвороби на кафедрі пропедевтики внутрішньої медицини iconІшемічної хвороби серця з післяінфарктним кардіосклерозом
СумДУ, кафедра внутрішньої медицини післядипломної освіти з курсом пропедевтики
Методичні рекомендації з клінічного обстеження хворого терапевтичного профілю І методики написання історії хвороби на кафедрі пропедевтики внутрішньої медицини iconРобоча програма навчальної дисципліни «Пропедевтика внутрішньої медицини» Освітньо-кваліфікаційний рівень
Затверджено на засіданні кафедри внутрішньої медицини з курсом пропедевтики, протокол №1 від серпня 2010 року
Методичні рекомендації з клінічного обстеження хворого терапевтичного профілю І методики написання історії хвороби на кафедрі пропедевтики внутрішньої медицини iconМетодичні вказівки до проведення позааудиторної підготовки студентів 5-го курсу, що навчаються за кредитно-модульною системою на кафедрі внутрішньої медицини №3, за темою
Р. Я. Дутка, д мед н., проф., зав каф пропедевтики внутрішніх хвороб Львівського державного медичного університету
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи