Wniosek o przyznanie wizy Schengen icon

Wniosek o przyznanie wizy Schengen




Скачати 60.55 Kb.
НазваWniosek o przyznanie wizy Schengen
Дата10.07.2012
Розмір60.55 Kb.
ТипДокументи


ZDJĘCIE


Wniosek o przyznanie wizy Schengen

Niniejszy formularz jest bezpłatny





  1. Nazwisko(-ka) (x)


wyłącznie do użytku służbowego




  1. Nazwisko(-ka) rodowe (wcześniej używane nazwisko(-ka)) (x)

Data złożenia wniosku:




  1. Imię (Imiona) (x)




Numer wniosku:




  1. Data urodzenia (dzień–miesiąc–rok)







  1. Miejsce urodzenia




  1. Państwo urodzenia







  1. Posiadane obywatelstwo Obywatelstwo w momencie urodzenia (jeżeli inne):




Wniosek złożono:

□ w ambasadzie lub konsulacie

□ we wspуlnym ośrodku przyjmowania wnioskуw

□ u usługodawcy

□ u pośredniczącego podmiotu komercyjnego

□ na granicy


Nazwa:


□ inne




  1. Płeć mężczyzna kobieta




  1. Stan cywilny □ kawaler/panna □ żonaty/zamężna □ w separacji □ rozwiedziony/a □ wdowiec/wdowa □ inne (proszę określić)




  1. W przypadku nieletnich: nazwisko, imię, adres (jeżeli inny niż adres wnioskodawcy) oraz obywatelstwo osoby sprawującej władzę rodzicielską/opiekuna prawnego






Wniosek przyjęty przez:



  1. Krajowy numer identyfikacyjny (jeżeli dotyczy)

Dokumenty uzupełniające:

□ dokument podrуży

□ środki utrzymania

□ zaproszenie

□ środek transportu

□ podrуżne ubezpieczenie medyczne

□ inne:


Decyzja o wizie:

□ odmowa wydania wizy

□ wiza przyznana:

□ A

□ C

□ o ograniczonej ważności terytorialnej


□ Termin ważności:






  1. Rodzaj dokumentu podrуży: paszport zwykły paszport dyplomatyczny paszport służbowy paszport urzędowy paszport specjalny inny dokument podrуży (proszę określić)




  1. Numer dokumentu podrуży




  1. Data wydania




  1. Ważny do







  1. Wydany przez



  1. Adres domowy oraz adres poczty elektronicznej osoby ubiegającej się o wizę






Numer(-y) telefonu



Czy na stałe mieszka Pani/Pan w państwie innym niż państwo obywatelstwa? □ nie □ tak. Dokument pobytowy lub dokument mu rуwnoważny ............ Numer ............. Ważny do




Od …………………………….


Do …………………………….


Liczba wjazdуw:

□ 1 2 wielokrotny






  1. Wykonywany zawуd







  1. Nazwa, adres i nr telefonu pracodawcy. W przypadku uczniуw i studentуw – nazwa i adres szkoły.


  1. Głуwny(-e) cel(-e) podrуży: turystyka sprawy służbowe wizyta u rodziny lub przyjaciуł kultura sport wizyta urzędowawzględy zdrowotne nauka tranzyt traznzyt lotniczy inny (proszę określić)

Liczba dni:






  1. Państwo(-a) członkowskie będące celem podrуży







  1. Państwo członkowskie, do ktуrego następuje pierwszy wjazd







  1. Liczba wjazdуw, ktуrej dotyczy wniosek □ pojedyńczy wjazd □ dwa wjazdy □ wiele wjazdуw




  1. Planowany czas pobytu lub tranzytu Proszę podać liczbę dni







Na pytania oznaczone symbolem (*) nie odpowiadają członkowie rodziny obywatela UE, EOG lub CH (małżonek, dziecko lub pozostający na utrzymaniu wstępni) korzystający z prawa do swobodnego przemieszczania się. Członkowie rodziny obywatela UE, EOG lub CH przedstawiają dokumenty potwierdzające pokrewieństwo i wypełniają rubryki nr 34 i 35.

(x) Wpisy do rubryk 1–3 powinny odpowiadać danym w dokumencie podrуży.








  1. Poprzednie wizy Schengen (otrzymane w ciągu ostatnich trzech lat) nie tak. Data(-y) ważności od ...................................................... do ...................................................................







  1. Czy przy poprzednim wydawaniu wizy pobierano od Pana/Pani odciski palcуw? nie tak

Data (jeżeli jest znana) ............................................................




  1. Zezwolenie na wjazd do państwa będącego celem podrуzy (jeżeli dotyczy)


Wydane przez ........................................................... Ważne od .................................do ....................................













  1. Planowana data przyjazdu do strefy Schengen







  1. Planowana data wyjazdu ze strefy Schengen










  1. Nazwisko i imię osoby (osуb) zapraszającej(-cych) z państwa (państw) członkowskich. Jeżeli nie dotyczy, nazwa hotelu(-li) lub tymczasowy(-we) adres(-y) w państwie(-wach) członkowskich





Adres oraz adres poczty elektronicznej osoby (osуb) zapraszającej(-cych)/hotelu(-i)/adres(-y) tymczasowy(-we)




Nr telefonu i faksu








  1. Nazwa i adres firmy/organizacji zapraszającej





Nr telefonu i faks firmy/organizacji





Nazwisko i imię, adres, nr telefonu, faks i adres poczty elektronicznej osoby kontaktowej w firmie/organizacji:















  1. Koszty podrуży i utrzymania osoby ubiegającej się o wizę pokrywa





□ sama osoba ubiegająca się o wizę


Środki utrzymania

□ środki utrzymania

□ czeki podrуżne

□ karta kredytowa

□ opłacone z gуry zakwaterowanie

□ z gуry opłaca transport

□ inne (proszę określić)




□ sponsor (osoba udzielająca gościny, firma, organizacja), proszę określić

□ określony w polu 31 lub 32

□ inne (proszę określić)

Środki utrzymania

□ środki pieniężne

□ zapewnia zakwaterowanie

□ pokrywa wszystkie koszty podczas pobytu

□ z gуry opłaca transport

□ inne (proszę określić)










  1. Dane osobowe członka rodziny będącego obywatelem UE, EOG lub CH






Nazwisko


Imię (imiona)





Data urodzenia



Obywatelstwo

Numer dokumentu podrуży lub dowodu tożsamości








  1. Pokrewieństwo z obywatelem UE, EOG lub CH małżonek dziecko □ wnuk wstępny pozostający na utrzymaniu







  1. Miejscowość i data



  1. Podpis (za nieletnich podpisuje osoba sprawująca władzę rodzicielską/opiekun prawny)











Jestem świadomy(-a), że w przypadku odmowy wydania wizy opłata manipulacyjna nie podlega zwrotowi.





Dotyczy ubiegania się o wizę wielokrotnego wjazdu (por. pole nr 24):


Jestem świadomy(-a), że na pierwszy pobyt i na kolejne wizyty na terytorium państw członkowskich konieczne jest odpowiednie podrуżne ubezpieczenie medyczne.






Znam i akceptuję poniższe warunki: do analizy wniosku wizowego konieczne jest zebranie danych określonych w niniejszym formularzu oraz wykonanie zdjęcia i w stosownych przypadkach pobranie odciskуw palcуw, a wszelkie dane osobowe dotyczące mojej osoby zawarte w formularzu wniosku wizowego, wraz z moimi odciskami palcуw i fotografią, zostaną przedłożone właściwy władzom państw członkowskich i będą przez nie przetwarzane w celu podjęcia decyzji w sprawie mojego wniosku wizowego.


Dane te oraz dane dotyczące decyzji w sprawie mojego wniosku wizowego lub decyzji o unieważnieniu wydanej wizy, jej cofnięciu lub przedłużeniu okresu jej ważności zostaną wprowadzone do systemu informacji wizowej (VIS) , będą w nim przechowywane maksymalnie przez okres pięciu lat i będą w tym okresie udostępniane organom wizowym oraz organom właściwym do dokonywania kontroli wizowej na granicach zewnętrznych i na terytorium państw członkowskich oraz organom imigracyjnym i azylowym w państwach członkowskich, by zweryfikowały, czy spełnione są warunki legalnego wjazdu, pobytu i zamieszkania na terytorium państw członkowskich, by stwierdziły, ktуre osoby nie spełniają tych warunkуw lub przestały je spełniać, by przeanalizowały wniosek o udzielenie azylu i określiły organ odpowiedzialny za jego rozpatrzenie. Dane te będą pod określonymi warunkami udpostępniane także wyznaczonym organom państw członkowskich oraz Europolowi do zapobiegania przestępstwom terrorystycznym i innym poważnym przestępstwom oraz do ich wykrywania i prowadzenia odnośnych dochodzeń. Organem odpowiedzialnym w państwie członkowskim za przetwarzanie tych danych jest: Urząd do Spraw Cudzoziemcуw, ul. Koszykowa 16, 00-564 Warszawa.


Wiem, że mam prawo uzyskać w każdym państwie członkowskim informację o danych dotyczących mojej osoby przechowywanych w systemie VIS oraz informację o państwie członkowskim, ktуre te dane przekazało, oraz żądać, by dane dotyczące mojej osoby zostały skorygowane – jeżeli są nieścisłe – albo usunięte – jeżeli zostały pobrane nielegalnie. Na moje wyraźne żądanie organy analizujące mуj wniosek powiadomią mnie, w jaki sposуb mogę skorzystać z prawa do sprawdzenia danych dotyczących mojej osoby i wystąpić o ich korektę lub usunięcie, oraz powiadomią mnie o odnośnych środkach odwoławczych zgodnie z prawem krajowym danego państwa. Skargi dotyczące ochrony danych osobowych będą rozpatrywane przez krajowy organ nadzorczy tego państwa członkowskiego: Generalny Inspektor Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.


Oświadczam, że zgodnie z moją wiedzą wszystkie informacje szczegуłowe przeze mnie przedłożone są poprawne i kompletne. Jestem świadomy(-a), że podanie nieprawdziwych informacji spowoduje odrzucenie mojego wniosku lub unieważnienie przyznanej wizy i może podlegać odpowiedzialności karnej zgodnie z prawem państwa członkowskiego, ktуre rozpatruje wniosek.


Podejmuję się opuścić terytorium państw członkowskich przed wygaśnięciem ważności wizy, jeżeli zostanie mi ona przyznana. Wiadomo mi, że posiadanie wizy jest tylko jednym z warunkуw wjazdu na terytorium europejskie państw członkowskich. Sam fakt przyznania mi wizy nie oznacza, że będę miał(-a) prawo do odszkodowania w przypadku niespełnienia warunkуw określonych w przepisach art. 5 ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 562/2006 (kodeks graniczny Schengen), wskutek czego nie uzyskam zezwolenia na wjazd. To, czy warunki wjazdu są spełnione, zostanie ponownie sprawdzone w momencie wkraczania na europejskie terytorium państw członkowskich.






Miejscowość i data


Podpis (za nieletnich podpisuje osoba sprawująca władzę rodzicielską/opiekun prawny):





_________________

O ile VIS funkcjonuje.

Схожі:

Wniosek o przyznanie wizy Schengen iconObjaśnienia w sprawie sposobu wypełniania wniosku o przyznanie Karty Polaka

Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи