Міністерство охорони здоров’я україни буковинський держаний медичний університет „затверджено” icon

Міністерство охорони здоров’я україни буковинський держаний медичний університет „затверджено”




НазваМіністерство охорони здоров’я україни буковинський держаний медичний університет „затверджено”
Сторінка1/6
Дата01.07.2012
Розмір1.17 Mb.
ТипДокументи
  1   2   3   4   5   6


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

БУКОВИНСЬКИЙ ДЕРЖАНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ


„ЗАТВЕРДЖЕНО”

на методичній нараді кафедри

Педіатрії та медичної генетики

”____” _______ 2008 р. (Протокол № ____)

Зав. кафедри

д.мед.н., професор Т.В. Сорокман


МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

ТЕМА ЗАНЯТТЯ:

Захворювання гіпоталамо-гіпофізарної системи та статевих залоз у дітей. ”
МОДУЛЬ: Найбіль поширені соматичні та ендокринні захворювання у дітей


зМІСТОВНИЙ модуль 2. ХВоРОБИ ЕНДОКРИННОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ


навчальнА ДИСЦИПЛІНА:

педіатрія

Курс 4

Факультет медичний №1 та 2

Спеціальність- лікувальна справа

К-сть годин - 6


Методичну розробку склав:

Асистент кафедри Л.В.Швигар


^ ЧЕРНІВЦІ – 2008

1. НАУКОВО-МЕТОДИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ТЕМИ: За останні роки сучасна ендокринологія досягла значних успіхів у пізнаванні багатогранних проявів впливу гормонів на процеси життєдіяльності організму. Особлива роль надається ендокринній системі у механізмах зростання та розвитку дитячого організму, в яких рівновага та повноцінність функціонування гіпталамо-гіпофізарної системи посідає значне місце. Тому знання фізіології та патології у функціонуванні цієї життєво важливої системи є вельми актуальним та необхідним для лікаря загальної практики, особливо зважаючи на особливості перебігу цієї патології у дитячому віці.


2. ^ НАВЧАЛЬНА МЕТА

2.1. Студент повинен знати:

- анатомофізіологічні особливості гіпоталамо-гіпофізарної системи;

- основні варіанти порушення функції гіпоталамуса;

- клініко-параклінічні онаки патології гіпофізу;

- принципи лікування гіпофізарних порушень.


2.2. Студент повинен вміти:

- проводити клінічне обстеження дитини із захворюваннями гіпоталамо-гіпофізарної системи;

- визначити провідні клінічні симптоми даної патології;

- скласти план додаткового обстеження хворого та інтерпретувати його результати;

- призначити комплексне лікування та скласти план диспансерних заходів хворих з патологією аденогіпофіза.


2.3 Опанувати практичними навичками:

- оцінки результатів рентгенологічного дослідження черепу та турецького сідла;

- визначеня кісткового віку;

- оцінка антропометричних показників;

- оцінка ступеня статевого дозріваня;

- оцінка результатів пара клінічних досліджень (ЕЕГ, РЕГ, ехо-ЕС, комп’ютерна томограма);

- трактування результатів досліджень вмісту гормонів та їх метаболітів у біологічних рідинах;

- розрахунку і призначення основних лікарських засобів при патології гіпоталамо-гіпофізарної системи.


ІІІ. ВИХОВНА МЕТА:

- сформувати у студентів основні уявлення про важливість дотримування принципів деонтології та лікарської етики при обстеженні хворої дитини, проведенні лікувально- діагностичних маніпуляцій ( з урахуванням характеру захворювання, індивідуальних особливостей пацієнта, ступеня його інтелектуального розвитку, рівня культури, вікових особливостей та ін.)

- протягом заняття викладач зобов’язаний виховувати студентів своїм зовнішнім виглядом, культурою мови та спілкування з хворими та їх родичами, медперсоналом, підтверджуючи на власному прикладі, що деонтологія є невід’ємною частиною морально-етичних норм професії лікаря.


^ ІУ. МІЖПРЕДМЕТНА ІНТЕГРАЦІЯ:

4. МІЖПРЕДМЕТНА ІНТЕГРАЦІЯ.

Назва дисципліни та відповідної кафедри

Знати

Вміти

Базисні кафедри

Анатомія, топографічна анат. ( кафедри анатомії людини та топографічної анатомії)

Анатомічні особливості дітей різного віку




Гістологія (кафедра гістології)

Гістологічну будову системи

Аналізувати нормальну та патологічно змінену гіпоталамо-гіпофізарної системи

Пропедевтика дитячих хвороб (кафедра пропедевтики дитячих хвороб)

Основні методи діагностики та обстеження.

Зібрати скарги, анамнез життя та захворювання, побудувати родовід, володіти фізичними та допоміжними методами дослідження

Фармакалогія (кафедра фармакології)

Фармакологічну дію необхідних препаратів

Виписати рецепти необхідних медикаментозних препаратів

Патологічну фізіологію (кафедра патологічної фізіології)

Механізми розвитку захворювання

Оцінити на якому етапі патогенезу знаходиться хворий

Профільні клінічні кафедри

Клінічна імунологія (кафедра клінічної імунології)

Імунологічні механізми розвитку

Оцінити результати імунологічних досліджень, провести корекцію

Клінічна гастроентерологія (кафедра факультетської терапії)

Клінічні прояви і основні синдроми захворювання

Правильно оцінити наявні патологічні зміни зі сторони гіпоталамо-гіпофізарної системи, провести диф. д-ку


^ 5. ПЛАН ТА ОРГАНІЗАЦІЙНА СТРУКТУРА ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ.

Nп/п

Основні етапи та їх зміст

^ Розподіл часу та рівні засвоєння

Види контролю

Навчально-методичне забезпечення

1.

^ Підготовчий етап:

15%

L=ІІ-ІІІ

Фронтальне опиту-вання, тести ІІ-ІІІ рівня, задачі ІІ-ІІІ рівня, результати аналізів 3–4 хворих з едокринологіч-ного відділення. Текстові ситуаційні задачі, матеріали загально-клінічних та параклінічних методів обстежен-ня, лікарські засоби.

Індивідуальний контроль практич-них навичок та результатів курації хворих. Вирішення клінічних тексто-вих завдань. Набір тестових завдань та еталони відповідей.

Обладнання, підручники, посібники, методичні рекомендації,

препарати, результати загально-клінічних та параклінічних методів обстеження

1.1

Організаційніпитання

1.2

Формування мотивації

1.3

-контроль початкового рівня підготовки (стартизовані методи контролю)

2.

Основний етап:

Формування професійних вмінь та навичок:

а)вірно зібрати анамнез захворювання та життя, провести курацію хворих, скласти план обстеження та лікування;

б)обговорення та оцінка результатів курації;

в)вирішення ситуаційних клінічних задач

65%

L=ІІІ

3.

Заключний етап:

20%

L= ІІ-ІІІ

3.1

Контроль кінцевого рівня підготовки

3.2

Мотивована загальна оцінка навчальної діяльності студента

3.3

Інформування студентів про тему наступного заняття


^ 5.1. Підготовчий етап.

Підкреслити значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознйомити студентів з конкретними цілями заняття.

Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів.

5.2. Зміст теми.

^ ПАТОЛОГІЯ РОСТУ

Фізіологія росту у дітей. Ріст людини є результатом взаємодії великої кількості чинників, які умовно можна поділити на генетичні, нейроендокринні, соматичні, а також чинники зовнішнього середовища.

^ Генна регуляція росту. Процес росту кожної людини контролюється індивідуальною генетичною програмою. В ембрі­ональному та фетальному періодах починають функціонувати окремі регуляторні та структурні гени, що призводить до зміни синтезу білків, ліпопротеїдів, глікопротеїдів у заданий генетичною програмою час. Гени, що змінюють свої функції по досягненні певних етапів диференціровки, отримали назву "хромогени". Мутації хроногенів призводять до відхилень у розвитку клітинних генерацій, що проявляється передчасною або пізньою диференціровкою. Аналогами цих генів можуть вважатися генн перемикання синтезу білків або switch-гени. Ці гени забезпечують перебудову типів білків, що синтезуються (наприклад, ембріонального гемоглобіну на фетальний гемоглобін, а потім на гемоглобін дорослого типу). Якщо якісь чинники зумовили затримку росту плода до періоду генного перемикання, то порушений ріст тканин дитини після народження не відновлюється, як це спостерігається при внутрішньоутробних інфекціях, алкогольному синдромі плода та ін. Мутації switch-генів в постнатальному житті проявляють себе тканинними дисплазіями або тканинними гетерохроніями, коли в різних органах (наприклад, при дослідженні біоптатів) виявляються клітини та тканини ембріонального або ранньодитячого типу.

Безумовно, на показники росту впливають гени X- та Y-хромосом. Так, при народженні хлопчики мають більшу масу, довжину тіла, об'єм голови. У постнатальному періоді Y-хромосома затримує дозрівання скелета та зумовлює більш пізню появу пубертатних змін. У той же час вона визначає більші показники дефінитивного росту у чоловіків. З іншого боку, наявність тільки однієї Х-хромосоми при синдромі Шерешевського-Тернера призводить до затримки росту, а зайвої Х-хромосоми при синдромі Клайнфельтера - до високого зросту хлопчиків. Такий вплив статевих хромосом не опосередкований гормонами.

Практично на всіх аутосомах розташовані протоонкогени, що контролюють процеси нормального росту та диференціровки клітин, та антионкогени, що зупиняють клітинний ріст на певних етапах.

Дослідження в області генної регуляції росту призвели до відкриття гомеобокс-генів, які кодують синтез тканинних білків, специфічних для певних етапів розвитку тканин. Білки, що синтезуються під контролем гомеобокс-генів, при взаємодії з факторами зовнішнього середовища стабілізують або змінюють експресію цілої ієрархії генів, що визначають ріст, диференціровку та морфогенез. Вважається, що гомеобокс-гени регулюють симетричну будову тіла, формування парних органів.

Під генним контролем знаходиться синтез всіх гормонів та факторів, які регулюють синтез білків, що зв'язують гормони, а також клітинних рецепторів до гормонів.

Наявність різниці у сімейних та етнічних антропометричних казниках ще раз підтверджує роль генетичних чинників у регуляції росту. |Найважливішим проявом генної регуляції росту є спроможність організму стабілізувати процеси росту та повертатися до заданої програми в тих випадках, коли фізичний розвиток порушується під впливом несприятливих зовнішніх чинників (голодування, інфекції тощо).

^ Нейроендокринна регуляція росту. Провідну роль в процесах регуляції постнатального росту відіграє гормон передньої частки гіпофіза - соматотропін (СТГ) або гормон росту (ГР). Головний ефект соматотропну - стимуляція росту хряща - пов'язаний Із підвищеним поглинанням SO42 та включенням його в хондроітинсульфат, з посиленим поглинанням амінокислот включенням їх у синтез білка і, нарешті, зі збільшенням числа мітозів. При короткочасній дії СТГ чинить інсуліноподібний вплив на м'язи, полегшуючи поглинання ними глюкози. Проте в умовах тривалого впливу розвивається інсулінорезистентність, і тому СТГ вважається одним з фізіологічних антагоністів інсуліну. У сполученні з глюкокортикоїдами СТГ сприяє ліполізу в жирових клітинах, збільшенню рівня вільних жирних кислот у крові підвищеному утворенню кетонових тіл. СТГ бере участь у механізмах гіпертрофії тканин.

Секреція СТГ активізується соматоліберином - гормоном гіпоталамуса та пригнічується соматостатином, що виявляється в гіпоталамусі та в інших відділах ЦНС. Соматостатин продукують також 8-клітини підшлункової залози і кишечника, в яких його секреція контролюється місцевими паракриновими механізмами. Секрецію СТГ підвищують інсулін, деякі амінокислоти (аргінін, лейцин, тріптофан), дофамін, норадреналін, ендогенні опіати, естрогени, анаболічні стероїди. Пригнічується вона при гіперглікемії, ожирінні, недостатності функції щитовидної залози.

Секреція гормону росту гіпофізом відбувається нерівномірно - викидами. За добу відбувається 5-9 дискретних викидів гормону. Максимальна концентрація СТГ в крові реєструється під час сну та після фізичних навантажень. Протягом більшої частини доби рівень його в крові здорових дітей дуже низький і відповідає такому у дітей з недостатністю гіпофіза. Низький вихідний рівень і пульсуючий характер секреціїі СТГ зумовлюють відомі труднощі діагностики дефіциту гормону. Тому широке застосування отримали провокаційні тести. У крові СТГ знаходиться у зв'язаному зі специфічними СТГ-зв'язуючими білками стані.

Дія соматотропіну (крім транспорту амінокислот та ліполізу) опосередковується через утворення в печінці вторинних гормональних агентів - соматомедінів. Відомі 2 варіанти соматомедінів: А та С, які тепер називають інсуліноподібними факторами росту (ІФР-2 та -1). Усі соматомедіни на клітинному рівні стимулюють ріст хряща, синтез протеогліканів, білка та нуклеїнових кислот. Транспорт ІФР з печінки на периферію здійснюють 6 білків (білки, що зв'язують ІФР), найбільш активним серед яких є білок-3. Важливо підкреслити, що сьогодні є можливим генно-Інженерний синтез і гормону росту, і ІФР, і білків, що зв'язують ІФР. Крім СТГ та ІФР, ще ряд пептидних сполучень з гормоноподібною дією мають регулюючий вплив на процеси тканинного росту. Це епідермальний фактор росту, фактор росту, що продукується тромбоцитами, фактор росту фібробластів, фактор росту нервів та ін. Відомі також місцеві фактори, що пригнічують ріст, - кейлони.

Особливе місце в регуляції процесів росту та синтезу білка нежить інсуліну. Він має загальну анаболічну дію, стримуючи атаболічний вплив глюкокортикоїдів на білковий обмін.

Суттєвий вплив на інтенсивність росту дитини мають гормони щитовидної залози. Вони стимулюють диференціровку кісткової тканини та лінійний ріст дитини завдяки стимуляції генетичного апарату клітин і відповідно синтезу білка, активації процесів біоенергетики, що підвищує запаси вільної енергії, необхідної для росту.

Глюкокортикоїди відрізняються стримуючим впливом на розвиток довжини тіла. Вони підвищують катаболізм білка, у випадку гіперпродукції глюкокортикоїдів порушується хондрогенез, остеогенез, проте вони стимулюють об'ємний ріст і завдяки ліпогенетичному ефекту.

Стрибок росту, що спостерігається у дітей в пубертатному періоді, залежить від наявності статевих гормонів, які стимулюють продукцію ІФР-1. Для нормальної мінералізації расток та закриття епіфізів необхідні естрогени. Вони сприяють диеренціровці тканин за рахунок активації остеобластів, стимулюють розвиток центрів окостеніння в епіфізах, кальцифікацію білкового кісткового матриксу, закриття зон росту. У хлопчиків естрогени виробляються з тестостерону в жировій тканині та печінці.

В антенатальному періоді ріст майбутньої дитини хоч і характеризується максимальними темпами, але мало залежить від власних гормонів. Основний вплив на ріст ембріона та плода материнські гормони, насамперед хоріонічний соматотропін (плацентарний лактоген). Він стимулює вироблення в печінці плода соматомедінів, рівень яких у фетальному періоді в 4 рази перевищує показники дорослих. Стимулює ріст плода й материнський інсулін.

Власні гормони щитовидної залози майже не впливають на процеси росту плода; діти з природженим атирозом або гіпотирозом мають нормальну довжину тіла, але в них вже при народженні виявляються порушення процесів осифікації.

Для забезпечення нормального процесу росту дитини необхідне нормальне функціонування всіх органів та систем. Серйозним гальмуючим чинником росту може бути хронічна гіпоксія. Захворювання, що супроводжуються синдромом мальабсорбції, хронічною нирковою, печінковою недостатністю хронічною анемією, теж стримують ріст дитини.

^ Вплив на ріст факторів зовнішнього середовища. В анте натальному періоді такі несприятливі чинники, як проникаюча радіація, хімічні агенти, мікроорганізми, спроможні пошкодити генетичний апарат ембріона та плода та призвести до серйозних порушень росту та розвитку майбутньої дитини. Велике значення для внутршіньоутробного розвитку має харчування матері та нормальна функція плаценти. Захворювання матері, що призводять до хронічної гіпоксії плода, стримують ріст дитини.

У постнатальному періоді найбільшого значення набувають аліментарний та медико-соціальні чинники. Голодування, авітамінози, психоемоційний стрес призводять до затримки фізичного розвитку. Найбільшим проявом несприятливого впливу соціальних чинників на розвиток дитини є психосоціальний нанізм (психосоціальна депривація). У вітчизняній літературі цей стан раніше називали госпіталізмом, але тепер його розвиток все частіше відзначається у дітей з соціопатичних сімей або у будинках дитини, але не в дитячих лікарнях. Відсутність догляду, виховання, достатньої рухової активності, порушення режиму сну, дефіцит білка, вітамінів, а також хронічний емоційний стрес у випадках жорстокого ставлення до дітей призводять до розвитку функціонального гіпопітуїтаризму.

Під порушенням росту розуміють довжину тіла, що виходить за межі m±2?, (де m - середня арифметична довжини тіла для даного віку, а ?- середнє квадратичне відхилення). Крайні розміри тіла, що виходять за межі m-З?, називаються карликовістю, або нанізмом. Показники довжини тіла, що відповідають інтервалу від т-2? до т-З?, називаються субнанізмом. Аналогічно на протилежному краю розподілу розташовані зони субгігантизму і гігантизму.

^ ЗАТРИМКА РОСТУ

Критерії діагностики:

  1. Відставання в рості, що перевищує 2 сигмальних відхилення.

  2. Темпи росту менше 4 см на рік у дітей старше 3 років.

Класифікація затримки росту у дітей (Е. П. Касаткіна, 1993 зі зм.)

І Ендокринозалежні варіанти:

  1. Дефіцит гормону росту.

  2. Дефіцит тироїдних гормонів.

  3. Дефіцит Інсуліну (синдроми Моріака та Нобекура).

  4. Дефіцит статевих гормонів.

  5. Надлишок статевих гормонів (передчасне статеве , дозрівання).

  6. Надлишок глюкокортикоїдів (хвороба Іценка-Кушинга).

2. Ендокринонезалежні варіанти:

2.1. Соматогенно-обумовлені (природжені та набуті захворювання, що супроводжуються хронічною гіпоксією, хронічною анемією, порушенням процесів всмоктування, функції нирок та печінки).

2.2. Патологія кісткової системи.
2.3. Генетичні та хромосомні синдроми:
2.3.1. Примордіальний нанізм.

' 2,3.2. Синдром Шерешевського-Тернера.

З. Конституціональні особливості фізичного розвитку:

3.1. Синдром пізнього пубертату.

3.2. Сімейна низькорослість.

За даними О. А. Бенікової (1990), нанізм, який пов'язаний зі спадковими моногенними захворюваннями з первинно-ендокринним ураженням, складає близько 55%, генні та хромосомні синдроми, що характеризуються низьким зростом, виявляються у 30% хворих, і ще у 14% випадків затримка росту зумовлена конституціональними особливостями, або має соматогенну природу.

^ НЕДОСТАТНІСТЬ ГОРМОНУ РОСТУ

У теперішній час доведено, що затримка росту, викликана порушенням секреції СТГ, є групою гетерогенних станів, що відрізняються один від іншого як етіологічними, так і патогенетичними особливостями. Раніше майже всі ці захворювання називались: гіпофізарний нанізм, гіпофізарна наносомія, гіпофізарна мікросомія, гіпофізарна карликовість.

Частота затримки росту, викликаної недостатністю СТГ, за даними різних авторів коливається від 1:4000 до 1:10000. Недостатність гормону росту в 2 рази частіше спостерігається у хлопчиків.

Етіологія та патогенез. Усі випадки порушення росту, пов'язані з недостатністю СТГ, можна умовно розділити на 3 великі групи: первинна недостатність гормону росту, порушення рецепторів до СТГ та недостатність утворення або дії ІФР-1, Класифікацію затримки росту, викликаної недостатністю СТГ, наведено в табл. 25.

Ідіопатична, або спорадична форма недостатності СТГ - форма захворювання, що найчастіше зустрічається в клініці, на частку якої припадає 60-70% усіх випадків недостатності гормону росту. Вона може бути наслідком ізольованої недостатності секреції СТГ або частіше поєднується з недостатністю інших гормонів передньої частки гіпофіза.

Упровадження в клінічну практику комп'ютерної та МР-томографії дозволило виділити випадки недостатності секреції гормону росту, які зумовлені розривом ніжки гіпофіза. У цьому випадку порушується фізіологічний зв'язок передньої частки гіпофіза з гіпоталамусом, що виражається в порушенні функцій аденогіпофіза. Ідентифікована ізольована недостатність секреції соматоліберину, яка може бути наслідком зменшення кількості пептидергічних клітин, що секретують соматоліберин, або недостатності функції нейротрансмітерної системи, що здійснює регуляцію його секреції та визволення в портальну систему гіпофіза. Численні публікації останніх років демонструють роль різноманітних травматичних факторів у розвитку гіпоталамічної недостатності СТГ. Однією з таких причин є пологова травма голови, яка зустрічається при сідничному та лицевому передлежанні плода або при клінічно та анатомічно вузькому тазі.

Таблиця 25

Затримка росту, викликана недостатністю СТГ (М. І. Балаболкін, 1998)

^ ПРИРОДЖЕНА НЕДОСТАТНІСТЬ

А. І. Недостатність секреції гормону росту.

1.1. Ідиопатична, або спорадична форма:

а - гіпофізарна:

  1. ізольована недостатність СТГ;

  2. недостатність СТГ у сполученні з недостатністю інших гормонів;

  3. синдром розриву ніжки гіпофіза;

б - гіпоталамічна ізольована недостатність соматоліберину;

в - психосоціальний нанізм, або емоційний деприваційний синдром.

1.2. Спадкова, або сімейна форма:

а - тип 1А - делеція гена СТГ, аутосомно-рецесивна форма;

б - тип 1Б - аутосомно-рецесивна форма, сплайсінгова мутація;

в - тип 2 - аутосомно-домінантна форма, сплайсінгова мутація;

г - тип 3 - Х-зчеплена, частіше домінантна форма;

д — пангіпопітуїтарна форма, обумовлена мутацією гена Pit-1.

  1. Сімейний синдром високого вмісту СТГ-зв 'язуючого білка.

  2. Дефект рецепторів до гормону росту - синдром Ларона.

  3. Недостатність ІФР-1.

  1. Майже абсолютна відсутність ІФР-1 при нормальному рівні ІФР-2.

  2. Карликовість африканських пігмеїв.

  3. Відсутність рецепторів до ІФР-1.

  4. Пострецепторннй дефект дії ІФР-1.

Б. 1. Природжені дефекти - вади розвитку: аненцефалія, відсутність передньої частки гіпофіза, ектопія передньої частки гіпофіза, голо-прозенцефалія, гіпоплазія зорових нервів, заяча губа або вовча паща.

^ НАБУТА НЕДОСТАТНІСТЬ

  1. Пухлини: краніофарннгіома, гермінома, гамартрома, гліома, саркома аденогіпофіза (фібросаркома, остеосаркома).

  2. Травми: пологи в сідничному або лицевому передлежаяні, внутрішньочерепний крововилив або тромбоз, асфіксія, черепно-мозкова травма, стан після хірургічного втручання на гіпофізі або основі черепа.

  3. Судинна патологія: аневризми внутрішньої сонної артерії та судин гіпофіза, ангіоми, інфаркт гіпофіза.

  4. Інфільтративні захворювання: гістіоцитоз, туберкульоз, сифіліс, аутоімунний гіпофізит, саркоїдоз.

  5. Радіо- або хіміотерапія з приводу лейкемії, ретінобластоми, інших пухлин голови та шиї.

  6. Супраселярні арахноїдальні кісти, синдром "порожнього" турецького сідла.

Однак у значної кількості дітей захворювання є генетично обумовленим. Аутосомно-рецесивні форми ізольованої недостатності СТГ можуть бути наслідком делеції гена СТГ (тип ІД) для якої характерна затримка росту, відсутність ендогенної секреції гормону росту та утворення антитіл до екзогенного гормону росту, що блокують анаболічний і ростовий ефекти останнього. При ізольованому дефіциті СТГ типу 1Б вміст гормону росту в сироватці крові знижений (але не відсутній, як при типі 1А), спостерігається задовільна клінічна відповідь на лікування гормоном росту та відсутнє утворення антитіл д0 екзогенного СТГ. Ізольована недостатність СТГ 2-го типу характеризується аутосомно-домінантним спадкуванням, тому у хворої дитини один з батьків страждає на дану патологію. Ступінь затримки росту у дітей та батьків різний. Хворі реагують збільшенням швидкості росту на лікування соматотропіном. Ізольована недостатність СТГ 3-го типу характеризується Х-зчепленим рецесивним спадкуванням захворювання та поєднується з гіпогамаглобулінемією (іноді з агамаглобулінемією). Сімейна пангіпопітуїтарна форма недостатності СТГ характеризується дефіцитом, крім гормону росту, АКТГ, ФСГ, ЛГ або ТТГ. Описані як аутосомно-рецесивні, так й Х-зчеплені форми. Характерним є сполучення низького росту з різного ступеня вираженості гіпотирозом аж до кретинізму та порушенням секреції пролактину у відповідь на стимуляцію тироліберином.

Ще один варіант затримки росту, пов'язаної з порушенням секреції СТГ, зумовлений продукцією неактивного гормону (карликовість Коварскі). У таких хворих в крові визначається нормальний рівень СТГ у сполученні з низьким вмістом ІФР. Введення екзогенного СТГ призводить до стимуляції росту та підвищення продукції інсулІноподібних факторів росту. Припускають, що карликовість Коварскі пов'язана з мутацією гена гормону росту, яка призводить до утворення аномального гормону, який не має біологічної активності. Незвичайність структури СТГ підтверджується підвищенням вмісту ді- та тетрамерів гормону в крові до 60-90% при нормі 14-39%, а також зниженням їх перетворення у мономери. Тип спадкування -аутосомно-рецесивний.

Клінічно виражена недостатність СТГ може бути зумовлена високим вмістом СТГ-зв'язуючого білка в сироватці крові. Хоч точна роль СТГ-зв'язуючих білків до кінця не з'ясована, відомо, що від їх кількості залежить швидкість метаболічного кліренсу та деградації СТГ. Комплекс гормону росту з СТГ-зв'язуючим білком є своєрідною формою резервуару СТГ.

Нанізм Ларона характеризується підвищеним рівнем імунореактивного гормону росту в сироватці крові та низьким вмістом ІФР-1- Причиною захворювання є недостатність або відсутність рецепторів до гормону росту в печінці та інших переферичних тканинах при одночасному низькому (або відсутності) рівні СТГ-зв'язуючого білка в сироватці крові, внаслідок чого екзогенне введення СТГ цим хворим не відновлює нормальний синтез ІФР. Для синдрому Ларона характерний -аутосомно-рецесивний тип спадкування. У деяких випадках причиною низькорослості може бути недостатність утворення ІФР-1 при нормальному рівні ІФР-2, має мало виражену біологічну активність. Встановлено, що зріст пігмеїв зумовлений саме цією патологією.

Сучасні методи дослідження дозволили встановити, що причмною низького зросту може бути недостатність або відсутність рецепторів до ІФР-1 або дефект їх на пост рецепторному рівні. Зниження або відсутність зв'язування ізотопних форм 1 в різних тканинах свідчить про патологію рецепторів. Про наявність пострецепторного дефекту в дії ІФР-1 свідчить про нормальне зв'язування ІФР-1 фібробластами при зниженні або відсутності поглинання амінокислот цими тканинами.

В окремих випадках причиною недостатності гормону росту, і інших гормонів гіпоталамо-гіпофізарної системи, може стати органічне ураження мозку (пухлини, травми, крововиливи, судинна патологія, інфільтративні процеси та ін.), яке можна виявити за допомогою методів візуалізації та інших методик дослідження.

Клінічні прояви дефіциту гормону росту:

- довжина і маса тіла при народженні нормальні;

- затримка росту, яка виявляється на 2-3-му році життя;

- дитина росте навіть тоді, коли в нормі ріст припиняється (затримка окостеніння епіфізів);

  • голова кругла, обличчя коротке широке; лобова кістка виступає вперед, спинка носа сідловидної форми, западає ніс невеличкий, різко виражені носогубні складки; нижня щелепа і підборіддя недорозвинені; зуби прорізуються пізно, розташовані дуже тісно, налізають один на одного;

  • шия коротка, гортань маленька, голос високий; залишається таким після періоду статевого дозрівання;

  • кінцівки пропорційні, кисті та стопи маленькі;

  • зовнішні статеві органи недорозвинені, статеве дозрівання затримується або відсутнє; оволосіння обличчя, пахвових западин і лобка не виражене, волосся на голові тонке;

  • шкіра швидко старіє, рано з'являються зморшки і складки;

  • у 10-15% дітей-епізоди гіпоглікемії натщесерце;

  • схильність до артеріальної гіпотензії, іноді брадикардія;

  • інтелект не страждає, однак відзначаються ювенільність психіки, емоційний інфантилізм, можливі аномалії поведінки;

  • виражене відставання кісткового віку від паспортного.

Для карликовості Ларона на відміну від описаних вище ознак характерні схильність до ожиріння та затримка розумового розвитку.

При природженому пангіпопітуїтаризмі незабаром після народження можливий розвиток таких станів як зупинка дихання з ціанозом або гіпоглікемія; у хлопчиків ключем до діагнозу може служити мікропеніс; недостатність СТГ супроводжується гіпоадреналізмом і гіпотирозом, клінічні прояви гіпопітуїтаризму розгортаються швидше.

Хворі з набутим пангіпопітуїтаризмом (із ураженням гіпофіза, що піддається виявленню) спочатку нічим не примітні, але поступово в них розвиваються ті ж симптоми, що і при ідиопатичній недостатності СТГ. Коли гіпофіз зруйнований цілком або майже цілком, розвиваються важкі прояви його недостатності:


  • різке схуднення, астенія;

  • підвищена чутливість до холоду;

  • розумова бездіяльність;

  • відсутність потовиділення;

  • статевий розвиток не настає, а той, що почався, - регресує;

  • виражена тенденція до гіпоглікемії аж до коми;

  • ріст припиняється;

  • на ранніх стадіях можливий розвиток нецукрового діабету, але в міру руйнації передньої частки гіпофіза він поступово спонтанно зникає.

Якщо причиною є пухлина, то можлива наявність неврологічної симптоматики (головний біль, нудота, блювання, порушення зору і сну, зниження шкільної успішності, поліурія, -судоми, ураження ЧМН).

Лабораторна діагностика. Для підтвердження недостатності гормону росту досліджують рівень СТГ у сироватці, що взята у спокої та після 2-х провокаційних проб. Провокаційні їй проводять з інсуліном, клонідіном (клофеліном), L-apriніном, L-дофа, глюкагоном, соматоліберином, галаніном. Необхідність проведення не менше 2 провокаційних проб викликана тим, що кожна з них майже ніж в 25% випадків дає хибні позитивні результати. Бажаним є також визначення ритму секреції СТГ, особливо в період сну. Можливим є визначення секреції гормону росту у відповідь на фізичне навантаження, У практично здорових осіб рівень СТГ після вказаних способів стимуляції підвищується вище 10 нг/мл. Підвищення концентрації після стимуляції до 5-7 нг/мл свідчить про повний, а до 7-10 нг/мл - про частковий дефіцит гормону росту.

Доведено, що деяка кількість СТГ екскретується з сечею. розробка чутливих методів визначення СТГ дозволила використовувати цей спосіб для скринінгу недостатності секреції простота методу (визначення СТГ в ранковій порції сечі) дозволяє отримати динамічні дані про секрецію гормону росту, що сприяє більш точній діагностиці.

Рівень ІФР-1 та ІФР-2 в сироватці крові є інтегрованим показником та відзначається високим ступенем кореляції з даними секрецц СТГ. Вміст ІФР-1 та його основного зв'язуючого білка (ІФР-І-зв'язуючий білок-3) відображає не тільки абсолютний Ірівень СТГ в крові, але і його біологічну активність. Визначення цих показників є особливо цінним при таких порушеннях, як Синдром Ларона або стани, при яких секретується біологічно Неактивний СТГ.

При підтвердженні недостатності СТГ необхідно дослідити Функцію інших компонентів гіпоталамо-гіпофізарної осі.

При рентгенологічному обстеженні виявляють слабку мінералізацію кісток, пізню появу ядер окостеніння, щілини епіфізів довго залишаються відкритими. Можливі зміни турецького сідла.

Отже, основними лабораторними критеріями діагностики дефіциту гормону росту є:

  • при ізольованій недостатності СТГ - низький рівень базального та стимульованого СТГ, зниження вмісту ІФР в сироватці крові, підвищення рівня ІФР після введення екзогенного СТГ;

  • при пангіпопітуїтаризмі - низький рівень базального та стимульованого СТГ, зниження вмісту ІФР в сироватці крові, підвищення рівня ІФР після введення екзогенного СТГ, зниження сироваткових концентрацій АКТГ, ТТГ, гонадотропінів;

  • при карликовості Коварскі - нормальна або підвищена продукція СТГ, зниження вмісту ІФР в сироватці крові, підвищення рівня ІФР після введення екзогенного СТГ;

  • при синдромі Ларона - нормальна або підвищена продукція СТГ, зниження вмісту ІФР в сироватці крові, відсутність підвищення рівня ІФР після введення екзогенного СТГ.

Диференційний діагноз різних варіантів затримки росту представлений в табл. 26.

Лікування. При затримці росту, викликаній недостатністю секреції СТГ, терапія спрямована на збільшення росту хворих (замісна терапія препаратами гормону росту) та корекцію у випадку наявності недостатності секреції інших тропних гормонів гіпофіза. Необхідне призначення повноцінного харчування з нормальним вмістом білків тваринного походження, овочів, фруктів. Показані вітаміни, препарати кальцію та фосфору. Слід забезпечити хворим навчання та виховання, а в подальшому й роботу у відповідності до їх фізичного розвитку.

Таблиця 26
  1   2   3   4   5   6

Схожі:

Міністерство охорони здоров’я україни буковинський держаний медичний університет „затверджено” iconМіністерство охорони здоров’я україни буковинський держаний медичний університет „затверджено”
Змістовий модуль 16. Диференційна діагностика найбільш поширених захворювань системи кровообігу у дітей. Невідкладна допомога при...
Міністерство охорони здоров’я україни буковинський держаний медичний університет „затверджено” iconМіністерство охорони здоров’я україни буковинський держаний медичний університет „затверджено”
Змістовий модуль 16. Диференційна діагностика найбільш поширених захворювань системи кровообігу у дітей. Невідкладна допомога при...
Міністерство охорони здоров’я україни буковинський держаний медичний університет „затверджено” iconМіністерство охорони здоров’я україни буковинський держаний медичний університет „затверджено”
Змістовий модуль 16. Диференційна діагностика найбільш поширених захворювань системи кровообігу у дітей. Невідкладна допомога при...
Міністерство охорони здоров’я україни буковинський держаний медичний університет „затверджено” iconМіністерство охорони здоров’я україни буковинський держаний медичний університет „затверджено”
Перебіг хвороби відрізняється поліморфізмом, може бути латентним І малосимптомним, тяжким І рецидивуючим, відзначається схильність...
Міністерство охорони здоров’я україни буковинський держаний медичний університет „затверджено” iconМіністерство охорони здоров’я україни буковинський держаний медичний університет „затверджено”
Хоча існує чітка тенденція до зниження важких форм гіпотрофії, темпи зниження її поширеності далеко не оптимістичні, а збільшення...
Міністерство охорони здоров’я україни буковинський держаний медичний університет „затверджено” iconМіністерство охорони здоров’я україни буковинський держаний медичний університет „затверджено”
Отже, тяжкий перебіг захворювання, виникнення незворотних ускладнень, що інвалідизують дитину, висока смертність визначають актуальність...
Міністерство охорони здоров’я україни буковинський держаний медичний університет „затверджено” iconМіністерство охорони здоров’я україни буковинський держаний медичний університет „затверджено”
Серед ендокринних захворювань в дитячому віці захворювання щитової залози займають за частотою друге місце після цукрового діабету....
Міністерство охорони здоров’я україни буковинський держаний медичний університет „затверджено” iconМіністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет «Затверджено»
«лікувальна справа» для самостійної роботи під час підготовки до практичного заняття
Міністерство охорони здоров’я україни буковинський держаний медичний університет „затверджено” iconМіністерство охорони здоров’я України Буковинський державний медичний університет
Факультет – медичний №4 з відділенням молодших медичних І фармацевтичних фахівців
Міністерство охорони здоров’я україни буковинський держаний медичний університет „затверджено” iconМіністерство охорони здоровя україни буковинський державний медичний університет

Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи