Міністерсво охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет icon

Міністерсво охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет




Скачати 142.85 Kb.
НазваМіністерсво охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет
Дата11.07.2012
Розмір142.85 Kb.
ТипДокументи


МІНІСТЕРСВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

БУКОВИНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ



Затверджено

на методичній нараді

кафедри пропедевтики дитячих хвороб

„__” ______________ 2008 р.

Завідувач кафедри

професор____________ Ю.М. Нечитайло






МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

студентам 3 курсу спеціальність «Лікувальна справа»

спеціальність «Педіатрія»

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

^ ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ

Модуль 2. „Анатомо-фізіологічні особливості, методи клінічного обстеження, лабораторні та інструментальні методи дослідження, семіотика ураження шкіри, підшкірної клітковини, кісткової та м’язової системи у дітей.”

Змістовний модуль 5. Шкіра та підшкірно – жирова клітковина у дітей.

^ ТЕМА ЗАНЯТТЯ №2

Анатомо – фізіологічні особливості шкіри підшкірно – жирової клітковини, методика дослідження, семіотика уражень.


Навчальний предмет:

«Пропедевтична педіатрія»

3 курс

спеціальність «Лікувальна справа», «Педіатрія»

Кількість годин – 2


Методичну розробку склав:

Асистент Буряк О.Г.


Чернівці 2008

^ 1. Актуальність теми: Шкіра має тісний функціональний зв'язок із станом всіх органів та систем і є „екраном" стану внутрішніх органів, тому правильна оцінка стану шкіри має велике значення в практичній діяльності лікаря. Слід наголосити на медико-психологічних аспектах, які необхідно знати лікарю-психологу при роботі з дітьми з ураженням шкіри, кісткової та м'язової систем.

^ 2. Тривалість заняття: 2 год.

3. Навчальна мета (конкретні цілі):

  • Збирати анамнез і виявити дані, що вказують на зміни з боку шкіри у дитини.

  • Проводити об’єктивне обстеження шкіри з урахуванням вікових особливостей.

  • Вирізняти клінічні ознаки ураження шкіри, виявляти провідні синдроми.

^ 4. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін

Отримані навики

  1. Анатомія людини.

  2. Гістологія.

  3. Фізіологія.

  4. Патологічна анатомія.

  5. Патологічна фізіологія.

  6. Догляд за хворими.

Знати будову та функції шкіри та її придатків, патологічну анатомію та фізіологію шкіри та її придатків, правила догляду за дітьми із захворюваннями шкіри та її придатків, правила медичної етики та деонтології.

Оцінити зміни функціонування шкіри та її придатків, що свідчать про порушення стану дитини, проводити об'єктивне обстеження хворої дитини для виявлення симптомів та синдромів, що свідчать про ураження шкіри та її придатків та стан важкості дитини.

Вміти доглядати за дитиною із захворюваннями шкіри та її придатків.

^ 5. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.

5.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін

Визначення

milia

Закупорені не функціонуючі сальні залози

Епідермоліз

Утворення міхурів у місцях натискування, на слизових оболонках

vernix caseosa

Сироподібна змазка

Первинні морфологічні елементи

З'являються на незміненій шкірі

Вторинні морфологічні елементи
^

З'являються внаслідок еволюції первинних елементів


Ейтрофія

Задовільний розвиток підшкірно-жирової клітковини

Паратрофія

Надмірний розвиток підшкірно-жирової клітковини

Гіпотрофія

Недостатній розвиток підшкірно-жирової клітковини

5.2. Теоретичні питання до заняття:

  1. Шкіра та її придатки, особливості їх функціонування у дітей.

  2. Методика обстеження шкіри та її придатків у дітей.

  3. Основні синдроми ураження шкіри та її придатків у дітей.

5.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

  1. Клінічне обстеження дитини з ураженням шкіри та її придатків.

  2. Оцінка загального стану хворої дитини.

  3. Виявлення симптомів та синдромів ураження шкіри та її придатків.

Зміст теми:

АФО шкіри, підшкірної основи.

Шкіра складається з двох основних шарів: епідермісу, дерми. Епідерміс новонародженого і дітей раннього віку складає від 0,15 до 0,25 мм, в той час як у дорослого від 0,25 0,36 мм. З усіх шарів епідермісу найбільші особливості мають базальний, зернистий, роговий. Базальний шар новонароджених розвинутий добре і складається з двох видів клітин: базальних і меланоцитів. Внаслідок недостатнього утворення меланіну в останніх, шкіра у новонароджених може бути більш світлою. Зернистий шар у дітей розвинутий слабко, чим і зумовлена значна прозорість шкіри у новонароджених дітей перших місяців життя, а також її рожевий колір новонароджених крізь прозорий роговий шар і слабко помітний шипуватий можна бачити колір крові у капілярах. У клітин зернистого шару у новонароджених відсутній кератогеалін, який надає шкірі білий колір. Роговий шар тонкий і на відміну у дорослих складається з 2-3 рядів клітин, але структура клітин епідермісу у дітей більш рихла, вміщує більше води. Границя між епідермісом і дермою нерівна, хвиляста. Із погано розвинутої базальної мембрани при захворюваннях епідерміс легко відстає від дерми, що зумовлює виникнення епідермолізу - утворення міхурів у місцях натискування, на слизових оболонках. Поверхня новонародженого має рН близьке до нейтрального - 6,3-6,5. Однак вже у перші місяці життя рН знижується і досягає 3,7 супроводжується значним збільшенням бактерицидності шкіри. Звертається увага на велику кількість кровоносних судин, сіть широких капілярів у шкірі.

Особливістю волос є їх повільний ріст у перші 2 роки життя (0,2 мм щоденно порівняно з 0,3-0,5 мм у дітей старшого віку) і швидка їх зміна.

Нігті у доношених новонароджених досягають дистальних закінчень останньої фаланги і являються одним з критеріїв зрілості.

Сальні залози розповсюджені по всій шкірі за винятком долоней та підошв. Вони повністю сформовані і починають функціонувати ще на 7 місяці вагітності.

Сальні залози у новонароджених можуть утворювати кисти особливо на шкірі носу, утворюючи мілкі біло-жовті milia. На волосяній частині голови за рахунок їх підвищеної секреції утворюються "молочні корки". Кількість потових залоз у новонародженого таке ж, як у дорослого. Але морфологічно вони недорозвинуті. Вивідні протоки потових залоз у новонароджених ще не функціонують в повній мірі. Формування їх завершується після 7 років.

Під час народження шкіра дитини покрита грубим шаром сироподібної змазки (vernix caseosa). Сироподібна змазка складається з жиру, холестерину, глікогену.

Підшкірно-жировий шар у дітей має ряд особливостей:

1. Жирові клітини дрібні і вміщують ядра; з віком жирові клітини збільшуються у розмірах, а ядра навпаки зменшуються.

2. Відношення підшкірно-жирового шару у дітей 1 року до маси тіла відносно більше ніж у дорослих, що зумовлює округлі форми їх тіла.

3. В грудній, черевній порожнинах накопичення жирової клітковини відсутнє. Воно з'являється з 5-7 років.

4. У новонароджених в підшкірній клітковині зберігаються частинки ембріональної тканини, які мають жиронакопичуючу і кроветворну функцію.

5. Наявність бурої жирової тканини, яка виконує функцію не скоротливого термогенезу.

^ СЕМІОТИКА УРАЖЕНЬ ШКІРИ.

Морфологічні елементи шкіри - це зовнішні прояви патологічного процесу, що виникає в шкірі. Ці елементи поділяють на: первинні та вторинні. До ПЕРВИННИХ слід віднести висипки, які з'являються на незміненій шкірі: пляма, папула, пухир, міхурець, міхур, пустула, горбик, вузол. В свою чергу первинні елементи поділяються на ПОРОЖНИННІ, заповнені гнійним або геморагічним вмістом (пухир, міхурець, міхур) та НЕПОРОЖНИННІ (пляма, папула, вузлик, горбик). До вторинних відносяться висипки, які з'являються внаслідок еволюції первинних елементів: ерозія, садно, тріщина, виразка, рубець, лусочка, кірки, ліхеніфікація, вегетація, вторинна пігментація.

При розгляді питань семіотики уражень шкіри звертається увага на значення правильної оцінки зміни кольору шкіри.

1. Блідість шкіри може зустрічатись при анеміях, набряках, спазмі судин (переохолодження, страх, блювота), а також при недостатньому заповненні судинного русла при недостатності аортальних клапанів. При деяких захворюваннях блідість шкіри має характерний відтінок: при гемолітичній анемії - жовтушний, при апластичних анеміях - восковий, при септичному ендокардиті - кольору кофе з молоком, при септичних станах і токсикозах - сірий, при хлорозі - зеленуватий.

2. Почервоніння шкіри як фізіологічне явище може виникнути при дії високої або низької температури, при психічному збудженні, механічному подразненні шкіри. Патологічна гіперемія з'являється при захворюваннях, які супроводжуються лихоманкою. Локальна гіперемія на носі, шиї, щоках характерна для системного червоного вовчка. Місцева гіперемія супроводжує вогнища запалення.

3. Жовтушність шкіри може бути фізіологічною у новонароджених (з'являється на 2-3 день і зникає до 7-10). Наростаюча, виражена жовтуха супроводжує гемолітичну хворобу, інфекційний гепатит, сепсіс, сифіліс. Незначна іктеричність супроводжує вроджені вади серця в період декомпенсації. Каротинові жовтухи виникають при вживанні великої кількості моркви, мандарин, акрихіну.

4. Ціаноз з'являється при падінні вмісту оксигемоглобіну нижче 95 %. Він супроводжує синдром респіраторних порушень у новонароджених, особливо у недоношених, пневмонії, ателектази, пневмоторакс, круп, стороннє тіло. Значний ціаноз з'являється при вроджених вадах серця (тетрада Фалло).

5.Висипки у дітей бувають різноманітні. Гнійничкова при піодермії, геморагічна при капіляротоксикозі, хворобі Верльгофа, сепсисі, менінгококцемії; дрібнокрапчаста на гіперемованому фоні при скарлатині; розеольозно-папульозна на незміненому фоні при корі; папульозна, себорейна при ексудативному диатезі.

^ СЕМІОТИКА УРАЖЕНЬ ПІДШКІРНО - ЖИРОВОГО ШАРУ.

В залежності від розвитку підшкірного шару розрізняють слідуючі поняття: ейтрофія - або нормотрофія - коли у дитини достатньо розвинута підшкірна клітковина; гіпотрофія - коли у дитини недостатньо розвинута підшкірна клітковина; паратрофія - коли у дитини є надмірний розвиток підшкірної клітковини.

До найбільш частих змін підшкірно-жирового шару відносять зменшення підшкірної основи або надмірний розвиток її.

Гіпотрофія - виснаження грудної дитини з ознаками зменшення підшкірної основи. Розрізняють три ступені гіпотрофії. Гіпотрофія І ступеня характеризується зменшенням підшкірно-жирової клітковини на груді і животі, зниженням тургору тканин шкіри і її побліднінням. При гіпотрофії II ступеня жирова тканина на тулубі повністю зникає, на обличчі, шиї, кінцівках зменшується. Шкіра стає сухою, дряблою, легко збирається у складки. Тургор тканин різко знижений. Для гіпотрофії III ступеня характерна повна відсутність жирової тканини, часто навіть на обличчі, від чого має старечий вигляд.

Маса тіла дитини при гіпотрофії І ст. знижена на 10-15 %, II ст. - на 16-30%, III ст. - більше 30%. Надмірний розвиток жиру у підшкірній основі (ожиріння) може бути пов'язане з систематичним перегодовуванням дитини або з ендокринними порушеннями. В нормі діти грудного віку мають на внутрішній поверхні стегна 2-3 жирові складки. Жирова тканина в них менше розвинута на груді і відносно більша на обличчі, животі, кінцівках. Ступінь розвитку підшкірної основи можна перевірити так: двома пальцями (великим і середнім) лікар захоплює дільницю шкіри таким чином, щоб висота складки була біля 1 см. Визначають товщину складки в середній третині передпліччя, на груді (збоку), животі, підлопатковій області.

Визначення тургору тканин проводиться шляхом стискування великим і вказівним пальцями правої руки шкіри і усіх м'яких тканин на внутрішній поверхні стегна і плеча. При цьому відчувається опір і пружність, що зветься тургором.

Семіотика уражень підшкірної клітковини передбачає знання поняття склереми і склередеми. Склерема - дифузне ущільнення шкіри і підшкірної основи. Виникає частіше у новонароджених на першому тижні життя. Ознаки склереми: дерев'яниста щільність шкіри, шкіра не збирається у складку, бліда, холодна, натягнута. Склередема - захворювання близьке по етіології до склереми. Ознаки склередеми: жирові відкладання в області ікроножних м'язів ущільнюються, стають "тестуватими", далі шкіра стає щільною, майже не збирається у складку, напружена, бліда. На відміну від склереми, склередема може вражати шкіру підошв і долоней.

^ Матеріали для самоконтролю:

А. Тести для самоконтролю:

Б. Задачі для самоконтролю:

Ситуаційна задача №1. Дитині 7 міс. Скарги матері на появу вдома у дитини на фоні клінічного благополуччя тоніко-клонічних судом, які до приїзду бригади швидкої медичної допомоги зникли без лікування, дитина направлена у стаціонар. Мати відмічає підвищену пітливість дитини, зниження апетиту, млявість. Дитина від третьої вагітності, що перебігала на фоні анемії, народилась із вагою 3100 г, з народження на грудному вигодовуванні, в якості прикорму отримує лише манну кашу. Психомоторний розвиток відповідає віку. Хлопчик щеплений за календарем. Вага дитини при поступленні 8900 г, сидить із підтримкою, на ніжки впирається погано, зубів немає. При огляді дитини шкіра бліда, тургор мґяких тканин задовільний, тонус мґязів знижений, підшкірний жировий шар добре виражений, велике тімґячко 3х3,5 см, дещо западає, потилиця трохи сплощена, розгорнута нижня апертура грудної клітки, пальпуються потовщення хрящів в ділянці прикріплення ребер до грудини та дистальних відділів кісток передпліччя. Позитивні симптоми Трусо, Хвостека, при огляді в дитини зґявився карпопедальний спазм. ЧСС 140 на хв, частота дихань 34 на хв, перкуторно над легенями ясний легеневий звук, аускультативно – жорстке дихання. Живіт дещо збільшений, нижній край печінки на 1 см нижче ребрової дуги, селезінка – біля краю. Стілець 1-2 рази на добу, без патологічних домішок. Сеча концентрована. Загальний аналіз крові: гемоглобін 90 г/л, еритроцити 3,3 Т/л, КП 0,8; лейкоцити 9 Г/л, паличкоядерні 7%, сегментоядерні нейтрофіли 34%, еозинофіли 1%, лімфоцити 52%, моноцити 6%. Біохімічний аналіз крові: Са загальний – 1,6 мМ/л, Са іонізований – 0,5 мМ/л; Р – 1,1 мМ/л, лужна фосфатаза – 1200 Од. Нейросонографія – патологічних відхилень від норми не виявлено.

Дайте відповіді на запитання:

1. Яка система уражена? Які патологічні симптоми, синдроми спостерігаються у дитини?

2. Які додаткові методи обстеження необхідно призначити пацієнту?

Ситуаційна задача №2. Хлопчик 6 років. Поступив у перші години захворювання в зв’язку із підвищенням температури до 38,4°С, швидко прогресуючою інспіраторною задишкою, наростаючим ціанозом, неспокоєм, афонією. Лікування вдома антигістамінними препаратами та інгаляціями бета-2-агоністів було неефективним. При об’єктивному обстеженні пульс 154 за хв, дихання - 56 на 1 хв, температура тіла 39,2°С, артеріальний тиск 90/70 мм рт. ст. Виражений респіраторний дістрес, ціаноз за центральним типом, інспіраторний стрідор. Дитина краще почувається сидячи, нахилившись вперед із відкритим ротом та дещо висунутим язиком, що полегшує дихання. Постійна слинотеча. Шкіра бліда, чиста. Афонія. Крила носу напружені, втягнення податливих ділянок грудної клітки. Над легенями ясний перкуторний звук та грубі, непостійні, провідні з верхніх дихальних шляхів сухі хрипи. Тони серця гучні, чисті. Парадоксальний пульс (25 мм рт.ст.). Живіт дещо болючий у верхніх відділах, печінка на 2 см виступає з-під ребрової дуги, край її гострий, неболючий. Обстеження зіву значно утруднене, так як відкривання рота супроводжується значним болем. Зів чистий, значно гіперемований. При відтисканні язика видимий великий, набряклий, яскраво-вишневого кольору надгортанник. Загальний аналіз крові: Hb - 110 г/л, еритроцити - 3,8 Т/л, лейкоцити - 21,2 Г/л, еозинофіли - 0%, паличкоядерні нейтрофіли - 22%, сегментоядерні нейтрофіли – 61%, лімфоцити - 15%, моноцити - 2%, ШЗЕ - 32 мм/год. При рентгенографії верхніх дихальних шляхів (бокова проекція) видимий збільшений (набряк?) надгортанник. Аналізи сечі та калу - без особливостей. РаСО2 - 68 мм рт.ст., SaО2 - 77%, рН венозної крові - 7,18, дефіцит буферних основ (BE) (-)8 мМ/л.


Дайте відповіді на запитання:

1. Яка система уражена? Які патологічні симптоми, синдроми спостерігаються у дитини?

2. Які додаткові методи обстеження необхідно призначити пацієнту?

Ситуаційна задача 3. Новонароджений від X вагітності, IX пологів терміном 34 тижні. Пологи стрімкі. Народився хлопчик, масою 2100 г, довжина тіла 45 см. Оцінка за шкалою Апгар 5/6 балів. Стан дитини після народження середньотяжкий, через 3 год після народження з'явились прояви респіраторного дистресу. Об'єктивно: м'язова гіпотонія, рефлекси періоду новонародженості пригнічені. Шкіряні покриви бліді, акроціаноз. Велике тім'ячко на рівні кісток черепа. Тони серця глухі, ригідні, 140 за хв. Дихання часте, 65 на хв, за участю допоміжної мускулатури (втягнення міжреберних проміжків, гарісонової борозни, мечовидного відростка на вдосі, роздування крил носа), що зображено на рис. Аускультативно на фоні послабленого дихання експіраторні шуми, поодинокі крепітуючі та дрібнопухирчасті хрипи. Перкуторно - дифузне притуплення перкуторного звуку. Живіт м'який, печінка +3,0 см, селезінка не пальпується. Не сечився. «Пінний тест» з шлунковим вмістом негативний.

Дайте відповіді на запитання:

1. Яка система уражена? Які патологічні симптоми, синдроми спостерігаються у дитини?

2. Які додаткові методи обстеження необхідно призначити пацієнту?

Ситуаційна задача №4. Хлопчик 2 міс. Після того, як мати перевела дитину на коров’яче молоко, впродовж тижня вдома був пронос, лікування не отримував. Обєктивно: загальний стан тяжкий, температура тіла 36,0°С, під час огляду дитина лише слабко стогне, значно втратила у вазі, шкіра суха, блідо-сіра, «мармуровий» малюнок, кінцівки холодні, слизові сухі, очі запали, велике тім’ячко значно нижче кісток черепа, пункція периферичних вен значно утруднена. Тургор м’яких тканин та еластичність шкіри значно знижені, м’язова гіпотонія. Пульс 182 на хв., послаблений. АТ 60/10 мм рт ст. Тони серця глухі, чисті. ЧД 46 на хв. Над легенями ясне жорстке дихання, коробковий відтінок перкуторного звуку. Живіт м’який, помірно здутий, активна перистальтика. Випорожнення часті, водянисті, впродовж 8 год не сечився. Загальний аналіз крові: Нb 132 г/л, ер. 3,7 Т/л; КП -0,9; лейкоцити -10 Г/л; нейтрофіли: паличкоядерні - 9%, сегментоядерні - 43%; еозинофіли - 3%; лімфоцити - 42% моноцити -3%; ШЗЕ -17 мм/год.

Дайте відповіді на запитання:

1. Яка система уражена? Які патологічні симптоми, синдроми спостерігаються у дитини?

2. Які додаткові методи обстеження необхідно призначити пацієнту?

Ситуаційна задача №5. Дитина 1 року. У віці 6 міс діагностовано фіброеластоз. Поступила до стаціонару у зв’язку з різким погіршанням стану. Обєктивно: в спокої – помірно виражений ціаноз шкірних покривів, що посилюється при плачі дитини, слизові з фіолетовим відтінком, під час огляду на фоні плачу значно посилився ціаноз, почастішало дихання, дитина стала вкрай неспокійною, навколо губ – слизові виділення у вигляді міхурців. Пульс 158 на хв, АТ - 80/40 мм рт. ст. Межі серця значно розширені в усі боки, переважно вліво. Дихання 54 на хв, над легенями множинні дрібноміхурцеві вологі хрипи переважно прикоренево та у нижніх відділах. Загальний аналіз крові: Hb -120 г/л; еритроцити – 5,8 Т/л, КП – 0,95; нейтрофіли: паличкоядерні -5%; сегментоядерні -39%; еозинофіли-3%; лімфоцити-50%; моноцити - 3%; ШЗЕ - 4 мм/год. Рентгенологічне обстеження ОГК: кардіомегалія, посилення легеневого малюнку. РаО2 – 60 мм рт.ст., РаСО2 – 55 мм рт.ст.

Дайте відповіді на запитання:

1. Яка система уражена? Які патологічні симптоми, синдроми спостерігаються у дитини?

2. Які додаткові методи обстеження необхідно призначити пацієнту?

ЛІТЕРАТУРА

Навчальна:

Обов'язкова:

1. Наказ МОЗ України №149 від 20.03.2008 «Про затвердження Клінічного протоколу медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3 років».

2. Нечитайло Ю.М., Мельничук Л.В., Макарова О.В. Покрови тіла та опорно-руховий апарат у дітей / Навчальний посібник. - Чернівці. - 2004р.-62с.

3. Чеботарьова В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтична педіатрія. - К., 1999.- С.136-145, 293-329.

4. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. СПб.: Фолиант, 2000. - С.223-315.

Додаткова:

1. Практикум з пропедевтичної педіатрії з доглядом за дітьми / За ред. В.Г.Майданника, К.Д.Дуки. - К.: Знання України, 2002. - С.8-15

2. Майданник В.Г. Основи клінічної діагностики в педіатрії. - К., 1998. -С.34-73.

Методична:

1. Ю.М. Нечитайло, Л.В. Мельничук, О.В. Макарова “Покрови тіла та опорно-руховий апарат у дітей”, “ Прут”, 2004.-56 с.

Наукова:

  1. Лукьянова Е.М. Медицинские и педагогические аспекты проблемы сохранения здоровья детей // Международный медицинский журнал. – 2003. – №3. – С. 6-9.

  2. Майданник В.Г. Перспективи розвитку клінічної педіатрії в ХХІ столітті // Педіатрія, акушерство і гінекологія. – 2002. – №1. – С. 8-12.


Методичну вказівку склав

асистент кафедри Буряк О.Г.

Рецензія позитивна

доцент кафедри Безрук В.В.


Схожі:

Міністерсво охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет iconМіністерсво охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет
Модуль „Анатомо-фізіологічні особливості, методи клінічного обстеження, лабораторні та інструментальні методи дослідження, семіотика...
Міністерсво охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет iconМіністерство охорони здоров’я України Буковинський державний медичний університет
Факультет – медичний №4 з відділенням молодших медичних І фармацевтичних фахівців
Міністерсво охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет iconМіністерство охорони здоровя україни буковинський державний медичний університет

Міністерсво охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет iconМіністерство охорони здоровя україни буковинський державний медичний університет

Міністерсво охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет iconМіністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет
Професійні хвороби”
Міністерсво охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет iconМіністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет
Клінічна фармакологія”
Міністерсво охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет iconМіністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет
Пропедевтики внутрішньої медицини
Міністерсво охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет iconМіністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет
Військова терапія з терапією надзвичайних ситуацій”
Міністерсво охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет iconМіністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет
Науковий відділ направляє до друку (статтю, тези)
Міністерсво охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет iconМіністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет
Довідник для студента складений на підставі діючого навчального плану та програми з гігієни та екології для студентів вищих медичних...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи