Методична розробка icon

Методична розробка




Скачати 397.67 Kb.
НазваМетодична розробка
Дата10.07.2012
Розмір397.67 Kb.
ТипДокументи

"ЗАТВЕРДЖЕНО"

на засіданні (методичній нараді)

кафедри акушерства і гінекології

з курсом дитячої та підліткової гінекології

“____”___________200__ р.

протокол №

Зав. кафедри, проф. О.М.Юзько


МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

практичного заняття на тему: "Пологовий травматизм"

Навчальний предмет - акушерство 4 курс, медичні факультети тривалість заняття - 2 години

Методичну розробку склала: Асистент Приймак С.Г.

Чернівці 2004

/. Науково-методичне обгрунтування теми. Пологові шляхи матері під час пологів зазнають значного розтягування, внаслідок чого часто виникають ушкодження тканин промежини, піхви, шийки матки. Однак у переважній більшості випадків вони незначні за розмірами, мають характер поверхневих саден, тріщин, не мають клінічного значення і загоюються самостійно без сліду. При певних обтяжуючих обставинах (патологічний перебіг пологового акту, порушення нормальних просторових співвідношень між розмірами плоду і пологовими шляхами, оперативні методи пологорозрішення, неправильне та несвоєчасне надання акушерської допомоги) травматичні ушкодження можуть бути значними, загрожувати життю жінки, призводити до порушення працездатності і найважливіших функцій організму. Такі ушкодження можуть торкатися усіх відділів пологових шляхів — зовнішніх статевих органів, піхви, шийки матки, нижнього сегмента і тіла матки, зчленування кісток таза і навіть сусідніх органів — сечового міхура, прямої кишки.

//. Навчальна мета:

2.1. Студент повинен знати:

-фактори ризику пологового травматизму;

-причини розривів промежини, піхви та шийки матки;

-клінічну картину розривів шийки матки стінок піхви та промежини;

-профілактику пологового травматизму;

-фактори ризику щодо розриву матки;

-причини розриву матки;

-патогенез розиву матки (теорія Бандля і Вербова-Іванова);

-розміри плоду і таза;

-клініку "гістопатичного" розриву матки.

^ 2.2. Студент повинен вміти:

-оглянути пологові шляхі в ранньому післяпологовому періоді;

-оцінити важкість травматизації пологових шляхів;

-відновити цілостність пологових шляхів при їх травмі;

-зібрати анамнез у роділлі і визначити фактори ризику щодо до розриву

матки;

-провести зовнішнє та внутрішнє акушерське обстеження, оцінка

акушерської ситуації;

-визначити клінічну відповідність між розміром плода і тазу;

-оцінити результати додаткових методів дослідження;

-скласти план невідкладної допомоги при загрозі розриву матки.

^ 2.3. Опанувати практичні навички:
-огляд пологових шляхів у дзеркалах;

-надання невідкладної допомоги при загрозі розриву матки та розриві матки, що відбувся.

///. Виховна мета: на конкретних прикладах демонструвати принципи лікарської етики і деонтології . Сприяти формуванню у студентів вміння клінічно мислити в процесі спілкування з хворим, враховувати не тільки характер захворювання, але й індивідуальні особливості хворої.

ІУ. Міжпредметна інтеграція

Назва дисципліни

Знати

Вміти

Анатомія

Анатомічні особливості зовнішніх та внутрішніх статевих органів, кровопостачання, лімфовідток, іннервація




Топографічна анатомія

Топографо-анатомічні співвідношення з органами малого тазу, що безпосередньо межують з геніталіями




Хірургія

Принципи ушивання та особливості за живлення рваної та різаної рани, строки зняття швів та основний шовний матеріал

Провести первинну хірургічну обробку рваної рани

V. План та організаційна структура практичного заняття

  1. Тривалість заняття - 2 год.

  2. Етапи заняття (таблиця):



№ п/п

Основні етапи зайняття і їх зміст

Навчальна мета в рівнях засвоювання

Методи контроля та методичне забезпечення

Год.

1.

Підготовчий етап: - організація зайняття, - визначення навчальної мети та мотивація, - контроль вихідного рівня знань, вмінь та навичок -анатомічні та топографічні особливості зовнішніх та внутрішніх статевих органів

L = II - III

Фронтальне опитування таблиці, слайди, тестові завдання

20 хв.

2.

Основний етап: - удосконалення професійних вмінь та навичок: а) курація породіль, оцінка результатів курації, даних додаткових методів

L = Ш

Роділлі та породіллі з пологовим травма­тизмом різної етіо­логії, історії хвороби, клінічні аналізи. Ре­зультати біохімічних

55 хв.




дослідження, розробка алгоритму надання невідкладної допомоги при різних видах пологових травм; б) оцінка результатів курації, данних додаткових методів обстеження; в) вирішення клінічних задач




досліджень, УЗД та інших додаткових методів обстеження




3.

Заключний етап: -контроль та корекція рівня професійних вмінь та навичок ; -загальний підсумок; -домашнє завдання

L = ІІ

Індивідуальний кон­троль практичних навичок та резуль­татів курації. Вирі­шення ситуаційних задач, тестових конт­рольних запитань.

15 хв.

  1. ^ Підготовчий етап. На початку заняття викладач знайомить лікарів з
    основними завданнями заняття, планом. Для контролю вихідного рівня знань
    лікарів кожному з них пропонується вирішити типове питання з постановкою
    діагнозу - можна використати ситуаційні клінічні задачі.

  2. ^ Основний етап

Розриви промежини належать до найчастіших ускладнень пологів. Частота їх коливається від 10 до 15 %. Вони виникають у періоді зігнання плоду, найчастіше в первородящих, при прорізуванні голівки, рідше під час прорізування плечиків.

До виникнення розривів промежини (і піхви) призводять такі фактори:

1) висока або ригідна (особливо у літніх первородящих) промежина;

2) рубцеві зміни після вшитої або невшитої травми при попередніх
пологах або пластичній операції в зв'язку з випадінням піхви;

  1. крупний плід;

  2. швидкі або стрімкі пологи;




  1. прорізування голівки несприятливим розміром (у разі розгинальних
    передлежань);

  2. вузький таз, особливо плоскорахітичний (швидке прорізування) та
    інфантильний таз (вузький лобковий кут);

  3. переношена вагітність (твердість кісток голівки і недостатня її
    конфігурація);




  1. тазові передлежання плоду (найбільш об'ємна частина плоду — голівка
    народжується останньою і швидко);

  2. оперативне пологорозрішення (акушерські щипці, витягання плоду за
    тазовий кінець);

10) неправильне виконання акушерської допомоги по виведенню голівки і
плечиків плоду.

Розрізняють мимовільні (виникають без зовнішнього впливу) та насильствені (при неправильному виконанні піхвових полого роз рішень або неправильному прийомі пологів) розриви промежини. За клінічним перебігом розпізнають загрозливий, початковий і завершений розрив промежини. Клінічними симптомами загрожуючого розриву промежини є спочатку ціанотичність і набряк тканин внаслідок венозного застою, в подальшому — ознаки анемізації (шкіра стає блідою і блискучою). Про початок розриву свідчить поява кров'янистих виділень із піхви.

За глибиною ушкоджень усі розриви промежини розподіляють на три ступені.

При розриві І ступеня порушується задня спайка, частина задньої стінки піхви і шкіра промежини (м'язи промежини залишаються неушкодженими).

При розривах II ступеня порушуються не тільки зазначені вище тканини, а й фасції та м'язи тазового дна.

При розривах III ступеня порушуються не тільки шкіра, фасції та зазначені вище м'язи, але й щільність жому задньопрохідного отвору та травмується пряма кишка. Розрізняють повний розрив III ступеня, коли ушкоджується зовнішній сфінктер прямої кишки та її стінка, і неповний, коли травмується тільки сфінктер.

Рідкісним видом травм є так званий центральний розрив промежини. Він характеризується тим, що ушкоджується центр промежини, а задня спайка і жом прямої кишки залишаються цілими, і пологи проходять через цей штучно утворений канал.

Найближчі та віддалені наслідки розривів промежини мають серйозні ускладнення. Це ймовірність кровотечі, проникнення патогенних мікробів 1 розвитку післяпологових септичних захворювань, а надалі опущення та випадіння матки і піхви, порушення статевої функції, а при розривах III ступеня виникає нетримання газів і калу, що робить жінку непрацездатною, а її життя нестерпним.

Лікування розривів промежини зводиться до негайного (безпосередньо після народження посліду) відновлення анатомічних співвідношень у тканинах шляхом накладання швів з дотриманням усіх правил асептики. В залежності від стану породіллі, наявності екстрагенітальних захворювань, тяжкості пізнього гестозу використовують місцеве або загальне знеболювання. При розриві І ступеня послідовно зверху донизу накладають кетгутові шви на слизову оболонку піхви до формуванн задньої спайки. Потім від задньої спайки в напрямі до ануса накладають шовкові (лавсанові) шви або металеві скоби на шкіру промежини на відстані 1 см один від одного. Голку проводять так, щоб у рані не залишалися щілини, де може скупчуватися кров, яка заважатиме загоюванню. Краї рани повинні щільно прилягати один до одного.

При розривах промежини II ступеня притримуються іншого порядку накладання швів. Спочатку також накладають шов на верхній кут рани, потім кількома заглибленими кетгутовими швами з'єднують розірвані м'язи промежини (ці шви не повинні захоплювати ні шкіри, ні слизової оболонки). Після цього вшивають слизову оболонку піхви до задньої спайки. Кінці лігатур зрізують, крім шва, накладеного на спайку. Потім накладають шов на найнижчий кут рани промежини. Цей шов не обрізають. Розтягнувши обидва

шви (верхній та нижній), ушивають рану шкіри шовковими швами або накладають скобки чи П-образні кетгутові шви.

Зашивання розриву III ступеня є складним завданням, яке повинен виконувати досвідчений лікар. Головна умова успішного оперування — це точна орієнтація в топографії розриву. Необхідно з'ясувати розмір розриву слизової оболонки кишки, а також початок та кінець його, знайти краї розірваного кишкового жому.

Уся операція складається з трьох частин. Перш за все відновлюється цілість прямої кишки, для чого на краї рани накладаються двоповерхові вузлуваті шовкові або кетгутові шви. У подальшому повинен бути відновлений сфінктер, і тільки після цього накладають шви, дотримуючись тієї послідовності, що і при зашиванні розриву промежини II ступеня. При ушиванні м'язово-підслизового шару прямої кишки деякі акушери не рекомендують закладати шви через усю товщу (разом із слизовою оболонкою кишки), оскільки з отвору кишки через уколи вздовж по швах інфекція може проникнути в глибину рани. Але ж останнім часом у багатьох клініках вузлуваті шви на кишку проводять через усі тканини і зав'язують так, що вузли знаходяться в отворі кишки. Нитки зрізають так, щоб їх кінці були зовні від анального отвору. Перемивають руки, міняють рукавички і далі діють, як при розриві II ступеня. Шви з кишки видаляються самі на 6— 7-й день.

Післяопераційний догляд зводиться до утримання в чисто-ті поверхні швів (сухий туалет швів). Коли роблять туалет породіллі, ділянку швів не обмивають, а тільки обережно обсушують стерильним тампоном, після чого обробляють розчином перманганату калію або 3—5 % розчином йоду чи бриліантовим зеленим. Після сечовипускання і дефекації роблять додатковий туалет зовнішніх статевих органів і обсушують ділянку шва. Шви знімають на 5—6-й день. Після зашивання розриву III ступеня поряд зі старанним гяядом у післяопераційному періоді призначають спеціальну дієту — рідку їжу (щоб затримати дефекацію). На 7-й день ають послаблюючі засоби. Як тільки виникає позив на низ, рекомендується зробити гліцеринову клізму, після чого знімають шви.

При зашиванні центрального розриву промежини попередньо розтинають ножицями тканини, що залишилися в ділянці задньої спайки, і таким чином спочатку перетворюють його в розрив промежини II ступеня, а потім рану зашивають звичайним способом.

^ Розриви піхви. Розриви піхви також бувають мимовільні та насильницькі і

частіше спостерігаються у нижній третині піхви, звичайно одночасно з розривом промежини. Ізольовані розриви середньої третини піхви зустрічаються рідко і завжди е наслідком травми, яка наноситься при грубому накладенні акушерських щипців або при виконанні плодоруйнівної операції. Ушкодження іноді проникають до навколопіхвової (і навіть навколо-маткової) клітковини, що створює загрозу утворення гематом і виникнення інфекційного процесу. Ці розриви не завжди супроводжуються

кровотечею, тому для їх діагностики проводять огляд піхвових стінок (і шийки матки) великими пластинчастими дзеркалами.

Розриви верхньої частини піхви найчастіше мають циркулярний напрямок і являють собою більших або менших розмірів відрив склепіння піхви від шийки матки — кольпопорексис (відрив піхви). Поздовжні розриви склепіння піхви (звичайно бокового) є по продовженню глибоким розривом шийки матки, іноді із залученням нижнього маткового сегмента; тому ці варіанти самостійного значення не мають і розглядаються як розриви матки.

Симптоматологія розривів піхви зводиться виключно до кровотечі, іноді сильної.

Терапія полягає в накладанні кетгутових швів після оголювання рани за допомогою дзеркал. Ушивання слід починати з верхнього кута рани. У випадках, коли він важко досягається, слід починати зашивання з нижнього, більш доступного кінця, і, потягуючи за лігатури донизу, поступово доходити до верхнього краю розриву, де і зав'язати лігатуру.

^ Розриви варикозних вузлів вульви та піхви являють собою велику небезпеку, бо можуть дати значну, іноді смертельну кровотечу. Ця патологія виникає в кінці другого періоду пологів під час врізування і прорізування голівки плоду.

Лікування звичайно оперативне, доступне лише для кваліфікованого лікаря. Проте прошивання швами ранової поверхні яка кровоточить, може тільки погіршити становище, бо проколюються неушкоджені варикозні вени, що призводить л утворення гематом. Тільки висепарування ушкоджених суди з наступною їх перев'язкою дає позитивний результат. У край ньому разі, якщо таку операцію зробити неможливо, слід на класти стискуючу пов'язку на добу. При наявності розриву варикозного вузла на стінці піхви, якщо також не вдається накласти лігатуру на кровоточив! судини, можна провести тугу тампонаду піхви на 24 год. Для зупинки кровотечі з травмованого венозного сплетіння біля клітора потрібно накласти шви тонкою круто зігнутою голкою з пІдхопленням підлеглих тканин під контролем уведеного в сечовивідний канал металевого катетера-іноді доводиться накладати стискуючу пов'язку.

^ Гематоми зовнішніх статевих органів і піхви виникають внаслідок розривів кровоносних судин без ушкодження шкіряних покривів вульви і стінки піхви в клітковині. Гематоми виникають у ділянці великих статевих губ, промежини, під стінкою піхви (у навколопіхвовій клітковині) і характеризуються появою синюшно-багрового утвору в ділянці зовнішніх статевих органів або під слизовою оболонкою піхви. Якщо за розміром гематома велика, породілля скаржиться на розпираючий біль у ділянці піхви і промежини, відчуття тиску на пряму кишку, іноді настає анемізація.

Ускладненням, яке може статися в наступні дні, є інфікування гематоми. Діагностика гематоми зовнішніх статевих органів не становить особливих труднощів. Для виявлення необхідно провести внутрішнє обстеження і огляд за допомогою дзеркал.

Невеликі, непрогресуючі гематоми звичайно не потребують лікування, вони поступово розсмоктуються і цілком зникають. Породіллі призначають ліжковий режим, місцеве — лід, у разі потреби — антианемічну терапію. Обов'язковим є внутрішньо-м'язове введення антибіотиків у звичайних дозах. У подальшому, через кілька днів, призначається розсмоктуюча терапія.

При ненаростаючій гематомі проводять тугу тампонаду на 24 год.

Якщо розмір гематоми швидко збільшується і зростають прояви анемії, вдаються до хірургічного лікування. Воно зводиться до розтину покривів гематоми, видалення згортків крові, що скупчилися, відшукування і перев'язування судин, які кровоточать. Краще порожнину гематоми закрити частково, залишивши можливість для її дренування.

^ Розриви шийки матки. Невелика травматизація шийки матки виникає як у перших, так і в повторних пологах.

Під час пологів, особливо патологічних, нерідко виникають розриви шийки матки, які супроводжуються значною кровотечею та іншими несприятливими наслідками.

Частота розривів шийки матки складає 25 % у первородящих і 5,3 % у повторнородящих.

Розриви шийки матки можуть бути мимовільними при звичайних спонтанних пологах та насильними при форсованому або оперативному пологорозрішенні.

Мимовільні розриви шийки матки спостерігаються звичайно збоку, в ділянці найбільшого натягнення тканини (частіше зліва через більшу частоту першої позиції потиличного передлежання плоду).

Виникненню розривів шийки матки сприяють такі фактори: 1) патоморфологічні зміни в її тканинах (інфантилізм, ригідність у літніх первородящих, попередні запальні процеси і травми, попередні діатермохірургічні втручання); 2) надмірне розтягнення країв зіва (великий плід, розгинальні передлежання); 3) швидкі та стрімкі пологи; 4) тривале стискування шийки матки між голівкою плоду і стінками кісткового таза, яке спричинює порушення живлення тканин; 5) тазові передлежання; 6) переношена вагітність; 7) передлежання плаценти; 8) оперативні пологи; 9) затяжні пологи (акушерські щипці, плодоруйнівні операції, витягання плоду за тазовий кінець та ін.).

До розривів 1 ступеня відносять розриви (з одного або з обох боків) довжиною не більше 2 см; до II ступеня — понад 2 см, але розрив не доходить до відповідного склепіння піхви; до розривів III ступеня відносять глибокі розриви, які доходять до склепіння піхви або переходять на нього.

Для розриву шийки матки характерна кровотеча при цілій, добре скороченій матці.

Шви накладають відразу після огляду шийки матки та виявлення розриву шийки. Щипці Мюзо накладають на краї розриву, підтягують до входу піхви, відводять у протилежний розривові бік і оголюють верхній кут розриву. Перший шов накладають трохи вище верхнього кута розриву, оскільки розірвана артерія завдяки еластичності її стінки скорочується і кінець її проходить в шар м'яких тканин. Якщо кінець артерії не перев'язати, кровотеча не зупиниться, а кров, що виливається, буде просочувати навколоматкову клітковину. Якщо верхній край розриву виявити відразу не

вдається, то перший шов накладають трохи нижче i підтягують кінці цієї лігатури вниз, верхній кут рани стає видимим і доступним для ушивання.

При розривах шийки матки, які досягають склепіння або переходять на нього, шви накладають після обов'язкового ретельного ручного обстеження нижнього сегмента матки з метою виключення неповного його розриву. Виконуючи операцію накладання швів на розрив піхвового склепіння, слід пам'ятати про хід сечоводу, щоб запобігти його захвату в шов.

При роздробленні м'язів шийки матки рекомендується висічення країв з ретельним анатомічним їх зіставленням. Для найкращого заживления рани можна накладати два ряди швів на шийку матки. Внутрішній накладають на слизову оболонку каналу шийки матки з частковим захопленням м'язового шару і зав'язують вузли всередину шийки. Другим рядом швів захоплюють слизову оболонку шийки матки з боку піхви і м'язовий шар. Вузли зав'язують у бік піхви.

^ Розрив матки є найважчим ускладненням вагітності та пологів, яке супроводжується високою материнською смертністю та інвалідністю і ще більш високою перинатальною смертністю. Причиною загибелі роділлі при розриві матки є кровотеча з розірваних судин матки, різке і швидке обезкровлення та шок. Чим крупніший калібр ушкоджених судин, тим сильніша кровотеча і тим швидше настає анемізація.

Додатковим джерелом кровотечі при розриві матки є судини плацентарної площадки, від котрої відшаровується плацента. Шок виникає на грунті надзвичайно сильного подразнення нервових елементів ушкодженої матки, особливо її очеревинного покриву, а також у результаті подразнення інших органів черевної порожнини вмістом матки, який потрапляє після її розриву в черевну порожнину.

Розрив називають повним (ruptura uteri completa), коли порушені всі шари (слизова оболонка, м'язовий шар, очеревина) і порожнина матки з'єднується з черевною порожниною. Повний розрив матки настає частіше в тих місцях, де очеревинний покрив щільно спаяний з прилягаючим міометрієм. Порушення цілості стінок матки (слизової і м'язової оболонок) при цілій очеревині називають неповним розривом (ruptura uteri іncompleta). Такий розрив частіше виникає в ділянці нижнього сегмента матки, де між очеревиною та міометрієм є прошарок пухкої сполучної тканини; кров, що виливається, накопичується в навколоматковій підочеревинній клітковині, утворюючи гематому різних розмірів, а також може виливатися назовні по пологовому каналу.

Існує ще одна форма пологового травматизму, яка клінічне протікає як розрив матки — відрив останньої від склепінь піхви (кольпопорексис). Цей відрив виникає поблизу шийки матки в передньому або задньому склепіннях, може бути повним, що проникає в черевну порожнину, і неповним. Розрізняють самовільний і насильницький розриви матки. Насильними вважають такі розриви, які утворилися у зв'язку із зовнішніми діями (найчастіше це буває наслідком неправильно застосованих акушерських втручань).

Тривалий час вважалося, що причинами самовільного розриву матки в пологах є клінічна невідповідність між розмірами передлежачої частини плоду і таза матері при вузькому тазі та неправильних передлежаннях (лобне,

задній вид лицьового) або встановленнях (патологічний асинклітизм) голівки, при крупному (велетенському) плоді, гідроцефалії, запущеному поперечному положенні плоду. Механізм такого розриву полягає в тому, що при наявності перешкоди до зігнання плоду розвивається бурхлива пологова діяльність, наслідком якої є перерозтягнення нижнього сегмента матки через переміщення (ретракцію) шарів м'язових волокон вгору, в тіло матки. Перерозтягнення нижнього сегмента досягає крайньої межі, і він розривається. Цю механічну теорію розриву матки у 1875 році висунув Бандль, у зв'язку з чим розрив матки, який виник внаслідок перерозтягнення нижнього сегмента, називають бандлевським розривом.

У подальшому завдяки вивченню патологічних змін стінки матки в ділянці розриву було доведено, що само-вільному розриву матки завжди передують зміни мюметрію, внаслідок чого і виникає ушкодження. Вперше думку про те, що основною причиною виникнення розриву матки є крихкість її патологічне змінених тканин, висловив на початку нашого століття російський акушер М.З. Іванов. Інший російський лікар Я.Ф. Вербов у 1911—1913 роках своїми дослідженнями довів, що здорова матка не розривається, тобто розрив настає на грунті патологічних змін у стінці матки, які спричинюють слабкість, неповноцінність міометрію. У подальшому в результаті численних досліджень доведено, що патоморфологічні зміни міометрію, які сприяють його неповноцінності під час вагітності, виникають при інфантилізмі, у багатородящих (особливо при невеликих інтервалах між вагітностями) при ускладненому перебігу перенесених абортів і пологів (запальні процеси, слабкість пологової діяльності, послідові та ранні післяпологові кровотечі), після операцій на матці (кесарів розтин, консервативна міомектомія, перфорація під час аборту), при пороках розвитку матки (природжена функціональна слабкість міометрію), при обтяженому гінекологічному анамнезі (хронічні запальні процеси тіла і шийки матки). Патоморфологічні видозміни міометрію є супутніми факторами розриву матки в результаті клінічне вузького таза або форсованого пологорозрішення.

Порівняно часто бувають розриви матки після кесарева роз-тину. Неповноцінний рубець утворюється в результаті неправильної техніки зашивання стінки матки, інфікування ранової поверхні та загоювання вторинним натягненням. Рубець нерідко потоншується, зазнає гіалінозу і легко порушується під час пологів (1 навіть у період вагітності), особливо при інвазії хоріону в зону рубця.

Розрив матки, а тим більше насильний, свідчить про недоліки у кваліфікації лікарів, їх невміння правильно оцінити симптоматику та обрати раціональний метод пологорозрішення. Насильний фактор, крім того, нерідко свідчить про недоліки оперативної техніки при виконанні піхвових пологорозрішень, про ведення цих операцій без урахування наявних умов.

На особливу увагу заслуговує збільшення випадків розриву матки на фоні внутрішньовенного введення окситоцину або інших препаратів задньої частки гіпофіза, коли на призначення окситоцину були прямі протипоказання (клінічне вузький таз) або мало місце передозування препарату.

На сучасному етапі надається значення і гістопатичним змінам міометрію, і механічним факторам. У кожному випадку розрив зумовлений тими чи іншими обставинами в залежності від того, які з них більше виражені. На цьому базується наведена нижче класифікація розривів матки (за М.О. Репіною).

I — За патогенезом. 1. Самовільний розрив матки:

а) при морфологічних змінах міометрію; б) при механічній перешкоді народженню плоду; в) при поєднанні морфоло-гічних змін міометрію і механічної перешкоди народженню плоду. 2. Насильний розрив матки: а) чистий (під час пологорозрішень, при зовнішній травмі); б) змішаний (при різних поєднаннях насильного фактора, морфологічних змін міометрію, механічної перешкоди народженню плоду).

  1. — За клінічним перебігом. 1. Ризик розриву матки. 2. Загрожуючий
    розрив матки. 3. Завершений розрив матки.

  2. — За характером ушкодження. 1. Неповний розрив матки. 2. Повний
    розрив матки.

IV — За локалізацією. 1. Розрив у нижньому сегменті матки: а) розрив
передньої стінки; б) боковий розрив;

в) розрив задньої стінки; г) відрив матки від склепінь піхви. 2. Розрив у тілі матки: а) розрив передньої стінки; б) розрив задньої стінки. 3. Розрив у дні матки.

Слід зазначити, що розриви в ділянці дна і тіла матки мають, як правило, гістопатичний генез; розриви в ділянці нижнього сегмента залежать як від гістопатичних факторів, так і від механічних, насильних причин. Ушкодження матки по боковій стінці, в ділянці передньої та задньої стінок нижнього сегмента з переходом на бокову стінку в переважній більшості випадків є наслідком диспропорції між розмірами плоду і таза матері й (або) наслідком форсованого піхвового пологорозрішення на цьому фоні.

^ Клінічна картина загрози розриву матки дуже яскрава і її важко не помітити, коли має місце механічна перешкода до зігнання плоду, і менш виразна у разі патологічних змін у стінці матки.

Клінічна картина загрози розриву матки, який виникає у зв'язку з механічними перешкодами до зігнання плоду, характеризується такими симптомами:

  1. надзвичайно інтенсивна або бурхлива пологова діяльність;

  2. недостатнє розслаблення матки поза переймами (симптом стирається
    при призначенні анальгезуючих і спазмолітичних засобів);

  3. різко болючі перейми, неспокійна поведінка роділлі (при призначенні
    анальгетиків, седативних симптоми можуть бути відсутні або слабо
    виражені);

4) різка болючість при пальпації нижнього сегмента матки, який
перерозтягнутий і потоншений;

  1. високе й косе розміщення контракційного кільця (матка нагадує форму
    піщаного годинника);

  2. напруга круглих маткових зв'язок;

  3. непродуктивна потужна діяльність при повному або майже повному
    відкритті маткового зіва, потуги при високо стоячій голівці плоду;

8) наявність крупного плоду, погана конфігурація голівки крупного
плоду; аномалії вставлення та передлежання голівки (включаючи задній вид
потиличного передлежання);

9) ускладнення пальпації передлежачої частини плоду внаслідок
напруження і болючості нижнього сегмента;

10) набряк шийки матки, піхви та зовнішніх статевих органів при
фіксованій у малому тазі передлежачій частині;

  1. позитивна ознака^Вастена;

  1. ускладнене сечовипускання та поява крові в сечі за рахунок стиснення
    сечового міхура;

  1. гіпоксія плоду.

Появу кров'янистих виділень із пологових шляхів, кров У сечі, збуджений стан роділлі відносять до симптомів початку розриву. У випадках патологічних змін у стінці матки внаслідок неповноцінності, крихкості міометрію виникає немовби роз-повзання стінки матки в найбільш зміненій ділянці. Тому іноді рубцево-змінена стінка матки розповзається під час вагітності, не витримуючи навіть поступового її розтягнення внаслідок збільшення плоду. У даному випадку лікарям необхідно спиратися на фактори ризику неповноцінності матки та Ряд інших симптомів:

• обтяжений акушерський анамнез: рубець на матці після кесарева
розтину, перфорації, розриву; ускладнені по-передні пологи (слабкість
пологової діяльності, кровотеча, народження крупного плоду, піхвові
операціі

пологорозрішення, інфекція в пологах та в післяпологовому періоді та ін.);

• обтяжений гінекологічний анамнез і гінекологічна па-тологія; стан
після консервативної міомектомії, тубектомії, операцій на шийці
матки, запальні захворювання;

  1. ускладнений перебіг вагітності: загроза переривання вагітності;
    больовий синдром без чіткої локалізації; кровомазання в різні строки
    вагітності;

  2. будь-яке ускладнення перебігу пологів; тривалий “прелімінарний”
    період (у вигляді несильного, тупого і переймоподібного болю внизу
    живота, у крижах — постійного характеру протягом кількох годин і
    діб), який прикриває прогресуючу неповноцінність матки або може
    перейти в слабкість пологової діяльності; слабкість пологових сил зі
    стійкою незбудливістю, “небажанням” матки відповідати на
    пологостимулюючі засоби;

• больовий синдром: виникнення постійного болю і локальна болючість поза переймами в ділянці рубця на матці, нижньому сегменті, постійний біль поза переймами, який віддає в крижі; передчасне і раннє відходження вод; збільшення безводного проміжку; клінічні вияви інфекції у пологах (хоріоамніоніт, метрит); інтранатальна гіпоксія, інтранатальна загибель плоду; інформація за додатковими діагностичними ознаками, методами і прийомами.

На сучасному етапі у зв'язку зі збільшенням випадків абдомінального пологорозрішення найчастіше спостерігаються розриви матки по рубцю

після перенесеного в минулому кесарева розтину. У плані їх діагностики важливе значення мають ознаки, які з достатнім ступенем вірогідності дають можливість судити про неповноцінність маткового рубця: 1) гарячковий перебіг післяопераційного періоду; 2) нагноювання післяопераційного шва на передній черевній стінці, заживлення його вторинним натягненням; 3) корпоральний кесарів розтин; 4) наявність при вагітності болю в животі; 5) дані гістерографії, а також УЗД, якщо вони проводилися.

Не слід забувати про фактори, які вказують на можливість розриву матки по рубцю: розташування плаценти по передній стінці матки, невеликий (до двох років) проміжок часу між перенесеним кесаревим розтином і даною вагітністю, поєднання рубця на матці з вузьким тазом, поперечними і косими положеннями плоду, неправильними вставленнями голівки.

Про виникнення загрози розриву матки по рубцю свідчать:

  1. біль внизу живота, в ділянці рубця під час вагітності, в останньому її
    триместрі, а на початку пологів — поза переймами;

  2. болючі перейми, які спричиняють неспокійний стан роділлі при об'єктивно
    слабких скороченнях матки;

  3. слабка або дискоординова пологова діяльність, яка не піддається терапії;

  4. ретельна обережна пальпація рубця на матці: підвищена болючість в одній
    з його ділянок, потоншання, “симптом ніші”;

  5. затримка просування плоду при повному відкритті, особливо в поєднанні з
    болючими переймами.

^ Клінічна картина завершеного розриву матки в пологах у класичних випадках не викликає для його діагностики труднощів. Основними ознаками є: 1) надзвичайно гострий, ріжучий біль у животі в момент розриву; 2) апатія роділлі (повна тиша у пологовому приміщенні); 3) припинення пологової діяльності та поява кров'янистих виділень; 4) зміна загального стану у зв'язку з травматичним шоком та наростаючою втратою крові: блідість шкіри і видимих слизових оболонок, загострення рис обличчя, запаморочення, розширення зіниць, частий і малий пульс, падіння артеріального тиску, поверхневе та часте дихання, нерідко нудота і блювання;

5) пальпація частин плоду безпосередньо під черевною стінкою (при повному розриві); 6) поява рухомості передлежачої частини; 7) зниження серцебиття плоду; 8) симптоми подразнення очеревини, притуплення перкусії живота.

Однією із патогномонічних ознак неповного розриву матки є виникнення та наростання підочеревинної гематоми, її розмір залежить від локалізації та розмірів розриву і від того, які судини ушкоджені та наскільки інтенсивна кровотеча. При великій гематомі, що утворилася поміж листками широкої зв'язки, матка відхиляється убік, а поруч з маткою визначається м'яке та болюче утворення з нечіткими контурами. Роділля в таких випадках скаржиться на постійний біль унизу живота, іноді в ділянці крижів з іррадіацією в нижню кінцівку (стиснення гематомою попереково-крижового сплетіння). У де-яких випадках гематома поширюється далеко вгору до навколониркової ділянки.

Клініка завершеного розриву матки по рубцю під час вагітності і в пологах однотипна (симптомокомплекс Бандля, як правило, не відзначається). Вона характеризується більш або менш швидким наростанням болю в ділянці ушкодження стінки матки. При пальпації черевної стінки в ділянці рубця визначаються болючість і захисне напруження м'язів, з'являються кров'янисті виділення з піхви. У подальшому приєднується біль і відчуття важкості під грудьми, нудота. Іноді кроткочасне запаморочення, втрата' свідомості, блювання, здуття кишечника; можуть з'являтися нечіткі ознаки подразнення очеревини. При розриві матки по рубцю нерідко виникає шоковий стан. Частота його виникнення пов'язана з особливостями ушкодження стінки матки в ділянці рубця. При повному розриві він зустрічається часто, при неповному - набагато рідше. У разі, коли розрив матки обмежується ділянкою старого рубця і не переходить на незмінену тканину матки, кровотеча з розриву може бути незначною. Якщо при цьому плід затримується у матці, у жінки може не бути явищ шоку і анемії. При розривах матки, які прикриті припаяними до ділянки рубця сальником, кишечником, високо зміщеним при перитонізації під час попередньої операції сечовим міхуром або парієтальною очеревиною, симптоматика може обмежуватися тільки незначним болем унизу живота.

Розрив матки по рубцю в нижньому матковому сегменті нерідко буває неповним. Як правило, він настає тільки під час пологів. При цьому пологова діяльність може продовжуватися і пологи можуть завершитися самостійно. У таких випадках, а також при акушерських операціях (екстракція плоду за тазовий кінець, акушерські щипці, вакуум-екстракція плоду) після пологорозрішення показане ручне обстеження порожнини матки, під час якого необхідно виключити розрив матки. Під наркозом слід ретельно обстежити як праву, так і ліву половини матки.

^ Основні принципи надання невідкладної допомоги при загрозі розриву матки такі: 1) припинення пологової діяльності; 2) негайне пологорозрішення.

Припинення пологової діяльності досягається застосуванням інгаляційного наркозу. Наркоз повинен бути достатньо глибоким, щоб наступні акушерські маніпуляції не призвели до скорочення перерозтягнутої матки і не спровокували її розриву. Слід пам'ятати, що введення жінкам із загрозою розриву матки морфіну, омнопону, промедолу при відсутності умов до негайного пологорозрішення надзвичайно небезпечне через відсутність у цих препаратів властивостей припиняти пологову діяльність та їх здатність ускладнювати діагностику завершеного розриву.

Після установлення діагнозу загрожуючого розриву матки за життєвими показаннями необхідне термінове пологорозрішення. При живому повноцінному плоді виконується кесарів розтин, в інших випадках — плодоруйнівні операції.

Коли є загроза розриву матки, протипоказані поворот плоду, накладання акушерських щипців, витягання плоду за тазовий кінець; ці операції і навіть спроби до застосування їх неминуче призводять до розриву матки.

При явищах загрози розриву матки по рубцю слід негайно вдаватися до кесарева розтину з висіченням рубця на матці. При косому і поперечному положеннях плоду незалежно від його стану за життєвими показаннями

необхідно провести операцію абдомінального кесарева розтину. Велика небезпека розриву матки виключає застосування ембріотомії (декапітації або спондилотомії) в даній ситуації. При головному передлежанні плоду і внутрішньоутробній його загибелі допускається виконання перфорації голівки з наступним ретельним ручним обстеженням матки для виключення розриву її по рубцю.

^ Завершений розрив матки підлягає тільки хірургічному лікуванню. Воно повинно починатися негайно, відразу ж після установлення діагнозу. Його метою є усунення джерела кровотечі, відновлення порушених травмою анатомічних співвідношень, а також ліквідація вхідних воріт для проникнення інфекції в черевну порожнину та позаочеревинний простір. При екстренній лапаротомії видаляють плід і послід з порожнини матки або з черевної порожнини і вирішують питання про обсяг хірургічного лікування самого розриву матки. Рішення про нього приймається суто індивідуально, з урахуванням тяжкості стану хворої, локалізації й обширності ушкодження, наявності інфекції.

Вибір оптимального варіанта операції коливається між зашиванням розриву і видаленням матки. Залишити матку і за-шити розрив після висічення країв можна тільки при відсутності інфекції, короткому інтервалі часу від розриву до лапаротомії, лінійних розривах у молодих жінок. Беручи до уваги частоту морфологічних змін матки при її розриві, слід надавати перевагу екстирпації або ампутації матки. У випадках тривалого безводного проміжку в пологах (понад 10—12 год.) або явищ хоріоамніоніту, а також ознак хронічної інфекції виконують надпіхвову ампутацію матки або її екстирпацію з матковими трубами і дренуванням черевної порожнини через піхву. Як правило, екстирпація матки з перев'язкою гіпогастральних судин виконується при порушеннях згортання крові. В усіх випадках оперативного лікування розривів матки, в тому числі і при операції кесарева розтину, у вагітних і роділь з ознаками загрози розриву необхідно проводити дренування черевної порожнини.

Грубі ушкодження нижнього маткового сегмента, які пере-ходять на шийку або піхву, відрив матки від склепінь піхви потребують виконання екстирпації матки. При обширних гематомах, які дістають навколониркової ділянки, додатково Дренується позаочеревинний простір.

При атипічному розриві матки (по боковій стінці) з порушенням судинного пучка і наявністю параметральних гематом недоцільно шукати ушкоджені судини. У цих умовах для прискорення гемостазу слід виконати перев'язку внутрішньої клубової артерії (на стороні зіпсування маточних судин).

Наприкінці операції повинна бути проведена ревізія сечового міхура і кишечника.

Під час операції і після її закінчення здійснюють комплексні заходи по ліквідації больового, геморагічного, травматичного шоку та синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові.

При безуспішності вправлення, наявності ділянок некрозу в стінці матки, які виникають у зв'язку з різкими порушення ми кровопостачання органу після вивороту, а також значного інфікування доводиться застосовувати хірургічні методи лікування — видалення матки. Це

трапляється у разі запізнення медичної допомоги, коли давність вивороту досягає доби і більше.

Профілактика розриву матки повинна починатися в жіночій консультації з моменту постановки жінки на облік за вагітністю і продовжуватися аж до закінчення пологів, Спеціальному обліку підлягають ті жінки, у яких можна очікувати розрив матки. До цієї групи підвищеного ризику відносяться: вагітні з анатомічне вузьким тазом; жінки, які в минулому перенесли операції на матці (кесарів розтин, консервативна міомектомія, зашивання рани матки після її перфорації); багатородящі з обтяженим акушерським анамнезом; вагітні з великим плодом, неправильним положенням плоду, з переношеною вагітністю; жінки, які в минулому перенесли післяпологові і післяабортні запальні захворювання. Усі вагітні з факторами ризику повинні бути профілактично госпіталізовані в пологовий будинок за 2—3 тижні до очікуваного терміну пологів.

Слід пам'ятати, що оптимальні строки госпіталізації жінок з рубцем на матці в ділянці тіла, дна матки, трубних кутів — 28—ЗО тижнів, в ділянці нижнього сегмента після неускладненої операції кесарева розтину — 35—36 тижнів. Завданням лікарів пологового відділення є вибір методу та строку пологорозрішення з максимальним шансом на успішне закінчення пологів для матері і плоду.

При неповноцінності рубця повторний кесарів розтин необхідно провести за 10—14 днів до очікуваного строку пологів. Якщо у жінки попередня операція була зроблена з приводу вузького таза, то повторна операція повинна бути виконана при доношеній вагітності в плановому порядку або на самому початку пологової діяльності. Використання під час пологів стимулюючих скорочувальну діяльність матки засобів протипоказане через небезпеку розриву матки по рубцю. Акушерські 1 операції слід виконувати з ретельним дотриманням усіх правил, пам'ятаючи про можливі протипоказання. Після плодоруйнівних операцій і пологів з рубцем на матці в обов'язковому порядку необхідно виконувати ручне обстеження порожнини матки.

Для попередження формування в майбутньому неповноцінного рубця на матці кесарів розтин рекомендується виконувати в нижньому сегменті поперечним розрізом, у випадках інфекції — ширше впроваджувати екстраперитонеальний кесарів розтин.

^ 5.2.3. ЗАКЛЮЧНИЙ ЕТАП - контроль та корекція рівня професійних вмінь і навичок; підведення загальних підсумків; домашнє завдання. Проводиться шляхом індивідуального контролю практичних навичок та результатів обстеження вагітних.

5.3. Контрольні питання:

  1. Причини пологового травматизму.

  2. Діагностика та диференційна діагностика розривів промежини, стінок
    піхви та шийки матки.

  3. Принципи лікування при розривах шийки матки, стінок піхви та
    промежини.

  1. Які можливі ускладнення при розривах шийки матки III ступені.

  2. Які можливі ускладнення при розривах промежини III ступені.

  3. Частота розриву матки.

  4. Причини виникнення (теорія Бандля, Вербова).

  5. Клініка, діагностика загрозливого розриву матки.

  6. Клініка, діагностика початку розриву матки, тактика лікаря.
    Ю.Клініка, діагностикадовершеного розриву матки, тактика лікаря.
    П.Диференційна діагностика розривів матки і передчасного відшарування

плаценти.

12.Профілактика розривів матки. 13.Відмінності клінічної картини розриву матки за теорією Бандля і за

теорією Вербова.

VI. Матеріали методичного забезпечення заняття

1. Матеріали контролю базисної (вихідного рівня) підготовки лікарів-
інтернів: тестові завдання (додаються).

2. Матеріали для методичного забезпечення основного етапу заняття: мед.
карти стаціонарних хворих, таблиці, діапозитиви, набори аналізів, R-грами.

  1. Матеріали для заключного етапу заняття: комп'ютерна атестаційна
    програма або набір тестових завдань, клінічні ситуаційні задачі.

  2. Матеріали для методичного забезпечення самопідготовки інтернів
    викладені у відповідних методичних вказівках лікарів-інтернів для
    самостійної підготовки до практичного заняття з цієї теми.

VII. Література:

7.1. Основна:

  1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов.-С-нт Пб., 1996.-С. 58-64.

  2. Айламазян Е.К. Неотоложная помощь при екстремальных состояниях в
    акушерской практике.-С-нт Пб., 1997.-С. 34-52.

  3. Акушерство и гинекология /Под общей редакцией Г.М. Савельевой/ .-М.,
    2000.-С. 115-132.

  4. Запорожан В.Н. та співавт. Акушерство.- К.,2000.- С. 142-160.

  5. Айламазян З.К. Акушерство. - С-Петербург, 1998. - С. 268-275.

  6. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство. - М., 1998. -

С. 206-232.

7. Грищенко В.І. Акушерство. - Харків, 2000. - С. 380-402.

7.2. Додаткова:

  1. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска. - М., 1989. - С. 356-407.

  2. Маркін Л.Б. і співавт. Невідкладна хірургічна допомога в акушерстві та
    гінекології. - Львів, 1998.

  3. Дуда И.В., Дуда В.И. Клиническое акушерство. - Минск, 1997. - С. 189-
    202.

  1. Серов В.Н. Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому
    акушерству. - Москва.: Медицина, 1997. - С. 304-359, 404-414..

  2. Степанковская Г.К., Венцковский Б.М. Неотложное акушерство.-К., 1994.
    -С. 312-320.

Методичну розробку склала асистент Приймак С.Г. Рецензія позитивна

Рецензент

" " 200 р.

Схожі:

Методична розробка iconДокументи
1. /Методична розробка.doc
Методична розробка iconМетодична розробка
Гіпоксія плоду І асфіксія новонародженого. Патологія періоду новонародженості. Сучасні
Методична розробка iconМетодична розробка
Навчальний предмет — акушерство IV курс, медичний факультет, тривалість заняття 4 години
Методична розробка iconМетодична розробка
Навчальний предмет акушерство IV курс, медичний факультет, тривалість заняття 2 години
Методична розробка iconМетодична розробка
Навчальний предмет акушерство IV курс, медичний факультет тривалість заняття 2 години
Методична розробка iconМетодична розробка
Навчальний предмет акушерство IV курс, медичний факультет тривалість заняття 4 години
Методична розробка iconМетодична розробка
Навчальний предмет акушерство IV курс, медичний факультет, тривалість заняття 2 години
Методична розробка iconМетодична розробка
Демієлінізуючі захворювання нервової системи у дітей. Розсіяний склероз. Лейкоенцефаліти. Грем
Методична розробка iconМетодична розробка
Навчальний предмет акушерство IV курс, медичний факультет тривалість заняття 2 години
Методична розробка iconМетодична розробка
Навчальний предмет акушерство IV курс, медичний факультет тривалість заняття 2 години
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи