Протокол № Зав каф., професор Юзько О. М icon

Протокол № Зав каф., професор Юзько О. М




Скачати 320.57 Kb.
НазваПротокол № Зав каф., професор Юзько О. М
Дата04.07.2012
Розмір320.57 Kb.
ТипПротокол

"ЗАТВЕРДЖЕНО"

на засіданні (методичній нараді)

кафедри акушерства і гінекології

з курсом дитячої та підліткової гінекології

" " 200 р.

протокол №

Зав. каф., професор Юзько О.М.

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

практичного заняття на тему:

"Кровотечі в І та II половині вагітності"

Навчальний предмет - акушерство 4 курс, медичні факультети тривалість заняття - 4 години

Методичну розробку склала: Асистент Приймак С.Г.

Чернівці 2004

/. Науково-методичне обгрунтування теми. Кровотечі - одне з найважливіших ускладнень перебігу вагітності. Питома вага летальних випадків становить одну третину всієї летальності вагітних, роділь та породіль. Найбільш грізні кровотечі виникають в II половині вагітності. Вони починаються несподівано і вимагають рішучих і своєчасних заходів для їх припинення. Навіть при нормальному розвитку вагітності не виключена можливість кровотечі в пологах та післяпологовому періоді.

//. Навчальна мета:

2.1. Студент повинен знати:

  1. сучасні погляди на етіологію та патогенез кровотеч, які виникають під час
    вагітності;

  1. класифікацію кровотеч, які виникають під час вагітності;

  1. особливості клінічної симптоматики, характер перебігу, частота ускладнень
    при кровотечах, які виникають під час вагітності;

  2. діагностичні можливості додаткових методів дослідження (лабораторних,
    інструментальних) при кровотечах; покази та протипокази;

- диференційну діагностику кровотеч, які виникають під час вагітності;
методи зупинки кровотеч;

2.2. Студент повинен вміти:

  1. визначити індивідуальну модель патогенезу кровотеч, які виникають під час
    вагітності;

  2. виставити попередній діагноз при кровотечах, які виникають під час
    вагітності;

  3. провести клініко-лабораторну діагностику кровотеч;

  4. аналізувати результати загально-клінічних та інструментальних методів
    дослідження;

  5. провести диференційовану діагностику передчасного відшарування
    плаценти, передлежання плаценти, гіпотонічних кровотеч;

  6. надати невідкладну допомогу хворим на догоспітальному етапі

2.3. Опанувати практичні навички:

  1. зібрати анамнез та провести його аналіз;

  2. провести загальний огляд жінки;

  3. провести зовнішнє та внутрішнє акушерське обстеження;

  4. оцінити стан внутрішньоутрбного плода;

  5. визначити джерело кровотеч;

  6. визначити ступінь крововтрати;

  7. оцінити дані лабораторних досліджень;

  8. оцінити ступінь анемізації організму жінки;

  9. надати невідкладну допомогу на догоспітальному етапі при кровотечах, які
    виникають під час вагітності, пологах та в післяпологовому періоді.

///. Виховна мета: на конкретних прикладах демонструвати принципи лікарської етики і деонтології . Сприяти формуванню у студентів вміння

клінічне мислити в процесі спілкування з хворим, враховувати не тільки характер захворювання, але й індивідуальні особливості хворої.



Назва дисципліни

Знати

Вміти




Анатомія

Анатомічні особливості зовнішніх та внутрішніх статевих органів, кровопостачання, лімфовідток, іннервація







Топографічна анатомія

Топографо-анатомічні співвідношення з органами малого тазу, що безпосередньо межують з геніталіями







V. План та організаційна структура практичного заняття

  1. Тривалість заняття - 4 год.

  2. Етапи заняття (таблиця):



№ п/ п

Основні етапи заняття та їх зміст

Навчальн а мета в рів-нях засво­єння

Методи контроль та нав­чально-методичне забезпе­чення

Час

1.

Підготовчий етап: -організація заняття; визначення навчальної мети та мотивація; -контроль вихідного рівня знань, вмінь та навичок: а) сучасні особливості етіо­логії, патогенезу, класифікація акушерських кровотеч; б) клінічні особливості кровотеч, які виникають під час вагітності; в) діагностичні критерії, ди-ференційна діагностика аку­шерських кровотеч; г) надання невідкладної допо­моги на догоспітальному етапі при акушерських кровотечах; д) профілактика, диспансе-

Ь - ІІ-Ш

Фронтальне опитування, таблиці, тестові завдання, результати аналізів крові, результатів клінічних та біохімічних досліджень, кардіотокографії, УЗД.







ризація, методи відновного лікування.










2.

Основний етап: Формування професійних вмінь та навичок: а) курація жінок з акушер­ськими кровотечами, обстеже­ння їх в повному обсязі згідно схеми історії хвороби, склада­ння плану додаткового обстеже­ння; б) обговорення та оцінка ре­зультатів курації і конкретних питань клінічних особливостей діагностики, диференційної діа­гностики, диференційованого лікування, реабілітації, про­філактики; в) вирішення ситуаціних клі­нічних задач.

L = Ш

3-4 вагітні, роділлі, індивідуальні карти вагіт­них, історії пологів з резуль­татами додаткових методів обстеження.




3.

Заключний етап: - контроль та корекція рівня професійних вмінь та навичок

- підведення загальних під­сумків - домашнє завдання

L = Ш L = П

Індивідуальний контроль практичних навичок та результатів курації тематич­них хворих. Вирішення клінічних тестових завдань набір тестових завдань та еталони відповідей.




5.2.7. Підготовчий етап:

На початку заняття викладач знайомить лікарів з основними завданнями заняття, планом. Для контролю вихідного рівня знань лікарів кожному з них пропонується вирішити типове питання з постановкою діагнозу - можна використати ситуаційні клінічні задачі. 5.2.2. Основний етап:

Опитування та фізичне обстеження хворої проводять самі лікарі почергово, під контролем викладача. Для оцінки правильності обстеження постійно залучаються інші лікарі.

При опитуванні хворих увага лікарів звертається на етіологічні фактори розвитку даної патології. Зупинитися на скаргах хворої на характеристиці клінічних особливостей. Причини кровотечі в І половині вагітності:

  1. Самовільні викидні.

  2. Позаматкова вагітність.

  3. Трофобластична хвороба.

  4. Супутня патологія (поліпи, ерозія, рак шийки матки, варикоз).

Самовільні викидні складають 2-8% від загальної кількості вагітностей. Причини: інфантилізм, нейроендокринні порушення, істміко-цервікальна недостатність, сінехії та інші генітальні причини, екстрагенітальні захворювання (з боку матері); генні та хромосомні аномалії (плодовий фактор), батьківські фактори (генні, ендокринні, інфекційні).

Стадії: І - загроза викидня, II - викидень, що розпочався, III - аборт в ходу, IV - неповний аборт, V - повний аборт. Загроза і викидень, що розпочався лікуються в гінекологічному відділенні консервативно, аборт в ходу, неповний та повний - шляхом вишкрібання порожнини матки.

Трофобластична хвороба (міхурний занесок, хоріонепітеліома).

Класифікація ВООЗ:

  1. Синцитіальний ендометрит.

  2. Класичний міхурний занесок.

  3. Інвазивний міхурний занесок.

  4. Хоріонепітеліома (хоріонкарцинома).

Латентний період 2-4 міс. В 40% випадків захворювання виникає після абортів, 4-5% - після пологів.

Клініка: кров'янисті виділення (яскраві при деструкції), ниючий біль, прогресуюча анемія, інтоксикація, невідповідність матки терміну вагітності (матка набагато більших розмірів).

Діагностика: Особливості акушерсько-гінекологічного анамнезу, наявність анемії, огляд шийки матки в дзеркалах, бімануальне дослідження, гормональна діагностика, зондування матки, метросальпінгографія, гістероскопія, лапароскопія, УЗД, діагностичне вишкрібання з наступним гістологічним дослідженням. Також застосовують радіоімунологічні методи (альфа-ФП, бета-глобулін).

З метою виключення метастазування застосовують рентгенологічне дослідження легенів, головного мозоку, органів черевної порожнини.

Лікування: інструментальне видалення (кюретаж); екстирпація матки; хіміотерапія.

^ Кровотечі II половини вагітності Передлежання плаценти.

Під передлежанням плаценти (рlacenta рraevia) розуміють аномалію прикріплення, при якій плацента розташована в ділянці нижнього сегменту і частково або повністю перекриває внутрішнє маткове вічко. Розрізняють такі варіанти передлежання:

1. Повна передлегливість (рlacenta рraevia totalis) - плацента, що розташована в

нижньому сигменті і повністю перекриває внутрішнє маткове вічко. 2. Часткова передлегливість плаценти (рlacenta рraevia partialis) - плацента, що

розташована в нижньому сегменті і частково перекриває внутрішнє маткове

вічко.

2.1. Бокова передлегливість плаценти (рlacenta рraevia lateralis) - плацента займає 2/3 поверхні маткового вічка.

2.2. Крайова передлегливість (рlacenta рraevia marginalis) - 1/8 поверхні

внутрішнього маткового вічка зайнята плацентарною тканиною. 3. Шийково-перешийкова передлегливість плаценти (рlecenta praevia isthmicocervicalis) - плацента захоплює не тільки нижній сегмент, але й канал шийки матки.

Причини розвитку передлежання плаценти: А. Незрілість елементів трофобласту бластоцисти.

В. Запально-дегенеративні зміни ендометрію та нервово-м'язевого апарату матки внаслідок:

I. Генітальних захворювань:

  1. Хронічний ендометрит.

  2. Рубець на матці.

  3. Міома матки з інтерстиціальним та субмукозним розташуванням
    вузлів.

  4. Генітальний інфантилізм.

  5. Псевдоерозії.

  6. Ендоцервіцити.

  7. Істміко-цервікальна недостатність.

II. Екстрагенітальні захворювання, що порушують кровообіг в органах малого
тазу.

  1. Серцево-судинні захворювання.

  2. Захворювання печінки та нирок.

  3. Інфекції та інтоксикації.

Основні клінічні симптоми - раптові без больових відчуттів кров'янисті виділення, в механізмі яких виділяють два основних фактори:

  1. Скорочування матки та розтягування нижнього сегменту в кінці вагітності та
    під час пологів.

  2. Порушення цілісності міжворсинкового простору внаслідок низької
    здатності плацентарної тканини до розтягування. Термін появи кровотечі та
    її сила залежить від величини передлеглої ділянки плаценти. Важкість стану
    жінки визначається об'ємом і темпом зовнішньої крововтрати. Порушення
    скоротливої діяльності матки та вторинні порушення гемостазу визначають
    гіпоатонічний стан матки і коагулопатичну кровотечу в післяпологовому
    періоді.

Діагностика

Для встановлення діагнозу слід провести:

  1. Детальне опитування вагітної з метою виявлення факторів ризику, що могли
    б призвести до аномалії прикріплення плаценти.

  2. Обережне зовнішнє акушерське обстеження - виявляється поперечне або
    косе розташування плоду, або тазове передлежання, високе розташування
    передлеглої частини. Симптоми подразнення очеревини відсутні, серцебиття
    плоду не страждає.

  3. Огляд шийки матки і піхви в дзеркалах дозволяє виключити інші джерела
    кровотечі (розрив варикозних вузлів піхви, псевдоерозію і ракові ураження
    шийки матки, шийкову вагітність).

4. Піхвове дослідження в умовах розгорнутої операційної:

  1. при закритому шийковому каналі через склепіння пальпується м'яка маса
    плаценти;

  2. при прохідності каналу шийки матки виявляють:
    плацентарну тканини - повна передлегливість;

плідні оболонки і дольки плаценти - бокова передлегливість; плідні оболонки і край плаценти - крайова передлегливість; шорсткість плідних оболонок - низьке прикріплення плаценти.

  1. Ультразвукове дослідження з метою визначення виду передлегливості та
    вибору терміну, шляху пологорозрішення.

  2. Диференційна діагностика із захворюваннями, які супроводжуються
    кровотечами:




  1. самовільний викидень - кров'янисті виділення супроводжуються
    переймоподібними болями;

  2. шийково-перешийкова вагітність - кров'янисті виділення помітні протягом
    всієї вагітності;

  3. передчасне відшарування нормально розташованої плаценти - кровотеча
    внутрішня на фоні сильних болів та захворювань, що супроводжуються
    ангіопатіями;

  4. при розриві матки кровотеча частіше внутрішня, розвивається в пологах чи
    після їх закінчення на фоні значного больового синдрому;

  5. при травмуванні варикозниз вузлів в ділянці вульви і піхви кровотеча
    виникає, як правило, після завершення пологів;

  6. при раці шийки матки кров'янисті виділення контактні.

При появі кров'янистих виділень, пов'язаних із передлегливістю плаценти тактика лікаря залежить від:

  1. Характеру кровотечі.

  2. Виду передлегливості плаценти.

  3. Стану пологових шляхів.

  4. Стану жінки та внутрішньоутробного плоду.

  5. Терміну вагітності.

  6. Від супутньої та соматичної патології.

Тактика лікаря під час вагітності

При появі кров'янистих виділень в другій половині вагітності, в першу чергу, слід запiдозріти перед лежання плаценти і терміново госпіталізувати вагітну.

Режим — ліжковий.

^ При невеликих кров'яних виділеннях допускається тривалий стаціо­нарний нагляд з проведенням такої терапії:

1. З 16 по 36 тиждень вагітності - накласти на шийку матки лавсановий шов з перехрестям на рівні внутрішнього вічка, що забезпечує фіксацію істміко-цервікального відділу, припинення кровотечі і подальшу міграцію плаценти догори. Призначається токолітична терапія протягом 10 днів.

  1. Зменшення скоротливої діяльності матки (25% розчин сульфату магнію по
    10 мл в/м, 0,005% розчин алупента по 1 мл в/м 1-2 рази на добу, метацин
    0,002г - 2-3 рази на добу, папаверіну гідрохлорид 2% - 2,0 в/м або в свічках
    по 0,002x2 рази на добу і блокатори кальційових канальців - верапаміл 0,04 в
    драже 3 рази на день).

  2. Профілактика синдрому дихальних розладів у плода глюкокортикоїдами: 8
    мг на добу, курсова доза Збмг, з 28 по 36 тиждень вагітності під контролем
    стану в/утробного плоду (УЗД, кардіомоніторне спостереження).

  3. Лікування фето-плацентарної недостатності та в/утробної гіпоксії:
    кокарбоксилаза - 100 мг в/в, глюкоза - 200 мл в/в, аскорбінова кислота - 25
    мг на добу, амінокислоти: метіонін 0,25x3 рази на добу, ліпоєва кислота
    0,026x3 рази на добу і трентал 100 мг на реополіглюкіні 400,0 почергово з В-
    адреноміметиками, курантіл 0,025 по 2 мгхЗ рази на день, есенціале по 10 мл
    в/в, ферум-лек по 10 мл в/в, феррокаль по 1 млхЗ рази на день.

Після 36 тижнів вагітності, при появі кров'яних виділень - показане дострокове пологорозрішення.

^ Тактика лікаря під час пологів

При крововтраті не більше 250 мл, при неповній передлегливості плаценти, при активній пологовій діяльності і достатньому ступеню відкриття шийки матки (3-4см) — провести амніотомію. Голівка швидко опускається, притискає діялнку плаценти, яка відшарувалась, до плацентарного майданчика, кровотеча, переважно зупиняється, пологи завершуються через природні пологові шляхи. При неефективності амніотомії застосувати шкірноголовні щипці за Уайт-Гаус-Івановим або вакуум-екстракцію маленькою чашечкою.

При тазовому передлежанні допускається низведення ніжки плоду і підвішування вантажу у 300г. Третій період пологів слід вести активно. Обов'язкове ручне виділення плаценти допомагає своєчасно виявити прирощення її, а ретельне обстеження стінок матки - діагностувати гіпотонію або розрив нижнього сегменту.

Покази до термінових абдомінальних пологів (кесарськийрозтин):

  1. Повна передлегливість плаценти.

  2. Обсяг кровотечі більше 250 мл під час вагітності та в пологах при неповній
    передлегливості плаценти та відсутності умов до швидкого
    пологорозрішення.

  3. Кровотеча, що продовжується, при неповній передлегливості плаценти,
    незважаючи на проведену амніотомію.

  4. Неповна передлегливість плаценти в поєднанні з поперечним, косим
    положенням плоду, сідничним передлежанням, появою ознак
    внутрішньоутробної гіпоксії.

  1. Зменшення скоротливої діяльності матки (25% розчин сульфату магнію по
    10 мл в/м, 0,005% розчин алупента по 1 мл в/м 1-2 рази на добу, метацин
    0,002г - 2-3 рази на добу, папаверіну гідрохлорид 2% - 2,0 в/м або в свічках
    по 0,002x2 рази на добу і блокатори кальційових канальців - верапаміл 0,04 в
    драже 3 рази на день).

  2. Профілактика синдрому дихальних розладів у плода глюкокортикощами: 8
    мг на добу, курсова доза Збмг, з 28 по 36 тиждень вагітності під контролем
    стану в/утробного плоду (УЗД, кардіомоніторне спостереження).

  3. Лікування фето-плацентарної недостатності та в/утробної гіпоксії:
    кокарбоксилаза - 100 мг в/в, глюкоза - 200 мл в/в, аскорбінова кислота - 25
    мг на добу, амінокислоти: метіонін 0,25x3 рази на добу, ліпоєва кислота
    0,026x3 рази на добу і трентал 100 мг на реополіглюкіні 400,0 почергово з В-
    адреноміметиками, курантіл 0,025 по 2 мгхЗ рази на день, есенціале по 10 мл
    в/в, ферум-лек по 10 мл в/в, феррокаль по 1 млхЗ рази на день.

Після 36 тижнів вагітності, при появі кров'яних виділень - показане дострокове пологорозрішення.

^ Тактика лікаря під час пологів

При крововтраті не більше 250 мл, при неповній передлегливості плаценти, при активній пологовій діяльності і достатньому ступеню відкриття шийки матки (3-4см) - провести амніотомію. Голівка швидко опускається, притискає діялнку плаценти, яка відшарувалась, до плацентарного майданчика, кровотеча, переважно зупиняється, пологи завершуються через природні пологові шляхи. При неефективності амніотомії застосувати шкірноголовні щипці за Уайт-Гаус-Івановим або вакуум-екстракцію маленькою чашечкою.

При тазовому передлежанні допускається низведення ніжки плоду і підвішування вантажу у 300г. Третій період пологів слід вести активно. Обов'язкове ручне виділення плаценти допомагає своєчасно виявити прирощення її, а ретельне обстеження стінок матки - діагностувати гіпотонію або розрив нижнього сегменту.

Покази до термінових абдомінальних пологів (кесарськийрозтин):

  1. Повна передлегливість плаценти.

  1. Обсяг кровотечі більше 250 мл під час вагітності та в пологах при неповній
    передлегливості плаценти та відсутності умов до швидкого
    пологорозрішення.

  2. Кровотеча, що продовжується, при неповній передлегливості плаценти,
    незважаючи на проведену амніотомію.

  3. Неповна передлегливість плаценти в поєднанні з поперечним, косим
    положенням плоду, сідничним передлежанням, появою ознак
    внутрішньоутробної гіпоксії.

До пологів або операції, після їх закінчення проводяться заходи, що компенсують крововтрату, і коригуючі показники гемостазу.

^ Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

(ПВНРП) - відшарування плаценти під час вагітності, в тому чи іншому періодах пологів з утворенням базальної гематоми.

Частота цієї патології складає 0,3-0,5%. В структурі масивних акушерських кровотеч ПВНРП займає перше місце і дорівнює 30%.

/. ^ Причини відшарування плаценти під час вагітності:

1. Мембранна патологія:

  1. патологічні процеси в спіральних артеріях, які викликають втрату їх
    еластичності. При незначних змінах внутрішньоматкового тиску, змінах
    тиску в маткових судинах відбувається відшарування нормально
    розташованої плаценти;

  2. акушерського характеру: пізній гестоз;

  3. екстрагенітальна патологія: гломерулонефрит, гіпертонічна хвороба III ст.,
    цукровий діабет, інфузійно-алергічний васкуліт.




  1. Тупа травма живота.

  2. Імунно-конфліктна вагітність.

  3. Хронічний ендометрит.

II. Причини відшарування плаценти під час пологів:

  1. Запізнілий розрив плідних оболонок.

  2. Абсолютна коротка пуповина.

  3. Швидке спорожнення матки (крупний плід, багатоводдя,
    багатопліддя).

У 38% випадків дана патологія супроводжується розвитком ДВЗ-синдрому за рахунок:

  1. Дефібринації крові (фібриноген відкладається у ретроплацентарній
    гематомі).

  2. Проникнення в кров'яне русло тромбопластину (з пошкодженої
    діялянки міометрія, з плаценти).

  3. Проникнення в кров навколоплідних вод.

Ведучі клінічні симптоми: кровотеча, біль, прогресуюча анемія жінки, гіпоксія плоду. Важкість патологічного стану залежить від величини крововтрати і її швидкості. Кровотеча може бути в декількох варіантах: внутрішня, поверхнева, комбінована. Зростання ретроплацентарної гематоми призводить до підвищення внутрішнього маткового тиску і розтягнення стінки матки.

Больовий синдром виникає внаслідок розтягнення серозної оболонки

матки і виникає зненацька. Загальний стан погіршується, порушується пульс, дихання прискорюється, падає АТ, бліді шкірні покрови, може виникнути непритомність, дзвін у вухах.

При огляді живота: збільшення його об'єму, матка в гіпертонусі і болюча при пальпації, асиметрія матки. Швидко розвивається клініка геморагічного шоку, внутрішня кровотеча.

Стан плоду залежить від швидкості відшарування. Лікування основане на слідуючих основних принципах:

  1. Обережне і швидке пологорозрішення.

  2. Боротьба з гострою анемією, шоком.

Профілактика відшарування плаценти включає: раннє виявлення і своєчасне лікування токсикозів II половини вагітності, гіпертонічної хвороби, захворювань печінки, нирок, цукрового діабету, уражень серця, правильної лікарської тактики.

^ Клініка залежить від ступеня відшарування

  1. Остаточно-доклінічна: відшарування 1/8 поверхні. Немає клінічних проявів.
    Після народження посліду на материнській поверхні визначається місце
    ретроплацентарної гематиоми.

  2. Легка форма: відшарування до 1/8-1/6 площі:

А) кровотеча частіше комбінована (зовнішньо-внутрішня);

Б) біль локальний, матка в стані гіпертонуса, форма її кульовидна;

В) ознаки втрати ОЦК: бліда шкіра і слизові оболонки, зниження АТ до 90/60, тахікардія до 90 за хвилину;

Г) ознаки гіпоксії плоду: тахікардія (вище 160 за хв.), підвищені рухи плоду.

3. Середньо-важка форма: відшарування до 1/5-1/4 площі.

А) кровотеча, яка не корелює важким станом жінки за рахунок внутрішньої крововтрати;

Б) загальна болючість матки.

4. Прогресуюче відшарування плаценти (під час вагітності супроводжується
виникненням пологової діяльності):

А) ознаки геморагічного шоку (додається задишка, олігурія); Б) наростання гіпоксії плоду, зниження рухомої активності.

5. Важка форма: відшарування 1/3 площі:

А) посилення кровотечі за рахунок розвитку ДВЗ-синдрому;

Б) болючі перейми на фоні гіпертонуса матки;

В) наростання ознак геморагічного шоку (втрата свідомості, олігоанурія);

Г) анте- чи інтранатальна загибель плоду.

Діагностика

  1. Анамнез (загальний, акушерсько-гінекологічний, наявність
    екстрагенітальної патології).

  2. Оцінка клінічної картини (зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження -
    при розгорнутій операційній).

  3. УЗ - діагностика з вимірюванням площі відшарування.

  4. Діагностика стану плоду (аускультація, кардіографія, ЕКГ, ФКГ).

  5. Лабораторні дослідження (еритроцити, тромбоцити, НЬ, НІ, коагулограма,
    час згортання за .Лі-Уайтом).

Тактика

І. Відшарування плаценти під час вагітності:

А) легка форма (І ст.). Пролонгування вагітності з призначенням: ліжковий режим, інфузійна терапія (реополіглюкін, плазма, протеїн), спазмолітики, антигіпоксанти, профілактика РДС-синдрому, лікування супутньої екстрагенітальної патології, пізнього гестозу;

Б) середньоважка, важка форми (II, III ст.). Оперативне пологорозрішення не залежно від терміну вагітності:

  1. Амніотомія.

  2. Кесарський розтин.

  3. При наявності матки Кювелера виконати екстирпацію.

II. Відшарування плаценти в першому періоді пологів:

А) при легкій формі у повторнородячих (при відкритті не менше 5-6 см).

  1. Амніотомія.

  2. Лікування гіпоксії, інфузійна терапія.

  3. Консервативне пологорозрішення.

  4. Ручне відоктемлення і виділення посліду.

Б) легка форма у першородячої:

  1. Амніотомія.

  2. Кесарський розтин.

III. Середньоважка, важка форми.

  1. Амніотомія.

  2. Кесарський розтин.

  3. Екстирпація матки.

IV. Середньоважка, важка форми відшарування плаценти наприкінці І, в II
періоді пологів.

  1. Акушерські щипці (екстракція плода за тазовий кінець). При мертвому плоді
    краніотомія.

  2. Ручне відокремлення і виділення посліду.

  3. Ревізія стінок маткової порожнини.

Однією з причин кровотечі може бути порушення процесу згортання крові внаслідок гіпо- та а'фібриногенемії, що нерідко призводить до смерті матері.

Лікувально-тактичні міроприємства при крововтраті, зумовленому передлежанням плаценти.

  1. Визначити загальний стан хворої.

  2. Визначити ступінь крововтрати.

Крововтрата більше 400мл, або 0,5% від маси тіла вагітної (роділля), рахується патологічною і потребує проведення лікувальних засобів.

3. Необхідно з'ясувати акушерську ситуацію: термін вагітності, наявність або
відсутність перейм, форму матки, характер передлеглої частини, стан плоду,
характер кровотечі.

Невідкладна допомога на догоспітальному етапі заключається в слідуючому:

  1. в/в вводять 400мл поліоксидина або волекама, або желатиноля, або
    реополіглюкіну;

  2. в/в вводять ЗООмл 5 розчину глюкози;

  3. 5мл 5% розчину унітіолу;

  4. при необхідності - серцеві глікозиди (тсрофантин 0,005% розчин 0,5-1 мл
    або корглюкон 0,06% розчин 0,5-Імл);

  5. одночасно проводять оксигенотерапію.

В умовах кровотечі, що продовжується, вливання великих об'ємів кровозамінних розчинів на основі декстранів у вагітних (роділь) може привести до більшого порушення згортаючої системи крові, яке досить часто зустрічаються в акушерській практиці.

Транспортировка хворої повинна здійснюватись в горизонтальному положенні, при доношеному терміні вагітності - з припіднятим головним кінцем тулуба для зменшення дихальної недостатності.

^ Лікувально- тактичні міроприємтсва при передчасному відшаруванні

нормально розташованої плаценти.

  1. Визначити ступінь важкості загального стану вагітної (роділлі): частота
    пульсу, дихання , АТ, шоковий індекс Алговера. Слід відмітити, що АТ на
    фоні гестозів 2-ої половини вагітності може бути зниженим до нормальних
    цифр, що маскує справжній характер крововтрати.

  2. З'ясувати акушерську ситуацію - термін вагітності, наявність або
    відсутність регулярної пологової діяльності, характер появи болей в матці, їх
    локалізацію.

  1. Необхідно виявити зміну форми матки, визначити її тонус, при пальпації
    визначити наявність (або відсутність) локальної болючості, симптомів
    подразнення очеревини, ступінь та характер кровотечі з пологових шляхів.

  2. Визначити стан внутрішньоутробного плоду.

  3. На догоспітальному етапі вагітній (роділлі) з передчасним відшаруванням
    нормально розташованої плаценти необхідно провести інфузійну терапію,
    спрямовану на підтримку функції життєво важливих органів та ЦНС :




  1. інгаляція киснем та повітрям за допомогою апарата КИ-ЗМ або пневмокомп;

  2. в/в ввести поліоксидин 400мл або реополіглюкін 400мл;

  3. желатиноль 400мл в/в;

  4. мафусол 400мл в/в;

  1. З мл 5% розчину аскорбінової кислоти, 5мл 5% розчину унітіолу в 20мл 40%
    розчину глюкози в/в;

  1. дицинон - 2-4 мл в/в

При значному болевому синдромі хворій може бути наданий масочний наркоз закис'ю азоту з киснем в співвідношенні 1:2 та введено 2мл трамала в/м та в/в.

Промедол, морфій, фентаніл використовувати не рекомендується !

Транспортировку хворої проводять в горизонтальному положенні з припіднятою головною частиною тулуба.

5.2.5.. Заключний етап:

Контроль та корекція рівня професійного вміня та навичок проводиться шляхом вирішення ситуаційних та клінічних задач, атестації лікарів по темі за комп'ютерною програмою. Оцінюються знання та вміння лікарів з обгрунтуванням кожної оцінки.

Викладач задає домашнє завдання, рекомендує літературу по темі наступного заняття: основну і додаткову.

5.5. Контрольні питання:

  1. Класіфікація акушерських кровотеч.

  2. Трофобластична хвороба (клініка, діагностика, лікування, принципи
    диспансеризації хворих, що перенесли пухирний занесок).

  3. Позаматкова вагітність: основни принципи діагностики та лікувальна
    тактика.

  4. Передлежання плаценти (причини, клініка, діагностика, лікування,
    профілактика).

  5. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (етіологія,
    клініка, діагностика, лікування).

^ VI. МАТЕРІАЛИ МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЗАНЯТТЯ

6.1. Матеріали контролю базисної (вихідного рівня) підготовки студентів:

тестові завдання.

6.2. Матеріали для методичного забезпечення основного етапу заняття:

медичні картки стаціонарних хворих, таблиці, діапозитиви.

6.3. Матеріали для заключного етапу заняття: набір тестових завдань,
клінічні ситуаційні задачі ІІ-ІП рівнів засвоєння.

^ VII. ЛІТЕРАТУРА

7.1. Основна:

  1. Айламазян З.К. Неотложная помощь при зкстренньїх состояниях в
    акушерской практике. - Н.Новгород, 1995.

  2. Айламазян З.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при зкстремальньїх
    состояниях в гинекологии. - М., 2000.

  3. Акушерство / Под ред. Савельевой Г.М./- М., 2000.-С. 148-164.

  4. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство. - М., 1998. -
    С. 118-138.

  5. Запорожан В.Н. та співавт. Акушерство.- К., 2000.- С.143-161.

  6. Кравченко О.В., Ісар С.Є. та співавт. Невідкладні стани в акушерстві
    /Навчально-методичний посібник (частина І, II)/.- Чернівці, 1998.

  7. Кулаков В.И. й соавт. Акушерские кровотечения. - М. "Триада-Х", 1998.

  8. Нагнибеда А.Н., Павлова Л.П. Неотложное состояние в акушерстве й
    гинекологии на догоспитальном етапе.- С-нт Пб, 2000.-С. 42-53.

  9. Серов В.Н., Абубакирова А.М. Акушерские кровотечения (профилактика й
    лечение). -М.: Медицина, 1997.

7.2. Додаткова:

  1. Брюсов П.Г. Острая кровопотеря: классификация, определение величини й
    тяжести/ТВоенно-медицинский журнал.-М., 1997.-Т.318.- №1.-С.46-52.

  2. Ведение беременности й родов високого риска (Под ред.Т.Ю.
    Пестриковой).-М., 1994.-С. 141 -162.

  3. Кулаков В. Й. й соавт. Акушерские кровотечения. - М.: "Триада-Х", 1998.

Методичну розробку склала асистент Приймак С.Г. Рецензія позитивна

Рецензент

" " 200 р.

Ситуаційні задачі

1.Хвора, 20 років, заміж вийшла 2 роки тому. Від вагітності не остерігалась. Менструації з 17 років, без певного ритму. Остання менструація була 6 тижнів тому. Статеве життя регулярне. По дорозі на роботу виник біль внизу живота, знепритомніла. Каретою швидкої допомоги доставлена до гінекологічного відділення в тяжкому стані-: шкіра та слизові оболонки бліді, АТ - 80/40 мм рт.ст. Пульс 112 уд./хв.. Періодично непритомніє. Який діагноз? Що треба робити?

2.Вагітна доставлена в пологовий будинок машиною швидкої допомоги. Бліда, пульс - 110 уд./хв.., АТ - 100/60 мм рт.ст.. Різкий біль по всьому животу протягом години. Вагітність доношена, 2 тижні тому вагітна перебувала в стаціонарі з приводу пізнього гестозу. При обмацуванні матка напружена, болісна. Серцебиття плоду не вислуховується. Вагінальне дослідження: маткове вічко закрите, кров'янистих виділень немає. Діагноз. Що робити?

3.Вагітній у строці 22 тижні при УЗД встановлено перед лежання плаценти. Яка подальша тактика ведення цього випадку?

4.У приймальне відділення пологового будинку швидкою допомогою привезено вагітну у строці 27-28 тижнів із скаргами на яскраві кров'янисті виділення з піхви, які з'явилися посеред повного благополуччя. Із анамнезу: вагітність -У, попередні 3 закінчились медичними абортами та ендометритом після останнього аборту. Діагноз. Дифдіагноз. Що робити?

Схожі:

Протокол № Зав каф., професор Юзько О. М iconПротокол № Зав каф., професор Юзько О. М
Навчальний предмет акушерство 4 курс, медичні факультети тривалість заняття 2 години
Протокол № Зав каф., професор Юзько О. М iconПрограма Курсу екоморфологія
Затверджено на засіданні каф біології та екології протокол №1 від 28 серпня зав каф проф. Булах А. А
Протокол № Зав каф., професор Юзько О. М iconПрограма Курсу економіка природокористування
Перезатверджено на засіданні каф біології та екології протокол №1 від 28 серпня 2007 Зав каф проф. Булах К. К
Протокол № Зав каф., професор Юзько О. М iconПрограма Курсу основи педагогічної майстерності
Затверджено на засіданні каф біології та екології протокол №1 від 28 cерпня зав каф проф. Булах А. А
Протокол № Зав каф., професор Юзько О. М iconПрограма Курсу теорія еволюції
Затверджено на засіданні каф біології та екології протокол №1 від 28 серпня 2007 зав каф проф. Булах А. А
Протокол № Зав каф., професор Юзько О. М icon25. состав проблемных комиссий крымского государственного медицинского университета имени с. И. Георгиевского
Председатель: проф. Белоглазов В. А. – зав каф внутренней медицины №2. Зам председателя: проф. Ушаков А. В. – зав каф внутренней...
Протокол № Зав каф., професор Юзько О. М iconЛ. Я. Вікові особливості впливу гіпергідратації важкого ступеня на ультраструктуру печінки щурів
Каф анатомії людини медичного інституту Сумського державного університету (зав каф доктор медичних наук, професор Сікора В. З.)
Протокол № Зав каф., професор Юзько О. М iconПрограма Курсу методика викладання біології в школі
Затверджено на засіданні каф біології та екології протокол №1 від 28 серпня 2007 зав каф проф. Булах А. А
Протокол № Зав каф., професор Юзько О. М iconО. В. Динаміка морфометричних показників епіфізарного хряща І діафіза плечової кістки щурів за дії низьких доз опромінення
Каф анатомії людини медичного інституту Сумського державного університету (зав каф доктор медичних наук, професор Сікора В. З.)
Протокол № Зав каф., професор Юзько О. М iconПротокол № Зав кафедри, проф. О. М. Юзько методична розробка практичного заняття на тему
Навчальний предмет акушерство IV курс, медичний факультет тривалість заняття 2 години
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи