Міністерство охорони здоров’я україни icon

Міністерство охорони здоров’я україни




Скачати 346.83 Kb.
НазваМіністерство охорони здоров’я україни
Дата27.06.2012
Розмір346.83 Kb.
ТипДокументи

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ


БУКОВИНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Затверджено”


на методичній нараді кафедри

педіатрії та медичної генетики

“_____”____________ 2009р (Протокол № __)

Завідувач кафедри

д. мед.н., професор ___________Сорокман Т.В.


МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Фізіологічні та пограничні стани у новонародженої дитини. Первинний туалет новонародженого. Асфіксія новонародженого. Етіопатогенез, клініка, діагностика. Реанімаційні заходи, принципи лікування.


Навчальна дисципліна: Педіатрія

Курс 4

Факультет медичний

Спеціальність стоматологія

Кількість годин 2

Методичну розробку склала

доцент Боднар Г.Б.


ЧЕРНІВЦІ-2009

І.Актуальність теми:

Період новонародженості є дуже важливим в постнатальному роз­витку дітей, оскільки в структурі смертності немовлят найбільшу частку становить неонатальна смертність. В цей період також найбільш висока вірогідність виникнення різних захворювань. Саме тому удосконалення догляду за дітьми в перші дні їхнього життя, організація профілактичних заходів і підвищення якості виходжування новонароджених дітей є найважливішими факторами зниження смертності і захворювань у дітей.


ІІ. Навчальні цілі заняття:

Формування теоретичних знань (?=І):

Ознайомитись з основними чинниками ризику розвитку патологічних станів новонароджених.

Формування теоретичних знань (?=ІІ):

Знати етіологічні та патогенетичні фактори пограничних станів новонароджених.

Знати етіологічні та патогенетичні фактори фізіологічних станів новонароджених.

Знати класифікацію асфіксії новонароджених.

Знати типову клінічну картину фізіологічних, пограничних та патологічних станів новонароджених.

Формування практичних навичок (?=ІІІ):

Оволодіти методикою проведення первинного туалету новонародженого.

Оволодіти методикою оцінки стану новонародженого за шкалою Апгар.

Формування професіональних вмінь (?=ІІІ):

Вміти вирахувати кількість балів за шкалою Апгар.

Вміти розробити основні напрямки профілактики виникнення патологічних станів новонароджених.

ІІІ. Цілі розвитку особистості:

Розвинути почуття відповідальності за своєчасність та правильність прийняття рішення по оцінці загального стану, наявності ускладнень та надання невідкладної допомоги хворій дитині. Сформувати деонтологічні уявлення щодо особливості відношення майбутнього фахівця до пацієнта та його батьків.


^ IV. Міждисциплінарне інтегрування


Дисципліна

Студент повинен знати

^ Студент повинен вміти

1. Попередні (забезпечуючи) дисципліни

1.1 Нормальна анатомія


Особливості органів і систем новонароджених

Використовувати знання

для адекватної оцінки

клінічних параметрів

1.2.Нормальна фізіологія

Параметри біохімічного

дослідження крові

Оцінити біохімічні

дослідження крові

1.3. Патанатомія

Основні зміни в органах і системах плоду до і після пологів

Знати етапи та термін

розвитку запальних змін

1.4. Патофізіологія

Параметри обміну речовин плоду до та після пологів

Оцінити стан обміну речовин

1.5. Мікробіологія

(імунологія)

Особливості мкрофлори новонародженого




2. Наступні дисципліни, ті що забезпечуються

2.1.Анестезіологія та реаніматологія

2.2. Акушерство та генікологія

Клінічні особливості порушень плоду та новонародженого

Встановити діагноз за

клінічними ознаками

3. Внутрішньопредметна інтеграція (між темами даної дисципліни)

3.1. Захворювання дітей раннього віку

Особливості розвитку дітей залежно від перебігу пренатального, постнатального та антенатального періодів

Визначити основні групи ризику розвитку патологічних процесів


Реферат:

Адаптація в період новонародженості – сукупність реакцій організмів матері та дитини, які направлені на підтримку фізіологічних констант. Ці процеси підпорядковані закономірностям та створюють основу для подальшого розвитку організму дитини.

Виділяють слідуючі види адаптації:

  1. Адаптація як вид нормального функціонування організму;

  2. Адаптація, досягнута в результаті надзвичайної напруги організму («гіперадаптація»);

  3. Адаптація, викликана патологією (відхилення від норми).

Акт пологів – яскравий прояв адаптаційного синдрому.

Пограничні стани повонароджних:

  1. Транзиторна гіпервентиляція та особливості акта дихання в ранньому неонатальному періоді.

  2. Транзиторний кровообіг.

  3. Транзиторна гіперфункція залоз внутрішньої секреції.

  4. Статевий криз.

  5. Транзиторна втрата початкової маси тіла.

  6. Транзиторне порушення теплового обміну.

  7. Транзиторні зміни шкірних покривів.

  8. Транзиторна гіпербілірубінемія.

  9. Транзиторний катар кишечника та дизбіоз.

  10. Тразиторні особливості метаболізма.

  11. Транзиторні особливості раннього неонатального гемостазу та гемопоезу.

  12. Пограничні стани новонароджених, пов’язані з функцією нирок.


У періоді новонародженості виникають стани, які виражають процес адаптації до нових умов життя і називаються фізіологічними. Фізіологічні стани зустрічаються практично у всіх новонароджених дітей. Частіше у них спостерігаються такі фізіологічні стани, як фізіологічна еритема і лущення, фізіологічна жовтяниця (гіпербілірубінемія), фізіологічна лабільність температури тіла (гіпотермія), фізіологічне зменшення маси тіла, гормональна або статева криза.


^ ФІЗІОЛОГІЧНА ЕРИТЕМА І ЛУЩЕННЯ

проявляються у більшості новонароджених (80-100%) з перших годин після народження червонувато-синюшним кольором шкіри. її інтенсивність найбільш виражена на 1-2-й день життя дитини, потім поступово починає зменшуватись і на 3-5-й день життя дитини закінчується великопластинчатим лущенням шкіри, найбільш вираженим на животі і грудях.

Вважають, що в основі фізіологічної еритеми лежать:

а) зворотна реакція на подразрення холодом (в порожнині матки температура +38,5° С, тоді як при народженні ±23-25° С), при цьому відбувається парадоксальна реакція судин шкіри, які при зниженні температури розширюються;

б) тонкість епідермісу та рогового шару шкіри і поверхневе розташування судин шкіри;

в) ціанотичний відтінок шкіри зумовлюється кисневим голодуванням в
період внутрішньоутробного розвитку.

^ ФІЗІОЛОГІЧНА ЖОВТЯНИЦЯ (ГІПЕРБІЛІРУБІНЕМІЯ)

– транзиторна гіпербілірубінемія розвивається у всіх новонароджених в перші дні життя, тоді як жовтий відтінок шкірної поверхні (жовтяниця) спостерігається у 60­-80% дітей. Жовтуватість шкіри і склер, слизових оболонок розвивається, як правило, на 2-3-й добі після народження. Тривалість фізіологічної жовтяниці становить в середньому 8-12 днів. Але є відомості про те, що тривалість гіпербілірубінемії дещо довша і багато в чому залежить від характеру годування дитини. Так, підвищений рівень білірубіну у новонароджених, яких годують штучно, знижується до норми на 8-й день життя, в той час як у новонароджених, яких годують жіночим молоком, — на 21-й день.

Іноді жовтяниця може утримуватися протягом 3-4 тиж., так звана тривала жовтяниця (icterus prolongatus). При великій тривалості жовтяниці слід засумніватися в суто фізіологічному характері цього явища і припустити гемолітичну хворобу, внаслідок резус- або АВО-несумісності. Клінічно жовтяниця новонароджених як фізіологічний стан відрізняється від жовтяниць патологічних тим, що відсутнє ахолічне випорожнення та інтенсивний колір сечі. При народженні вміст непрямого білірубіну в пуповинній крові становить 26-34 мкмоль/л. Практично у всіх новонароджених в перші дні концентрація білірубіну в сироватці крові збільшується зі швидкістю 1,7-2,6 мкмоль/л за 1 г од. і досягає на 3-4-й день в середньому 103-137 мкмоль/л. Жовтуватість, як правило, з'являється тоді, коли концентрація непрямого (вільного) білірубіну досягає 51-60 мкмоль/л.

При концентрації 250-340 мкмоль/л у доношених і 171-200 мкмоль/л у недоношених дітей може розвиватися білірубінова інтоксикація – ядерна жовтяниця (kernicterus), коли білірубінстримуюча здатність гематоенцефалітичного бар'єра неспроможна запобігти проникненню білірубіну до сірої речовини мозку. Розвивається на 5-8-й день життя і характеризується погіршенням загального стану дитини, зниженням м'язового тонусу і фізіологічних рефлексів, порушенням дихання, появою тонічних судом, «мозкового крику», спазму погляду, симптому «заходу сонця».

Патогенез фізіологічної жовтяниці пояснюють гематогенно-гепатогенною теорією, в основі якої лежить недостатність деяких функцій печінки та підвищене утворення білірубіну.

Підвищене утворення білірубіну зумовлене: а) скороченою тривалістю життя еритроцитів через переважання еритроцитів із нестійким до кисню фетальним гемоглобіном; б) вираженим неефективним еритропоезом; в) збільшеним утворенням білірубіну в катаболічній фазі обміну із нееритроцитарних джерел гема (міоглобін, печінковий цитохром та ін.).

Зниження функціональної здатності печінки проявляється:

а) зниженим захопленням непрямого (вільного) білірубіну гепатоцитами;

б) низькою здатністю глюкоронування білірубіну (переведення його в нетоксичне з'єднання білірубін-диглюкоронід) через низьку активність глюкоронілтрансферази (здійснює перенесення білірубіну на глюкоронову кислоту) і уридин-дифосфоглюкозодегідрогенази (сприяє утворенню глюкоронової кислоти з уридин-дифосфоглюкози); в) зниженою здатністю до екскреції білірубіну з гепатоциту.

Підвищене надходження непрямого білірубіну з кишечника в кров відбувається внаслідок:

а) високої активності Р-глюкоронідази в стінці кишечника;

б) доступу частини крові із кишечника через венозну (аранцієву) протоку в нижню порожнисту вену, минувши печінку, тобто внаслідок порушення гепатоентерогенної циркуляції білірубіну;

в) слабкості редукції жовчних пігментів при стерильності кишечника.

Крім того, у новонароджених спостерігається низька зв’язуюча здатність альбумінів сироватки крові, які потрібні для зв'язування і транспортування білірубіну.

^ ФІЗІОЛОГІЧНА ЛАБІЛЬНІСТЬ ТЕМПЕРАТУРИ ТІЛА (ГІПОТЕРМІЯ)

зумовлена недосконалістю процесів теплорегуляції та зниженою температурою навколишнього середовища.

При народженні температура тіла дитини становить 38,2-38,5 С° і відразу після народження починає поступово знижуватись, оскільки температура навколишнього середовища знижується на 12-15 С°. Через 6-12 год. температура тіла дитини знижується на 1,5-2 С°. Якщо температура тіла знижується понад 2 С°, то це патологія. Протягом наступних 6 год. температура постійна, а потім повільно підвищується до 36,6-37 С° до кінця 2-го дня життя. Монотермія встановлюється тільки до кінця 2-3-го дня життя дитини.

Фізіологічна лабільність температури та гіпотермія в перші дні життя новонароджених зумовлені:

а) недорозвиненістю центру терморегуляції;

б) недостатньою теплопродукцією, оскільки відсутня або різко знижена можливість збільшення теплопродукції за рахунок підвищення м'язової активності (скорочувального термогенезу);

в) великою поверхнею тіла по відношенню до власної маси тіла (у новонароджених в три рази більша поверхня тіла в розрахунку на 1 кг, ніж у дорослих, наприклад у ново­народжених — 0,065 м /кг, а у дорослих — 0,023 м /кг);

г) недостатністю в регуляції тонусу судин шкіри.

^ ФІЗІОЛОГІЧНЕ ЗМЕНШЕННЯ МАСИ ТІЛА

спостерігається у ново­народженого в перші дні і становить в середньому 3-10% від початкової. Зниження величини початкової маси тіла більш ніж на 10% у доношеної дитини слід розглядати як патологію, що вказує на захворювання або порушення догляду за дитиною. Максимальне зменшення початкової маси тіла спостерігається на 3-4-й день життя дитини. У подальшому відбувається поступове відновлення початкової маси тіла. її відновлення може відбуватися за двома основними типами:

а) «ідеальним» типом відновлення маси тіла (тип Бюдена), який
спостерігається у 20-25%) новонароджених, коли відновлення початкової маси
відбувається на 7-8-й день (рис. 23);

б) уповільненим типом відновлення маси тіла (тип Пісса), який спостері-
гається у більшості дітей (75%) і характеризується більш повільним
відновленням початкової маси, як правило, протягом 11-15 днів (рис. 24).
Якщо маса дитини не відновлюється до кінця 3-го тижня, то це стан
патологічний (результат захворювання або порушення в годуванні чи догляді).

^ ГОРМОНАЛЬНИЙ (СТАТЕВИЙ) КРИЗ

це комплекс станів, які проявляються у 2/3 новонароджених:

а) огрубінням молочних залоз (фізіологічна мастопатія), що спостерігається
на 5-7-й день і досягає максимума на 9-10-й день; проявляється збільшенням
залоз до розмірів горошини або волоського горіха. При натискуванні з них
виділяється секрет, але видавлювати його не можна;

б) набряком зовнішніх статевих органів (мошонки, статевих губ тощо);

в) десквамативним вульвовагінітом — надмірні слизові виділення сірувато-
білого кольору із статевої щілини.

Генез гормонального кризу зумовлений впливом гормонів матері (естрогенів, пролактину та ін.).

Крім фізіологічних станів, у деяких новонароджених дітей спостерігаються так звані межові стани — зміни в організмі дитини, які не супроводжуються явною симптоматикою захворювання і не потребують спеціального, активного лікування, але орієнтують лікаря на проведення превентивних, профілактичних заходів. їх можна уникнути при правильному догляді. До межових станів, які найбільш часто зустрічаються у новонароджених, належать транзиторна лихоманка, токсична еритема, сечокислий інфаркт нирок.



2950


Рис. Відновлення маси тіла за типом Пісса.


^ ТРАНЗИТОРНА ЛИХОМАНКА

характеризується підвищенням темпера­тури тіла дитини до 38,5-39,5 С° і вище та спостерігається, за даними різних дослідників, у 0,5-17% новонароджених дітей. Транзиторна лихоманка (гіпертермія) відмічається, як правило, на 3-5-й день життя і збігається з максимальним зниженням маси тіла. Клінічно вона характеризується порушенням загального стану дитини: вона неспокійна, жадібно п'є, відмічається сухість слизових оболонок, іноді тремор та судоми.

В генезі транзиторної лихоманки, як вважають, має значення декілька факторів:

а) зневоднення (недостатнє надходження води в результаті недостатнього догляду за дитиною);

б) пірогенний вплив продуктів метаболізму білків і вуглеводів та розвиток гіпернатріємії; в) пірогенний вплив ендотоксинів кишкової палички, що виникає при первинному заселенні та трансформації в кишечнику на фоні зневоднення.

Спеціального лікування транзиторна лихоманка не потребує. Необхідно усунути дефекти догляду, перегрівання, а також вводити додаткову кількість рідини у вигляді пиття (переварена вода, чай, 5% розчин глюкози).

^ ТОКСИЧНА ЕРИТЕМА

виникає на 3-5-й день життя дитини і спосте­рігається, за даними різних авторів, у 20-50% новонароджених. Клінічно токсична еритема характеризується появою на фоні загальної еритеми своєрідних поліморфних еритематичних плям, в центрі яких інколи є папули або міхурці. Еритематичні плями частіше локалізуються групами на розгинальних поверхнях кінцівок навколо суглобів, на сідницях, грудях, рідше — на животі, обличчі. Ніколи не уражаються долоні, підошви і слизові оболонки. Стан дітей не порушується. Прояви токсичної еритеми зникають безслідно, частіше через 2-3 дні після появи висипу.

Патогенез токсичної еритеми не зовсім з'ясований. Припускають, що в основі токсичної еритеми лежить алергична реакція, оскільки у вмісті міхурців і папул виявляються еозинофіли, тобто в ній є патохімічна та патофізіологічна, але немає імунологічної стадії алергічної реакції. Під впливом так званих неспецифічних лібераторів, до яких належать протеїни, охолодження, ендотоксини первинної бактеріальної мікрофлори кишечника та ін., відбувається дегрануляція тучних клітин (лаброцитів) та виділення біологічно активних речовин (гістамін та ін.), які є медіаторами алергічних реакцій негайного типу.

Деякі автори вважають токсичну еритему раннім проявом ексудативного діатезу, який пов'язаний з алергічною аномалією конституції. Передбачається новонароджених, які перенесли токсичну еритему, включати до групи ризику формування алергічних захворювань, оскільки у подальшому у таких дітей частіше виявляється сенсибілізація до яєчного жовтка та підвищення вмісту ІgМ, хоча існує думка, що діти з токсичною еритемою не схильні до ексудативного діатезу і розвитку алергічних захворювань.

Лікування токсичної еритеми взагалі не потрібне, але коли висипання надмірне, доцільно призначити додаткове пиття (30-60 мл 5% розчину глюкози) та димедрол.

^ СЕЧОКИСЛИЙ ІНФАРКТ НИРОК

це відкладання сечової кислоти в вигляді кристалів в порожнині збиральних трубочок нирок, що спостерігається в кінці першого тижня життя дитини. Сечокислий інфаркт нирок відмічається У 50-100%) новонароджених. При цьому у дітей спостерігається каламутна сеча інтенсивно жовтого або червонувато-цегельного кольору. Часто на пелюшці залишається пляма відповідного кольору. Загальний стан дитини не змінюється і для зменшення вираженості сечокислому інфаркту нирок необхідно давати більше рідини.

Сечокислий інфаркт нирок зумовлений збільшенням виділення солей сечової кислоти (сечокислого амонію, натрію та щавлевокислого кальція) в Результаті катаболічної спрямованості обміну речовин та підвищеного метаболізму пуринових і піримідинових основ нуклеїнових кислот, що утворюються при розпаді великої кількості клітин, переважно лейкоцитів.

Вказані фізіологічні і межові стани характерні не лише для доношених новонароджених, але й для недоношених. Недоношеним вважається новонароджений, що народився між 28-м та 38-м тижнем вагітності з масою тіла менше 2500 г та довжиною тіла менше 45 см.

Кількість дітей, народжених недоношеними, значно коливається в різних країнах. В нашій країні відсоток народження недоношених становить в середньому 5,5 в містах і 3,2 в сільській місцевості. У Франції недоношеними народжуються близько 6% дітей, у Швейцарії — 7,5% Великі успіхи в профілактиці недоношеності досягненні в Швеції, де недоношеними народжуються тільки 2% дітей.

Як правило, чим менша тривалість внутрішньоутробного розвитку плода, тим менша маса тіла новонародженого. Залежно від маси тіла умовно виділяють чотири групи недоношених дітей:

І ступінь недоношеності відповідає масі тіла 2500-2001 г;

II ступінь — 2000-1501 г;

III ступінь — 1500-1001 г;

IV ступінь — до 1000 г.

Недоношених дітей III і IV ступеня називають глибоконедоношеними.

Необхідність виділення вказаних груп недоношених зумовлена тим, що, як правило, меншій масі тіла відповідає більший ступінь недоношеності. Крім того, діти з різним ступенем недоношеності істотно відрізняються за своїм фізичним і психічним розвитком.

Маса тіла та недоношеність мають ще один важливий аспект. Дослідження останніх років показали, що маса тіла при народженні не завжди відповідає тривалості вагітності. Так, виявилось, що серед новонароджених, які народилися з масою тіла менше 2500 г, від 18 до 30% становлять доношені за строком вагітності, а серед новонароджених з масою тіла при народженні більше 3000 г — близько 4-5% недоношених. Тому Комітет експертів ВООЗ рекомендував для доношених дітей, але з масою тіла, меншою 2500 г, застосувати визначення «низька маса тіла при народженні».

В 1979 і 1983 рр. ВООЗ було проведено всебічне вивчення цієї проблеми. Обстеження проведені в 90 країнах. В середньому кількість дітей з низькою масою тіла при народженні дорівнювала 16% в 1982 р. і,порівняно з 1979 р., вона дещо зменшилась (16,8%). При цьому виявлені суттєві регіональні відмінності: 31,1% новонароджених в Центральній Азії, 14% — в Африці, 6,8% — в Північній Америці та 6,5% — в Європі мали низьку масу тіла при народженні.

Насторожує той факт, що поширеність низької маси тіла при народженні в ряді індустріальних країн за останні роки збільшилась. Так, в Німеччині відсоток дітей, що народилися з низькою масою тіла, за останні 12 років (з 1967 по 1979 р.) збільшився з 5,5 до 6,8. Такі діти потребують спеціальної уваги не випадково, оскільки низька маса тіла при народженні, за висновком експертів ВООЗ (1978), є головною причиною смерті в перинатальному періоді та захворюваності в цей період.

Таким чином, абсолютними ознаками недоношеності є: а) народження дитини в гестаційному віці між 28-м та 38-м тижнем вагітності; б) маса тіла при народженні менше 2500 г; в) довжина тіла при народженні менше 45 см. Причому пологи, які відбулися раніше 28 тиж., називають викиднем, а новонародженого, в якого маса тіла становить менш ніж 1000 г, — плодом.

Недоношені діти мають ряд морфологічних ознак, які можуть служити відносними ознаками недоношеності. Зокрема, у недоношених дітей шкіра суха, зморшкувата, з надмірним розвитком пушкового волосся (lanugo), слабо розвинена жирова підшкірна клітковина, оскільки найбільш інтенсивне її відкладання відбувається на 7-9-му місяці внутрішньоутробного розвитку.

Зовнішній вигляд недоношених новонароджених своєрідний. У них спостерігається непропорційність будови тіла: відносно велика голова, слабкий розвиток лицевого черепа (мозковий череп переважає над лицевим), короткі нижні кінцівки та шия, низьке розташування пупка. Кістки черепа м'які, податливі, рухомі, балотують внаслідок незростання швів між ними. Мале тім'ячко завжди відкрите. Вушні раковини недорозвинені, м'які, щільно прилягають до черепа. Нігті м'які і часто не досягають кінчиків пальців. У дівчаток статева щілина зіяє, оскільки великі статеві губи недорозвинені і не закривають малі, у хлопчиків часто яєчка не опущені в мошонку (крипторхізм). Голос слабкий, писклявий, часто відсутні ковтальний та смоктальний рефлекси.

Але слід відзначити, що жодна із вказаних зовнішніх ознак окремо не може вважатися безумовною ознакою недоношеності, враховується тільки їх сукупність.

Асфіксія – клінічний синдром який являється в перші хвилини життя утрудненням чи повною відсутністю дихання в дитини. Крім порушення дихання в більшості дітей, народжених в асфіксії, відмічається пригнічення безумовної нервово-рефлекторної діяльності та гостра серцево-судинна недостатність.

МКХ–10:

Р 21.0 важка асфіксія при народженні

Р 21.1 середня та помірна асфіксія при народженні

Р 21.9 нез’ясована асфіксія при народженні.

Причина асфіксії – гостра чи хронічна гіпоксія плоду, розвивається як антенатально, так і під час пологів. Гострі та хронічні порушення діяльності дихальної, серцево-судинної та кровотворної систем матері, ізольовані порушення маточно-плацентарного кровообігу чи поєднання декілька патологічних змін в організмі вагітної жінки призводять до обмеженого поступлення кисню через плаценту до плоду. У відповідь на це в організмі плоду розвиваються компенсаторні реакції: при зниженні раО2 в крові підвищується ЧСС і збільшується серцевий викид, що сприяє пришвидшенню кровообігу та підтриманню на достатньому рівні обміну речовин у мозку та серці. В той самий час знижується кровообіг через судини нирок, кишечнику та шкіри, які визначають як «централізація кровообігу».

Пренатальні чинники, які підвищують ризик розвитку асфіксії:

  • Пізній гестоз.

  • Цукровий діабет.

  • Резус-сенсебілізація.

  • Інфекційні захворювання матері.

  • Кровотеча ІІ чи ІІ триместру вагітності.

  • Невинашування, перенашування вагітності.

  • Многоплідна вагітність.

  • ЗВУР плода.

  • Вживання матір’ю ар котків, алкоголю, деякий лікарських засобів під час вагітності.

Інтранатальні чинники ризику:

  • Передлежання плаценти чи відшарування номальної плаценти.

  • Патологічні передлежання плоду.

  • Випадіння петель пуповини під чс пологів, обвиття пуповиною.

  • Використання загального знеболення та кесарський розтин.

  • Аномалія пологової діяльності.

  • Порушення серцевого ритму плоду під час пологів.

  • Наявність мезонію в околоплідних водах.

  • Інфекційні захворювання.


Об'єктивно оцінити загальний стан новонароджених досить важко. В неонатології і акушерстві для оцінки стану новонароджених користуються шкалою, яка була запропонована в 1953 р. Вірджінією Апгар і рекомендована в 1965 р. науковою групою ВООЗ для всіх країн світу.


Оцінку стану новонародженого проводять відразу після народження (на 2­5-й хвилині життя) і повторно — через ЗО хв. Загальна оцінка складається із суми балів за п'ятьма основними ознаками: ритмічність серцевої діяльності, характер дихання, тонус м'язів, колір шкіри і вираженість рефлексів. Кожну ознаку оцінюють за трьохбальною системою.


Максимальна оцінка кожної ознаки складає 2 бали (табл.). Стан новонародженого вважаєтся задовільним, якщо сума балів за шкалою Апгар становить 8-10. Саме таку кількість балів мають здорові новонароджені. Якщо сума балів менше 8, то це вказує на наявність гіпоксії або травми центральної нервової системи. В залежності від тяжкості стану виділяють три ступені гіпоксії:

а) легкий – оцінка за шкалою Апгар 6-7 балів, серцева діяльність
задовільна, шкіра ціанотична, дихання поверхневе або неритмічне, тонус м'язів
знижений, рефлекси підвищені;

б) середній («синя асфіксія») – 4-5 балів за шкалою Апгар, серцева
діяльність задовільна, дихання відсутнє, загальний ціаноз, тонус м'язів і
рефлекси знижені;

в) тяжкий («біла асфіксія») – оцінка за шкалою Апгар 1-3 бали, дихання і
серцеві скорочення відсутні, шкіра бліда або ціанотична, тонус м'язів і рефлекси
відсутні або значно знижені. Оцінка 0 балів означає клінічну смерть.


^ VI. План та організаційна структура занятті



п/п

Основні етапи заняття їх функції та зміст

Навчальні цілі в рівнях засвоєння

Методи контролю

і навчання

Материли методичного

забезпечення (контролю,

наочності, інструктивні)

Розподіл

часу

(у хв.)


1


2


3

^ Підготовчий етап

Організаційні заходи


Постановка навчальних цілей та мотивація


Контроль вихідною рівня знань, навичок, умінь:

1. Етіологічна структура фізіологічних, пограничних та патологічних станів новонароджених.

2. Патогенез фізіологічних, пограничних та патологічних станів новонародженого.

4. Об’єктивне обстеження новонародженого.

5. Клінічні особливості фізологічних та пограничних станів новонароджених.

7. Профілактика щодо иникнення патологічних станів.



I


II


II


ІІ


III


III


III



Фронтальна співбесіда

Індивідуальне

усне опитування


Тестовий

контроль II

рівня


Тестовий контроль ІІ рівня


Рішення

типових задач II рівня



Питання для

індивідуального

опитування


Тести II рівня


Тести ІІІ рівня


Задачі ІІ рівня.



Таблиці, малюнки, структурно-

логічні схеми, мультимедійна презентація.

слайди.




15 хв.






Основний етап

Формування професійних навичок:


1.Оволодіти методикою оцінки стану новонародженного за шкалою Апгар.


2. Оволодіти методикою проведення туалету новонародженого.

3. Обґрунтувати

попередній діагноз.


4. Скласти план обстеження хворого на БА.

5. Провести диференційну діагностику при БА.


6. Визначити план лікування БА.





III


III


ІІІ


III

Метод формування навичок:


практичний тренінг


методи формування професіональних вмінь:

професійний тренінг у вирішенні нетипових ситуаційних задач, курація хворого на БА


Професійні алгоритми щодо формування практичних навичок

Історії хвороби

Таблиці, учбові альбоми

Імітаційні ігри

Накази МОЗ України (протоколи обстеження та

лікування).


60 хв.

5.


6.


7.

Підсумковий етап контроль та корекція рівня професійних вмінь та навичок


Підведення підсумків заняття (теоретичного, практичного, організаційного)


Домашнє завдання (основна і

додаткова література по темі)



ІІІ


Методи контролю

навичок:

індивідуальний

контроль навичок

або їх результатів Методи контролю вмінь:

аналіз та оцінка

результатів

клінічної роботи,

рішення нетипових задач, тестовий контроль ІІІ рівня.


Результати клінічної роботи + (історія хвороби)


Задачі III рівня

Тести ІІІ рівня


Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою

15 хв.


^ VIІ. Матеріали методичною забезпечення заняття

    1. Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття:

Питання для контролю початкового рівня знань:

  1. Дайте визначення адаптації в період новонародженості.

  2. Назвіть види адаптації.

  3. Назвіть сприяючі фактори виникнення пограничних станів новонароджених.

  4. Назвіть причини виникнення фізіологічних станів новонароджених.

  5. Охарактеризуйте фізіологічну еритему та лущення.

  6. Перерахуйте діагностичні критерії фізіологічної жовтяниці.

  7. Дайте клінічну характеристику фізіологічної лабільності температури тіла.

  8. Дайте клінічну характеристику фізіологічного зменшення маси тіла.

  9. Дайте клінічну характеристику статевого кризу.

  10. Дайте клінічну характеристику транзиторної лихоманки.

  11. Дайте клінічну характеристику токсичної еритеми.

  12. Охарактеризуйте сечокислий інфаркт нирки.

  13. Дайте визначення асфіксії новонародженого.

  14. Назвіть причини асфіксії новонародженого.

  15. Класифікуйте асфіксію новонародженого відповідно до МКХ-10.

  16. Шкала Апгар та її використання в практиці лікаря неонатолога.

  17. Назвіть основні етапи проведення туалету новонародженого.


Тестовий контроль (?=ІІ):

  1. Відповідно до шкали Апгар 7 балів та більше після народження свідчать про:

  1. Важка асфіксія.

  2. Помірно важка асфіксія

  3. Асфіксії немає

  4. Не є діагностично-доцільним.

  1. Відповідно до шкали Апгар 4-6 балів через 1 хв. після народження свідчить про:

  1. Помірна асфіксія

  2. Важка асфіксія

  3. Не є діагностично-доцільним

  4. Немає асфіксії




  1. На 1хв після народження за схемою Апгар – 1-3 бали:

  1. Важка асфіксія

  2. Помірно важка асфіксія

  3. Середньоважка асфіксія

  4. Немає асфіксії




  1. Фізіологічна ерітема найбільш виражена на:

  1. 1-2 добу

  2. 1-2 годину

  3. 2-3 годину

  4. 2-3 добу




  1. Тривалість фізіологічної жовтяниці в середньому:

  1. 2-3 доби

  2. 5-6 діб

  3. 7-8 діб

  4. 8-12 діб




  1. При народженні вміст загального білірубіну в пупочній крові становить:

  1. 15-17 мкмоль/л

  2. 12-16 мкмоль/л

  3. 5-20 мкмоль/л

  4. 26-34 мкмоль/л




  1. При якому рівні білірубіну в недоношених дітей може розвинутись ядерна жовтяниця:

  1. 120-150 мкмоль/л

  2. 100-120 мкмоль/

  3. 171-200 мкмоль/л

  4. 250-340 мкмоль/л




  1. При якому рівні білірубіну в крові може розвинутись ядерна жовтяниця в доношеного новонародженого:

  1. 120-150 мкмоль/л

  2. 100-120 мкмоль/

  3. 171-200 мкмоль/л

  4. 250-340 мкмоль/л




  1. При народженні температура тіла дитини становить

  1. 38,2-38,5 єС

  2. 37,5-37,7 єґс

  3. 36,6-37,0єС

  4. 38,5-39,0єС




  1. Токсична еритема виникає на3- 5 день життя в:

  1. 10-15% новонароджених

  2. 20-50% новонароджених

  3. 50-60% новонароджених

  4. 60-80% новонароджених



Відповідь:

  1. C

  2. A

  3. A

  4. B

  5. D

  6. D

  7. C

  8. D

  9. A

  10. B

    1. Професійний алгоритм



Завдання

Послідовність виконання

Зауваження, попередження щодо самоконтролю

1.

Оволодіти методикою оцінки стану новонародженого за шкалою Апгар.

Виконувати у такій послідовності:

  1. Оцінити дихання

  2. Визначити частоту серцевих скорочень

  3. Визначити стан шкірних покривів

  4. Визначити стан тонусу м’язів Оцінити рефлекси

  5. Оцінити отримані дані, максимальна оцінка кожної ознаки 2 бали, при сумуванні отримуємо характеристику стану новонародженого:

  6. 8-10 – задовільний стан

  7. 6-7 – легкий

  8. 4-5 – середній (синя асфіксія)

  9. 1-3 – важкий (біла асфіксія)

  10. 0 – клінічна смерть.

Звернути увагу на:

  1. Оцінка дихання проводиться за характеристикою крику новонародженого: слабкий крик, гучний крик, відсутність.

2.

Провести курацію хворого на БА.

Виконувати у такій послідовності:

  1. Збір анамнезу

  2. Суб’єктивне обстеження хворого

  3. Об’єктивне обстеження хворого

  4. Аналіз додаткових методів дослідження

Звернути увагу на:

  1. алергологічний анамнез

  2. спадковий аналіз

  3. наявність еозинлфілії в загальному аналізі крові

  4. наявність підвищеного рівня Ig E в сироватці крові

  5. результати спрограми

  6. результати пікфлоуметрії.

3.

Визначити ступінь важкості загострення БА

Виконувати у такій послідовності:

  1. оцінити свідомість

  2. визначити рухову активність хворого

  3. визначити наявність порушення мови

  4. визначити частоту дихання

  5. визначити наявність свистячого дихання

  6. визначити частоту серцевих скорочень

  7. оцінити піковий об’єм швидкості видиху (ПОШвид.)

  8. оцінити РаО2 та РаСО2

  9. встановити ступінь важкості загострення БА.




Оцініть симптоми за критеріями:

  1. свідомість – ясна, сплутана, без свідомості

  2. рухову активність – ходить, лежить, непорушний у ліжку

  3. мова – речення, фрази, слова, немає

  4. частота дихання – підвищена, значно підвищена

  5. свистяче дихання – помірне, голосне, немає

  6. пульс – 100 уд. за хв., 100-120 уд. за хв., більше 120 уд. за хв.

  7. ПОШвид. – більше 80, 60-80, менше 60

  8. РаО2 та РаСО2 – норма, менше 45 мм рт.ст., більше 45 мм рт.ст., менше 60 мм рт.ст.

  9. ступінь важкості – легкий, середньо важкий, важкий, загроза зупинки дихання.




    1. Матеріали контролю для кінцевого етапу

Тестовий контроль (?=ІІІ)

Ознаки

0 балів

1 бал

2 бали

Дихання

Відсутнє

Слабкий крик,

Гучний крик,







одиничні дихання

ритмічне











дихання

Скорочення

Відсутнє

Менше 100 ударів

Більше 100

серця




за 1 хв.

ударів за 1 хв.

Колір шкіри

Загальний

Туловище рожеве,

Рожевий




ціаноз або

кінцівки







блідість

ціанотичні




Тонус м'язів

Відсутній

Знижений

Активні рухи

Рефлекси

Відсутні

Реакція на біль

Крик, рухи














Відповідь: Студентам надасться таблиця для заповнення відповідей


Ситуаційні задачі (?=ІІІ)

  1. У дитини 12 років, після перенесеного ГРВІ, з’явились прозорі виділення з носових ходів, напади чхання, зуд кінчика носу, напади задухи з частотою 2 рази на тиждень переважно в ночі. При нападі дитина займає вимушене положення - сидить з упором рук, відмічається виражена задишка з утрудненим видихом, дихання голосне, свистяче.

Питання:

  1. Який обсяг обстежень потрібно провести хворому для уточнення діагнозу?

  2. Якій найбільш імовірні результати обстеження ви очікуєте.

  3. Який найбільш імовірний діагноз?

Відповідь:

  1. Загальний аналіз крові, аналіз крові на рівень Ig Е, аналіз мокротиння, рентгенографія органів грудної клітки, спірограма.

  2. Загальний аналіз крові – еозинофілія, рівень Ig Е підвищений, в мокротинні підвищений вміст еозинофілів, рентгенографія – підвищена прозорість легень, спірограма – обструкція бронхів.

  3. Бронхіальна астма, середньо важка форма, стадія загострення.




  1. У хворого 16 років діагностовано бронхіальну астму, ступень ІІ, легкий персистуючий перебіг, фаза загострення.

Питання:

  1. Яка клінічна картина характерна при такому діагнозі?

  1. Якому варіанту терапії віддати перевагу для лікування цього хворого?

Відповідь:

  1. Напади експіраторної задишки 1 раз на тиждень або частіше, загострення порушують активність, сон, нічні симптоми астми частіше 2 раз на місяць, хронічні симптоми потребують введення бета2-агоністів, щоденно, ПОШвид.більше 80%.

  2. Щоденне введення інгаляційних протизапальних препаратів: кромоглікат або недокорміл, або інгаляційні глюкокортикоїди 250-500 мкг, теофілін, інгаляційні бета2 –агоністи короткої дії, але не частіше 3-4 разів на день.






    1. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів:

Орієнтовна карта для роботи з літературою

Навчальні завдання

Вказівки до завдання

Відповідь

Вивчити:

1.Визначення БА у

дітей

2. Патогенез БА у дітей

3. Класифікація БА у дітей.

4. Клінічні особливості перебігу БА залежно від віку дитини.

5. Діагностика БА в дітей.

6. Диференціальну

діагностику БА у дітей

7. Лікування БА в дітей



Назвати основні етіологічні фактори БА.

Назвати основні ланки патогенезу БА в дітей.

Класифікувати БА за перебігом, ступенем важкості, стадіями.

Перелічити основні діагностичні критерії БА в дітей та їх особливості залежно від віку дитини.


Перелічить методи специфічної діагностики БА з інтерпретацією результатів.


Заповнити таблицю диференціальної діагностики

Назвати схеми лікування БА залежно від перебігу БА в дітей.





^ VIII. ЛІТЕРАТУРА

Основна:

  1. Балаболкин И. И. Бронхиальная астма у детей. – М.: Медицина, 1985. – 176 с.

  2. Болезни органов дыхания / Под ред. С. В. Рачинского, В. К. Таточенко. – М.: Медицина, 1987.–494 с.

  3. Майданик В.Г. Педиатрия.–Київ.:А.С.К.,1999. -118-163.

  4. Сміян I. С, Банадига Н. В. Бронхіальна астма дитячого віку. – Тернопіль: медінститут, 1995. –200 с.

  5. Майданник В.Г. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и про­филактике заболеванний верхних дыхательных путей у детей. – К.: Аспект–Поліграф, 2003.– 177 с.

  6. Майданник В.Г. Педиатрия: Учебник для студентов высших медицинских учеб­ных заведений. – К.: А.С.К., 1999. – 825 с.

  7. Медицина дитинства: В 4–х томах, Т. 4, Кн. 1 / За ред. П.С. Мошича. – К.: Здоров'я, 1999.–712 с.

  8. Шабалов Н. П. Детские болезни. – СПб.: Питер, 2000. – 1080 с.

Додаткова:

  1. Бронхиальная астма у детей / Под ред. М. Э. Гершвина: Перевод с англ. – М.: Медицина, 1984. – 463 с.

  2. Геппе Н. А. Алергия у детей. Основы лечения и профилактики. М.: Медицина, 2002. – 120 с.

  3. Жуковский А. М., Малявкин В. К, Герасимов А. А. Актуальные вопросы бронхиальной астмы у детей. – М.: Медицина, 1988. – 64 с.

Наукова:

  1. Богорад А.Е., Костюченко M.B., Сорокина Е.В. и др. Острый гиперсенситивний
    пневмонит (алерический альвеолит). Рос вестник перинат и педиатрии. 2002, №6. стр. 27 - 33.

  2. Детские болезни /Под ред. Л. А. Исаевой. – М.: Медицина, 1994. – С. 219 –227.

  3. Дитячі хвороби/За ред. В. М. Сидельникова, В. В. Бережного. – Київ: Здоров’я, 1999. – С.215–222.

  4. Жуковский А. М., Малявкин В. К, Герасимов А. А. Актуальные вопросы бронхиальной астмы у детей. – М.: Медицина, 1988. – 64 с.

  5. Майданник В. Г. Педиатрия. – Харьков: Фолио, 2002. – С. 1048–1087.

  6. Медицина дитинства / За ред. П. С. Мощича. – Київ: Здоров’я, 1994. – T.l. – С. 644–654.

  7. Нестеренко В.Н., Каганов С.Ю. Аллергическая пневмония у дитей В кн.: Пневмонія у детей/под ред. Каганова С.Ю., Вельтишева Ю.Е. М.:Медицина. 1995. – с. 257–269.

  8. Нестеренко В.Н. Бронхиальная астма и экзогенный аллергический альвеолит. В кн.: Бронхиальная астма у детей/Под. ред С.Ю. Каганова. М.: Медицина, 1999, с. 263 - 276.

Методична.

  1. Мілерян В. Є. Методичні основи підготовки і проведення навчальних занять в медичних ВУЗах Методичний посібник - Київ, 2004 - 80с

  2. Протокол надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча пульманологія»: Наказ МОЗ України від 13.01.2005р. № 18.



Схожі:

Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров'я України
Міністерство охорони здоров'я України, Київ, 1994 р.) та "Програми виробничої та переддипломної практики" за спеціальністю 11020101...
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров'я України
Міністерство охорони здоров'я України, Київ, 1994 р.) та "Програми виробничої та переддипломної практики" за спеціальністю 11020101...
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров'я україни
Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської
Міністерство охорони здоров’я україни iconЛекція: “ Правові основи організації охорони здоров'я
Міністерство охорони здоров‘я україни вднзу «українська медична стоматологічна академія» Кафедра соціальної медицини, організації,...
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров’я України Національн ий медичн ий університет ім ені О. О. Богомольця Головне управління охорони здоров’я Ки ївської міської держа вної а дміністрації Науково-практичний семінар
Начальник Головного управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров’я України Національний медичний університет імені О. О. Богомольця Головне управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації Науково-практичний семінар
Начальник Головного управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров’я України Національний медичний університет імені О. О. Богомольця Головне управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації Науково-практичний семінар
Начальник Головного управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров’я україни
Пропедевтики дитячих хвороб. Програми навчальної дисципліни для студентів вищих медичних закладів освіти III-IV рівнів акредитації”...
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров’я України
Дитяча неврологія”, схваленої Кординаційною науково-методичною радою з післядипломної освіти лікарів І провізорів при Головному управлінні...
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров'я україни донецький національний медичний університет ім. М. Горького збірник алгоритмів стоматологічних маніпуляцій
Рекомендовано цмк з вищої медичної освіти Міністерства охорони здоров`я України як навчальний посібник для студентів стоматологічних...
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров`я України Міністерство охорони здоров’я України дз ”Луганський державний медичний університет”
«Актуальні питання експериментальної, клінічної медицини та фармації», яка відбудеться 25-26 жовтня 2012 р у Дз ”Луганський державний...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи