Міністерство охорони здоров’я україни icon

Міністерство охорони здоров’я україни




НазваМіністерство охорони здоров’я україни
Сторінка1/3
Дата29.06.2012
Розмір0.55 Mb.
ТипДокументи
  1   2   3

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ


БУКОВИНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Затверджено”


на методичній нараді кафедри

педіатрії та медичної генетики

“_____”____________ 2008р (Протокол №__)

Завідувач кафедри

д. мед.н., професор Сорокман Т.В.

“_____”____________ 2008р


МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

студентам 4 курсу медичного №1, № 2 та стоматологічного факультетів

для самостійної роботи

під час підготовки до практичного (семінарського) заняття

тема заняття

Функціональні та органічні захворювання біліарної системи в дітей.

Модуль 1. Найбільш поширені соматичні захворювання у дітей

Змістовний модуль 5. Гастроентерологія дитячого віку


ЧЕРНІВЦІ-2008




І. Актуальність теми: Патологія печінки і жовчовивідних шляхів у дитячому віці є досить поширеною, характеризується стійким і тривалим перебігом, продовжуючись і в дорослих. Ці захво­рювання є провідними серед уражень інших органів травного каналу.

Давно відома синдромна спрямованість уражень цієї системи. До того ж, чим дов­ше страждає дитина, тим частіше і глибше пошкоджуються суміжні. Тому важко, а часто і неможливо, визначити, яка патологія є первинною (наприклад, гастродуоденіт чи гепатохолецистит), а яка вторинною. Викладене свідчить про умовність виділення окремих нозологічних одиниць і дозволяє говорити тільки про переважаюче ураження того чи іншого органа. У зв'язку з цим, є багато суміжних точок у висвітленні патогенезу, клініки, лікування і профілактики захворювань органів травно­го каналу.


3. НАВЧАЛЬНА МЕТА (конкретні цілі):

3.1. Студент повинен знати:

- етіологію, патогенез ДЖВШ, хронічногохолециститу, хронічного гепатиту, цирозу;

- методи діагностики і диференціальної діагностики;

- основні клінічні прояви різних типів ДЖВШ, хронічного холециститу, хронічного гепатиту, цирозу;

- біохімічні синдроми характерні для хронічних захворюваннь печінки

3.2. Студент повинен вміти:

  • зібрати анамнез та провести фізикальне обстеження хворого із захворюваннями гепатобіліарної системи;

  • оцінити результати параклінічних досліджень;

  • поставити та сформулювати діагнози: хронічний холецистит, ДЖВШ, хронічний гепатит, цироз - відповідно до сучасної класифікації;

  • оцінити важкість захворюваннь;

3.3. Студент повинен засвоїти практичні навички:

- фізикального обстеження гепатобіліарної системи в дітей різних вікових груп;

- виявити характерні для захворювань гепатобіліарної системи зміни при ульт-развуковому обстеженні;

- оцінити результати біохімічного аналізу крові.

^ IV. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (між предметна інтеграція):

Назва дисципліни та відповідної кафедри


Знати

Вміти
^

Базисні кафедри


Анатомія

Анатомічні особливості жовчовивідної системи та печінки у дітей різного віку




Біохімія

Дослідження функції печінки (пігментний, вуглеводневий, ліпідний, білковий обмін), її екскреторної знешкоджуючої, ензимологічної функції, біохімія жовчі.

Провести оцінку результатів біохімічного дослідження крові (функціональні проби печінки, протеїнограма), дуоденального вмісту

Фізіологія

Секреторна функція органів травлення, принципи регуляції харчової діяльності шлунково-кишкового тракту, моторні та захисні функції шлунково-кишкового тракту.

Оцінка моторної та рухової функції жовчного міхура за даними сонографічного обстеження, багатофазового дуоденального зондування

Патфізіологія

Патогенетичні особливості ураження печінки та жовчовивідних шляхів

Проаналізувати основні ланки патогенезу захворювання, цитологічне дослідження дуоденального вмісту, результати біопсії тканини печінки

Пропедевтика внутрішніх хвороб та пропедевтика дитячих захворювань

Характерні скарги при патологіі печінки та жовчовивідних шляхів у дітей, основні клінічні симптоми, методи обстеження, диференціальну діагностику захворювань

Обгрунтувати діагноз згідно класифікації

Фармакологія

Фармакологічна дія необхідних препаратів

Призначити відповідне лікування, враховуючи вікову дозу

Організація охорони здоров’я та соцгігієни

Принципи та організація диспансерного спостереження при хронічних захворюваннях

Скласти план реабілітації диспансерного хворого.



^ V. Поради студенту .

5.1 Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Зміст теми: В останні роки багато усталених уявлень про частоту, етіологію, патоге­нез хронічних захворювань біліарної системи (холепатії) у дітей переглянуті й істотно доповнені.

Незважаючи на суперечливість уявлень про частоту цієї патології в структурі захворювань травної системи у дітей (від 4 до 53% по даних різних джерел), слід зауважити, що холепатію не тільки спостерігають досить час­то, її частота не має тенденції до зменшення.

Встановлено, що захворювання біліарної системи виникають переваж­но у дітей віком 5-6 і 9-12 років, тобто, в періоди найбільш інтенсивного росту і розвитку, коли фізіологічні функції організму найбільш нестабільні й вразливі. У ці періоди ймовірні значні зміни морфологічних і фізіологічних співвідношень різних органів і систем, можлива дезинтеграція росту, маси тіла і строків статевого дозрівання, що спричиняє функціональні зміни і виникнення аномалій росту, розвитку, положення жовчного міхура і жовчовивідних шляхів. Саме аномалії положення, розмірів, форми і будови жовчного міхура, вроджені чи набуті, зумовлюють функціональні розлади моторики (дискінезію), на тлі яких формується за­пальна й обмінна холепатія.

Простежується досить характерний «ланцюг»: аномалія розвитку чи по­ложення жовчного міхура - дискінезія — холецистохолангіт - холелітіаз, який починаючись в дитячому віці, нерідко реалізується повною мірою у дорослих.

Доведено, що дискінезія жовчовивідних шляхів є не тільки самостійною нозологічною формою, а й неодмінною, обов'язковою ланкою в патогенезі холецистохолангіту і холелітіазу.

Вивчені складні механізми формування дискінезії жовчного міхура і сфінктерного апарату, а також особливості їх трансформації відповідно від гіперкінетичних до гіпокінетичних і від гіпотонічних до гіпертонічних форм. Визначено роль розладів вегетативної нервової системи і гормональ­ної регуляції травлення у виникненні дискінезій.

Найчастіше в педіатричній практиці використовують дещо змінену і доповнену клаифікаціюМ.Я.Студенікіна (1966), виділяючи такі захворювання ЖВШ:

Функціональні – дискінезії: гіпертонічна (спазм сфінктерів), гіперкінетична (гіпертонія жовчного міхура), гіпотонічна (недостатність сфінктерів), гіпокінетична (гіпотонія жовчного міхура), атонічна.

Запальна (органічна): локалізація – холецистит, холангіт, холецистохолангіт; перебіг – гострий, хронічний, рецидивуючий, латентний; характер запалення: катаральний, флегмонозний, гангренозний; фаза – загострення, субремісія, ремісія.

Обмінна – жовчокам’яна хвороба (атипова – малосимптомна, типова – з вираженими ознаками печінкової кольки).

Паразитарна – опісторхоз, ехінококоз, гельмінтоз.

Аномалії розвитку жовчного міхура і жовчних протоків.

Пухлинні.


Формування захворювань біліарної системи відбуваються переважно в 5-6 та 9-12 років, тобто в періоди найбільш інтенсивного росту, коли можливі значні зміни морфологічного та фізіологічного співвідношення різних органів та систем і настає дезінтеграція росту, що зумовлює розвиток функціональних змін.

Немає сумніву, що в основі захворювання біліарної системи у дітей лежать функціональні розлади жовчовиділення (дискінезія) і пов`язані з цим дисхолія (зміна складу жовчі) та дискринія (порушення секреторної функції слизової жовчного міхура). Виявлено достатньо характерний ланцюжок: аномалія розвитку або положення жовчного міхура – дискінезія – холецистохолангіт - холелітіаз, який починається в дитячому віці, а реалізуеться у дорослих.

^ Дискінезії жовчовивідних шляхів (позапечінкових) - ДЖВШ - це порушення координованих рухових процесів м`язової стінки жовчного міхура та/або протоків, які проявляються порушенням пасажу жовчі в дванадцятипалу кишку (ДПК) із печінки та жовчного міхура.

Жовчовивідний апарат, який складається із жовчного міхура та протоків, є системою, яка функціонує як єдине ціле. Скорочення жовчного міхура стимулюється холецистокініном (секретином), який виділяється у відповідь на прийом їжі.

Тік жовчі контролюється градієнтом тиску між загальним жовчним протоком та ДПК, перистальтичною активністю сфінктера Одді, на який також впливає холецистокінін, тобто останній одночасно викликає скорочення жовчного міхура і розслаблення сфінктерів на шляху потоку жовчі.

Між прийомами їжі жовч концентрується в жовчному міхурі, який виконує роль резервуару для жовчних кислот (холевої та хенодезоксихолевої), які необхідні для емульгування жирів, їх розщеплення (гідролізу) під виливом ліпази (в основному панкреатичної) на тригліцериди та жирні кислоти, останні всмоктуються (абсорбуються) разом з жовчними кислотами.

Функціонально жовчний міхур тісно пов`язаний з печінкою та ДПК. Печінка виділяє жовч при секреторному тиску 300 мм вод. ст. Тиск в порожнині жовчного міхура після його опорожнення (їжі і звільнення від більшої частини жовчі) - 100 мм. вод. ст. За градієнтом жовч надходить в в жовчний міхур доти, поки тиск в ньому і секреторний тиск в печінці не вирівнюється. Заповнення жовчного міхура печінковою жовчю здійснюється в проміжках між прийомами їжі. Сфінктер Одді в цей час закритий (він витримує тиск 90-250 мм вод.ст.), що сприяє накопиченню жовчі.

У період між прийомами їжі стінки жовчного міхура здійснюють періодичні неглибокі рухи, які сприяють перемішуванню жовчі. Під час прийому їжі тонус жовчного міхура підвищується, скорочення стають більш енергійними і глибокими, внаслідок чого жовч міхура надходить в загальну жовчну протоку, тиск в ній підвищується, розкривається сф. Одді і жовч поступає в ДПК.

Ритмічна активність жовчного міхура та його сфінктерів регулюється вегетативною нервовою системою: переважання симпатичної іннервації пригнічує моторику міхура і проток, виникає спазм сфінктерів, переважання парасимпатичної іннервації (вагусу) призводить до збудження моторики і гіпотонії сфінктерів.

^ Гормональна регуляція діяльності ЖВШ

:

Назва гормону

Місце виробки

Гормону

Ефект дії гормону на ЖВШ

Гастрин

Антральна частина шлунку,підшлункова

Залоза,проксимальний відділ тонкої кишки.

Збуджує моторику розслабленого жовчного міхура та ДПК.

Бомбезін

Шлунок та проксималь-ний відділ тонкої кишки.

Посилює скорочення жовчного міхура.

Холецистопанкрео-зимін


Тонкий кишківник



Посилює скорочення жовчного міхура та жовчовиділення.

Глюкагон

Печінка

Гальмування моторики жовчного міхура, стимуляція жовчоутворення.


Антихолецистокінін

Жовчний міхур

Гальмує дію холецистокініну

Секретин

Слизова ДПК

Антагоніст гастрину


Серотонін

Шлунково-кишковий тракт.

Активує жовчовиділення.



На практиці виділяються 2 основні форми дискінезії - первинну та вторинну (за причиною) та гіпотонічну (гіпокінетичну)) і гіпертонічну (гіперкінетичну) - за характером моторних порушень.

За походженням розрізняються:

первинні ДЖВШ

  • обумовлена порушенням нейрогуморальної регуляції діяльності жовчного міхура внаслідок запальних змін з боку нервової, ендокринної систем,шлунково-кишкового тракту;

  • супроводжують неврози, нейроендокринні захворювання, захворювання щитовидної залози , дієнцефальний синдром;

  • поширені в період статевого дозрівання;

вторинні ДЖВШ

- наявність патологічних рефлексів з боку інших органів черевної порожнини (гастрити, дуоденіти, виразкова хвороба шлунку, захворювання підшлункової залози;

  • захворювання ДПК (запальний процес слизової оболонки)


Деякі автори ( Пайков В.Л. та ін.,1998) пропонують таку класифікацію ДЖВШ:



^ За походженням

Локалізація

Характер

моторних

порушень

Клінічні

форми

Усклад-

нення

Первинні:

  • вади розвитку;

  • інфекція;

Вторинні:

-нервові захворювання

-ендокринні захворювання

-хвороби шлунково-кишкового тракту (хроніч-ний гастродуоденіт,панкре-атит, ентероколіт,виразкова хвороба шлунку)


-жовчний міхур

-жовчні протоки

-сфінктери Одді, Люткенса


Гіпертонія

Гіпотонія

Гіперкінезія

Гіпокінезія

Атонія


Безсимптомна

Больова

Змішана


Жовчна коліка


Жовтуха




Етіологічні фактори, що призводять до ДЖВШ можна згрупувати за таким принципом:

а) порушення нейрогуморальних регуляторних механізмів (порушення режиму харчування, переїдання, насильне годування, гіподинамія, стресові ситуації, психоемоційне перевантаження);

б) патологічна імпульсація із спряжених органів (ураження шлунку, ДПК, печінки);

в) інші причини - лямбліоз, дитячі інфекції, алергічні реакції, спадковість, порушення неврологічного статусу.


В основу первинної дискінезії (існування, якої ряд авторів піддають сумніву [Ю.Денисов,1999; Шабалов А.П., 1999]) лежать функціональні зміни ЖВС, що є наслідком порушень нейрогуморальних механізмів регуляції моторики жовчного міхура на тлі неврозу, алергії ендокринопатії. Вторина дискінезія виникає рефлекторно за типом вісцеро-

вісцеральних рефлексів і супроводжує багато захворювань шлунково-кишкового тракту.

У виникненні дискінезії відіграє роль співдружність сфінктерних порушень, що проявляються гастроезофагальним, дуоденогастральними рефлюксами, порушенням функції сфінктера Одді. На початку захворювання переважають гіпертонічні (гіперкінетичні) форми дискінезії, при тривалому перебізі захворювань - рухова і секреторна функції ЖВШ знижуються. Патогенез ДЖВШ може бути представлений як а) порушення моторної функції жовчного міхура і тонусу сфінктерного апарату (внаслідок подразнення п.vagus), що призводить до холестазу та б) розладнання печінково-кишкової циркуляції жовчі та її компонентів, зміни фізико-хімічних та бактеріостатичних властивостей жовчі (гуморальні порушення) поруч із в) підвищення інтрадуоденального тиску.

Клініка ДЖВШ визначається причиною , що призвела до дискінезії і видом її - гіпотонічна (гіпокінетична), гіперкінетична (гіпоркінетична).

При об`єктивному обстеженні звертають увагу на наявність такого симтомокомплексів:

астеновегетативні розлади з переважанням активності:

а) симпатичного відділу вегетативної нервової системи (що характерно для спазму сфінктерів): гіпергідроз помірний, білий або рожевий дермографізм, серцебиття, тахікардія, емоційна лабільність, імпульсивність);

б) парасимпатичного відділу нервової системи (збудження моторики жовчного міхура, гіпотонія сфінктерів): гіпергідроз долоней, підошв, стійкий червоний дермографізм, дихальна аритмія, схильність до зниження АТ, посилене слиновиділення, мігренеподібний головний біль, знижена фізична активність, апатія.


Критерій

Форма дискінезії

гіпертонічна (гіперкінетична)

гіпотонічна (гіпокінетична)

Анамнез


Сезонність загострення


Давність ахворю-

вання


Больовий симпт.

постійні болі

характер болю

Невротичні реакції, емоційні навантаження, лабільность вегетативної нервової системи.


Осінньо-весінній період


До 1 року


не характерні

інтенсивний переймоподібний біль, ірадіація в праве плече, лопатку

Негативні емоції, фізичні

навантаження.


Не характерно


1-1,5 роки


характерні

неінтенсивний, ниючий, відчут-тя важкості, розпирання в пра-вому підребір’ї

Зв`язок з дієтичними погрішностями

Через 30-40 хв. після прийому холодної їжі.

Через 1-1,5 год. після прийому жирної їжі.

Диспентичний симтом:

Нудота



переважно під час болю, рідко блювота



постійна нудота, гіркота в роті

Апетит

переважно не змінений

знижений


збільшення печінки

не характерно

характерно

Явища хронічної інтоксикації:

не характерні

характерні


Больовий симптом при пальпації в правому підребір`ї з максимальною вираженістю в точці проекції жовчного міхура.

Збільшення печінки, яка є рухливою м`якоеластичної консистенції.

Прояви дисбактеріозу кишківника.

Відставання в масі тіла, фізичному та статевому розвитку дитини.


Діагноз ДЖВШ грунтується як на анемнестичних та фізикальних даних, так і підтверджують його результатами лабораторно-інструментальних досліджень, серед яких найінформативнішими є ультразвукове дослідження та п`ятиразове дуоденальне зондування.

Ультразвукове дослідження дає можливість оцінити локалізацію, форму, розміри, стан стінок жовчного міхура, його вміст та функціональну здатність. За 3-4 дні до ультразвукового сканування дитині призначають дієту з виключенням газоутворюючих продуктів (овочі, фрукти, молоко,чорний хліб, бобові) при вираженій аероколії - активоване вугілля по 1-1,5 табл. х з рази на день та фестал у віковій дозі. За 12 годин до обстеження дитина не повинна вживати ніякої їжі, а безпосередньо в день процедури не вживати ліки, пити рідину.

Жовчний міхур на ехограмах видний як структура овальної форми (може бути грушеподібним, округлим). Задня стінка міхура візуалізується як гладка лінійна структура, за якою визначається посилена доріжка ехосигналів.


Розміри жовчного міхура:

^ Вік дитити

Довжина

Ширина


13-15 р.

7 см

3 см

8-12 р.

5 см

3 см

2-7 р.

4 см

2,5 см

Для визначення стану дискінезії порівнюють площу жовчного міхура до і через 1 годину після дачі жовчогінного сніданку (1-2 сирих курячих жовтки).

Скорочення його на 1/2- 1/3 від первинної площі свідчить про нормальну рухову функцію, більше, ніж на на 2/3 - про гіперкінетичний тип дискінезії, а менше, ніж на 1/3 - про гіпокінетичний тип ДЖВШ.

Також для визначення типу дискінезії жовчного міхура використовують показник рухової функції жовчного міхура (ПРФ), який розраховують за формулою:

ПРФ= ?2∙ L1/ ?1∙L2

де L - довжина жовчного міхура до сніданку (L1) та після (L2);

? - поперечник жовчного міхура до (?1) та після (?2) прийому сніданку.

У здорових дітей ПРФ = 0,59-0,75 (59-75%).

Порушення координаційної функції сфінктерного апарату ЖВШ і м’язевого шару стінки жовчного міхура оцінюють так:



Сповільнене спорожнення (поперечник міхура скорочується менше ніж на половину)

Спазм сфінктерів ЖВШ, ПРФ › 0,75

Слабке скорочення м’язевого шару міхура, ПРФ ‹ 0,75

Прискорене спорожнення (поперечник міхура скорочується більше ніж на половину)

Недостатність тонусу сфінктерів ЖВШ, ПРФ ‹ 0,59

Сильне скорочення м’язевого шару жовчного міхура, ПРФ › 0,59

Своєчасне спорожнення (поперечник жовчного міхура скорочується наполовину)

Слабке скорочення жовчного міхура за недостатності сфінктерів ЖВШ, ПРФ ‹ 0,59

Сильне скорочення жовчного міхура за наявності спазму сфінктерів, ПРФ › 0,75



Вагомим методом, що допомагає верифікувати діагноз ДЖВШ є пятифазове дуоденальне зондування, яке оформляють у вигляді протоколу, в якому реєструють роздільно продовження усіх фаз, об`єму жовчі в кожній фазі, швидкість виділення довчі. Доцільно відображати також появу болю, нудоти, блювоти, характер стікання жовчі (безперервне, переривчасте):



Фаза


Критерії визначення

Дані

І фаза - фаза загального жовчного протоку (холедохова)

від моменту введення маслини зонду у ДПК до появи порції А-холедохової – світла, жовта, прозора рідина.

t = 22-30 хв.m

M= 7,9+2,4 мл і

V= 1 ml\хв.

ІІ фаза – “ закритого

сфінктера Одді”

від введення пузирного подразника до появи нової порції жовчі (світложовтої).

t=4-6 хв.

ІІІ фаза –“закритого

сфінктера Люткенса”

від відкриття сфінктера Одді до появи забарвленої міхурної жовчі (оливкового кольору)

t=3-5хв

M=3-5 me світлої

жовчі

ІV фаза

час виділення міхурової жовчі

(порція В)

t=20-25 хв.

M=27.44,8 ml

V = 1,5 ml/хв.

V фаза

виділення печінкової світлої жовчі

t= 10-12 хв.

M= 9-20 ml

V=1,0-1,2 ml/хв.





^ Гіперкінетичний тип - скорочення IV фази зменшення об`єму IV фази, швидкість виділення жовчі збільшена.

Гіпокінетичний тип - подовження IV фази, швидкість виділення, зменшена можливість виділення порції В1.

^ Гіпертонічний тип - подовження І, ІІ фази, відсутність порції А (спазм сфінктера Люткенса; зменшення об`єму порції В ( ІV фаза); швидкість виділення порції В повільно,

переривчаста.

^ Гіпотонічний тип - скорочення І,ІІ, ІІІ фаз; інколи неможливо розділити порції.

Лікування необхідно проводити з врахуванням основних форм дискінезії.



Лікувальні

заходи

Дискінезія

Гіпотонічна

Гіпертонічна




Стіл № 5 по Певзнеру

продукти,які мають холере-тичну дію (рослинна олія, молоко,сметана, негострий сир,яйця, свіжі овочі та фрукти

Стіл N5 поПевзнеру

Обмеження механічних та хімічних харчових подразників

Найротропні

Стимулюючі – фенамін,

Кофеїн

Седативні, транквілізатори,

гангліоблокатори, новокаїн, в т.ч. інтрадуоденально

Спазмолітики

Не показані

Показані: но-шпа, папаверін,

суфіллін

Теплові процедури

Тльки при загостренні

Широко застосовуються

ЛФК

Тонізуючого типу

Ощадлива методика

Фізіотерапія

Тонізуючого характеру, гальванізація, діадинамо-терапія

Седативного типу: електрофорез новокаїну, ультразвук

Мінеральні води

Високої мінералізації, кімнатної температури, 2-3 рази в день, не більше 300-400 me за день

Низької мінералізації в теплому вигляді 5-6 разів на день, невеликими порціями.



Основу лікування складають жовчогінні препарати, які за своїм механізмом дії розподіляються на 2 великі групи - холеретики (посилюють утворення жовчі) та холекінетики (сприяють виділенню жовчі із жовчного міхура в кишківник).

Холеретики

І. Істинні холеретики (препарати, які збільшують секрецію жовчі і стимулюють утворення жовчних кислот) :

  • препарати, які містять жовчні кислоти (аллохол, холензім, холецин, ліобіл);

  • синтетичні препарати (нікодин, оксафенамід, циквалон);

  • препарати рослинного походження ( екстракт безсмертника, кукурудзяні стовпчики, піжма, оліметин, холагол).

ІІ.Гідрохолеретики (препарати, що посилюють секрецію жовчі за рахунок водного компоненту) : препарати валеріани, мінеральні води.

Холекінетики.

І. Істинні холекінетики (викликають підвищення тонусу жовчного міхура і зниження тонусу жовчних шляхів) : сульфат магнію, сорбіт, ксиліт, берберін, бісульфат.

ІІ. Холеспазмолітики (препарати, що викликають розслаблення сфінктерів біліарної системи) : М-холінолітики, еуфіллін.


У хворих із гіперкінетичною дискінезією використовують холеретичні (істинні) та холеспазмолітичні лікарські засоби. Гідрохолеретики, як правило, призначають після прийому холеретиків. Враховуючи часті порушення функції вегетативної нервової системи призначають триоксазин, препарати брому. Доцільно включення фенобарбіталу: він стимулює секрецію жовчі, обмін білірубіну. екскрецію жовчю екзогенних речовин, має седативну дію.

При гіпокінетичній ДЖВШ рекомендують холекінетики у поєднанні із істинними холеретиками. Добрий холекінетичний ефект дають тюбажіі (беззондовий дренаж ж.в.с.), який проводиться 1-2 рази на тиждень з метою поліпшення пасажу жовчі, посилення та стимуляції моторної функції ЖВШ При гіпертонічній та\або гіперкінетичній формі ДЖВШ ця процедура протипоказана.

Диспансеризація та оздоровчі заходи дітям з ДЖВШ плануються з врахуванням типу ДЖВШ із спостереженням в умовах поліклініки не менше 2-х років.

^ Хронічний холецистохолангіт (ХХ) - це хронічний рецидивуючий запальний процес жовчного міхура і внутрішньопечінкових жовчних ходів, що супроводжується порушенням моторики жовчі та змінами її фізико-хімічного складу.

Етіопатогенез Виділяють такі групи етіологічних факторів ХХ: а) порушення неспецифічної резистентності та імунологічної реактивності організму дитини; б) порушення моторики жовчних шляхів, особливо на тлі дискінетичних розладів та аномалій розвитку ЖВШ, що часто спостерігається при гіподинамії, порушені режиму харчування, незбалансованому харчуванні, спадковій схильності, ендокринних розладах, алергічних, імунних чинниках;

в)інфекція, яка може проникати в жовчний міхур та ЖВШ із кишківника, лімфогенним та гематогенним шляхом. Поряд із бактеріальною флорою (кишкова паличка, стрептококк, ентерококк, протей), етіологічне значення має вірусна інфекція, патогенні гриби, найпростіші, лямблії.

Запальний процес формується на тлі дискінетичних розладів і аномалії розвитку жовчного міхура, що призводять до холестазу і порушення фізико-хімічного складу жовчі та її компонентів. Це викликає порушення внутрішньокишкового і пристінкового травлення. Моторно-евакуваторні порушення призводять до десинхронізації порцій хімусу, що спричинює порушення процесів метаболізму і розвиток хронічної інтоксикації, дисбактеріозу. Якщо морфологічні зміни виявляються тільки в слизовій іі процес носить катаральний характер, то функція жовчного міхура тривалий час зберігається. При розповсюдженні процесу на всю стінку жовчного міхура, проходить її потовщення, склерозування, розвивається перихолецистит, спайки, що приводить до порушення його функції, сприяє утворенню слизово- спітеліальних пробок, конкрементів.

^ Класифікація запальних захворювань ЖВШ

Походження

Локалізація

Перебіг

Клінічні

форми

Ускладнення

Первинні

  • інфекція

  • алергія

  • вади озвитку

(холестаз)

Вторинні:

-нервові хвороби

-ендокринні,

-дуодено і\або

панкреатобіліар-ний рефлюкс

Жовчний міхур

Жовчні протоки

Змішані форми

Гострий

Хронічний

-монотонний,

-рецидивуюч.

-безперервно

рецидивуючий

Безсилектомна


Атипова:

-з симптомами

інтоксикації

-гепатитоподібн.

-ентероколітична

Хронічний

гепатит

Калькульоз

Перихолецистит




Клініка: ХХ – це рідка патологія і переважно проявляється у дітей старшого віку, а у дітей молодшого віку ця патологія реєструється переважно пр наявності аномалій жовчного міхура. Напади болю в правому підребр’ї виникають переважно після фізичного навантаження, стресових ситуацій, харчових погрішностей (вживання жирної, сильно солодкої їжі), загостренні інтеркурентних захворювань (наприклад ЛОР-органів). в рідких випадках – без видимої причини. Характер больового симптому переважно визначається типом дискінетичних розладів ЖВШ, проте болі переважно більш постійні, переймоподібного характеру, нерідко з ірадіацією в праву половину тіла. при вялоперебігаючих формах – непостійні ниючі болі або просто відчуття важкості в правому боці.

Характерна стійка нудота, рідко блювота, відрижка, зниження апетиту, розлади стільця. В певному ступені виражені симптоми хронічної інтоксикації: головний біль, підвищена втома, розлади сну, емоційна лабільність, зниження успішності в школі, субфебрильна температура.

При об’єктивному обстеженні звертають на себе увагу симптоми хронічної інтоксикації та полігіповітамінозу.Завжди є ознаки ураження інших органів травлення (гастродуоденіт, панкреатит).

При наявності патологічних змін з боку ЖВШ діагностичне значення мають такі симптоми:

  • ^ Симптом Георгієвського-Мюссі (frenicus-симптом)- при порівняльному надавлюванні (тобто, спочатку з лівого, а потім з правого боку тіла) між ніжками правої m. sternocleidomastoideus виникає болючість в правому підребір’ї, і,можливо, в області правого плеча;

  • симптом Глінчикова – при порівняльній поштовхоподібній пальпації виникає напруження передньої черевної стінки в ділянці правого підребір’я;

  • симптом Захар’їна – болючість при надавлюванні вказівним чи середнім пальцем в проекції жовчного міхура;

  • симптом Кера – болючість при пальпації в правому підребір’ї в проекції жовчного міхура, тобто в куті, утвореному зовнішнім краєм прямого м’язу живота та правої реберної дуги;

  • симптом Ляховицького – при слабкому натискуванні пальцем на край мечевидного відростку грудини дитини відчуває біль;

  • симптом Мерфі – хворий сидить спиною до лікаря, лікар поступово вводить руку в глиб правого підребір’я. При контакті з жовчним міхуром , особливо на вдосі або при випячуванні живота. з’являється біль. В положенні лежачи хворого на спині – лікар розташовує свою руку по краю реберної дуги, великий палець обережно вводиться під праву реберну дугу в проекції жовчного міхура. На вдосі виникає біль і вдох рефлекторно припиняється.

  • симптом Оппенгейма – болючість при пальпації остистих відростків грудних хребців;

  • симптом Ортнера – Грекова – болючість при порівняльному постукуванню ребром долоні по правій реберній дузі;

  • симптом Роздольського-Лепине – локальна болючість при постукуванні зігнутими пальцями в проекції жовчного міхура;

  • симптом Сквирського – болючість в правому підребір’ї при перкусії ребром кисті правіше хребта на рівні ІХ-ХІ грудних хребців;

  • симптом Яновера – рука лікаря розташовується на рівні пупка хворого і проводиться поштовх вправо і вверх (в бік правого підребір’я). симптом рахується позитивним при ірадіації болючості в ділянку правого підребір’я.

Рефлексогенні зони Захар’їна-Геда (больові точки0: під кутом правої лопатки; на 4-5 см праворуч від її грудного хребця, біля вільних кінців ХІ і ХІІ ребер праворуч; у ділянці плечового відростка лопатки праворуч.

Діагнох ХХ підтверджується рядом інструментально-лабораторних методів обстеження. В період загострення захворювання в загальному аналізі крові спостерігається помірний лейкоцитоз із зсувом вліво, прискорення ШОЕ.

Найбільш розповсюдженим є дуоденальне зондування. в ході якого визначаються дискінетичні та дистонічні зміни жовчного міхура та ЖВШ, а при мікроскопії - запальні зміни жовчі, порушення її колоїдного стану: циліндричний епітелій жовчних ходів, кристали жовчних кислот у великій кількості. детрит, слиз, зниження рН міхурової жовчі до 4,0 – 5,0. Лейкоцити, які є в дуоденальному вмісті, можуть бути різного походження: попасти із слиною із носоглотки (при запальних змінах – аденоїди, риніти, гайморити), із порожнини роту, шлунку. Лейкоцити, які характеризують запальне ураження сфінктера Одді, загальної жовчної протоки, жовчного міхура та жовчних ходів, знаходяться в пластівцях слизу з циліндричним епітелієм жовчних ходів. Лейкоцити жовчних шляхів швидко розрушуються жовчю. Часто за лейкоцити приймають циліндричний епітелій, який швидко перетворюється в круглі клітини, які схожі на лейкоцити (“лейкоцитоїди”).

Для отримання достовірних результатів рекомендується провести аналіз калу на дисбактеріоз. Бактеріологічний аналіз жовчі переважно виявляє ріст умовно патогенної мікрофлори, стафілококку, кишкової палички.

Вирішальну роль для вірної постановки діагнозу надається сонографічному обстеженню біліарної системи. При ХХ визначається потовщення стінки жовчного міхура більше 2 мм, наявність сонографічного синдрому Мерфі, збільшення розмірів жовчного міхура більше ніж на 5 мм2 від верхньої межі норми для пацієнтів даного віку, наявність тіні від стінок жовчного міхура, наявність паравезикальної ехонегативності, сладж-синдром (міжнародні критерії запалення жовчного міхура, Відень, 1998р.).

При проведенні біохімічної гепатограми переважно виявляються ознаки холестатичного симпому (збільшення концентрації холестерину, ?-ліпопротеїдів, активності лужної фосфатази), у деяких випадках може спостерігатися короткотривала гіпертрансфераземія (АлАТ)).

^ Диференційна діагностика хронічного холециститу 1) з іншими захворюваннями органів травлення – панкреатитом, виразковою хворобою в період загострення захворювання, 2) з ДЖВШ, 3) внутрішньопечінкова гіпоплазія жовчних шляхів - синдром Алягіля (звертають увагу на характерні зміни обличчя та інші аномалії (серця, хребта, очей), зміни в нирках) 3) захворювання печінки (гострий та хронічний, вроджений гепатит).

Лікування. Терапія повинна бути спрямована на 1) ліквідацію запального процесу; 2) відновлення секреції та пасажу жовчі; 3) нормалізацію діяльності інших органів травної системи.

^ Тактика лікування хронічного холециститу у дітей

Лікувальні заходи

Лікування

загострення

протирецидивне

Режим

Постільний впродовж 3-5 днів, в наступному – загальнолікарняний

Тренуючий

Дієта

Стіл N5 по Певзнеру

Фізіологічна

Жовчогінні засоби

Хімічного синтезу

Фітокомплекси

Фітокомплекси

Протизапальні засоби

Полівітаміни

Полівітаміни

Фізичні методи лікування

Діатермія, струми УВЧ, і/ф папаверину, MgSO4, новокаїну на ділянку печінки, ультразвук

ЛФК, масаж, грязелікування, мінеральні води

Седативні препарати

За показами

За показами

Протипаразитарні препарати





Санація хронічних вогнищ інфекції







Дієтичне харчування доповнюють призначенням вітамінних препаратів (аскорбінова кислота, аскорутин, ціанкобаламін, фолієва кислота).

Антибактеріальну терапію застосовують суворо за показаннями: загострення хронічного холецистохолангіту, що супроводжується запальними змінами з боку крові (нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ), наявність хронічних вогнищ інфекції, виражені ознаки бактеріальної інтоксикації. Використовують антибіотики широкого спектру дії, які добре проникають у жовч і створюють у ній лікувальну концентрацію (еритроміцин, олеандоміцин, лінкоміцин, напівсинтетичні пеніциліни, нітрофуранові препарати) впродовж 7 – 14 днів, інколи застосовуючи 2 препарати.

Одночасно з метою профілактики дисбактеріозу призначають біопрепарати (біфідумбактерин, колібактерин, йогурт, лінекс, хілак).

Жовчогінні препарати, які складають суть патогенетичної терапії ХХ, призначають за принципом лікування ДЖВШ. Під час антибактеріальної терапії активну жовчогінну терапію обмежують.

На диспансерному спостереженні діти з ХХ перебувають впродовж 3 років, протягом цього періоду щшороку проводиться 2 – 3 курси протирецидивного лікування по 4 – 6 тижднів. Санаторно-курортне лікування проводять не раніше 3 міс. Після загострення (Трускаець, Моршин, Березовські мінеральні води).

^ Хронічний гепатит - це хронічне захворювання з рецидивуючим перебігом в основі якого лежить запалення тканини печінки, обумовлене первинним ураженням паренхіми органу із вторинними порушеннями його функції і тривалістю не менше 6 міс від початку розвитку гострого запального процесу в печінці.

ХГ прийнято рахувати поліетіологічним захворюванням, пов’язаним з дією різноманітних екзогенних та ендогенних фактторів.

Основними етіологічними чинниками розвитку ХГ Є:

  • інфекційні – вірусні, паразитарні;

  • токсичні – алкогольні, медикаментозні, під дією ядів та хімікатів;

  • радіаційні;

  • реактивні;

  • в результаті порушення обміну речовин;

  • холестатичні;

  • аутоімунні.



Основні етіологічні форми хронічних гепатитів

^ Етіологічні форми

Клініко-морфологічні еволютивні форми

Хронічний гепатит вірусної етіології

Активний (ХАГ вірусної етіології), ХАГ з різко вираженою активнісю, некротизуюча форма ХАГ, ХАГ з внутріпечінковим холестазом (холангіолітична форма), ХАГ з помірною активністю, ХАГ на стадії ремісії (з морфологічною картиною ХПГ чи НРГ), персистуючий (ХПГ), неспецифічно-реактивний (НРГ)(при безсимптомному віросоносійстві).

Хронічний активний (аутоімунний гепатит)

Стадія загострення, стадія ремісії

Хронічний алкоголь-ний гепатит

На фоні жирової печінки або без неї, з морфологічною картиною НРГ,ХПГ,ХАГ; у поєднанні з фіброзом печінки, внутріпечінковим холестазом чи гострим алкогольним гепатитом.

Хронічний холестатичний гепатит

Предстадія ПБЦ

Хронічний медика-ментозний гепатит

З морфологічною картиною НРГ, жировою печінкою,ХПГ чи ХАГ

Хронічний гепатит при хворобі Вільсона-Коновалова

З морфологічною картиною НРГ, жировою печінкою, ХПГ чи ХАГ

Хронічний геатит при недостатності альфа- антитрипсину

ХАГ, ХАГ з внутріпечінковим холестазом

Хронічні гепатити ре-активного характеру

Неспецифічний реактивний гепатит (НРГ), хронічний гранульоматозний гепатит
  1   2   3

Схожі:

Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров'я України
Міністерство охорони здоров'я України, Київ, 1994 р.) та "Програми виробничої та переддипломної практики" за спеціальністю 11020101...
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров'я України
Міністерство охорони здоров'я України, Київ, 1994 р.) та "Програми виробничої та переддипломної практики" за спеціальністю 11020101...
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров'я україни
Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської
Міністерство охорони здоров’я україни iconЛекція: “ Правові основи організації охорони здоров'я
Міністерство охорони здоров‘я україни вднзу «українська медична стоматологічна академія» Кафедра соціальної медицини, організації,...
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров’я України Національн ий медичн ий університет ім ені О. О. Богомольця Головне управління охорони здоров’я Ки ївської міської держа вної а дміністрації Науково-практичний семінар
Начальник Головного управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров’я України Національний медичний університет імені О. О. Богомольця Головне управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації Науково-практичний семінар
Начальник Головного управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров’я України Національний медичний університет імені О. О. Богомольця Головне управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації Науково-практичний семінар
Начальник Головного управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров’я україни
Пропедевтики дитячих хвороб. Програми навчальної дисципліни для студентів вищих медичних закладів освіти III-IV рівнів акредитації”...
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров’я України
Дитяча неврологія”, схваленої Кординаційною науково-методичною радою з післядипломної освіти лікарів І провізорів при Головному управлінні...
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров'я україни донецький національний медичний університет ім. М. Горького збірник алгоритмів стоматологічних маніпуляцій
Рекомендовано цмк з вищої медичної освіти Міністерства охорони здоров`я України як навчальний посібник для студентів стоматологічних...
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров`я України Міністерство охорони здоров’я України дз ”Луганський державний медичний університет”
«Актуальні питання експериментальної, клінічної медицини та фармації», яка відбудеться 25-26 жовтня 2012 р у Дз ”Луганський державний...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи