Методична розробка icon

Методична розробка




Скачати 181.03 Kb.
НазваМетодична розробка
Дата28.07.2012
Розмір181.03 Kb.
ТипДокументи

"ЗАТВЕРДЖЕНО"

на засіданні (методичній нараді)

кафедри акушерства і гінекології

з курсом дитячої та підліткової гінекології

“____”___________200__ р.

протокол №

Зав. кафедри, проф. О.М.Юзько


МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

практичного заняття на тему:

" Імунологічна несумісність крові матері і плоду. Ведення

вагітності."

Навчальний предмет - акушерство

IV курс, медичний факультет,

тривалість заняття - 2 години

Методичну розробку склала: асистент Приймак С.Г.


Чернівці, 2004

^ I. Науково-методичне обгрунтування теми:

Причиною тяжких порушень у ході ембріогенезу та післянатального розвитку досить часто є імунологічна несумісність між матір'ю і плодом. Найбільш частим її проявом є гемолітична хвороба новонароджених (ГХН), яка виникає на підставі ізосенсибілізації матері ізоантигенами плода і призводить до пошкодження нервової системи, смерті або інвалідизації дитини. ГХН діагностується у 0,5% новонароджених. Смертність від неї складає 0,3 на 1000 дітей, що народились живими. У зв'язку з цим проблема діагностики, лікування та профілактики ГХН залишається досить актуальною.

^ II. Навчальна мета:

2.1. Студент повинен знати :

  1. причини розвитку ГХН;

  2. патогенез ГХН;

  3. клініку різних форм ГХН;

  4. принципи ведення вагітності при ізосенсибілізації;

  5. принципи лікування ізосенсибілізованих вагітних та новонаро-джених з ГХН;

  6. методи профілактики ГХН.

2.2. Студент повинен вміти :

• діагностувати ізосенсибілізацію вагітних по ШІ-факторі та АВО-
системі скласти план ведення вагітності при ізосенсибілізації;

призначити лікування при ізосенсибілізованій вагітності;

оцінити форму і ступінь ГХН;

призначити лікування ГХН;

провести профілактику ізосенсибілізації;

виписати відповідні рецепти.

^ III. Виховна мета:

Розвивати у студентів особисту відповідальність за своє репродуктивне здоров'я та здоров'я їх майбутніх пацієнтів. Наголосити на шкідливості штучних абортів, особливо у випадках, коли можлива сенсібілізація резус-негативної матері антигенами плоду.

^ IV. Міжпредметна інтеграція:



Назва дисципліни та відповідної кафедри

Знати

Вміти




^ Базисні кафедри:




Фізіологія (кафедра нормальної фізіології)

Антигенну структуру крові людини

Визначити групу і резус-приналежність крові

Фармакологія

Фармакологічні препарати, що застосовуються для детоксикації

Призначити лікарські засоби з метою детоксикації




^ Профільні клінічні кафедри:




Акушерство

Методи визначення стану плоду

Оцінити стан плоду

^ V. План та організаційна структура практичного заняття:

5.1. Тривалість заняття - 2 години.

5.2. Етапи заняття (таблиця):

№ п.п.

Основні етапи заняття та їх зміст

Навчальна мета в рівнях засвоєння

Методи контролю, навчально-методичне забезпечення

Час

1

1. Підготовчий етап: - Організація заняття, - Визначення навчальної мети і мотивація, - Контроль вихідного рівня знань, вмінь та навичок. • причини розвитку ГХН;

• патогенез ГХН; • клініку різних форм ГХН; • принципи ведення вагітності при ізосенсибілізації; • принципи лікування

L=П-ПІ

Фронтальне опиту­вання, таблиці, клі­нічні задачі. Результати обсте­жень вагітних та роділь.

15хв.

2

2. Основний етап: формування професійних вмінь та навичок: А) курація вагітних з ізосенсибілізацією у відділені патології вагітності, складання плану обстеження, б) огляд новонароджених з ГХН або розбір історій розвитку новонароджених в) складання плану лікування вагітних та знайомство з еферентними методами у відділені нетрадиційних методів лікування. Відпрацювання умінь та практичних навичок: визначити відповідність висоти

стояння дна матки терміну вагітності; оцінити дані кардіомоніторного обстеження; оцінити дані лабораторних показників (аналізи крові на антитіла та гемолізини); визначати біопрофіль плода по даним ультразвукового обстеження; оцінити стан здоров'я новонародженого ; оцінити результати параклінічних досліджень; визначити погодинний приріст білірубіну; призначити лікування ізосенсибілізації; оцінити показання до передчасного переривання вагітності;

визначити показання для замінного переливання крові.

L=ІП

1-2 вагітних. Клінічні задачі, лікарські засоби.

60хв.

3

3. Заключний етап: - контроль та корекція рівня професійних вмінь та навичок, - підведення загальних підсумків, - домашнє завдання.

L=ІП L=П

Індивідуальний контроль практич­них навичок та ре­зультатів курації вагітних з екстрагенітальною патологією.

15хв.

5.2.1. Підготовчий етап:

На початку заняття викладач знайомить студентів з основними завданнями заняття, планом. Для контролю вихідного рівня знань студентів кожному з них пропонується вирішити типове питання з постановкою діагнозу - можна використати ситуаційні клінічні задачі.

5.2.2. Основний етап:

Етіологія та патогенез ГХН.

Гемолітична хвороба новонароджених розвивається у результаті імунологічної несумісності крові матері і плода по Rh-фактору та системі АBО. Такі ускладнення виникають у Rh-негативних матерів при вагітності Rh-позитивною дитиною та у матерів з 0(1) групою крові при вагітності дитиною з будь - якою іншою групою.

Сприяє ізосенсибілізації порушення цілісності ворсин хоріона при різних ускладненнях гестаційного процесу (гестози, загроза переривання, фетоплацентарна недостатність), що сприяють проникненню фетальних антигенів (еритроцитів плода) у кровоток матері. Найбільш часто трансплаценатарна інфузія еритроцитів плода спостерігається під час пато­логічних пологів, абортів, ручного відділення плаценти, кесарського розтину, позаматкової вагітності.

^ Патогенез ГХН має декілька основних етапів:

  1. Проникнення еритроцітів плода у кровоток матері.

  2. Реакція антиген-антитіло і утворення повних (схожих на ІgМ та неповних більш мілких ( схожих на ІgG ) антитіл

3. Проникнення неповних антитіл через плацентарний бар'єр у кровоплин плода.

  1. Гемоліз еритроцитів плода під впливом антитіл.

  2. Далі патогенез ГХН проходить по приведеній схемі, (схема 1). Як видно з патогенетичного кола, основними клінічними проявами є анемія, гіпербілірубінемія, гепатоспленомегалія, набряки, асцит. В залежності від вираженості тих чи інших симптомів виділяють клінічні форми ГХН:

Анемічна (найлегша): блідість шкірних покровів і слизових, низький рівень білірубіну та еритроцитів, збільшення юних форм еритроцитів.

Жовтянична : збільшення печінки та селезінки, анемія, виражена зроста­юча жовтяниця шкіри.

Ядерна жовтяниця перебігає в трьох формах :

1 Початкова: Гіпотонія, летаргія, мляве смоктання, блювота, пронизливий крик.

  1. Спастика, опістотонус, гіпертермія м'язів, судоми.

  1. Заключна: спастика зменшується або зовсім відсутня. Якщо дитина за­ лишається жити то розвиваються залишкові порушення.

^ Набрякова (найважча) форма супроводжується вираженим набряком, накопиченням рідини в порожнинах. Виражена важка анемія. Плацента збільшена набрякла, ця форма майже завжди летальна.

В залежності від вираженості клінічних та лабораторних показників ГХН ділиться на три ступені важкості



Клінічна ознака

Ступені ГXН

н




(лабораторна)

І (легка)

II (середня

III ( важка)

Рівень гемоглобіну дитини

150г/л

100-150

г/л

Менше 100 г/л

Рівень білірубіну у крові

До 85,5 мкмоль/л

85,5-136,8 мкмоль/л

136,9 і більше

Набряки

Пастозність п/ш клітковини

пастозність та асцит

універсальний набряк

Антенатальна діагностика ГХН

1 Анамнез: наявність гемотрансфузій без врахування Rh -фактора та групи крові, антенатальної смерті плода, народження дітей з ГХН.

2.Серологічна діагностика під час вагітності базується на вивченні у сироватці крові матері антитіл та гемолізинів.

3. Кардіомоніторне спостереження з функціональними пробами вказує на гіпоксію плода.

  1. Ультразвукове дослідження: збільшення печінки та селезінки, на­ явність вільної рідини, подвійні контури шкіри, збільшення обводу живота, зниження біофізичного профілю плода та набряклість (збільшення ехопозитивності) плаценти та потовщення її на 0,5 см від товщини, якій відповідає у даний термін вагітності (за таблицями).

  2. Різке зростання висоти стояння дна матки (на 2 і більше см) у по­рівнянні з терміном вагітності.

  3. Вивчення навколоплідних вод: води отримують при допомозі амніоцентезу (краще транабдомінально). Відсмоктують 10-15 мл вод. Визначають оптичну щільність білірубіну (N < 0,1) концентрацію протеїну (N<0,21г/%).

Ведення вагітності;

Усім вагітним з Rh-негативним типом крові слід проводити профі­лактичну терапію амбулаторно 3 рази ( 10-12 тиж., 24-25- тиж., 32-33 тиж.) по 10 днів: 40% розчин глюкози 20 мл з 2 мл 5% р-ну аскорбінової кислоти, 2 мл 2% р-ну сигетину, 100 мг кокарбоксилази в/в. реr оs - рутин, метіонін, віт Е, кальцію глюконат, теонікол, дімедрол. З профілактичною метою доцільно проводити підсадку шкірного клаптя чоловіка, або введення його лімфоцитів через 4-6 тижнів починаючи з 8 тижнів вагітності. Вагітним з обтяженим анамнезом останні засоби можуть бути використані ще до вагітності у процесі преконцепції. У випадку наявності ізосенсибілізації до вказаного лікування слід додати :

1 .Зв'язування та виведення антитіл із організму матері:

• в/в краплинне введення плазмозамінників (реополіглюкін, неогсмодез, желатиноль ) 100-200 мл через день 5-7 раз;

  1. пдазмаферез через 2-3 дні № 10;

  2. ентеросорбція (ентеросгель, активоване вугілля);

  3. гемосорбція.

2.Мембраностабілізуюча терапія : есенціале, ліпостабіл, гіпербарична оксигенація, унітіол, токоферолу ацетат.

3. Зв'язування білірубіну: заксорин, фенобарбітал, контрі-кал+альбумін; е-амінокапронова кислота. У разі відсутності антитіл або гемолізинів, пологорозрішення бажано провести в 37-38 тижнів.

Якщо погіршуються лабораторні показники, чи з'являються інші ознаки ГХН - пологорозрішення слід провести в 35-36 тижнів, попередньо провівши профілактику РДС мукосольваном чи кортикостероїдами. При наявності ГХН до 35 тижнів можна провести внутрішньоутробне замінне переливання крові. При наявності набрякливої форрми ГХН переривання вагітності проводиться у любому терміні.

^ Ведення пологів. Як правило пологорозв'язування проводять через природні родові шляхи. Кесарський розтин проводиться по акушерським показам ( неправильне положення плода, передлежання плаценти, рубець на матці та ін.). Пологозбудження проводять по загальнопринятим методикам.

У родзалі проводять кардіомоніторний контроль, профілактику вну-трішньоутробної гіпоксії плода. Після народження дитину зразу відділять від матері не чекаючи припинення пульсації пуповини. З материнського кінця пуповини одразу ж беруть кров для визначення групи та резус-фактора крові дитини та рівня білірубііну та гемоглобіну.

Лікування ГХН комплексне:

1. Фототерапія (лікування світлом) у безперервному, або імпульсному ре­жимі, що сприяє руйнуванню непрямого білірубіну, починають з першого дня життя до зникнення жовтяниці.

2.Фенобарбітал або заксорин по 10 мл 3 рази на протязі 3-5 днів для по­кращення білірубінзв'язуючої функції печінки.

  1. Інфузійна терапія з першого дня до стійкого зменшення рівня непрямо­го білірубіну. В/в крапельне : неогемодез 8-Ю мл/кг, 5-10% р-н глюкози 8-Ю мл/кг, р-н альбуміну 10-20% 5-8 мл/кг, плазма 8-10 мл/кг.

  2. Антиоксидантна терапія : віт.Е 20-30% по 0,2 мл в/м, есенцеале 1/4 ка­
    псули 2 рази в день, рибофлавін (віт.В2) 0,025г 2 рази та кальцію пангамат (віт.В5)-0,025г 2 рази. При набряковій формі проводять дегідратаційну терапію (лазикс 0,1 мл/кг, р—н маніту 15% по 10 мл/кг).

Показання до замінного переливання крові;

1 .Наявність жовтяниці одразу ж після пологів і в перші години життя.

2.Вміст непрямого білірубіну у пуповинній крові 68,14 ммоль/л і більше.

  1. Погодинний приріст білірубіну у перші години життя на 6,8 ммоль/л і більше.

  2. Низький рівень гемоглобіну (150 г/л і менше ) і гематокриту (40% і ме­нше) при народження. При резус - конфлікті використовують одногрупну резус-негативну донорську кров. При груповому ізоімунному конфлікті - еритроцитарну масу О (І) групи сумісну по резус-фактору дитини.

Техніка замінного переливання крові;

Спершу вводять 5-8 мл плазми або 10% р-ну альбуміну.( для мобілізації гемоглобіну з тканин у судинне русло ). Кров виводять і вводять по 20 мл повільно. Після кожних 100 мл крові донора вливають 2 мл 10% р-ну глюконату кальція і 2 мл 5% р-ну глюкози. Загальний об'єм крові 150 мл/кг маси дитини.

Профілактика резус - сенсибілізації;

1 .Переливання крові з урахуванням КЬ-належності.

2.Необхідність збереження першої вагітності.

3.Введення 200 мкг антирсзус-імуноглобуліну у перші 48 годин після по­логів, аборту, позаматкової вагітності жінкам у яких відсутні Rh-антитіла (як правило першовагітним). При кесарському розтині, ручному відділенні плаценти дозу слід збільшити в 2 рази.

^ 5.2.3. Заключний етап.

Контроль та корекція рівня професійного вміння та навичок проводиться шляхом вирішення ситуаційних та клінічних задач, атестації студентів по темі за комп'ютерною програмою. Оцінюються знання та вміння студентів з обгрунтуванням кожної оцінки.

Викладач задає домашнє завдання, рекомендує літературу по темі наступного заняття основну і додаткову.

^ VI. МАТЕРІАЛИ МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЗАНЯТТЯ:

Контрольні запитання;

1 .Етіологія та патогенез ГХН.

2.Клініка та діагностика ізосенсибілізаиії вагітних по Rh-фактору та

системі АВО.

3.Ведення вагітності і родів у ізосенсибілізованих жінок.

4.Клініка та діагностика різних форм ГХН.

5.Комплексне лікування ГХН.

6.Показання до замінного переливання крові та його техніка.

7.Профілактика ізосенсибілізації.

Ситуаційні задачі;

Задача 1. У вагітної М. з А(П) Rh-негативним типом крові в анамнезі переливання крові в дитинстві від її матері без урахування резус-належності. У терміні вагітності 28 тижнів при УЗД визначена набрякла, збільшена до 45 мм плацента. Титр антитіл 1:8. Запитання :

1. Попередній діагноз ?

2. Які додаткові методи обстеження слід призначити

  1. інфузійна терапія;

  2. замінне переливання крові;
    З. Одногрупну Rh- негативну, 150 мл/кг.
    Теми для УДРС.

1. Скласти графологічну структуру "Діагностика гемолітичної хвороби новонароджених".

2.Написати реферат на тему: "Преконцепційна профілактика у ізосенсибілізованих жінок".

VII. Література ;

  1. Гемолитическая болезнь новорожденньїх (Н.Л.Адев,
    А.А.Зелинский, Н.Л.Мерипова) Киев “Здоров'я”, 1992. - 152 с.

  2. Чернуха Е.А. "Родблок". М. "Медицина", 1991 г.

  3. Иммунологические основи акушерской патологии ( Васильєва З.Ф.,
    Шабалин В.Н.) М., “Медицина” .-1984.-192с.

Методичну розробку склала асистент Приймак С.Г.

Рецензія позитивна

Рецензент

Схожі:

Методична розробка iconДокументи
1. /Методична розробка.doc
Методична розробка iconМетодична розробка
Гіпоксія плоду І асфіксія новонародженого. Патологія періоду новонародженості. Сучасні
Методична розробка iconМетодична розробка
Навчальний предмет — акушерство IV курс, медичний факультет, тривалість заняття 4 години
Методична розробка iconМетодична розробка
Навчальний предмет акушерство IV курс, медичний факультет, тривалість заняття 2 години
Методична розробка iconМетодична розробка
Навчальний предмет акушерство 4 курс, медичні факультети тривалість заняття 2 години
Методична розробка iconМетодична розробка
Навчальний предмет акушерство IV курс, медичний факультет тривалість заняття 2 години
Методична розробка iconМетодична розробка
Навчальний предмет акушерство IV курс, медичний факультет тривалість заняття 4 години
Методична розробка iconМетодична розробка
Навчальний предмет акушерство IV курс, медичний факультет, тривалість заняття 2 години
Методична розробка iconМетодична розробка
Демієлінізуючі захворювання нервової системи у дітей. Розсіяний склероз. Лейкоенцефаліти. Грем
Методична розробка iconМетодична розробка
Навчальний предмет акушерство IV курс, медичний факультет тривалість заняття 2 години
Методична розробка iconМетодична розробка
Навчальний предмет акушерство IV курс, медичний факультет тривалість заняття 2 години
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи