А хронічний сальпінгіт підвищує ризик позаматкової вагітності в 7 icon

А хронічний сальпінгіт підвищує ризик позаматкової вагітності в 7




Скачати 248.03 Kb.
НазваА хронічний сальпінгіт підвищує ризик позаматкової вагітності в 7
Дата11.07.2012
Розмір248.03 Kb.
ТипДокументи

А) хронічний сальпінгіт - підвищує ризик позаматкової вагітності в 7 раз;

Б) аномалії розвитку маткових труб - дивертикули, додаткові отвори, недорозвиток.

В) злуковий процес в малому тазі як наслідок ендометріозу, або гострого апендициту, інфекційні ускладнення після пологів і абортів;

Г) хірургічні втручання на маткових трубах -перев'язка, органозберігаючі операції з приводу позаматкової вагітності;

Д) використання ВМС;

Е) прийом міні-пілей і ін'єкції медроксіпрогестерону, які сприяють зниженню моторики маткової труби;

Ж) штучне запліднення;

3) непліддя;

И) вік жінки старше 35 років.

Розрізняють прогресуючу позаматкову вагітність і перервану.

Переривання може відбутися як:

Трубний викидень.

Розрив маткової труби.

Клініка позаматкової вагітності різноманітна і залежить від характеру її переривання.

^ Трубна вагітність, що розвивається. Характерними клінічними симптомами є:

затримка менструації від декількох діб до декількох тижнів;

суб'єктивні відчуття, які виникають у вагітної жінки;

біль в одній із здухвинних ділянок, який наростає по мірі прогресування
терміну вагітності;

болючість живота при пальпації різного ступеню вираженості;

м'яка дещо збільшена матка, розміри якої не відповідають гестаційному
терміну;

об'ємний утвір в ділянці додатків, який в динаміці спостереження
збільшується.

Клінічна картина трубної вагітності, що перервалась шляхом розриву труби (характерна при імплантації плідного яйця в істмічному і інтерстеційному відділах труби):

різкий біль понизу черева, що ірадіює в плече, лопатку (френікус-симптом);
нерідко супроводжується втратою свідомості.

зниження АТ, Р8 частий, слабкого наповнення, холодний піт;

нудота, блювота, блідість шкірних покровів і слизових, цианоз лиця;

болючість живота, позитивний симптом Щоткіна;

при піхвинному дослідженні виявляють значні кров'янисті виділення. Матка
дещо збільшена, рухомість її підвищена - "плаває"; в ділянці додатків
визначають пастозність або пухлинний утвір; склепіння сплощене або
нависає, "крик Дугласа".

Клінічна картина трубного аборту (характерний при імплантації плідного яйця в ампулярному відділі труби):

в анамнезі затримка менструації;

переймоподібний біль по низу черева;

при піхвовому дослідженні - значні кров'янисті виділення, пальпується
матка дещо збільшена, м'яка, в ділянці додатків пухлинний утвір, болючий
при пальпації, обмеженої рухомості, інколи склепіння сплощене, його
болючість виражена незначно.

Діагностика позаматкової вагітності:

Пункція черевної порожнини через заднє склепіння - при позаматковій
вагітності, що перервалась, отримуємо кров, яка не згортається.

Лапароскопія і кульдоскопія - візуалізується маткова труба - синюшно
багрового кольору.

Гістеросальпінгографія - в трубі характерна картина - порожнина заповнена
контрасною рідиною, має форму напівмісяця.

УЗД - плідне яйце візуалізується в матковій трубі.

Визначення вмісту прогестерону - при нормальній вагітності в ранні
терміни рівень прогестерону більший 25 нг/мл, при позаматкові - менше 5
нг/мл.

Дослідження вмісту ХГ у 85% випадків позаматкової вагітності
концентрація (3-субодиниці ХГ збільшується менше ніж в 2 рази за 48 годин.

Диференційна діагностика проводиться з запальним процесом, матковим викиднем, гострим апендицитом.

Диференційно-діагностичні ознаки трубного викидня і гострого запалення додатків матки:



п/ п

Трубний викидень

Запалення додатків

1.

Затримка місячних 3-5 тижнів.

Не буває.

2.

Суб'єктивні ознаки вагітності.

Відсутні.

3.

Температура тіла не підвищена.

Підвищена.

4.

Гострий біль у вигляді приступу.

Болі розвиваються поступово.

5.

Непритомний стан.

Немає.

6.

Френікус-симптом.

Відсутній.

7.

Матка збільшена в розмірі.

Нормальних розмірів.

8.

Зміщення матки різко болюче.

Зміщення матки різко не болюче.

9.

Збільшення маткової труби (тістувата консистенція).

Двобічне запалення додатків матки.

10.

Темно коричневі виділення.

Відсутні.

11.

Пункція заднього склепіння -кров.

Серозна рідина.

12.

Імунологічні реакції позитивні.

Від'ємні.

13.

Протизапальне лікування неефективне.

Ефект від лікування.

14.

Ознаки інтоксикації відсутні.

Явища загальної інтоксикації.

Лікування: перервана позаматкова вагітність підлягає швидкому оперативному лікуванню. Проводять видалення патологічно зміненої труби. При перерваній позаматковій вагітності оперативне втручання повинно початись не пізніше як через 30-40 хв. після встановлення діагнозу. В зв'язку з частим розвитком гіповолемічного шоку - переливання крові, протишокові міроприємства. Під час операції можлива реінфузія аутокрові.

Консервативні операції при трубній вагітності.

Покази - повторна трубна вагітність у бездітної жінки репродуктивного віку при наполегливому бажанні жінки зберегти маткову трубу. Протипоказами є масивна крововтрата, значний розрив труби, "стара" трубна вагітність, що перервалась.

Види операцій:

при локалізації плідного яйця в ампулярному відділі можливе бережне його
витискування - штучний трубний аборт;


при розташуванні плідного яйця в інтерстиційному відділі проводять
висікання ділянки маткової труби і відновлення її прохідності або ж
сальпінготомію.

Покази до проведення лапароскопії у жінок з позаматковою вагітністю:

діагностика позаматкової вагітності;

лікування позаматкової вагітності при локалізації плідного яйця в
істмічному або ампулярному відділах маткової труби і діаметрі ураження
маткової труби не більше 5 см;

обсяг лікування - сальпінготомія, сальпінгектомія, інтраовулярне введення
метотриксату.

При малому терміні яєчникової вагітності проводять резекцію яєчника, рідко оваріектомію. При вагітності, що розвивається в додатковому розі матки затискачі накладають на перетинку, яка з'єднує тіло і ріг, останній відсікають тканину, що залишились, лігують.

У 40-50% жінок з приводу позаматкової вагітності часто виникає непліддя, повторна ектопічна вагітність, запальний процес. Проведення реабілітаційних міроприємств є патогенетично обгрунтованим. Після операції хворим необхідно призначити комплекс лікувальних заходів, спрямованих на профілактику злук з 4-5 дня після операції проводять гідротубації (новокаін, гідрокортизон, протеолітичні ферменти). Гідротубації проводять щоденно (15 процедур на курс лікування) в комбінації з ультразвуком. Через 2 місяці після операції назначають індуктотермію, імуностимулятори, протеолітичні ферменти і повторюють курс гідротубації, через 3-4 місяці курс лікування повторюють, після чого проводять грязелікування і лікування озокерітом.

^ Шийкова вагітність - розповсюдженість 0,1%. її виникнення може бути обумовлене неповноцінністю слизової оболонки матки або ж зниженою здатністю плідного яйця до нідації.

Характерним є бочкоподібна форма шийки матки, ексцентричне розташування зовнішнього вічка, нерідко тіло матки менше за розмірами, ніж шийка. Кров'янисті виділення з'являються рано і тривають довго.

Лікування: при профузній кровотечі з причини шийкової вагітності показано проведення екстирпації матки, при прогресуванні - лікування метотрексатом інтраовуляторно, або ж 50 мг/м однократно в/м.

Серед причин внутрішньочеревних кровотеч 0,5-3% випадків припадає на апоплексію яєчника.

^ Апоплексія яєчника - патологія, яка пов'язана з порушенням цілісності тканини яєчника і кровотечею в черевну порожнину.

Кровотечі з яєчника можуть виникати з фолікулярної кісти, з самого фолікула під час овуляції, з кісти жовтого тіла та зі строми яєчника.

^ Етіологія і патогенез. В основі патогенезу апоплексії лежать особливості фізіологічних змін тканини яєчника, які проходять в ньому на протязі менструального циклу. Овуляція, посилена васкуляризація тендітних тканин

жовтого тіла, передменструальна гіперемія яєчника - все це може призвести до утворення гематоми, порушення цілості тканин і кровотечі в черевну порожнину, об'єм якої різноманітний - від 50 мл до 2-3 л. Апоплексію яєчника можуть спричинити травми живота, оперативні втручання, запальні процеси в ділянці малого таза, бурхливі статеві зносини, нервово-психічні травми тощо. Вона може бути також пов'язана з розладами нейро-ендокринних процесів в організмі жінки. Це підтверджує той факт, що апоплексія часто виникає в середині менструального циклу або перед менструацією, коли в крові є велика концентрація гонадотропних гормонів передньої долі гіпофіза. Кровотечі з яєчника можуть сприяти захворюванню крові з порушенням її згортання. За останні 10-15 років помічено зростання яєчникових кровотеч, пов'язаних з тривалим прийомом антикоагулянтів хворими після протезування серцевих клапанів.

Розрив яєчника може виникати в різні фази менструального циклу, але в більшості випадків - в 2 фазу, тому в сучасній літературі ця патологія часто визначається терміном "розрив жовтого тіла".

Розрив жовтого тіла може відбуватися при матковій і ектопічній вагітності. Приблизно 2/3 випадків вражається правий яєчник, що пояснюється топографічною близкістю апендикса, або відмінностями венозної архітектури правого і лівого яєчників.

Клініка. Апоплексія яєчника частіше вражає жінок репродуктивного віку з двохфазним менструальним циклом. Розрізняють три клінічні форми захворювання: анемічну, больову і змішану.

В клінічній картині анемічної форми переважають симптоми інтраперитонеальної кровотечі. Початок захворювання може бути пов'язаний з травмою, фізичним навантаженням, статевими зносинами, але може починатися без видимої причини. Гострі інтенсивні болі в животі з'являються в другій половині або в середині циклу. У третини жінок нападу передує відчуття дискомфорту в черевній порожнині, який триває 1-2 тижні. Болі можуть локалізуватися над лоном, в правій або лівій здухвинних ділянках. Нерідко болі ірадіюють в задній прохід, зовнішні статеві органи, криж; може спостерігатися френікус-симптом.

Поряд з больовим нападом супутньо спостерігаються слабість, головокружіння, нудоту, інколи блювоту, холодний піт, запаморочення. При огляді звертають на себе увагу блідість шкіри та слизових, тахікардія при нормальній температурі тіла. В залежності від величини крововтрати знижується артеріальний тиск. Живіт залишається м'яким, може бути дещо надутим. Напруження м'язів черевної стінки відсутнє. Пальпація живота виявляє загальну болючість понизу його або в одній із здухвинних ділянок. Симптоми подразнення очеревини виражені по-різному. Перкусія живота може виявляти в черевній порожнині наявність вільної рідини. Огляд в дзеркалах: нормального кольору або бліда слизова оболонка піхви і екзоцервікса, геморагічні виділення з цервікального каналу відсутні. При бімануальному дослідженні (досить болючому), визначають нормальних розмірів матку, інколи збільшений кулеподібний болючий яєчник. При значній кровотечі - нависання заднього і/або бокового склепіння піхви. В клінічному аналізі крові - картина анемії, біла кров змінюється різко.

Больова форма апоплексії спостерігається у випадках крововиливу в тканину фолікула або жовтого тіла без кровотечі або з невеликою кровотечею в черевну порожнину. Захворювання починається гостро з нападу болей понизу живота, які супроводжуються нудотою і блювотою на фоні нормальної температури тіла. Ознаки внутрішньої кровотечі відсутні: шкіра і слизові звичайного кольору, частота пульсу і величина АТ в межах норми. Язик вологий, без нашарувань. Живіт м'який, але може бути деяке напруження м'язів черевної стінки в здухвинних ділянках. Пальпація живота болюча в нижніх відділах, частіше справа, там же визначаються помірно виражені симптоми подразнення очеревини. Вільної рідини в черевній порожнині немає. Кров'янисті виділення із статевих шляхів відсутні. При внутрішньому гінекологічному дослідженні визначають нормальних розмірів матку, зміщення якої викликає біль і дещо збільшений округлий болючий яєчник. Склепіння піхви залишаються високими. Патологічні виділення з піхви відсутні. Клінічний аналіз крові не виявляє значних відхилень від норми, інколи визначається помірний лейкоцитоз без вираженого зсуву нейтрофілів.

Діагностика. Діагноз апоплексії ставлять на підставі анамнезу, об'єктивного дослідження: перкусія та пальпація живота, вагінальне дослідження. Слід зазначити, що типових симптомів апоплексії яєчника немає.

Допоміжні методи дослідження: пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви, кульдоскопія, лапароскопія.

Диференціальну діагностику слід проводити з такими захворюваннями, як позаматкова вагітність, гострий апендицит, перекрут ніжки кісти яєчника, сальпінгоофорит та ін.

Анемічна форма апоплекії має велику схожість з клінікою порушеної позаматкової вагітності. Відсутність затримки менструацій та інших суб'єктивних та об'єктивних ознак вагітності схиляє важелі на користь апоплексії, але доведеність їх досить відносна. Допомагає диференційній діагностиці визначення хоріонічного гонадотропіну і лапароскопія, але їх проведення не обов'язкове, так як наявність внутрішньої кровотечі спонукає до екстренної лапаротомії, під час якої і встановлюється заключний діагноз.

Картина больової форми нагадує клініку гострого апендициту, який зустрічається частіше апоплексії яєчника, тому хвору можуть направити в хірургічний стаціонар. При апендициті відсутній зв'язок з фазами менструального циклу. Біль починається з епігастральної ділянки, потім мігрує в праву здухвинну. Нудота і блювота носять більш стійкий характер. Підвищується температура тіла. З'являється різка болючість в точці Мак-Бурнея і інші сиптоми апендицита. Напруження м'язів передньої черевної стінки правої здухвинної ділянки значно виражене. Тут же визначаються чіткі симптоми подразнення очеревини. Внутрішнє гінекологічне дослідження не виявляє патології матки та додатків. Клінічний аналіз крові досить показовий: лейкоцитоз, нейтрофільоз із зсувом формули вліво. В сумнівних випадках можна провести пункцію черевної порожнини через заднє склепіння. При апоплексії отримують кров або серозно-геморагічну рідину.

Апендицит потребує безумовного хірургічного лікування, а при апоплексії - можлива консервативна терапія. В незрозумілих випадках діагноз може бути встановлений за допомогою лапароскопії, а при відсутності такої

можливості раціональніше схилитися на користь апендицита і точний діагноз встановити під час лапаротомії.

^ Невідкладна допомога. У випадках розвитку масивної внутрішньої кровотечі розпочинають боротьбу з проявами геморагічного шоку: пункція або катетеризація вени і струминна інфузія поліглюкіну, реополіглюкіну, желатиноля, альбуміна або 5% розчину глюкози і 0,9% розчину хлориду натрію. Усунення больового синдрому внутрішньовенним введенням анальгетиків (1-2 мл 1% розчину морфіна гідрохлорида, 1-2 мл 1-2% розчину промедолу, 2-4 мл 50% розчину анальгіну). При падінні артеріального тиску -глюкокортикоїди (гідрокортизон 1000-15000 мг, преднізолон 200-300 мг, дексаметазон 30-40 мг), дофамін 2 мкг/(кгхв). Зігріти хвору, термінова госпіталізація швидкою допомогою в гінекологічний стаціонар.

^ Кваліфікована та спеціалізована допомога. Метод лікування залежить від ступеня внутрішньочеревної кровотечі. Анемічна форма захворювання потребує хірургічного лікування. Якщо виник розрив жовтого тіла, то його слід зашити гемостатичним 2 - подібними швами, накладеними в межах здорової тканини яєчника. Висікати тканину жовтого тіла не слід, щоб запобігти перериванню вагітності.

Найбільш типовою операцією є резекція яєчника. Оваріоектомія виконується в тих випадках, коли вся тканина яєчника зруйнована і спостерігається імбібіція кров'ю. У тих випадках, коли кровотеча з яєчника ускладнює тривалу терапію антикоагулянтами після протезування серцевих клапанів, для надійного гемостаза вимушені проводити видалення додатків. Попередження кровотечі з жовтого тіла яєчника, що залишився у подібних жінок викликає труднощі, або рекомендоване в таких випадках пригнічення овуляції потребує призначення засобів з тромбогенними властивостями.

Больову форму апоплексії яєчника без клінічних ознак прогресуючої внутрішньої кровотечі можна лікувати консервативно. Призначають спокій, холод на низ живота і гемостатики: 12,5% розчин етамзілата (діцинона) по 2 мл 2 рази на добу внутрішньовенно або внутрішньом'язево; 0,025% розчин адроксона по 1 мл на добу підшкірно або внутрішньом'язево; вітаміни; 10% розчин хлориду кальцію по 10 мл внутрішньовенно. Консервативна терапія повинна проводитися в стаціонарі під цілодобовим спостереженням медичного персоналу.

Апоплексію яєчника у жінок, які страждають захворюваннями крові з дефектами гемостазу (аутоімунна тромбоцитопенія, хвороба Віллєбранта і т.п.), потрібно намагатися лікувати консервативним шляхом. Після консультації у гематолога проводять специфічну терапію основного захворювання: кортикостероїди, імунодепресанти - при аутоімунній тромбоцитопенії, інфузія кріопрециштату або антигемофільної плазми - при хворобі Віллєбранта, етамзілат (діцинон) - в обох випадках.

Раптове порушення кровообігу внутрішніх статевих органів, як правило, зумовлено:

Перекру і ом ніжки кісти яєчника та фіброматозного вузла.

Некрозом міоматозного вузла.

Частота такого ускладнення як перекрут ніжки кісти яєчника становить 6,0-8,5%.

Фактори, що сприяють розвитку даного ускладнення:

Фізичне напруження.

Різкі рухи.

Посилення перистальтики кишківника.

Клініка: при перекруті ніжки пухлини порушується живлення кісти, і як наслідок, розвиваються симптоми гострого живота: гострий біль, що супроводжується блідістю, нудотою, появою холодного поту, навіть блювотою;

наявні перитонеальні симптоми (болючий і здутий при пальпації живіт, різко
виражений симптом Щоткіна-Блюмберга в ділянці пухлини);

Р8 - частий, напружений;

температура тіла не підвищується.

Вагінальне дослідження виявляє напружену, різко болючу пухлину яєчника, обмеженої рухомості.

При поступовому перекруті, симптоми виражені менш різко, вони то з'являються, то зникають.

^ Перекрут кісти яєчника буває:

повним (перекрут на 360° і більше);

частковим (менше ніж на 360°).

Лікування:

оперативне;

типова операція кистектомія (у випадку некрозу пухлини обов'язковим є
дренування черевної порожнини).

Диференційна діагностика перекруту ніжки кісти проводиться з порушеною позаматковою вагітністю, апендицитом.

Некротичні зміни в фіброматозних вузлах, які пов'язані з розладом кровообігу (здавлення судин, облітерація) спостерігаються в 7-10% випадків.

Якщо до некротичного вузла гематогенно або лімфогенно потрапляє інфекція, то настає нагноєння пухлини.

Клінічно некроз фіброматозних вузлів проявляється різким болем в животі, підвищенням температури до 39 С, ознобом, симптомами пельвіоперитоніту (напруження передньої черевної стінки в гіпогастрії, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, здуття живота, затримка газів). В крові - лейкоцитоз, прискорення ШОЕ. Діагноз некрозу фіброматозного вузла визначають на основі: анамнезу (наявна фіброміома матки), клінічної картини (біль внизу живота, підвищення температури, явища пельвіоперитоніту), вагінального дослідження (наявність фіброматозних вузлів, болючість вузла при пальпації, напруженість його), додаткових методів дослідження (лапароскопія, ультразвукове сканування).

Якщо виявлено некроз фіброматозного вузла, проводиться оперативне лікування - ампутація або екстирпація матки з видаленням маткових труб (можуть бути джерелом інфекції); у жінок, яким за 40, також видаляють яєчники.

Якщо некроз фіброматозного вузла виник під час вагітності, то вагітну треба госпіталізувати та спостерігати. При розлитих болях та підвищенні тонусу матки необхідно проводити токоліз і трансфузійну терапію.

^ Показаннями до оперативного втручання є висока температура, зростання лейкоцитозу, симптоми загального перитоніту. Залежно від терміну

вагітності (28 тижнів і більше) виконують кесарський розтин із наступною екстирпацією матки.

При більш ранніх термінах вагітності здійснюють ампутацію або екстирпацію матки. Тільки при поверхневому субсерозному розташуванні вузла або наявності субсерозного вузла на ніжці з некрозом без розпаду вузла (внутрішній некроз) можна ризикнути на більш консервативне втручання -видалення цього вузла (енуклеація вузла) зі збереженням матки та вагітності. Черевну порожнину в таких випадках обов'язково треба дренувати на 3-4 дні. Зазначимо, що така операція спрямована на збереження вагітності, часто призводить до підвищення скоротливої діяльності матки, результатом чого є спонтанний аборт або передчасні пологи.

Картина гострого живота може виникнути при перектурі ніжки підочеревинного (субсерозного) міоматозного вузла.

При піхвинному дослідженні визначають болючий утвір щільної консистенції, зв'язаний з маткою.

Лікування: оперативне - міомектомія або надпіхвова ампутація матки, якщо є інші вузли.

Клініці гострого живота, зумовленого розривом гнійних мішкоподібних утворів, можуть передувати такі симптоми як гіперемія, трясовиця, нудота, блювота, зростання кількостей лейкоцитів, ШОЕ, зсув Ье-формули вліво. При гінекологічному огляді визначається болючий пухлинний утвір з щільною капсулою і нечіткими межами. При наростанні симптомів гострого живота виникає загроза розриву піосальпінксу (піовару) з вилиттям гною в черевну порожнину та розвитком розлитого перитоніту.

Діагностика. Діагноз встановлюється на основі даних:

В анамнезі тривалий перебіг запалення додатків матки з частим
загостренням.

Раптовий гострий початок, який інколи супроводжується симптомами шоку.

Типової картини розвитку розлитого перитоніту.

Результати гінекологічного дослідження, при якому виявляють пухлинний,
болючий утвір з нечіткими контурами.

Лікування. Методи оперативного втручання при піосальпінксах і піоваріумах індивідуальні:

у молодих жінок при однобічному процесі слід провести аднексектомію;

в похилому віці - надпіхвинна ампутація матки або екстирпація з додатками.

При відсутності випоту в черевній порожнині і явищ розлитого перитоніту черевну порожнину зашивають наглухо.

При розлитому перитоніті проводять дренування черевної порожнини через бокові канали та залишають мікроірригатори для введення антибіотиків і проведення перитонеального діалізу.

^ Рекомендована література.

Основна:

Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П.. Акушерство. - М., 1998. -
С. 285-296.

Айламазян Е.К. Акушерство. - С-Перербург, 1998. - С. 245-256.

3. Василевська Л.В. Гінекологія. - Медицина, 1985. - С. 342-355.

Додаткова:

1. Айламазян З.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при екстремальних состояниях в гинекологии. - Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1996. - С. 30-34. Справочник по акушерству и гинекологии / Степанковская Г.К., Тимошенко Л.В., Михайленко Е.Т. и др.; под ред. Г.К. Степанковской. - К.: Здоров'я, 1997.-С. 410-412.

Матеріали для самоконтролю.

Питання для самоконтролю:

Етіологія, патогенез і класифікація позаматкової вагітності.

Клінічні прояви прогресуючої позаматкової вагітності та методи її
діагностики.

Клінічні прояви перерваної позаматкової вагітності та методи її діагностики.

Клінічні відмінності позаматкової вагітності, що перервалась шляхом
розриву маткової труби та шляхом трубного аборту.


Диференційована діагностика позаматкової вагітності і гострого
апендициту.


Методи оперативного лікування позаматкової вагітності.

Покази до консервативного лікування трубної вагітності.

8. Методи консервативного лікування трубної вагітності.

Етіологія, патогенез апоплексії яєчника.

Клінічні особливості різних форм апоплексії яєчника, та їх лікування.
11.Що таке ніжка кісти (анатомічна та хірургічна)?


12.Яке лікування необхідно провести при виявленні у хворої перекруту ніжки

пухлини?

13.Причини порушення живлення фіброматозного вузла. 14.Симптоми, характерні для порушення живлення у вузлі. 15.Тактика лікаря при некрозі фіброматозного вузла. 16.Клініка і діагностика народження субмукозного міоматозного вузла.

Тактика. 17. Клініка і діагностика гострого живота зумовленого розривом піосальпінкса,

піоваріуму.

Схожі:

А хронічний сальпінгіт підвищує ризик позаматкової вагітності в 7 iconА хронічний сальпінгіт підвищує ризик позаматкової вагітності в 7
Б аномалії розвитку маткових труб дивертикули, додаткові отвори, недорозвиток
А хронічний сальпінгіт підвищує ризик позаматкової вагітності в 7 iconА хронічний сальпінгіт підвищує ризик позаматкової вагітності в 7
Б аномалії розвитку маткових труб дивертикули, додаткові отвори, недорозвиток
А хронічний сальпінгіт підвищує ризик позаматкової вагітності в 7 iconА хронічний сальпінгіт підвищує ризик позаматкової вагітності в 7
Б аномалії розвитку маткових труб дивертикули, додаткові отвори, недорозвиток
А хронічний сальпінгіт підвищує ризик позаматкової вагітності в 7 iconА хронічний сальпінгіт підвищує ризик позаматкової вагітності в 7
Б аномалії розвитку маткових труб дивертикули, додаткові отвори, недорозвиток
А хронічний сальпінгіт підвищує ризик позаматкової вагітності в 7 iconА хронічний сальпінгіт підвищує ризик позаматкової вагітності в 7
Б аномалії розвитку маткових труб дивертикули, додаткові отвори, недорозвиток
А хронічний сальпінгіт підвищує ризик позаматкової вагітності в 7 iconА хронічний сальпінгіт підвищує ризик позаматкової вагітності в 7
Б аномалії розвитку маткових труб дивертикули, додаткові отвори, недорозвиток
А хронічний сальпінгіт підвищує ризик позаматкової вагітності в 7 iconА хронічний сальпінгіт підвищує ризик позаматкової вагітності в 7
Б аномалії розвитку маткових труб дивертикули, додаткові отвори, недорозвиток
А хронічний сальпінгіт підвищує ризик позаматкової вагітності в 7 iconЗагородній М. П., доцент
Алергічні захворювання розглядаються як зміна імунологічної реактивності. Наявність алергічної схильності у дітей підвищує ризик...
А хронічний сальпінгіт підвищує ризик позаматкової вагітності в 7 iconКадендарний план лекцій з акушерства для студентів 5-го курсу медичного факультету №1 та №2 на 2012 – 2013 навчальний рік модуль патологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду
Акушерські кровотечі в першій половині вагітності. Позаматкова вагітність. Акушерські кровотечі в другій половині вагітності та в...
А хронічний сальпінгіт підвищує ризик позаматкової вагітності в 7 iconМетодична вказівка практичного заняття
Організація роботи та санітарно-протиепідемічний режим акушерських стаціонарів І їх підрозділів. Фізіологія вагітності. Діагностика...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи