Міністерство охорони здоров’я україни icon

Міністерство охорони здоров’я україни




НазваМіністерство охорони здоров’я україни
Сторінка3/4
Дата28.07.2012
Розмір0.62 Mb.
ТипДокументи
1   2   3   4

^ Комплекси лікування ХГН (Н. А. Коровіна та інші, 1990)



Гематурична форма

Нефротична форма

Змішана форма

Гепарин*

Глюкокортикоіди

Гепарин*

Діпіридамол* Нестероїдні протизапальні препарати**

Гепарин*

Діпіридамол*

Імуносупресанти

(у разі гормонорезистентності

або частому рецидуванні),

Нестероїдні протизапальні

препарати**

Діпіридамол*

Глюкокортикостероїди (під час вираженого нефротичного синдрому) Імуносупресанти* *

*Під час симптомів гіперкоагуляції і порушення мікроциркуляції.

**В період відсутності набряків і гіпертензії.

Близьку до цієї схеми ми використовуємо у своїй клініці:

1. Нефротична форма:

а) преднізолон + курантил + гепарин;

б) за відсутності ефекту + хлорбутин.

2. Гематурична форма:

а) бруфен або індометацин + курантил;

б) за відсутності ефекту + делагіл (плаквеніл).

3. Змішана форма: комбінація засобів (залежно від переважання тих чи інших проявів захворювання) 1-ї та 2-ї схем.

Під час індивідуального лікування хворої дитини з ХГН можна виходити з такої передумови оптимальної терапії: антикоагулянтно-агрегантна терапія в поєднанні з:

  1. преднізолоном;

  2. преднізолоном в невеликій дозі і цитостатичними імуносупресорами;

  3. індометацином або ізольовано.

Після виписки зі стаціонару бажано дитину на 3 місяці направити в місцевий санато­рій, де буде продовжуватися призначене лікування, а також використовуватись ЛФК, апаратна фізіотерапія (солюкс, УФО), хвойні ванни, перебування на свіжому повітрі, по­вітряні ванни, лікування хронічних вогнищ інфекції. У подальшому дитину обмежують у фізичному навантаженні, звільняють від уроків фізкультури, додатково вводять один вихідний день серед тижня, оберігають від переохолодження, простудних захворювань. Виникнення інтеркурентного захворювання потребує ретельного його лікування. 1 раз на 6 місяців таку дитину необхідно уважно обстежувати, бажано в стаціонарі. У харчу­ванні звертають увагу на достатню кількість білка, овочів, фруктів, особливо багатих на Калій (печена картопля, чорнослив, родзинки, морква, шпинат). Допускають в період ремісії легко підсмажену і тушковану їжу, вимочений оселедець (раз на тиждень), мало-солений огірок або помідор (раз на тиждень). Постійне спостереження педіатра і нефролога.

Змішана форма хронічного гломерулонефриту. Якщо вдивитись в генезу цієї форми ХГН, то можна переконатись, що кожна з по­передніх форм (нефротична, гематурична) у разі малоефективної або неефективної терапії трансформується в змішану, з розвитком порушення функції нирок та хронічної нир­кової недостатності. Змішана форма ХГН = нефротична + гематурична фор­ма + гіпертензія (субкомпенсація серцево-судинної системи) + порушення функції ни­рок. Чому саме так? Тому, що у цьому випадку є всі ознаки нефротичної форми: вира­жена протеїнурія (тільки не селективна!), циліндроурія, набряки, гіпопротеїнемія, дис-протеїнемія, гіперхолестеринемія; гематуричної форми: еритроцитурія; субкомпенсація серцево-судинної діяльності (гіпертензія з прогресуючою направленістю, гіпертрофія лі­вого шлуночка серця, можливість гострої серцевої недостатності і спазму судин голо­вного мозку) та порушення клубочкової чи канальцевої функцій (частіше обох) нирок.

За такого функціонального стану нирок порушуються всі види обміну речовин, в організмі накопичуються продукти спотворених окисно-відновних процесів, що є осно­вою змін в усіх органах і системах. У цьому каскаді змін найбільш чутливою є ЦНС, що проявляється клінічно синдромом ендогенної інтоксикації: млявість, нездужування, го­ловний біль, запаморочення, загальна слабість, нудота, блювота, спутаність свідомості і, навіть, судоми. У цьому випадку печінка збільшується, із часом ущільнюється та пору­шуються її функції. І все це обумовлює глибоке спотворення захисних механізмів органі­зму.

Лікування його вимагає постійного маневрування та індивідуалізації оскільки клі­нічні прояви в динаміці можуть значно змінюватися: зменшилась протеїнурія, збільши­лася гіпертензія; зменшилась еритроцитурія, виросла протеїнурія... Така хвора дитина мусить, як мінімум, два рази на рік тривалий час (3-4 міс.) лікуватися в стаціонарі. їй не тільки не показане курортне лікування, а навіть оздоровлення в місцевому санаторії. У разі погіршення стану дитини вона перебуває на ліжковому режимі з поступовим пере­ходом на напівліжковий і лікарняний. Лікувальне харчування, крім принципів, які вико­ристовуються для інших форм ХГН, враховує такі особливості:

  1. вважати, що у таких хворих не буває повної і стійкої клініко-лабораторної ремі­сії;

  2. порушення функції нирок вимагає не допускати харчового перевантаження і бі­лок призначати в нижніх межах норми (у разі мінімальних порушень функції) і мінімалі-зації його кількост у разі стійких показників порушення клубочкової фільтрації.

Основою медикаментозної терапії ХГН змішаної форми є 4 препарати (чотириком-понентна терапія): преднізолон, цитостатичні імуносупресанти, гепарин, курантил (табл. 8). У період загострення преднізолон призначають протягом 5 днів парентерально, а потім всередину із розрахунку 2 мг/кг/добу. У такій дозі призначають на 1,5 місяця, потім дозу зменшують (5 мг на тиждень) до половини і розпочинають переривистим ку­рсом (препарат призначають через день). Підтримуючу дозу хвора дитина отримує три­валий час (6—12 міс). Одночасно вона приймає гепарин і курантил. Після ліквідації на­брякового синдрому призначають цитостатичні імуносупресори. Один раз на тиждень проводять гематологічний контроль.

Антигістамінні, гіпотензивні, діуретичні препарати призначають в міру потреби. Бактерійні препарати (біфідобактерин, лактобактерин, біфікол) покращують біоценоз кишечника та сприяють покращенню імунологічного статусу й вітамінного забезпечення організму. Санація вогнищ хронічної інфекції сприяє зниженню сенсибілізації організ­му, зменшенню антигенного навантаження, послабленню проявів синдрому ендогенної інтоксикації.

Відвідування школи під час отримання препаратів чотирикомпонентної терапії за­бороняється. Заняття необхіно проводити в домашніх умовах.

Прогноз у випадку змішаної форми ХГН як для одужання, так і життя — несприят­ливий. Необхідно пам'ятати про можливу невідкладність організувати для такої дитини використання «штучної нирки».

Профілактика ГН буває первинною і вторинною (див. вище).

Курортна терапія хронічного гломерулонефриту вивчена недостатньо, а в останні десятиліття наукові розробки в цьому напрямку різко знизилися. Склалася парадоксаль­на ситуація: недостатня ефективність агресивної медикаментозної терапії цієї патології в дитячому віці в умовах стаціонару і поліклініки — з однієї сторони, і відсутність напо­легливості в пошуках альтернативних, немедикаментозних методів лікування — з дру­гої. Тягар уявлень більш, ніж столітньої давності, про можливість лікування хворих на хронічний гломерулонефрит тільки в умовах сухого жаркого клімату, залишився у ліка­рів і сьогодні. Таке уявлення базувалося і базується на тому, що жаркий, сухий клімат сприяє підвищеній респірації, розширенню кровоносних судин шкіри, зниженню АТ. Розширення периферичних судин супроводжується рефлекторним розширенням нирко­вих судин і, таким чином, покращує регенеративні процеси та фільтраційну функцію ни­рок. У Радянському Союзі таких хворих лікували в Байрам-Алі, пізніше, в 1957 році, на Південному березі Криму. У Гаспрі був організований дитячий нефррологічний санато­рій, ще пізніше — в Елісті. Інший напрям курортного лікування ХГН в дітей був апро­бований Е. Генохом в 1888 році, коли він призначав таким дітям лужну мінеральну воду (Вільдунген, Білін) по 3-4 склянки на день. Останній напрям терапії сьогодні не тільки не підримується лікарями-курортологами, а всіляко дискридитується. А даремно. Випи­та мінеральна вода впливає не стільки місцево на той чи інший орган, як, переважно, на збалансованість обмінних процесів, імунологічний статусу та регуляторні системи хво­рого організму, що призводить до більш стійкого пригнічення патологічного процесу в нирках. Ми мали можливість особисто спостерігати вплив курортних факторів на курор­тах Трускавець, Желєзноводськ і Еліста (50-60 роки XX століття). У порівняльній хара­ктеристиці ефективності терапії на різних курортах, ми використали також досвід А. Ф. Нестеріної, Т. Г. Літваковської і К. А. Пєскової (Гаспра, 1964). Ось як вона вигля­дає.

Значне покращання: Гаспра — 0; Еліста —21,3%; Желєзноводськ—1,5%; Трускавець — 20,5%. Покращання:

Гаспра — 89,7% (влітку) та 62% (взимку); Еліста — 55,3%; Желєзноводськ — 66,8%; Трускавець — 61,5%. Без покращання:

Гаспра— 10,3 (влітку) та 38% (взимку); Еліста —23,4%; Желєзноводськ — 31,7%; Трускавець — 18%.

Наведені дані свідчать про досить високу ефективність лікування хронічного гломе­рулонефриту як на кліматичних (Гаспра, Еліста), так і бальнеологічних курортах (Желє­зноводськ, Трускавець). Можна помітити, що виражена тенденція більш ефективного лі­кування в Гаспрі (улітку) і Трускавці. Але, щоб в цьому впевнитись, необхідний однорі­дний підбір хворих для лікування на різних курортах та виключення суб'єктивного фак­тора в оцінці якості терапії.

Слід пам'ятати, що направляти дітей на курортне лікування необхідно в період стійкої клініко-лабораторної ремісії (краще) та у разі тривалих незначних мікроскопічних змін у сечі, без порушення функції нирок і без будь-яких екстраренальних проявів ГН. Навіть незначні порушення функції нирок під час ХГН, а також ниркова гіпертензія є протипоказанням для курортного лікування, але не для місцевого санаторію.

5.3. Контрольні питання:



  1. Дайте визначення гострого гломерулонефриту.

  2. Яка вірогідність трансформації гострого ГН в хронічний?

  3. Керуючись якими фактами, можна говорити про затяжний і хронічний ГН?

  4. Що ви можете сказати про етіологію, патогенез і патоморфологію ГН?

  5. Напишіть повний діагноз гострого гломерулонефриту.

  6. Які ви знаєте форми хронічного гломерулонефриту (3).

  7. Напишіть повний діагноз кожної форми хронічного гломерулонефриту.

  8. Які клінічні синдроми, притаманні гострому гломерулонефриту, ви знаєте?

  9. Складіть порівняльну схему основних критеріїв діагностики трьох форм хронічно­го гломерулонефриту.

  10. Що таке клубочкова фільтрація, як вона визначається (норма і патологія)?

  11. Як визначають концентраційну функцію нирок?

  12. Що таке ізостенурія і гіпостенурія?

  13. Чи буває в нормі білок сечі під час ізостенурії і гіпостенурії? Якщо так, то яка його кількість в добовій сечі?

  14. Які циліндри бувають у сечі під час гломерулонефриту, і про що це свідчить?

  15. Які варіанти еритроцитурії ви знаєте?

  16. Що таке селективна і неселективна протеїнурія, й у чому полягає її прогностична цінність?

  17. Яка вираженість протеїнурії залежно від форми хронічного гломерулонефриту?

  18. Дайте характеристику двом найважливішим напрямкам лікування гострого ГН.

  19. Коли в дитячій нефрології призначаються кортикостероїди? Дози, методики.

  20. Які, коли і як призначаються цитостатичні імуносупресанти?

  21. Що таке квадротерапія (чотирикомпонентна)? Методика призначення. Показання.

  22. Коли і як ви будете призначати діуретики?

  23. Роль місцевого дитячого санаторію в реабілітації дітей з ГН.

  24. Методи лікування, які використовують в умовах місцевого санаторію.



^ 5.4. Заключний етап

6. Матеріали методичного забезпечення заняття (матеріали контролю базисної (вихідного рівня) підготовки студентів):

6.1. Додатки. Засоби для контролю:

Контрольні питання.

1. Етіологія та патогенез ГГ у дітей.

2. Клінічні прояви гломерулонефриту.

  1. Сучасна класифікація гострого гломерулонефриту.

  2. Лабораторна та функціональна діагностика при ГГ.

  3. Диференціальна діагностика із хронічним гломерулонефритом та пієлонефритом.

  4. Основні напрямки лікування та профілактики ГГ у дітей.

  5. Диспансерне спостереження та санаторно-курортне лікування.

  6. Етіопатогенез ХГ у дітей.

  7. Клінічні прояви та міжнародна класифікація ХГ.

  8. Методи діагностики та диференціальний діагноз хронічного гломерулонефриту.

  9. Підходи до лікування ХГ у дітей.


Тестові завдання.


Вихідний рівень

1. Імунологічне захворювання нирок з переважним ураженням клубочкового апарату називається …?


2. Найбільш часте ураження нирок при гломерулонефриті викликане:

  1. аутоантитілами

  2. імунними комплексами


3. Найбільш частою причиною розвитку гострого гломерулонефриту є:

1) віруснаі інфекція

2) стафілококова інфекція

3) стрептококкова інфекція

4) грамнегативна інфекція


4. Встановіть відповідність:

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

1) з нефритичним синдромом

2) з нефротичним синдромом

3) з ізольованим сечовим синдромом

4) з нефротичним синдромом, гематурією і гіпертонією.

ОЗНАКИ:

а) гематурія, протеїнурія, лейкоцитурія і бактеріурія

6) гематурія и протеїнурія

в) гематурія, протеїнурія, гиперліпідемія, гіпопротеїнемія и масивні набряки

г) гематурія, протеїнурія, гіпертонія гіпертонія і помірні набряки

д) гематурія, гіперліпідемія, азотемія і тромбоцитопенія

е) протеїнурія, гіпопротеїнемія, диспротеїнемія, гіперліпідемія и масивні набряки

5.Встановіть відповідність

^ ФОРМ ГОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ

1) з нефритичним синдромом

2) з нефротичним синдромом

ТЕРАПІЯ

а) делагіл

6) преднізолон

в) гідрокортизон

г) капотен

д) інтал


6. До розвитку ХГ призводить петогенетичний механізм

  1. імунокомплексний

  2. аутоімунний


7. Основними клініко-лабораторними симптомами гематуричної форми ХГ є:

  1. гіпертонія

  2. гіперліпідемія

  3. протехнурія

  4. лейкоцитурія

  5. гематурія


8. Інструментальні методи дослідження, які виконуються при ХГ:

1) УЗД нирок

2) цистографія

3) внутрішньовенні урографія

4) цистоскопія

5) радіоізотопне дослідження нирок

  1. ангіографія


9. Найбільш необхідні біохімічні показники крові, які досліджуються при нефротичній формі хронічного гломерулонефриту.

1) ліпідограма

2) хроматографія амінокислот

3) коагулограма

4) протеїнограма

5) КОС крові

  1. посів крові



10. Клінічні форми хронічного гламерулонефриту

1) гематурична

2) нефротична

3) змішана

Морфологічні еквіваленти

а) мембранозний гломеруліт

6) мембранозно-проліферативний гломеруліт

в) мезангіопроліферативний гломеруліт

г) проліферативно-фібропластичний гломеруліт


^ Клінічні задачі

Задача 1. Хвора Ф., 10років, госпіталізована в ОДКЛ зі скаргами на пастозність обличчя, набряки нижніх кінцівок, поганий апетит, загальну слабість, блідість, зміни кольору сечі (темно-червона). Захворіла раптово. З 'явилася загальна слабість, підвищилася температура, нездужування, біль в животі, погіршився апетит. На 3 день захворювання появилась пастозність обличчя і набряки кінцівок, а сеча стала «червоною» (типу м 'ясних помиїв»). Із анамнезу захворювання стало відомим, що 3 тижні назад дівчина хворіла на ангіну, з приводу якої лікувалась короткочасно амбулаторно. При об 'єктивному дослідженні шкіра і видимі слизові бліді. Зуби каріозні. Відмічається виражена пастозність обличчя, гомілок, стоп. ЧСС — 90 в 1 хв (тахікардія), пульс ритмічний, дещо напружений, АТ130/90 мм рт. ст. —підвище­ний, особливо підвищений систолічний тиск, що характерно для гломерулонефриту. При аускультації серця — тони послаблені, ніжний систолічний шум над верхівкою. В леге­нях патологічних змін не найдено. Живіт м 'який, не болючий, печінка виступає з підре­берного краю на 2 см, нечутлива, еластична. Симптом Пастернацького позитивний з двох сторін.

^ При дослідженні крові виявлено деяке підвищення лейкоцитів (7,7х101/л), зсув лей­коцитарної формули вліво (16% паличкоядерних нейтрофільних гранулоцитів), збільше­на ШОЕ (45 мм/год). В загальному аналізі сечі: протеїнурія — 3,27 г/л, добова — 3 г/л; незначна транзиторна лейкоцитурія (10-15 лейкоцитів в полі зору), еритроцитурія (25-30 в полі зору). При біохімічному дослідженні крові вміст загального білка, холестерину, сечовини, і креатиніну в межах норми. Клубочкова фільтрація — 65 мл/хв (дещо зниже­на), канальцева реабсорбція — 98,8%. Кількість Т-лімфоцитів — 54%, О-лімфоцитів — 24%, В-лімфоцитів — 22%>, зниження бластної трансформації лімфоцитів в ФГА-тесті (52%), рівень імуноглобулінів А — 2,2 г/л (спотворення імунологічного статусу). Цито-хімічне дослідження нейтрофільних гранулоцитів дозволило виявити таке: зниження активності пероксидази по відсотку ПРК (позитивно реагуючих клітин) — 83% і підвшцення СЦК (середнього цитохімічного коефіцієнта) — 2,47; збільшення активності лужної і кислої фосфатази по відсотку ПРК (51% і 5 7%) і по СЦК (0,67 і 0,75); незміне­ний відсоток ПРК глікогену (92%) і підвищення СЦК (2,43).

Попередній діагноз?

Задача 2. Хворий К, 8років поступив на стаціонарне лікування зі скаргами на наявність набряків обличчя, загальну слабість, нездужання, поганий апетит. Хворіє протягом 2 років. За­хворювання розпочалося гостро, після охолодження. З 'явилась біль в животі, загальна слабість, змінився колір сечі («потемніла»), підвищилась температура тіла. У сечі ви­значалися еритроцитурія, протеїнурія. Лікування тривало 3 міс. у стаціонарі, Виписаний за вимогою батьків для амбулаторного лікування. Під час виписки у сечі були явища протеїнурії. У даному випадку уже можна говорити про формування нефротичного синдрому і перехід гострого перебігу в затяжний та прогнозувати можливість розвитку хронічного прог\есу. Все це вимагало особливої ува­ги до дитини і призначення не стільки протизапальної, як імуносупресивної терапії. Це не було зроблено в домашніх умовах. Більше того, в цей період хлопчик хворів на ангіну, а йому не зробили навіть аналізу сечі, який необхідно проводити у таких випадках обов'язково. Безтурботне ставлення батьків і медичних працівників до здоров'я дитини сприяло хронізації процесу. За місяць до прийняття в стаціонар хлопчик переніс ГРВІ, лікувався амбулаторно, режиму не дотримував, а тому через 2 тижні з'явились набря­ки обличчя уранці, які зменшувалися увечері виражена блідість шкіри, став погано їсти, був в'ялим. У подальшому набряки на обличчі зберіга­лися і увечері, крім того вони з'явились на гомілках, дитину нудило.

Під час госпіталізації стан хлопчика був важким. Шкіра і видимі слизові — бліді (спазм капілярів), на нижніх кінцівках злущується. Набряки на обличчі, гомілках, пасто­зність передньої черевної стінки і попереку. Язик обложений білою осугою, живіт дещо здутий, печінка збільшена на 3 см, безболісна. ЧД— 22 за 1 хв. У легенях везикулярне дихання. Пульс — 88 за І хв, ритмічний. Позитивний симптом Пастернацького з обох сторін. Випорожнення 1 раз на добу, сечовипускання безболісне, рідке.

У загальному аналізі крові виявлений лейкоцитоз (9 * 10 /л), зсув лейкоцитарної формули вліво (12% паличкоядерних нейтрофільних гранулоцитів), ШОЕ — 45 мм/год. Аналіз сечі: значна протеїнурія (5,81 г/л); добова протеїнурія — 5 г/л. Під час мікроско­пічного дослідження осаду сечі знайдено 8-10 гіалінових і 14-18 зернистих циліндрів (свідчення значних уражень нирок). У сироватці крові: гіпопротеїнемія (59 г/л), гіпоаль-бунемія (39,8%), збільшення а-2-глобулінів (23,7%), гіперхолестеринемія (8,9 ммоль/л). Клубочкова фільтрація знижена— 37,5 мл/хв, канальцева реабсорбція— 98%. Імуноло­гічні показники свідчать про: зменшення кількості Т-лімфоцитів (24%>) та рівня блас-ттрансформації клітин в ФГА-тесті (25%), збільшення кількості В-лімфоцитів (21%), О-лімфоцитів (55%) і вмісту імуноглобулінів А (1,5 г/л). Під час цитохімічного дослідження нейтрофільних гранулоцитів периферійної крові виявлено зниження активності пероксидази по відсот­ку ПРК (76), підвищення лужної і кислої фосфатази по відсотку ПРК (48% і 61%) і по СЦК (0,59 і 0,78), зниження глікогену по відсотку ПРК (72%).

Обґрунтувати і виставити остаточний діагноз. З яким діагнозом госпіталізовано хворого перший раз?
1   2   3   4

Схожі:

Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров'я України
Міністерство охорони здоров'я України, Київ, 1994 р.) та "Програми виробничої та переддипломної практики" за спеціальністю 11020101...
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров'я України
Міністерство охорони здоров'я України, Київ, 1994 р.) та "Програми виробничої та переддипломної практики" за спеціальністю 11020101...
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров'я україни
Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської
Міністерство охорони здоров’я україни iconЛекція: “ Правові основи організації охорони здоров'я
Міністерство охорони здоров‘я україни вднзу «українська медична стоматологічна академія» Кафедра соціальної медицини, організації,...
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров’я України Національн ий медичн ий університет ім ені О. О. Богомольця Головне управління охорони здоров’я Ки ївської міської держа вної а дміністрації Науково-практичний семінар
Начальник Головного управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров’я України Національний медичний університет імені О. О. Богомольця Головне управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації Науково-практичний семінар
Начальник Головного управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров’я України Національний медичний університет імені О. О. Богомольця Головне управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації Науково-практичний семінар
Начальник Головного управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров’я україни
Пропедевтики дитячих хвороб. Програми навчальної дисципліни для студентів вищих медичних закладів освіти III-IV рівнів акредитації”...
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров’я України
Дитяча неврологія”, схваленої Кординаційною науково-методичною радою з післядипломної освіти лікарів І провізорів при Головному управлінні...
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров'я україни донецький національний медичний університет ім. М. Горького збірник алгоритмів стоматологічних маніпуляцій
Рекомендовано цмк з вищої медичної освіти Міністерства охорони здоров`я України як навчальний посібник для студентів стоматологічних...
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров`я України Міністерство охорони здоров’я України дз ”Луганський державний медичний університет”
«Актуальні питання експериментальної, клінічної медицини та фармації», яка відбудеться 25-26 жовтня 2012 р у Дз ”Луганський державний...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи