Тумилович анна геннадьевна icon

Тумилович анна геннадьевна




Скачати 485.33 Kb.
НазваТумилович анна геннадьевна
Сторінка1/2
Дата10.07.2012
Розмір485.33 Kb.
ТипДокументи
  1   2


НАЦИОНАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФИЗИЧЕСКОГО ВОСПИТАНИЯ И СПОРТА УКРАИНЫ

ТУМИЛОВИЧ АННА ГЕННАДЬЕВНА


УДК: 7967012.68:616.61-008.64

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ЛИЦ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, КОТОРЫЕ НАХОДЯТСЯ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ


24.00.03 – Физическая реабилитация




Автореферат диссертации на соискание научной степени

кандидата наук по физическому воспитанию и спорту




Киев – 2011

Диссертацией является рукопись



Работа выполнена в Днепропетровском государственном институте физической культуры и спорта, Министерство образования и науки, молодежи и спорта Украины


^ Научный руководитель – доктор медицинских наук, профессор

Клапчук Василий Васильевич, Запорожский национальный технический университет, факультет управления физической культурой и спортом, Министерство образования и науки, молодежи и спорта Украины, заведующий кафедрой физической реабилитации и рекреации

^ Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Иванов Дмитрий Дмитриевич, Национальная медицинская академия последипломного образования
им. П. Л. Шупика, Министерство охраны здоровья Украины, заведующий кафедрой нефрологии


кандидат медицинских наук,

^ Бобрик Юрий Валерьевич, Крымский государственный медицинский университет им. С. И. Георгиевского, Министерство охраны здоровья Украины, доцент кафедры лечебной физкультуры, спортивной медицины, физиотерапии с курсом физического воспитания


Защита состоится «30» сентября 2011 г. в 1230 на заседании специализированного ученого совета Д 26.829.02 Национального университета физического воспитания
и спорта Украины (03680, Киев-150, ул. Физкультуры, 1).


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Национального университета физического воспитания и спорта Украины (03680, Киев-150, ул. Физкультуры, 1).


Автореферат разослан «23» августа 2011 г.

Ученый секретарь

специализированного ученого совета Г. В. Коробейников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РаБОТЫ

Актуальность темы. В последние годы наблюдается прогрессивное увеличение количества больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) во всем мире. Это предопределяет социальные и экономические проблемы для общества. Продолжительность жизни таких больных на фоне применения основного вида лечения – гемодиализа (ГД), в среднем составляет 5–10 лет (Д. Д. Иванов, 2005; Е. С. Крутиков, 2006; Н. А. Мухин, 2010).

Расстройство функции почек неблагоприятно влияет на весь организм: вызывает нарушение общего обмена веществ и водного обмена, а также функции сердечно-сосудистой, нервной и других систем (Н. Р. Палеев, 1990; P. Deoreo, 1997; A. Levin, 2000; Е. М. Шилов, 2007). Тяжелые нарушения выделительной функции почек приводят к развитию почечной недостаточности, при которой выведение из организма разных продуктов азотистого обмена (мочевины, мочевой кислоты, аммиака креатина, креатинина и др.) уменьшается, а иногда и полностью прекращается. Накопление в крови этих азотистых шлаков вызывает самоотравление – уремию. При хронических заболеваниях почек почечная недостаточность развивается постепенно (И. Е. Тареева, 1995; В. М. Ермоленко, 2000; А. В. Смирнов, 2005; Р. Jungers, 2006).

Прогноз ХПН зависит от течения основного заболевания, от тех осложнений, которые возникают при нем. Однако, в основном, он определяется фазой почечной недостаточности и темпами ее развития. Течение ХПН неуклонно прогрессирующее, вследствие чего длительное продолжение жизни возможно лишь с помощью ГД, перитонеального диализа или пересадки почки (И.Е. Тареева, 1986; А. А. Шарафанов, 1988; J. Korevaar, 2000; М. О. Осадчук, 2010). Потребность постоянной терапии «привязывает» больных к медицинским учреждениям, и вследствие малоподвижного образа жизни развивается гиподинамия. При этом становится очевидным то, что больные нуждаются в реабилитационном вмешательстве, чтобы компенсировать недостаточный уровень движений (J. Korevaar, 2000; Е. С. Крутиков, 2002; F. Levendoglu, 2004).

Физическая реабилитация (ФР) лиц с ограниченными физическими возможностями – актуальная задача системы здравоохранения, труда и образования. Это, в частности, касается контингента с ХПН, которая в последние годы распространяется (Е. В. Пешкова, 2002; А. В. Смирнов, 2004; Н. А. Мухин, 2007).

Между мышечной работой и деятельностью выделительной системы существует тесная физиологическая и функциональная связь (Е. Т. Матвеев, 1995; В. Н. Селуянцев, 2001; В. В. Клапчук, 2006). Выделительная система обеспечивает постоянство внутренней среды за счет выделения продуктов метаболизма, которые попадают в кровь при мышечной работе. Поэтому занятие лечебной гимнастикой (ЛГ) направляют на формирование стойких компенсаций (И. В. Егоров, 1997; Е. В. Пешкова, 2002; Ю. В. Бобрик, 2004; Н. И. Соколова, 2005). Средства ФР, среди которых лечебная физическая культура (ЛФК) занимают ведущее место, содействуют улучшению почечного кровообращения, предотвращению застойных явлений в легких, улучшению сердечной деятельности, нормализации эмоционального тонуса, готовят к физическим нагрузкам в быту, а также содействуют возвращению к активному участию в жизни общества (Г. С. Юмашев, 1973; N. Shidler, 1988; Т. Д. Никула, 2001).

У данного контингента больных исследовались уровень физической работоспособности (ФРС), клинико-лабораторные показатели (A. Andre, 1988; С. И. Рябов, 1997; А. Ш. Румянцев, 2002), соматический индекс, качество жизни и психическое состояние (В. Г. Майданник, 2000; Е. С. Крутиков, 2002; Н. Н. Петрова, 2003), а также обобщены данные, относительно нарушений опорно-двигательного аппарата (М. А. Колесник, 2002; S. Strai, 2002).

На сегодняшний день нам удалось найти научные работы, посвященные ФР лиц с заболеваниями почек (В. П. Правосудов, 1980; В. С. Приходько, 1982; М. И. Фонарев, 1983; С. М. Попов, 2004), хронической почечной недостаточностью (В. К Добровольский, 1974; Л. М. Клячкин, 2000; Н. А. Бєлая, 2001; В. А. Епифанов, 2005), в том числе при ГД (С. И. Рябов, 2000; В. Г. Майданник, 2000; А. Ш. Румянцев, 2002). Но эти исследования преимущественно проводились в аспекте медицинской реабилитации. Много вопросов методического характера относительно ФР остаются открытыми.

Характерно, что занятия физическими упражнениями (ФУ) непосредственно во время ГД применялись и раньше. На их полезность и безопасность обращают, в частности, внимание исследователи из России (В. Г. Майданник, 2000; Н. Ю. Коростелева 2009). Но они не связывают их с активным отдыхом, не описывают методические особенности занятий, а освещают пути решения медицинских проблем. Кинезитерапевты из Германии (I. Fuhrmann, 2004; A. Daul, 2004, 2005), проводя занятия ФУ непосредственно во время процедур ГД, их целесообразность связывают с ликвидацией негативных последствий гиподинамии, поскольку на вынужденный постельный режим во время ГД больные тратят до 4–6 недель в год. Поэтому, одним из наиболее актуальных направлений в проблеме восстановительного лечения больных с ХПН, которые находятся на поддерживающем ГД, является разработка дифференцированных программ ФР.

^ Связь работы с научными программами, планами, темами. Данная диссертационная работа выполнена согласно плана научно-исследовательской работы кафедры физической реабилитации ДГИФКиС и «Сведенного плана научно-исследовательской работы в сфере физической культуры и спорта на 2006–2010 гг.» Министерства Украины в делах семьи, молодежи и спорта по теме 4.1.1. «Усовершенствование средств и методов физической реабилитации взрослых и детей с ограниченными физическими возможностями», номер государственной регистрации 0106U011723. Также, согласно договору с Днепропетровской государственной медицинской академией от 08 января 2007 г., на базе отделения областной клинической больницы им. И. И. Мечникова по заказу кафедры госпитальной терапии № 1 и профпатологии Днепропетровской государственной медицинской академии.

^ Цель исследования: научно обосновать, разработать и апробировать программу физической реабилитации лиц с хронической почечной недостаточностью, которые находятся на гемодиализе, для улучшения физического состояния и повышения двигательной активности.

^ Задачи исследования:

        1. Исследовать и систематизировать современные научно-методические знания и результаты практического отечественного и зарубежного опыта по физической реабилитации исследуемого контингента на основе анализа и обобщения литературных источников.

  1. Исследовать для учета при физической реабилитации структуру и объем свободного времени, объем двигательной активности, психоэмоциональное состояние по самооценке больных, исходные показатели функционального состояния дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем, общую физическую работоспособность при хронической почечной недостаточности, которая требует гемодиализа.

  2. Обосновать и разработать программу физической реабилитации, которая содержит лечебную гимнастику с элементами массажа непосредственно во время процедур гемодиализа, комплексы физических и дыхательных упражнений по заданию в домашних условиях.

  3. Определить эффективность разработанной программы физической реабилитации по данным психофизиологических и морфофункциональных методов, педагогических наблюдений.

^ Объект исследования – процесс физической реабилитации при хронической почечной недостаточности.

Предмет исследования – программа физической реабилитации лиц с хронической почечной недостаточностью, которые находятся на гемодиализе.

^ Методы исследования: анализ научно-методической литературы; педагогическое наблюдение; исследование с использованием комплекса клинических (опрос, анкетирование), инструментальных (кистевая динамометрия, пульсометрия, тонометрия артериального давления, спирография, спирометрия, экспираторная пневмотонометрия, велоэргометрия, сенсомоторная координация движений, психомоторная способность) и биохимических методов; методы математической статистики.

^ Научная новизна полученных результатов:

– впервые научно обосновано и разработано с учетом клинико-функциональных данных программу физической реабилитации при гемодиализе, которая содержит элементы лечебного массажа и дифференцированные физические упражнения для активного отдыха и достижения лечебно-профилактического эффекта при гемодиализе, а также физические упражнения по заданию адекватного (определенного путем велоэргометрии) энергетического уровня в свободные от гемодиализа дни, дыхательные упражнения и коррекцию вегетативного тонуса психофизиологическими средствами;

– впервые получены научные результаты относительно структуры и объема свободного времени; характера и объема двигательной активности пациентов, энергетических уровней допустимой для них физической нагрузки;

– получены показатели тонуса вегетативной нервной системы, сенсомоторной координации движений и психомоторной способности и изменения их при применении индивидуально подобранных физических упражнений; результаты корреляционного анализа и факторной структуры гемодинамической, респираторной и нервной функций;

– дополнены научные сведенья относительно состояния сердечно-сосудистой системы, внешнего дыхания, физической работоспособности;

– получило дальнейшее развитие технология тщательного оперативного и этапного педагогического контроля при оценке адекватности физической нагрузки и эффективности курса физической реабилитации.

^ Практическое значение полученных результатов состоит в разработке программы ФР для применения в условиях специализированных реабилитационных центров и лечебно-профилактических учреждений в больничный и постбольничный периоды. Она предусматривает применение индивидуально подобранных физических упражнений непосредственно во время ГД с элементами лечебного массажа, который проводился во вступительной части ЛГ. Рекомендуемые самостоятельные занятия по заданию в свободные от ГД дни, которые состоят из комплексов несложных физических и дыхательных упражнений. Разработаны критерии для оценки эффективности ФР для соответствующего контингента больных.

Применение предложенной программы ФР положительно влияло на психо-эмоциональное и физическое состояние больных, что адаптировало их к физическим нагрузкам бытового характера, предотвращало осложнения и вселяло уверенность в улучшении течения заболевания.

Разработанные и внедренные утвержденные проблемной комиссией Министерства здравоохранения и Академии медицинских наук Украины «Санология и валеология» методические рекомендации «Физическая реабилитация больных с хронической почечной недостаточностью при гемодиализе», о чем свидетельствуют соответствующие акты внедрения в практику работы отделений хронического ГД и ЛФК ОКБ им. И. И. Мечникова (г. Днепропетровск) (от 07.09.2009 г.), Киевского городского научно-практического центра нефрологии и гемодиализа Киевской городской клинической больницы № 3 (от 12.10.2009 г.), а также в учебный процесс профильных кафедр высших физкультурных и медицинских учебных заведений Украины: Днепропетровского государственного института физической культуры и спорта (от 29.06.2009 г.), Донецкого государственного института здоровья, физического воспитания и спорта (от 12.09.2009 г.), Южноукраинского государственного педагогического университета им. К. Д. Ушинского (от 08.09.2009 г.), Таврического национального университета им. В. И. Вернадского (от.09.2009 г.), Днепропетровской государственной медицинской академии (от 25.09.2009 г.), Запорожского государственного медицинского университета (от 03.09.2009 г.), Одесского государственного медицинского университета (от 23.09.2009 г.) и Крымского государственного университета им. С. И. Георгиевского (от 20.10.2009 г.).

Личный вклад автора состоит в формировании задач и выборе адекватных методов их решения, в организации и проведении комплексных исследований, отборе и апробации методов исследования, разработке и экспериментальной проверке комплексной программы ФР, а также в непосредственной работе с больными по предложенной программе с последующим качественным и количественным анализом полученных результатов, обобщении данных, внедрением результатов исследования
в практику, подготовке публикаций и написании текста диссертационной работы.

В совместных публикациях автору принадлежат данные педагогических наблюдений, научное обоснование применения программы ФР, которая состоит из предварительного лечебного массажа во время процедур ГД, самостоятельных занятий ЛГ и дыхательных упражнений, а также библиографический поиск и все приведенные результаты исследований.

^ Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены на научно-методических конференциях молодых ученых Днепропетровского государственного института физической культуры и спорта «Молодые научные работники – спорту Приднепровья» (2007–2009), на ІІІ–V Международной научно-практической конференции «Основные направления развития физической культуры, спорта и физической реабилитации» (Днепропетровск, 2007–2009), а также на ІХ Международной научной конференции «Физическая культура, спорт и здоровье» (Харьков, 2007), ХІ Международной научной конференции «Молодая спортивная наука Украины» (Львов, 2007), ХІІ–ХІІІ Всеукраинской научной конференции «Молодая спортивная наука Украины» (Львов, 2008–2009) и на Всеукраинской научно-практической конференции по физическому воспитанию (Днепропетровск, 2010).

Публикации. Основные положения диссертационных исследований изложены в 10 научных работах, из них 9 в специализированных изданиях, утвержденных ВАК Украины.

^ Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 244 страницах, состоит из введения, шести разделов, выводов, практических рекомендаций, приложений, содержит 59 таблиц и иллюстрирована 10 рисунками. В работе использовано 244 литературных источника, из которых 78 – напечатаны латиницей.


^ ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи, объект и предмет исследования, приведены методы исследования, раскрыта научная новизна и практическое значение полученных результатов, определен личный вклад соискателя, указана сфера апробации результатов исследования, приведена информация о публикациях, структуре и объеме диссертации.

В первом разделе «^ Современные представления о восстановительном лечении и физической реабилитации в нефрологии: аналитический обзор литературы» представлен анализ данных научно-методической литературы относительно особенностей восстановительного лечения при ГД и необходимости разработки реабилитационных мероприятий (J. Korevaar, 2000; А. В. Смирнов, 2004; А. Daul, 2004).

Установлены основные причины, клинические проявления и основные методы лечения больных ХПН. Определены основные задачи и средства ФР при восстановительном лечении больных с заболеваниями почек (В. М. Ермоленко,  2000; О. И. Бакалюк, 2003;  Л. А. Пириг, 2004; Н. М. Середюк, 2006).

При изучении специальной литературы освещены отдельные, посвященные именно ФР больных ХПН, которые получают ГД (R. Carney, 1986; R. Evans, 1993; Е.  Konstantinidou, 2002).

Однако, проведенный анализ свидетельствует, что данный контингент нуждается в разработке комплексной реабилитационной программы, эффективность которой состоит в своевременном начале восстановительного лечения и использования сбалансированного комплекса средств и методов ФР.

Во втором разделе «^ Методы и организация исследований» раскрыто содержание и целесообразность использованных методов исследования, приведены общие сведенья о контингенте обследованных больных, описана организация этапов исследования.

При обследовании больных ХПН, которые находятся на ГД, определяли функции внешнего дыхания (спирография, экспираторная пневмотонометрия, спирометрия и гипоксические пробы), состояние сердечно-сосудистой системы и общей ФРС (велоэргометрия, определение PWC170 косвенным образом, кистевая динамометрия), нервной системы (вегетативный тонус, сенсомоторная координация движений и психомоторная способность к максимальному темпу движений). Для проведения педагогических наблюдений применяли такие методы исследования, как пульсометрия, измерение артериальнго давления методом тонометрии и визуальное наблюдение за внешними признаками утомления, а также рассчитывали индекс Робинсона. С помощью разработанной анкеты определяли структуру и объем времени при разных видах деятельности больных ХПН, которые находятся на ГД и определяли психоэмоциональное состояние с использованием опросника «САН».

Полученные в ходе исследования материалы обрабатывали с помощью методов математической статистики.

Исследование проводили на базе Областной клинической больницы им. И. И. Мечникова в отделении хронического ГД (г. Днепропетровск). Обследовано 72 пациента. Среди них 35 женщин и 37 мужчин в возрасте от 18 до 68  лет с диагнозом ХПН ІV степени. Из них 27 больных составили основную группу (ОГ), а 45 больных – группу сравнения (ГС).

На первом этапе (2006–2007 гг.) проводилось изучение и анализ научно-методической литературы для оценки состояния проблемы исследования. Были определены теоретические научные предпосылки для разработки программы ФР, что планировалась к применению.

На втором этапе (2007 г.) была представлена клиническая характеристика пациентов и функциональная оценка исходного состояния их сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем. Наряду с этим была применена разработанная программа ФР.

На третьем этапе (2008 г.) проведен анализ и обобщение полученных результатов для оценки эффективности примененной программы ФР.

На четвертом этапе (2008–2010 гг.) осуществлено внедрение практических рекомендаций в нефрологические отделения, где осуществляется ГД, а также в учебный процесс профильных кафедр высших физкультурных и медицинских учебных заведений Украины. А также оформлена диссертационная работа и автореферат.

В третьем разделе диссертации «^ Клиническое и функциональное состояние пациентов с хронической почечной недостаточностью, которые находятся на гемодиализе, на этапе первичного обследования» приведены полученные результаты опроса больных ХПН, которые находятся на ГД, по структуре и объему времени по видам их деятельности, включая двигательный режим и ЛФК. ЛФК в форме утренней гимнастики или ЛГ практиковали 23 (62 %) мужнин и 11 (31%) женщин. Затраты времени тех мужчин и женщин, которые занимаются утренней гимнастикой, за неделю в среднем составляют у мужчин – 2,39±0,50 ч, у женщин – 1,17±0,31 ч. ЛГ применяли только 5 (14 %) мужчин и 2 (6 %) женщины, выделяя на нее от 1 ч до 10,5 ч в неделю.

Результаты анкетирования по тесту «САН» из 30 признаков психоэмоционального состояния больных 15 противоположных по значению пар слов имели статистически достоверное различие, то есть – были более «чувствительными» с диагностической точки зрения. При сравнении результатов количественной оценки по составным показателям теста «САН» преобладали показатели активности и настроения над самочувствием, а при сравнении активности и настроения различие между ними было статистически недостоверным.

Впервые получены показатели экспресс-оценки внешнего дыхания у больных ХПН, которым проводится ГД. При сравнении с нормой у женщин были высокодостоверно ниже показатели спирометрии, максимального потребления кислорода (МПК), экспираторной пневмотонометрии, экспираторной пневмотонометрии относительно массы тела, пробы Генча и индекса стойкости к гипоксии (р<0,001).
У мужчин большинство показателей при сравнении с нормой были достоверно ниже (р<0,01–0,001). При сравнении по полу различие было статистически высокодостоверным у мужчин (р<0,001) (табл. 1). Это свидетельствует о необходимости более тщательного и целенаправленного подхода при включении дыхательных упражнений в программу ФР.


Таблица 1

Показатели экспресс-оценки внешнего дыхания больных хронической почечной недостаточностью, которые находятся на гемодиализе


Показатели

Группа

t1; р1

t2; р2

t 3; р3

мужчины

(n=37)

женщины

(n=35)



m



m

Спирометрия, л

3,21

0,12

2,22

0,08

11,92;

p<0,001

5,44;

p<0,001

4,85;

p<0,001

МПК, мл·хв-1·кг-1

30,0

1,35

26,0

1,16

8,89;

p<0,001

7,76;

p<0,001

2,25;

p<0,001

Экспираторная пневмотонометрия,

абс., мм рт.ст.

104,0

5,31

58,0

3,67

3,01;

p<0,005

5,99;

p<0,001

7,13;

p<0,001

Экспираторная пневмотонометрия,

отн. массы тела,

мм рт.ст.·кг-1

1,41

0,08

0,97

0,07

3,75;

p<0,001

5,14;

p<0,001

4,14;

p<0,001

Проба Штанге, с

42,0

2,33

28,0

2,32

0,86;

p>0,05

0,86;

p>0,05

4,26;

p<0,001

Проба Генча, с

24,0

1,08

19,0

1,30

0,93;

p>0,05

3,08;

p<0,001

2,96;

p<0,001

Индекс стойкости к гипоксии, у.е.

3,83

0,18

5,39

0,43

7,22;

p<0,001

4,81;

p<0,001

3,35;

p<0,001

Примечания:

t1, р1 – достоверность различия при сравнении с нормой данных мужчин;

t2, р2 – достоверность различия при сравнении с нормой данных женщин;

t 3, р3 – достоверность различия при сравнении по полу.

У больных во время велоэргометрии частота сердечных сокращений (ЧСС) повышается с 98,1±3,1 уд·мин-1 на 30,0±2,0 % (р<0,05) и достигает в среднем 126,6±3,4 уд·мин-1, что зарегистрировано на пороговом уровне после отказа обследованных продолжать тест. Двойное произведение, которое характеризует систолическую работу сердца, достоверно повышается (р<0,05), насосная функция миокарда и миокардиальный резерв преимущественно сохранены, а коронарный резерв сердца может быть как высоким (46 %), так и сниженным (54 %) (табл. 2).


Таблиця 2

Показатели гемодинамики во время велоэргометрии больных хронической почечной недостаточностью, которые находятся на гемодиализе (n=35)


Показатели

Статисти-ческие

ЧСС

макс.,

уд·мин-1

ЧСС

от исх.,

%

динамика изменения

двойного произведения, %

насосная функция миокарда, %

миокардиальный резерв, %

коро-нарный резерв сердца, %



126,6

30,0































m

3,4

2,0































абс. пок.













6

29

2

3

1

29

19

16

относ. пок., %







136,3

214,0

17

83

6

8

3

83

54

46


Больные, имея сниженный уровень физического состояния, при велоэргометрии способны выполнить физическую нагрузку, которая отвечает 52,0±2,2 % от должной величины МПК. Возможные энергозатраты двигательного режима больных ХПН, которым проводится ГД, находятся в среднем на уровне 7,9±0,2 ккал·мин (33,2±0,8 кДж·мин-1) у мужнин и 5,3 ккал·мин-1 (22,3±1,3 кДж·мин-1) у женщин.

Значение теста PWC170 у мужнин приравнивается в среднем 154,68±2,86 Вт, а у женщин – 118,25±4,36 Вт. При сравнении по полу различие было статистически достоверное (р<0,001). При сравнении с нормой у мужчин и женщин были высокодостоверным ниже показатели кистевой динамометрии (р<0,001). При сравнении по полу различие было статистически высокодостоверным в мужнин (р<0,001).

Коэффициент сенсомоторной координации движений у больных составил 0,094±0,005 у.е., а психомоторной способности – 172,5±5,2 движения / за 30 с, которые статистически ниже нормы (р<0,01) (табл. 3). У больных имеет место выраженная тенденция к парасимпатикотонии. Статистически достоверного различия вегетативного тонуса при сравнении по полу не установлено (р>0,05). Вне нормы вегетативный индекс Кердо был у 78 % пациентов с парасимпатикотонией и у 50 % пациентов с симпатикотонией (р<0,05). Полученные результаты явились основанием для обоснования выборочного использования комплекса средств ФР, когда у больных ХПН при ГД оказывается чрезмерная парасимпатикотония или симпатикотония вегетативной нервной системы.

Результаты исследований по отдельным функциональным показателями с учетом возрастных градаций позволили прийти к важнейшему методическому выводу, то есть – при построении программы ФР возраст больных был не основным, а второстепенным показателем в отличие от общего клинического и функционального состояния.

Таблица 3

Показатели психофизиологического состояния больных хронической почечной недостаточностью, которые находятся на гемодиализе (n=72)


Сенсомоторная координация движений, у.е.

Психомоторная способность,

движения / за 30 с



m



m

0,094

0,005

172,5

5,2


В четвертом разделе «^ Обоснование и содержание реабилитационной программы для больных хронической почечной недостаточностью при гемодиализе» представлена методика использования ФУ, которая основывалась на педагогических принципах лечебно-восстановительной тренировки (индивидуализации, сознательности, постепенности, систематичности, цикличности, системности воздействия, новизны и разнообразия, а также умеренности воздействия) и на общих принципах ФР (раннее начало, комплексность, беспрерывность, индивидуальность и социальная направленность реабилитационных мероприятий, а также использование методов контроля адекватности физической нагрузки и эффективности реабилитации).

К выполнению комплекса ФУ во время процедур ГД приступали, когда пациент был подключен к аппарату «искусственная почка» минимум 30 минут, поскольку раньше могут развиться отдельные дисфункции, которые сопровождаются болями в мышцах, ухудшением самочувствия и общего состояния, судоргами, нервно-психическими расстройствами и даже потерей сознания из-за специфики влияния ГД на организм.

Комплекс упражнений ЛГ во время процедур ГД рассчитан на 12–15 минут. Он состоял из трех частей и содержал 20 ФУ. Вводная часть начиналась с мобилизующего дыхания, упражнений для рук, ног и туловища. В основной части использовали динамические и статические упражнения для больших групп мышц и дыхательные динамические упражнения. Заключительная часть состояла из расслабляющих упражнений и успокоительного дыхания. Кроме того, разработаны 22 дополнительных ФУ без предметов и с предметами. В зависимости от степени усвоения комплекса, улучшения самочувствия и функционального состояния организма пациентам предлагалось (в среднем раз в месяц) заменять 15 % ФУ на дополнительные.

При необходимости общее количество ФУ в комплексе ЛГ уменьшали до 15 (реже до 10–12), что было обусловлено самочувствием и клиническим состоянием больных.

Подготовительный массаж на протяжении 5–7 минут проводили перед ФУ в вводной части процедуры ЛГ во время ГД в исходном положении пациента лежа на спине, под коленные суставы подкладывали валик, голова – на невысокой подушке.

Процедуру подготовительного массажа выполняли на нижних конечностях, верхней конечности, свободной от аппарата «искусственная почка», грудной клетке и животе.

В начале подготовительного массажа применяли тонизирующий метод точечного массажа.

На нижних конечностях массаж проводили на стопе, потом на голени и бедре. Использовали следующие приемы: поглаживание, растирание, разминание, вибрацию. При необходимости для достижения отсасывающего эффекта подготовительный массаж проводили сначала на бедре, потом на голени и стопе.

На верхней конечности массаж начинали на кисти (пальцы, пясть и запястье), потом на предплечье и плече. Выполняли приемы: поглаживание, растирание, разминание, вибрацию. При необходимости для достижения отсасывающего эффекта предварительный массаж проводили сначала на плече, потом на предплечье и кисти.

При массаже передних и боковых участков грудной клетки больной находился в исходном положении лежа на спине руки вдоль туловища. Проводили поглаживание, растирание, вибрацию.

При массаже передней брюшной стенки применяли следующие приемы: поглаживание, растирание, разминание по часовой стрелке.

Кроме того, нами разработан комплекс ФУ для самостоятельного выполнения по заданию в свободные от ГД дни для больных ХПН, которые находятся на ГД, при амбулаторном щадящем и стационарном свободном двигательных режимах. Он предлагался больным в виде памятки после предварительного обучения. Разработанная памятка содержала исходное положение, описание и иллюстрацию упражнений, дозировку и методические указания. Комплекс состоял из трех частей: вводной, основной и заключительной. Рассчитан на 10–15 минут. Также в памятку включен разработанный комплекс упражнений дыхательной гимнастики, который рекомендовалось выполнять каждый день в форме утренней гимнастики и в течение дня в свободные от ГД дни.

Существенно то, что предложенные упражнения по энергозатратам отвечали уровню, который оценивается как допустимый для соответствующего контингента больных, который был определен при выборочных велоэргометрических исследованиях, во время которых установлены энергетические уровни предельных нагрузок

В конце памятки содержались рекомендации по самоконтролю.

В пятом разделе диссертации «^ Результаты применения реабилитационной программы у лиц с хронической почечной недостаточностью, которые находятся на гемодиализе» содержится оценка эффективности разработанной программы ФР больных ХПН, которые находятся на ГД.

При анкетировании по тесту «САН» при повторном обследовании после 6-ти месячного курса ФР отмечена выраженная положительная динамика параметров, характеризующих психоэмоциональное состояние больных ОГ на уровне значимости р<0,05. Сравнение между группами по составным показателям теста свидетельствует о преимуществе предложенного нами методического подхода (р<0,001).

Повторное обследование при сравнении показателей экспресс-оценки внешнего дыхания больных между группами выявило достоверную разницу большинству показателей внешнего дыхания, где преобладает ОГ (р<0,01–0,001) (табл. 4).

^ Таблица 4

Динамика показателей экспресс-оценки внешнего дыхания больных

основной группы и группы сравнения


Группы

Показатели

Первичное обследование

ОГ



2,80

27,12

90,37

1,26

37,26

19,04

5,19

m

0,13

5,22

7,43

0,11

2,64

1,18

0,44

ГС



2,71

28,94

78,19

1,18

34,36

21,38

4,46

m

0,12

4,22

4,92

0,07

2,34

0,98

0,28

р1

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

Повторное обследование

ОГ



3,25

31,62

130,00

1,79

54,78

25,63

3,64

m

0,14

6,09

7,33

0,11

3,34

1,55

0,25

ГС



2,59

27,74

70,96

1,08

29,34

19,17

4,91

m

0,13

4,05

4,54

0,07

2,10

1,04

0,30

р1

<0,001

>0,05

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,01

р2

>0,05

>0,05

<0,001

<0,001

<0,001

<0,01

<0,01

р3

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

Примечания:

р1 – достоверность различий при сравнении между группами;

р2 – достоверность различий при сравнении данных первичного и повторного обследований в пределах основной группы;

р3 – достоверность различий при сравнении данных первичного и повторного обследований в пределах группы сравнения.


Во время велоэргометрии по большинству показателей гемодинамики при повторном обследовании при сравнении между группами различие достоверно, где преобладает ОГ (р<0,05 и р<0,001), также определена положительная динамика ФРС и физического состояния (табл. 5). В ОГ после применения разработанной программы ФР при сравнении между группами высокодостоверно улучшились результаты общей ФРС и физическое состояние (р<0,001). В ОГ достоверно уменьшилось количество лиц с низким уровнем (на 66,7 %) (р<0,05) и достоверно увеличилась их количество со средним уровнем ФРС (на 83,3 %) (р<0,05). По значениям теста PWC170 с экстраполяцией у больных, которые занимались по разработанной нами программе ФР, при повторном обследовании выявлено статистически достоверное различие при сравнении в пределах группы (р<0,001) и между группами, где преобладает ОГ (р<0,05). Кроме того, наблюдается положительная динамика показателей динамометрии. Так, у мужчин ОГ сила правой кисти достоверно увеличилась на 60,6 %, а левой – на 64,7 % (р<0,05–0,01). У женщин ОГ сила правой кисти достоверно увеличилась на 126,6 %, а левой – на 63,3 % (р<0,05–0,01).

При сравнении данных первичного и повторного обследований по трем диапазонам вегетативного индекса Кердо с положительным знаком в пределах ОГ была положительная динамика (р<0,05), а в ІІІ диапазоне в пределах ГС – отрицательная как с положительным, так и с отрицательным знаком (р<0,05 и р<0,01 соответственно).





При повторном обследовании в ОГ количество лиц с выраженной симпатикотонией и парасимпатикотонией в состоянии покоя высокодостоверно уменьшилось (р<0,001). Коэффициент сенсомоторной координации движений при повторном обследовании в пределах ОГ увеличился на 87,1 % (р<0,001). При определении психомоторной способности при повторном обследовании в  ОГ показатель увеличился на 12,5 % (р<0,01). По гемодинамическим показателям и внешним признакам утомления во время ЛГ в ОГ компенсированный тип реакции зарегистрирован у 88 %, субкомпенсированный – у 12 % больных, а при самостоятельных занятиях по заданию эти типы реакции были соответственно у 90 % и у 10 % больных (табл. 6). Декомпенсированных реакций не зарегистрировано (р<0,001), что свидетельствует об адекватности предложенных физических нагрузок в разработанных нами комплексах физических упражнений ЛГ и для самостоятельных занятий.

^ Таблица 6

Качественная оценка непосредственной реакции больных на физические нагрузки при оперативном контроле

Формы ЛФК

n

Типы реакции

р

компенсированный

субкомпенированный

декомпенсированный

абс. пок.

отн. пок., %

абс.

пок.

отн. пок.,

%

абс. пок.

отн. пок., %

Лечебная гимнастика

24

21

88

3

12

0

0

<0,001

Самостоятельные занятия по заданию

20

18

90

2

10

0

0

<0,001

Примечание. р – достоверность различий в сравнении с компенсированным типом.


По результатам факторного анализа при первичном обследовании выделено 6 факторов, которые объясняют 87 % общей дисперсии показателей функционального состояния, а при повторном – 5 факторов, которые объясняют 84 % общей дисперсии. Наиболее информативными компонентами оказались: спирометрия, PWC170, МПК, масса тела и ЧСС, АД сист., АД диаст., индекс Робинсона, индекс Кердо, которые вместе характеризуют 57,2 % общей дисперсии.

Дополнительно проведен анализ по результатам биохимического анализа крови. При сравнении между группами при первичном обследовании и при сопоставлении первичного и повторного исследований отдельно мужчин и женщин в пределах ОГ и ГС – отсутствует статистически достоверное различие. Это свидетельствует о том, что примененная нами авторская программа ФР не вызвала ухудшения соответствующих показателей биохимии крови.

В шестом разделе диссертации «^ Анализ и обобщение результатов исследования» охарактеризована полнота решения задач исследования, что дало возможность получить три группы данных: подтверждающие, дополняющие имеющиеся разработки и абсолютно новые результаты по проблеме исследования.

Материалы наших исследований в достаточной степени подтверждают теоретические положения о физических возможностях соответствующего контингента больных, для которых при нагрузочном тестировании путем велоэргометрии характерно незначительное или умеренное снижение ФРС более 60 % (A. Andre, 1988; С. І. Рябов, 1997; А. Л. Арьєв, 1999).

Результаты наших исследований дополняют выводы зарубежных исследователей относительно обеспечения физическими упражнениями положительных физических и психологических изменений в организме пациентов, которые находятся на ГД (Е. Kouidi, 1998; М. Oh-Park, 2002; А. Daul, 2004; F. evendoglu, 2004; S. Ouzouni, 2009).

К новым полученным научным результатам принадлежит клинико-функциональное обоснование содержания программы ФР при ГД. В ней предусмотрено дифференцированное применение элементов лечебного массажа как подготовительного до использования физических упражнений для активного отдыха и достижения лечебно-профилактического эффекта. Путем велоэргометрии определены максимально допустимые энергетические уровни двигательного режима в свободные от ГД дни с дыхательными упражнениями и коррекцией вегетативного тонуса психофизиологическими средствами. Отличаются новизной сведенья относительно структуры и объема свободного времени, а также характера и объема двигательной активности пациентов в бытовых условиях, что одновременно имеет и социальное значение. Новыми для оценки функциональных резервов больных являются полученные показатели тонуса вегетативной нервной системы, сенсомоторной координации движений и психомоторной способности, а также изменения их при применении индивидуально подобранных ФУ; результаты корреляционного анализа и факторной структуры гемодинамической, респираторной и нервной функций. Это важно для научного обоснования технологии специальных ФУ.

  1   2

Схожі:

Тумилович анна геннадьевна iconГосподи, исцели меня
Моя школьная учительница Анна Сергеевна Бабенко живет в селе Зыбкое Кировоградской области. Мы переписываемся с ней. Я дорожу нашим...
Тумилович анна геннадьевна iconКікоть Анна Андріївна, секретар комітету з конкурс
Кікоть Анна Андріївна, секретар комітету з конкурсних торгів, Україна, 79013, м. Львів, вул Ст. Бандери, 12, корпус, 13, кабінет,...
Тумилович анна геннадьевна iconКікоть Анна Андріївна, секретар комітету з конкурс
Кікоть Анна Андріївна, секретар комітету з конкурсних торгів, Україна, 79013, м. Львів, вул Ст. Бандери, 12, корпус, 13, кабінет,...
Тумилович анна геннадьевна iconКікоть Анна Андріївна, секретар комітету з конкурс
Кікоть Анна Андріївна, секретар комітету з конкурсних торгів, Україна, 79013, м. Львів, вул Ст. Бандери, 12, корпус, 13, кабінет,...
Тумилович анна геннадьевна iconКікоть Анна Андріївна, секретар комітету з конкурс
Кікоть Анна Андріївна, секретар комітету з конкурсних торгів, Україна, 79013, м. Львів, вул Ст. Бандери, 12, корпус, 13, кабінет,...
Тумилович анна геннадьевна iconКікоть Анна Андріївна, секретар комітету з конкурс
Кікоть Анна Андріївна, секретар комітету з конкурсних торгів, Україна, 79013, м. Львів, вул Ст. Бандери, 12, корпус, 13, кабінет,...
Тумилович анна геннадьевна iconВопросы к контрольной работе по дисциплине «Основы круизного бизнеса» для 4-го курса дневной формы обучения специальности «Менеджмент организаций» кандидат экономических наук, доцент Демьянченко Алиса Геннадьевна
Необходимость и краткая характеристика систем предварительного бронирования круизов
Тумилович анна геннадьевна iconКонтрольные вопросы по дисциплине «Управление персоналом» для 5-го курса заочной формы обучения специальности «Менеджмент организаций» кандидат экономических наук, доцент Демьянченко Алиса Геннадьевна
Назовите и охарактеризуйте тенденции, свойственные современному этапу развития управления персоналом
Тумилович анна геннадьевна iconДокументи
1. /Фрейд Анна/АФ Психологи Я и защитные механизмы.pdf
2. /Фрейд...

Тумилович анна геннадьевна iconДокументи
1. /Фрейд Анна/АФ Психологи Я и защитные механизмы.pdf
2. /Фрейд...

Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи