Міністерство охорони здоров’я україни icon

Міністерство охорони здоров’я україни




НазваМіністерство охорони здоров’я україни
Сторінка1/5
Дата29.06.2012
Розмір0.66 Mb.
ТипДокументи
  1   2   3   4   5

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ


БУКОВИНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Затверджено”


на методичній нараді кафедри

педіатрії та медичної генетики

“_____”____________ 2008р (Протокол №__)

Завідувач кафедри

д. мед.н., професор ___________Сорокман Т.В.


МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

тема заняття

Функціональні та органічні захворювання біліарної системи в дітей.

Модуль 1. Найбільш поширені соматичні захворювання у дітей

Змістовний модуль 4. Гастроентерологія дитячого віку


Навчальна дисципліна:

Педіатрія

Курс 4

Факультет медичний №1, № 2

Спеціальність лікарська справа

Кількість годин 6

Методичну розробку склала

ас. Боднар Г.Б.


ЧЕРНІВЦІ-2008

^ 1. Науково-методичне обґрунтування теми: Захворювання жовчовивідних шляхів в структурі гастроентерологічної патології посідають друге місце, а в останні роки збільшується кількість холепатій серед дитячого населення, що може бути обумовлено як 1) рядом соціально-економічних факторів, 2) особливостями антропогенного оточення на сучасному етапі, так і 3) особливостями змін морфологічного і фізіологічного співвідношення різних органів і систем дитячого організму в ході нелінійного розвитку. Слід зауважити, що 4) патологія жовчовивідної системи є супутньою при більшості захворювань органів травлення, які мають тенденцію до зростання в останні 5 років. Своєчасна діагностика цієї патології в дитячому віці, відповідне лікування, диспансерне спостереження, профілактика з орієнтацією на дотримання принципів здорового способу життя може попередити серйозні ускладнення та захворювання в дорослому віці. Тому знання принципів та особливостей своєчасної діагностики, лікування та профілактики патології жовчовивідних шляхів у дітей є досить актуальною як з позицій медико-реабілітаційних заходів, так і соціально-економічних аспектів цієї проблеми.


^ 2. Навчальна мета:

2.1. Студент повинен знати:

  • Особливості анатомії та фізіології жовчовивідної системи в дитячому віці;

  • сучасні погляди на питання етіології та патогенезу захворювань ЖВШ у дітей;

  • принципи класифікації захворювань жовчовивідних шляхів у дітей, хронічного гепатиту;

  • основні клінічні ознаки функціональних захворювань ЖВШ , хронічного холецистохолангіту та хронічного гепатиту;

  • методи клініко-лабораторного та функціонального обстеження хворих на ДЖВШ, хронічний холецистохолангіт, хронічний гепатит;

  • диференційну діагностику з іншими захворюваннями, що мають подібну симптоматику;

  • сучасні методи лікування в залежності від стадії захворювання, важкості перебігу;

  • принципи диспасерного спостереження хворих з захворюваннями ЖВШ, хронічним холецистохолангітом, хронічним гепатитом, основи профілактики цих захворювань.


2.2.Студент повинен вміти:

  • визначити основні анамнестичні дані, що свідчать про наявність у дитини захворювань жовчовивідних шляхів та печінки;

  • визначити найбільш інформативні ознаки хвороби при об’єктивному, лабораторно-інструментальному обстеженні хворого;

  • обгрунтувати діагноз згідно класифікації;

  • призначити індивідуалізоване лікування відповідно встановленому діагнозу;

  • розробити профілактичні заходи, визначити принципи диспансерного спостереження.

2.3. Студент повинен опанувати

- фізикального обстеження гепатобіліарної системи в дітей різних вікових груп;

- виявити характерні для захворювань гепатобіліарної системи зміни при ульт-развуковому обстеженні;

- оцінити результати біохімічного аналізу крові.


^ 3. Виховна мета:

- сформувати у студентів основні уявлення про особливості клінічного перебігу захворювань жовчовивідної системи та гепатитів, проведенні лікувально-діагностичних маніпуляцій (з урахуванням характеру захворюваня та індивідуальних особливостей дитини, ступеню інтелектуального розвитку, рівня культури, можливостей вербального спілкування, контакту з батьками хворої дитини та ін.).

- протягом всього заняття викладач зобов’язаний виховувати студентів своїм зовнішнім виглядом, культурою мови та спілкування з хворою дитиною та батьками, медперсоналом, підтверджуючи на власному прикладі, що деонтологія є невід’ємною частиною морально-етичних норм професії лікаря.


^ 4. Міжпредметна інтеграція:


Назва дисципліни та відповідної кафедри


Знати

Вміти

Анатомія

Анатомічні особливості жовчовивідної системи та печінки у дітей різного віку




Біохімія

Дослідження функції печінки (пігментний, вуглеводневий, ліпідний, білковий обмін), її екскреторної знешкоджуючої, ензимологічної функції, біохімія жовчі.

Провести оцінку результатів біохімічного дослідження крові (функціональні проби печінки, протеїнограма), дуоденального вмісту

Фізіологія

Секреторна функція органів травлення, принципи регуляції харчової діяльності шлунково-кишкового тракту, моторні та захисні функції шлунково-кишкового тракту.

Оцінка моторної та рухової функції жовчного міхура за даними сонографічного обстеження, багатофазового дуоденального зондування

Патфізіологія

Патогенетичні особливості ураження печінки та жовчовивідних шляхів

Проаналізувати основні ланки патогенезу захворювання, цитологічне дослідження дуоденального вмісту, результати біопсії тканини печінки

Пропедевтика внутрішніх хвороб та пропедевтика дитячих захворювань

Характерні скарги при патологіі печінки та жовчовивідних шляхів у дітей, основні клінічні симптоми, методи обстеження, диференціальну діагностику захворювань

Обгрунтувати діагноз згідно класифікації

Фармакологія

Фармакологічна дія необхідних препаратів

Призначити відповідне лікування, враховуючи вікову дозу

Організація охорони здоров’я та соцгігієни

Принципи та організація диспансерного спостереження при хронічних захворюваннях

Скласти план реабілітації диспансерного хворого.



^ 5. План та організаційна структура навчального заняття з дисципліни.

N

з/п

^ Основні етапи заняття та їх зиіст

Розподіл часу та рівнях засвоєння

Види контролю

Навчально-методичне забезпечення

1.


^ Підготовчий етап

15%

Фронтальне опитування, таблиці, тести ІІ-ІІІ рівня, задачі ІІ-ІІІ рівня,

Текстові ситуаційні задачі,.

Індивідуальний контроль практичних навичок та результатів курації хворих. Вирішення клінічних текстових завдань.


результати аналізів (загальноклінічних,біохімічних),інструмента-льних методів дослідження

3 – 4 хворих з гастроентерологічного відділення.


матеріали загально-клінічних,параклінічних методів обстеження, лікарські засоби


Набір тестових завдань

та еталони відповідей.

1.1

Організаційні питання

1.2

Формування мотивації

1.3

Контроль початкового рівня підготовки (стандартизовані засоби контролю)

2.

Основний етап:

Формування професійних вмінь та навичок:

а)вірно зібрати анамнез захворювання та життя, провести курацію хворих, скласти план обстеження та лікування;

б)обговорення та оцінка результатів курації;

в)вирішення ситуаційних клінічних задач

65%

3.


Заключний етап



20%

3.1

Контроль кінцевого рівня підготовки

3.2

Мотивована загальна оцінка навчальної діяльності студента

3.3

Інформування студентів про тему наступного завдання



^ 5.1. Підготовчий етап:

На початку заняття викладач знайомить студентів з основними завданнями заняття, планом. Для контролю вихідного рівня знань студентів кожному з них пропонується вирішити типове питання з постановкою діагнозу, при необхідності – використати ситуаційні задачі.


^ 5.2. Основний етап:

Опитування та фізичне обстеження хворого проводять самі студенти почергово під контролем викладача. Для оцінки правильності обстеження постійно залучаються інші студенти.

При опитуванні хворих увага студентів звертається на клінічну характеристику захворювань гепатобіліарної системи у дітей, сучасні принципи терапії цих захворювань, диспансерного спостереження.

Реферат. В останні роки багато усталених уявлень про частоту, етіологію, патоге­нез хронічних захворювань біліарної системи (холепатії) у дітей переглянуті й істотно доповнені.

Незважаючи на суперечливість уявлень про частоту цієї патології в структурі захворювань травної системи у дітей (від 4 до 53% по даних різних джерел), слід зауважити, що холепатію не тільки спостерігають досить час­то, її частота не має тенденції до зменшення.

Встановлено, що захворювання біліарної системи виникають переваж­но у дітей віком 5-6 і 9-12 років, тобто, в періоди найбільш інтенсивного росту і розвитку, коли фізіологічні функції організму найбільш нестабільні й вразливі. У ці періоди ймовірні значні зміни морфологічних і фізіологічних співвідношень різних органів і систем, можлива дезинтеграція росту, маси тіла і строків статевого дозрівання, що спричиняє функціональні зміни і виникнення аномалій росту, розвитку, положення жовчного міхура і жовчовивідних шляхів. Саме аномалії положення, розмірів, форми і будови жовчного міхура, вроджені чи набуті, зумовлюють функціональні розлади моторики (дискінезію), на тлі яких формується за­пальна й обмінна холепатія.

Простежується досить характерний «ланцюг»: аномалія розвитку чи по­ложення жовчного міхура - дискінезія — холецистохолангіт - холелітіаз, який починаючись в дитячому віці, нерідко реалізується повною мірою у дорослих.

Доведено, що дискінезія жовчовивідних шляхів є не тільки самостійною нозологічною формою, а й неодмінною, обов'язковою ланкою в патогенезі холецистохолангіту і холелітіазу.

Вивчені складні механізми формування дискінезії жовчного міхура і сфінктерного апарату, а також особливості їх трансформації відповідно від гіперкінетичних до гіпокінетичних і від гіпотонічних до гіпертонічних форм. Визначено роль розладів вегетативної нервової системи і гормональ­ної регуляції травлення у виникненні дискінезій.

Найчастіше в педіатричній практиці використовують дещо змінену і доповнену клаифікаціюМ.Я.Студенікіна (1966), виділяючи такі захворювання ЖВШ:

Функціональні – дискінезії: гіпертонічна (спазм сфінктерів), гіперкінетична (гіпертонія жовчного міхура), гіпотонічна (недостатність сфінктерів), гіпокінетична (гіпотонія жовчного міхура), атонічна.

Запальна (органічна): локалізація – холецистит, холангіт, холецистохолангіт; перебіг – гострий, хронічний, рецидивуючий, латентний; характер запалення: катаральний, флегмонозний, гангренозний; фаза – загострення, субремісія, ремісія.

Обмінна – жовчокам’яна хвороба (атипова – малосимптомна, типова – з вираженими ознаками печінкової кольки).

Паразитарна – опісторхоз, ехінококоз, гельмінтоз.

Аномалії розвитку жовчного міхура і жовчних протоків.

Пухлинні.

Формування захворювань біліарної системи відбуваються переважно в 5-6 та 9-12 років, тобто в періоди найбільш інтенсивного росту, коли можливі значні зміни морфологічного та фізіологічного співвідношення різних органів та систем і настає дезінтеграція росту, що зумовлює розвиток функціональних змін.

Немає сумніву, що в основі захворювання біліарної системи у дітей лежать функціональні розлади жовчовиділення (дискінезія) і пов`язані з цим дисхолія (зміна складу жовчі) та дискринія (порушення секреторної функції слизової жовчного міхура). Виявлено достатньо характерний ланцюжок: аномалія розвитку або положення жовчного міхура – дискінезія – холецистохолангіт - холелітіаз, який починається в дитячому віці, а реалізується у дорослих.

^ Дискінезії жовчовивідних шляхів (позапечінкових) - ДЖВШ - це порушення координованих рухових процесів м`язової стінки жовчного міхура та/або протоків, які проявляються порушенням пасажу жовчі в дванадцятипалу кишку (ДПК) із печінки та жовчного міхура.

Жовчовивідний апарат, який складається із жовчного міхура та протоків, є системою, яка функціонує як єдине ціле. Скорочення жовчного міхура стимулюється холецистокініном (секретином), який виділяється у відповідь на прийом їжі.

Тік жовчі контролюється градієнтом тиску між загальним жовчним протоком та ДПК, перистальтичною активністю сфінктера Одді, на який також впливає холецистокінін, тобто останній одночасно викликає скорочення жовчного міхура і розслаблення сфінктерів на шляху потоку жовчі.

Між прийомами їжі жовч концентрується в жовчному міхурі, який виконує роль резервуару для жовчних кислот (холевої та хенодезоксихолевої), які необхідні для емульгування жирів, їх розщеплення (гідролізу) під виливом ліпази (в основному панкреатичної) на тригліцериди та жирні кислоти, останні всмоктуються (абсорбуються) разом з жовчними кислотами.

Функціонально жовчний міхур тісно пов`язаний з печінкою та ДПК. Печінка виділяє жовч при секреторному тиску 300 мм вод. ст. Тиск в порожнині жовчного міхура після його опорожнення (їжі і звільнення від більшої частини жовчі) - 100 мм. вод. ст. За градієнтом жовч надходить в в жовчний міхур доти, поки тиск в ньому і секреторний тиск в печінці не вирівнюється. Заповнення жовчного міхура печінковою жовчю здійснюється в проміжках між прийомами їжі. Сфінктер Одді в цей час закритий (він витримує тиск 90-250 мм вод.ст.), що сприяє накопиченню жовчі.

У період між прийомами їжі стінки жовчного міхура здійснюють періодичні неглибокі рухи, які сприяють перемішуванню жовчі. Під час прийому їжі тонус жовчного міхура підвищується, скорочення стають більш енергійними і глибокими, внаслідок чого жовч міхура надходить в загальну жовчну протоку, тиск в ній підвищується, розкривається сф. Одді і жовч поступає в ДПК.

Ритмічна активність жовчного міхура та його сфінктерів регулюється вегетативною нервовою системою: переважання симпатичної іннервації пригнічує моторику міхура і проток, виникає спазм сфінктерів, переважання парасимпатичної іннервації (вагусу) призводить до збудження моторики і гіпотонії сфінктерів.

^ Гормональна регуляція діяльності ЖВШ

:

Назва гормону

Місце виробки

Гормону

Ефект дії гормону на ЖВШ

Гастрин

Антральна частина шлунку,підшлункова

Залоза,проксимальний відділ тонкої кишки.

Збуджує моторику розслабленого жовчного міхура та ДПК.

Бомбезін

Шлунок та проксималь-ний відділ тонкої кишки.

Посилює скорочення жовчного міхура.

Холецистопанкрео-зимін


Тонкий кишківник



Посилює скорочення жовчного міхура та жовчовиділення.

Глюкагон

Печінка

Гальмування моторики жовчного міхура, стимуляція жовчоутворення.


Антихолецистокінін

Жовчний міхур

Гальмує дію холецистокініну

Секретин

Слизова ДПК

Антагоніст гастрину


Серотонін

Шлунково-кишковий тракт.

Активує жовчовиділення.



На практиці виділяються 2 основні форми дискінезії - первинну та вторинну (за причиною) та гіпотонічну (гіпокінетичну)) і гіпертонічну (гіперкінетичну) - за характером моторних порушень.

За походженням розрізняються:

первинні ДЖВШ

  • обумовлена порушенням нейрогуморальної регуляції діяльності жовчного міхура внаслідок запальних змін з боку нервової, ендокринної систем,шлунково-кишкового тракту;

  • супроводжують неврози, нейроендокринні захворювання, захворювання щитовидної залози , дієнцефальний синдром;

  • поширені в період статевого дозрівання;

вторинні ДЖВШ

  • наявність патологічних рефлексів з боку інших органів черевної порожнини (гастрити, дуоденіти, виразкова хвороба шлунку, захворювання підшлункової залози;

  • захворювання ДПК (запальний процес слизової оболонки)


Деякі автори ( Пайков В.Л. та ін.,1998) пропонують таку класифікацію ДЖВШ:


^ За походженням

Локалізація

Характер

моторних

порушень

Клінічні

форми

Усклад-

нення

Первинні:

  • вади розвитку;

  • інфекція;

Вторинні:

-нервові захворювання

-ендокринні захворювання

-хвороби шлунково-кишкового тракту (хроніч-ний гастродуоденіт,панкре-атит, ентероколіт,виразкова хвороба шлунку)


-жовчний міхур

-жовчні протоки

-сфінктери Одді, Люткенса


Гіпертонія

Гіпотонія

Гіперкінезія

Гіпокінезія

Атонія


Безсимптомна

Больова

Змішана


Жовчна коліка


Жовтуха




Етіологічні фактори, що призводять до ДЖВШ можна згрупувати за таким принципом:

а) порушення нейрогуморальних регуляторних механізмів (порушення режиму харчування, переїдання, насильне годування, гіподинамія, стресові ситуації, психоемоційне перевантаження);

б) патологічна імпульсація із спряжених органів (ураження шлунку, ДПК, печінки);

в) інші причини - лямбліоз, дитячі інфекції, алергічні реакції, спадковість, порушення неврологічного статусу.

В основу первинної дискінезії (існування, якої ряд авторів піддають сумніву [Ю.Денисов,1999; Шабалов А.П., 1999]) лежать функціональні зміни ЖВС, що є наслідком порушень нейрогуморальних механізмів регуляції моторики жовчного міхура на тлі неврозу, алергії ендокринопатії. Вторина дискінезія виникає рефлекторно за типом вісцеро-вісцеральних рефлексів і супроводжує багато захворювань шлунково-кишкового тракту.

У виникненні дискінезії відіграє роль співдружність сфінктерних порушень, що проявляються гастроезофагальним, дуоденогастральними рефлюксами, порушенням функції сфінктера Одді. На початку захворювання переважають гіпертонічні (гіперкінетичні) форми дискінезії, при тривалому перебізі захворювань - рухова і секреторна функції ЖВШ знижуються. Патогенез ДЖВШ може бути представлений як а) порушення моторної функції жовчного міхура і тонусу сфінктерного апарату (внаслідок подразнення п.vagus), що призводить до холестазу та б) розладнання печінково-кишкової циркуляції жовчі та її компонентів, зміни фізико-хімічних та бактеріостатичних властивостей жовчі (гуморальні порушення) поруч із в) підвищення інтрадуоденального тиску.

Клініка ДЖВШ визначається причиною , що призвела до дискінезії і видом її - гіпотонічна (гіпокінетична), гіперкінетична (гіпоркінетична).

При об`єктивному обстеженні звертають увагу на наявність такого симтомокомплексів: астеновегетативні розлади з переважанням активності:

а) симпатичного відділу вегетативної нервової системи (що характерно для спазму сфінктерів): гіпергідроз помірний, білий або рожевий дермографізм, серцебиття, тахікардія, емоційна лабільність, імпульсивність);

б) парасимпатичного відділу нервової системи (збудження моторики жовчного міхура, гіпотонія сфінктерів): гіпергідроз долоней, підошв, стійкий червоний дермографізм, дихальна аритмія, схильність до зниження АТ, посилене слиновиділення, мігренеподібний головний біль, знижена фізична активність, апатія.

Критерій

Форма дискінезії

гіпертонічна (гіперкінетична)

гіпотонічна (гіпокінетична)

Анамнез


Сезонність загострення

Давність зворю-

вання

Больовий симпт.

постійні болі

характер болю

Невротичні реакції, емоційні навантаження, лабільність вегетативної нервової системи.

Осінньо-весінній період


До 1 року


не характерні

інтенсивний переймоподібний біль, ірадіація в праве плече, лопатку

Негативні емоції, фізичні

навантаження.


Не характерно


1-1,5 роки


характерні

неінтенсивний, ниючий, відчуття важкості, розпирання в пра-вому підребір’ї

Зв`язок з дієтичними погрішностями

Через 30-40 хв. після прийому холодної їжі.

Через 1-1,5 год. після прийому жирної їжі.

Диспентичний симтом:

Нудота


переважно під час болю, рідко блювота


постійна нудота, гіркота в роті

Апетит

переважно не змінений

знижений


збільшення печінки

не характерно

характерно

Явища хронічної інтоксикації:

не характерні

характерні
  1   2   3   4   5

Схожі:

Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров'я України
Міністерство охорони здоров'я України, Київ, 1994 р.) та "Програми виробничої та переддипломної практики" за спеціальністю 11020101...
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров'я України
Міністерство охорони здоров'я України, Київ, 1994 р.) та "Програми виробничої та переддипломної практики" за спеціальністю 11020101...
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров'я україни
Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської
Міністерство охорони здоров’я україни iconЛекція: “ Правові основи організації охорони здоров'я
Міністерство охорони здоров‘я україни вднзу «українська медична стоматологічна академія» Кафедра соціальної медицини, організації,...
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров’я України Національн ий медичн ий університет ім ені О. О. Богомольця Головне управління охорони здоров’я Ки ївської міської держа вної а дміністрації Науково-практичний семінар
Начальник Головного управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров’я України Національний медичний університет імені О. О. Богомольця Головне управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації Науково-практичний семінар
Начальник Головного управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров’я України Національний медичний університет імені О. О. Богомольця Головне управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації Науково-практичний семінар
Начальник Головного управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров’я україни
Пропедевтики дитячих хвороб. Програми навчальної дисципліни для студентів вищих медичних закладів освіти III-IV рівнів акредитації”...
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров’я України
Дитяча неврологія”, схваленої Кординаційною науково-методичною радою з післядипломної освіти лікарів І провізорів при Головному управлінні...
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров'я україни донецький національний медичний університет ім. М. Горького збірник алгоритмів стоматологічних маніпуляцій
Рекомендовано цмк з вищої медичної освіти Міністерства охорони здоров`я України як навчальний посібник для студентів стоматологічних...
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров`я України Міністерство охорони здоров’я України дз ”Луганський державний медичний університет”
«Актуальні питання експериментальної, клінічної медицини та фармації», яка відбудеться 25-26 жовтня 2012 р у Дз ”Луганський державний...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи