Заболевания диафрагмы icon

Заболевания диафрагмы




Скачати 315.11 Kb.
НазваЗаболевания диафрагмы
Дата11.07.2012
Розмір315.11 Kb.
ТипДокументи

Заболевания диафрагмы




Хирургические заболевания диафрагмы включают в себя целый ряд патологических процессов таких как:

І. Острые закрытые или открытые повреждения диафрагмы;

П. Травматический парез диафрагмы;

Ш. Грыжи диафрагмы;

ІY. Релаксация диафрагмы.;

Y. Опухоли и кисты диафрагмы;

YІ. Инородные тела диафрагмы.

YП. Диафрагматиты;

YШ. Элевация диафрагмы;

І. Острые закрытые или открытые повреждения диафрагмы –


Коснемся практической значимости этих патологических процессов, обусловленной частотой их встречаемости и опасностью возможных осложнений.

Могут возникнуть в условиях закрытой травмы, как результат сильного удара, резкого сдавления грудной клетки или брюшной полости с последующим разрывом купола диафрагмы. Кроме того могут быть результатом проникающих торакоабдоминальных ранений. Чаще выявляются во время рентгенисследования, обнаруживают его пролапс абдоминальных органов в грудную полость, или при операционном восстановлении другого поврежденного при травме абдоминального или торакального органа. Дефект диафрагмы при этом ушивают. Иногда острый разрыв диафрагмы не диагностируется и тогда становится причиной хронических посттравматических диафрагмальных грыж. К ним мы еще возвратимся.
^

П. Травматический парез купола диафрагмы –


Высокое стояние одного из куполов диафрагмы есть следствие травматического повреждения диафрагмального нерва.

Клинически – одышка, кашель, икота, боли в грудной клетке на соответствующей стороне.

В анамнезе – травма.

Рентгенологически – высокое стояние соответствующего купола диафрагмы с ограничением его подвижности.

В отличие от “истинной” релаксации диафрагмы, купол – не истончён. В ряде случаев с течением времени восстанавливается его нормальное стояние и подвижность самостоятельно или под влиянием консервативного лечения, включающего физиотерапию.

^

Ш. Грыжи диафрагмы.


Диафрагмальные грыжи являются наиболее распространенной патологией грудобрюшной преграды.

Все диафрагмальные грыжи делят по этиологии на:

  1. Травматические

  2. Нетравматические.

По наличию или отсутствию грыжевого мешка на:

1. Ложные

  1. Истинные.

По локализации:

  1. Грыжи купола диафрагмы

  2. Грыжи естественных отверстий диафрагмы.

Клинические проявления диафрагмальных грыж зависят от 3-х основных факторов:

1. Сдавления и перегиба брюшных органов в грыжевых воротах, выпавших через дефект в диафрагме в грудную полость.

2. Компрессии легкого и смещения средостения выпавшими брюшными органами.

  1. Нарушение функции самой диафрагмы.

Поэтому, все симптомы при диафрагмальных грыжах могут быть разделены на:

1. Абдоминальные, связанные с нарушением деятельности перемещенных брюшных органов (боль в верхних отделах брюшной полости, рвота, вздутие живота, дисфагия, изжога и др.).

2. Кардиореспираторные, зависящие от сдавления легких и смещения сердца (боль в соответствующей стороне грудной клетке, одышка и др.).
^

Травматические диафрагмальные грыжи -



В преобладающем большинстве этих случаев речь идет о перемещении тех или иных органов брюшной полости через дефект диафрагмы в правую или чаще в левую половину грудной полости в различные сроки после травмы. Очень важен для верификации диагноза анамнез, в частности сообщение о факте травмы и ее характере. Различают неущемленные и ущемленные травматические диафрагмальные грыжи. Особенностью этого вида грыж является то обстоятельство, что с течением времени большинство из них ущемляется и об этом врач должен всегда помнить.

Чаще – травматические диафрагмальные грыжи – “ложные”, т.е. не имеют грыжевого мешка.

Нередко во время операции на брюшной полости, в связи с острой открытой или закрытой травмой хирург устраняя повреждение какого-либо органа, не замечает дефекта диафрагмы, куда с течением времени, внедряется желудок, петли кишечника, большой сальник, а при больших дефектах – даже все эти органы вместе. В этих случаях больной выписывается из стационара, а в документах нет указания на имеющийся дефект диафрагмы, и позже, когда на фоне практически полного благополучия внезапно развивается приступ жесточайших болей в грудной и брюшной полостях, а также картина высокой или низкой желудочно-кишечной непроходимости – диагноз может оказаться трудным, а операция – запоздалой.

По клинической симптоматике ущемленная травматическая диафрагмальная грыжа может напоминать тромбоз мезентериальных сосудов, странгуляционную кишечную непроходимость и др.

Диагноз ставится на основании клинической картины, анамнеза и рентгенданных.

При обзорной рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной и брюшной полостей отмечается нарушение подвижности соответствующего купола диафрагмы, наличие перераздутых газом петель кишечника, затемнение в соответствующей половине грудной клетки, уменьшение соответствующего легочного поля (правого или левого), смещение средостения в противоположную сторону, и при дефекте левого купола определяется наличие уровней жидкости в брюшной и левой половине грудной полостей. Следующий этап диагностики – контрастирование желудка бариевой взвесью (per os), пассаж бария по кишечнику и контрастирование толстой кишки, введением в нее контраста (per clizma).

Может также применяться для диагностики компьютерная томография. Лечение – только хирургическое и максимально ранее. При приступе болей необходимо с целью декомпрессии желудка провести в него трансназанально зонд для декомпрессии этого органа. Операция заключается в освобождении из сращений пролабировавших в грудную полость абдоминальных органов, их низведении в брюшную полость и ушивании дефекта диафрагмы. В случае некроза части кишечника или сальника – их резекция. Доступ – трансторакальный, при необходимости – дополненный лапаротомией.
^

2. Врожденные грыжи


А. Грыжи купола диафрагмы,

характеризуются наличием врожденного дефекта диафрагмы, в результате нарушения эмбриогенеза.

Согласно литературы, в течение первого месяца после рождения погибает 45-49% детей с врожденными диафрагмальными грыжами. Далее, от 2-х месяцев до 10 лет, из оставшихся в живых, умирает еще около 47% детей. На возраст старше 10 лет приходится около 7%. Это – те пациенты, которые доживают до взрослого возраста и становятся объектом наблюдения уже не педиатров, а нас хирургов. Эти грыжи могут быть, как “ложными”, так и “истинными”.

Клиническая и рентгенологическая картины при врожденных грыжах купола диафрагмы мало чем отличаются от таковых при травматических диафрагмальных грыжах. Особенностями врожденных грыж является наличие симптоматики с самого раннего детства, зависящей во многом от объема (массы) переместившихся в грудную полость абдоминальных органов. Другое обстоятельство – это то, что врожденные грыжи купола диафрагмы ущемляются значительно реже, чем травматические.

Диагностика и принцип хирургического лечения не отличаются от таковых

при травматических грыжах купола диафрагмы.
^

Б. Аплазия купола диафрагмы


встречается крайне редко. Как правило, различными авторами описываются в литературе единичные случаи этой патологии. Мы наблюдали 2 таких случая аплазии левого купола диафрагмы. В одном из них мы осуществили протезирование диафрагмы сеткой из монофильных нитей.

В. Грыжи естественных отверстий диафрагмы:

В - 1. Парастернальные грыжи (Грыжи щелей Лоррея-Маргагни – передний кардио-диафрагмальный угол).

^ В - 2. Грыжи щели Богдалека (реберно-позвоночный угол). Чаще проявляют себя минимальной симптоматикой или являются случайной рентгенологической находкой.

Обычно пациенты ощущают незначительные боли в нижних отделах грудной клетки или спины.

При обзорной рентгеноскопии и рентгенографии в переднем кардиодиафрагмальном или сзади в реберно-позвоночном углу определяется патологическая тень округлой или овальной формы. Диагностический пневмомедиастинум (введение газа в переднее средостение загрудинно или в заднее через забрюшинное пространство под копчик), позволяют подтвердить диагноз. Может быть использована для диагностики и компьютерная томография, а также пневмоперитонеум.

Оперативное лечение – только при выраженной симптоматике. Ущемля-ются крайне редко. Другие осложнения – казуистичны.

Содержимым грыжевого мешка чаще оказывается прядь сальника, реже петля тонкой или толстой кишки. Прядь сальника резецируется, петля кишки мобилизуется и низводится под диафрагму, отверстие в диафрагме ушивается.

^

В - 3. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы


Настоящее издание посвящено проблеме грыж пищеводного отверстия

диафрагмы, заболеванию, которым страдает не менее 12-15 процентов населения планеты, но которое остается плохо диагностируемым и малознакомым широкой врачебной аудитории.


В в е д е н и е

Среди различных заболеваний хиатусная грыжа занимает особое место в силу необычайного многообразия клинических проявлений и нередко возникающих трудностей ее выявления. Слабое знакомство практических врачей с указанной патологией, неверное толкование имеющихся клинических данных, часто служат причиной ошибочных диагнозов, что нередко ведет к неверным, а иногда и небезразличным для больного лечебным пособиям. Значимость проблемы усиливается и в связи с частой встречаемостью заболевания, помноженной на высокий процент сопровождающих его осложнений.


^ Этиологические предпосылки и патофизиология нарушений при грыже пищеводного отверстия диафрагмы


Ряд авторов (M.Duda с соавт., 1992; S.Mira-Navarro с соавт., 1994) рассматривают выявление данной патологии у новорожденных и детей как доказательство ее врожденности. Будучи обнаруженной у взрослых, грыжа пищеводного отверстия расценивается как приобретенное заболевание. При этом предпола-

гается, что в основе заболевания лежит конституциональная слабость соединительной ткани или ее возрастная инволюция на фоне хронического воздействия факторов, повышающих внутрибрюшное давление (M. Demole, 1960; D.Burtul с соавт., 1966).

Как известно, с современных позиций диафрагма представляется уникальным скелетно-мышечным органом с автономной нервной системой, одновременно сочетающим в себе гамму разнообразных функций: возбудимости, проводимости, сократимости, тоничности.

^

Особенности гистоморфологических нарушений в диафрагме при грыже пищеводного отверстия



При исследовании диафрагмы выявлена мозаичность морфологических изменений, то есть, наряду с мышечными пучками, подвергшимися изменениям, встречаются пучки, имеющие обычное строение. Иногда такая мозаичность наблюдается в пределах одного пучка, где разный вид имеют отдельные волокна. В единичных случаях поражение мышц носит диффузный характер.

В поперечно-полосатых мышцах диафрагмы наблюдаются дистрофические изменения, выражающиеся в набухании мышечных волокон, миоплазма которых становится базофильной, гомогенной.

Продольная исчерченность подчеркнута, очень часто выражено расщепление мышечных волокон на миофибриллы.

У некоторых больных наблюдаются значительные деструктивные изменения в виде дисковидного распада мышечных волокон или распада на глыбки, в этих случаях наблюдается отек стромы, скудная лейкоцитарная инфильтрация.

Наряду с изменениями дистрофическими, наблюдаются также атрофические процессы в мышечных волокнах: истончение и извилистость волокон.

В нервных волокнах иногда определяются слабо выраженные признаки раздражения в виде очаговых колбовидных вздутий, чередования участков гипер- и гипоимпрегнации, извилистости волокон.

При изучении ткани диафрагмы в электронном микроскопе обнаружено набухание и разволокнение тономиофибрилл, ослабление поперечной исчерченности.

^ Сущность вегетативных нарушений при грыже пищеводного отверстия диафрагмы


Совершенно очевидно, что описанные функционально-морфологические нарушения диафрагмы во многом обуславливают падение тонуса ее пищеводного отверстия, что является основой для желудочного пролапса в средостение. Возникающий при этом рефлюкс желудочного содержимого в пищевод обычно объясняется слабостью замыкательной функции кардии, вследствие нарушения привычных анатомических взаимоотношений элементов, обеспечивающих герметизм желудочно-пищеводного перехода.

В целом, литературные сведения по данному вопросу можно резюмировать в следующем виде.

-Тяжесть клинических проявлений хиатусной грыжи преимущественно определяется “рефлюкс-эзофагитом”.

- В основе возникновения рефлюкса желудочного содержимого в пищевод лежит повреждение различных элементов жомно-клапанного аппарата кардии, в результате анатомо-топографических нарушений этой зоны, возникающих при формировании хиатусной грыжи.

Высказаны предположения о возможном участии вагусных рефлекторных влияний в механизме возникновения эпигастральных и загрудных болей (G. Bergmann, 1931, 1936).

Весьма очевидно, что поражение мышечного субстрата диафрагмы с последующей атонией мышечных структур, формирующих пищеводное отверстие и “пролапсом” части желудка в средостение приводит к дополнительному расширению пищеводного отверстия диафрагмы, обуславливая прогрессирующее “топографическое сближение” аорты и желудка в данной анатомической зоне. Возникшая ситуация становится основой для травматизации солярных образований, в норме располагающихся по обе стороны аорты, непосредственно под диафрагмой. С другой стороны, присутствует фактор хронического натяжения вегетативных нервных связей желудка к солнечному сплетению и сдавления крупных вагусных ветвей в пищеводном отверстии при систематическом “челночном” скольжении антрального отдела в средостение. При этом, солнечное сплетение и блуждающие нервы служат субстратом для целого ряда патологических рефлексов, широко иррадиирующих по нервной системе.

Резюмируя, можно констатировать факт вовлечения в патологический процесс блуждающих нервов и солнечного сплетения у больных с хиатусной грыжей. Данное состояние характеризуется различной выраженностью клинического синдрома, в котором мозаично переплетаются симптомы со стороны симпатической и парасимпатической нервной системы, обусловленные сдвигом гармоничного равновесия этих коррелирующих отделов вегетатики.

^ Определение понятия: классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Анализ данных литературы и собственных клинических наблюдений, основанных на изучении функционально-морфологического субстрата заболевания, привел нас к следующему пониманию данного патологического процесса: “грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – патологическое состояние, сопровождающееся системным поражением мышечного субстрата диафрагмы и других мышечно-содержащих органов, и которое характеризуется желудочным пролапсом в средостение, приводящим к травматизации интимно прилегающих вагосолярных структур с последующим реперкуссивным вовлечением в патологический процесс различных отделов вегетативной нервной системы, обуславливающих многообразие клинических проявлений заболевания”.

^ Эти принципы были положены в основу следующей классификации заболевания (Я.Г.Колкин, 1981).

I. По рентгеноморфологическому виду:

1) скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;

2) параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагм;

3) смешанные (комбинированные) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

П. По характеру течения:

1) неосложненные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;

2) осложненные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.


^ Особенности клинического течения грыж пищеводного отверстия диафрагмы


Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

скользящего типа

Данная патология является наиболее часто встречающимся вариантом грыж пищеводного отверстия, буквально затмевающих по распространенности редко наблюдаемые параэзофагеальные грыжи. Вместе с тем, именно скользящие грыжи отличаются исключительным многообразием и сложностью клинической картины, отражающей нарушения со стороны различных органов и систем.

Наиболее манифестирующим симптомом при хиатусной грыже является абдоминальная боль. Чаще локализуется в эпигастральной области, она имеет самый различный характер и разностороннюю иррадиацию. Обычно наблюдались постоянные боли длительностью от нескольких дней до нескольких месяцев, иногда исчезающие, чтобы вскоре возобновиться опять. Иногда боль смещается ближе к пупку, нередко иррадиируя в спину и подреберье. Периодически обостряясь в виде кратковременных приступов, она принимает опоясывающий характер, причем, иррадиация может быть сильнее, чем очаговая боль. Последняя – диффузная, глубокая, резко усиливающаяся в периоды обострений, иногда сопровождается обморочными состояниями. Боль имеет самый разнообразный оттенок: сверлящий, жгучий, острый, тупой. Лежание на спине и стояние на ногах усиливают боль. Больной инстинктивно ищет положение, уменьшающее боль, чаще “застывая” на левом боку. Болевой приступ, как правило, резко окрашен эмоционально, сопровождается вазомоторными реакциями, страхом смерти. Нередко приступ болей сопровождается рвотой, вначале пищей, а затем слизью и желчью. Иногда рвотные массы и испражнения больного содержат примесь крови. Рвота сменяется тошнотой и резким усилением обычно имеющейся отрыжки. Этому может сопутствовать падение температуры, учащение мочеиспускания, похолодание конечностей. Пульс слабый частый, легко сжимаемый. Приступ может оборваться так же внезапно, как и начался. Чаще всего, однако, после некоторого перерыва он повторяется и начинается длинная цепь рецидивов, иногда постепенно ослабевающих. После приступов – разбитость, депрессия, слабость.

^ ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ У БОЛЬНЫХ

СКОЛЬЗЯЩЕЙ ГРЫЖЕЙ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ (собственные наблюдения)


NN/ПП

Клинические симптомы

Проценты

^ I. Абдомино-диспепсические

1.

Боль в животе

80

2.

Тошнота

22

3.

Отрыжка

41

4.

Изжога

37

5.

Рвота

22

6.

Запор

17

7.

Икота

1

8.

Понос

1

9.

Дисфагия

12

П. Пищеводно-желудочное кровотечение

^ Ш. Гематологические (гипохромная анемия)

IY. Кардиологические:

1.

Боль в области сердца

29

2.

Нарушение ритма сердца

9

Y. Респираторные

1.

Кашель

5

2.

Приступы удушья

4

3.

Одышка, чувство “нехватки воздуха”

17

4.

Кровохарканье

4




YI. Дизурические:




1.

Недержание мочи

0,3

2.

Учащенное мочеиспускание

5

YП. Неврологические:

1.

Головная боль

19

2.

Головокружение

14

3.

Обморочное состояние

2

4.

Парастезии различной локализации

12

5.

Боль в глазах, чувство “пелены перед глазами”

7

6.

Кризовые состояния

10

YШ. Бессимтомное течение

1


Клиническую картину со стороны желудочно-кишечного тракта дополняют симптомы нарушения его моторики.

Чаще имеет место отрыжка воздухом, реже кислым или горьким содержимым, причем, после отрыжки больные отмечают уменьшение болевых ощущений. Изжога обычно возникает после еды или в горизонтальном положении больного. Более постоянным было чувство “жжения за грудиной”, нередко переходящее в изжогу или в типичную загрудинную боль. Относительно стабильным симптомом оказалась дисфагия, которую мы наблюдали у 152 больных. В этих случаях дисфагия имеет сравнительно доброкачественный характер, наблюдается много лет, не усиливаясь в своей интенсивности. Дисфагия при хиатусной грыже обычно возникает в конце приема пищи, чем отличается от дисфагии “с первым куском” при раке пищевода.

Особое место в клинической картине грыжи пищеводного отверстия занимают кровотечения из желудочно-кишечного тракта, которые могут быть единственным, но весьма частым признаком данного патологического процесса. Иногда эти пациенты поступали в клинику с диагнозом “кровотечение неясной этиологии”. При обследовании этих лиц оказывалось, что клинико-рентгенологически и эндоскопически у них отсутствуют какие-либо изменения со стороны легких и трахеобронхиального дерева. Больные нередко отмечают ощущение “чего-то подкатывающегося к горлу”, поперхивание и затем привкус крови во рту. При эзофагоскопии в просвете нередко совершенно неизмененной слизистой пищевода мы иногда наблюдали следы крови, при этом далеко не всегда обнаруживая сам источник кровотечения.

По мнению ряда авторов (Б.С.Розанов с соавт., 1974; Е. Tsimoyiannis с соавт., 1993) основной причиной пищеводно-желудочных кровотечений при хиатусной грыже является рефлюкс-эзофагит, обуславливающий кровоточащие эрозии, пептические язвы пищевода, а также диапедезное просачивание крови через стенку сосудов патологически измененной слизистой.

С проблемой пищеводно-желудочных кровотечений тесно переплетается анемический синдром, нередко наблюдаемый при хиатусной грыже. Не исключают нарушения у этих больных выработки антианемического фактора, вследствие расстройства кровоснабжения в сдавленной в грыжевых воротах фундальной части желудка или возникающих при этом возможных повреждений его вагусной иннервации.

^ О сердечно-сосудистых нарушениях при хиатусной грыже немало сообщалось в литературе.

Проведя электрокардиографическое исследование в этой группе пациентов, у некоторых из них мы могли констатировать отсутствие каких-либо отклонений. У ряда больных на ЭКГ, снятых в динамике, в частности, при обострении заболевания, отмечалось смещение интервала S – Т ниже изоэлектрической линии и инверсия зубца Т.

Многие из этих пациентов лечились у терапевтов по поводу “стенокардии” или “инфаркта миокарда” и лишь постоянное отсутствие соответствующих изменений на многократно производимых электрокардиограммах приводило к дальнейшим поискам причин сердечных нарушений, иногда с обнаружением хиатусной грыжи.


^ Параэзофагеальные и смешанные грыжи


Значительно меньше внимания уделено в литературе параэзофагеальным грыжам, что, вероятно, связано с их значительно более редкой встречаемостью, которая, по данным различных авторов, колеблется от 1 до 15%.

Основным отличием параэзофагеальных грыж от скользящих является поддиафрагмальное расположение кардии при одновременном прогрессирующем пролапсе части дна или тела желудка в средостение. По мере увеличения грыжи и растяжения желудочных связок весь желудок может переместиться в грудную полость с поддиафрагмальной фиксацией только кардии и привратника (L. Doutre с соавт., 1977; G.Neudel, 1977). Б.В.Петровский и Н.Н.Каншин (1966) называют это гигантской грыжей, которая в американской литературе известна как upside down stomach (перевернутый вверх дном желудок). Иногда увеличение околопищеводной грыжи сопровождается смещением в средостение брюшного отдела пищевода и кардиального отдела желудка. При этом появляется недостаточность кардии, рефлюкс-эзофагит, в связи с чем такая грыжа становится комбинированной или смешанной. Помимо воспалительных и рефлекторных нарушений, присущих скользящей грыже, эта разновидность нередко проявляется расстройствами, возникающими от механического сдавления органов средостения. При этом больные отмечают чувство “тяжести, давления, распирания в поджелудочной области, желание максимально выпрямиться, разогнуться”. Обычно больной знает, какое положение или движение приносит ему облегчение и часто совершает его бессознательно. Отрыжка или рвота затруднительны, но, если больному удается их вызвать, это приносит значительное облегчение, иногда с временным исчезновением почти всех клинических проявлений. Среди последних могут быть симптомы и синдромы, которые встречаются и при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Параэзофагеальные грыжи сравнительно долгое время могут протекать бессимптомно, иногда случайно выявляясь рентгенологически. Однако это кажущееся благополучие иногда разрешается катастрофой в связи с уменьшением желудка или его непроходимостью, обусловленной грубой деформацией органа. Несмотря на то, что параэзофагеальные грыжи – истинные грыжи в этом плане они напоминают посттравматические диафрагмальные грыжи. Внезапно появляющаяся резкая боль в груди или эпигастральной области буквально парализует пациента, который щадяще ограничивает свои движения и дыхание. Чувство страха, бледность, холодный пот, частый и слабый пульс дополняют картину угрожающего состояния больного. Иногда описанная симптоматика внезапно или постепенно исчезает, но нередко, прогрессируя, сопровождается высокой летальностью.

^ Осложнения грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Естественно, выделение группы осложнений хиатусных грыж затрудняется многообразием клинических проявлений переходных форм и вариантов болезни, иногда во многом зависящих от фактора времени. Традиционные представления об осложнении заболевания чаще связаны в хирургии с понятиями морфологического повреждения того или иного органа. Данные воззрения, вероятно, обусловлены спецификой хирургической специальности, предметом деяния которой является анатомический субстрат организма. Наверное, поэтому на сегодня считаются осложненными, в основном, те случаи хиатусной грыжи, которые сопровождаются рефлюкс-эзофагитом, ущемлением, кровотечением. При этом, ситуация становится более неопределенной, если, например, при отсутствии рефлюкс-эзофагита заболевание отягощено анемией или тяжелыми вагоинсулярными кризами. По-видимому, перечень вышеприведенных осложнений, безусловно имеющих громадное значение в оценке послеоперационных показателей, явно не достаточен в свете вышеизложенного патогенеза заболевания и, особенно, рассмотренных форм его клинического многообразия. Другими словами, важно учесть не только осложнения, имеющие морфологическую основу, но и функциональные. Например, френопилорический синдром, нарушение ритма сердца, спазм бронхов и др. нарушения, могущие возникать на фоне хронически протекающей хиатусной грыжи, нередко также несут характерные черты осложнения. Нам кажется правомочным считать осложнением всякие стойко возникающие функциональные или морфологические изменения органов и систем, имеющих патогенетическую связь с заболеванием и отдаленных от начала его возникновения фактором времени. При этом трудно что-либо возразить против общепринятого рассмотрения диспепсического синдрома (как, впрочем, и любого другого), в качестве манифестирующего признаки хиатусной грыжи. В то же время затянувшийся процесс, проявляющийся стойкими и прогрессирующими диспепсическими явлениями, может свидетельствовать о развитии рефлюкс-эзофагита, являющегося уже осложнением. К последнему, как нам кажется, должны быть отнесены нередко присоединяющиеся кардиальные, респираторные или дизурические расстройства, поскольку они являются стойким результатом рефлекторного распространения патологического процесса с последующим вовлечением в него указанных органов и систем. При этом, само собой разумеется, что появление кризовых состояний, обусловленных хиатусной грыжей, также определяет ее осложненность.

Примерный перечень осложнений грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, встречающихся в повседневной практике, с нашей точки зрения, может быть следующим:

  1. Пищеводно-желудочное кровотечение.

  2. Ущемление (параэзофагеальных грыж).

  3. Анемия.

  4. Рефлюкс-эзофагит.

  5. Пептическая стриктура пищевода.

  6. Укорочение пищевода.

  7. Нарушение ритма сердца.

  8. Бронхоспастический синдром, кровохаркания.

  9. Дизурические расстройства.

  10. Кризовое течение заболевания.

  11. Френопилорический синдром.


Рентгендиагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы


Общепризнано, что рентгенологический метод и на сегодня является главным и решающим в подтверждении наличия или отсутствия рассматриваемого заболевания. Однако, особенности данного патологического процесса порождают целый комплекс его рентгенологических симптомов и характеристик, лишь совокупность которых воссоздает целостную картину его изображения.

Рентгенологическое изображение хиатусной грыжи представляет собой сумму характерных признаков, индивидуальная встречаемость которых разнится в весьма широких пределах.

Изучение больного началось с обзорной многоосевой рентгеноскопии органов брюшной и грудной полостей и рентгенографии. При этом нередко обнаруживается смещение газового пузыря желудка вверх и медиально, изменение его величины и формы, и, наконец, его полное отсутствие. Смещение газового пузыря медиально и вверх сопутствует только фиксированным грыжам, обычно сопровождающимся укорочением пищевода.


^ РЕНТГЕНОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ


№№

ПП

Методики исследования и

рентгенологические симптомы

проценты

^ I. Обзорная рентгеноскопия и рентгенография

органов грудной полости

1

Изменение положения, величины и формы газового пузыря желудка

72

^ П. Рентгенисследование бариевой взвесью

в вертикальном положении больного

1

Выпрямление эзофагокардиального угла

68

2

Симптом “каскада” желудка

15

3

Желудочно-пищевой рефлюкс

19

4

Изменение рельефа слизистой пищевода (эзофагит)

23

5

Укорочение абдоминального отдела пищевода

11

^ Ш. Рентгенисследование бариевой взвесью

в горизонтальном положении больного

1

Различной степени пролапс желудка в средостение

или наличие желудочного рельефа в пищеводном отверстии

100

2

Симптом “зарубок”

49

3

Расширение и извилистость контуров пищевода

12

4

Желудочно-пищеводный рефлюкс

33

5

Симптом “розетки”

30

6

Симптом “дополнительной полутени грыжевого выпячивания”

34

7

Изменение рельефа слизистой грудного отдела желудка (гастрит)

31

8

Изменение рельефа слизистой пищевода (эзофагит)

29

9

Френопилорический синдром

0,8

10

Инвагинация” пищевода в желудок

0,1


Остальные два признака могут иметь место как при фиксированных, так и при нефиксированных грыжах пищеводного отверстия, причем последнее является проявлением функциональной недостаточности кардии. Иногда обзорный рентгенологический осмотр грудной полости позволяет на фоне сердца и легких выявить газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости в нем или дополнительную гомогенную тень, располагающуюся в заднем средостении и указывающие на возможную фиксацию грыжи. Это достоверно проверяется рентгеноконтрастным исследованием пищевода и желудка, которое несет весьма разнообразную и конкретную информацию. Уже в вертикальном положении больного в части случаев обращает на себя внимание нарушение рельефа слизистой пищевода (сглаженность или, наоборот, усиление), абдоминальный отдел которого удлинен и отсутствует на своем обычном месте. Отмечается повышенная продольная мобильность в пищеводном отверстии (нарушение фиксации). Иногда пищевод широкий, извитой с признаками выпадения его слизистой в кардию.

У больных четко определялась добавочная тень на фоне газового пузыря в области кардии (симптомы отечности, “розетки” кардии).

При фиксированных грыжа наблюдались только два: отсутствие абдоминального отдела пищевода под диафрагмой и наличие желудочного рельефа в пищеводном отверстии.

Пожалуй, трохоскопия является решающим методом последовательного изучения больного, обычно дающим прямые рентгенологические доказательства наличия грыжи. Следует подчеркнуть, что изучение рельефа слизистой и обнаружение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы наиболее эффективны при исследовании пациентов в горизонтальном положении на животе с приподнятым левым боком.

Так называемые “зарубки” также лучше прослеживаются не при тугом заполнении барием пролабировавшей части желудка, а в начале его опорожнения.

По величине пролапса и степени перемещения различных отделов желудка в средостение грыжи пищеводного отверстия делят на 3 основные группы:

  1. Грыжа пищеводного отверстия 1 степени – над диафрагмой располагается абдоминальный отдел пищевода, кардия находится в поддиафрагмальном отверстии или чуть выше его.

  2. Грыжа пищеводного отверстия П степени – над диафрагмой находится абдоминальный отдел пищевода и кардия. В диафрагмальном отверстии видны складки слизистой желудка.

  3. Грыжа Ш степени – через пищеводное отверстие диафрагмы выпадают абдоминальный отдел пищевода, кардия, часть желудка.

Приведенная классификация довольно распространена в практической рентгенологии, хотя, в основном, опирается лишь на рентгенологические характеристики заболевания. При этом в результате длительного динамического наблюдения за рядом больных, мы могли убедиться, что грыжа пищеводного отверстия прогрессирует в своих размерах, хотя и относительно медленно. Более того, увеличение размеров и развитие фиксации грыжи – процессы взаимосвязанные.

Особенностью течения грыжи пищеводного отверстия является “укорочение” пищевода, отмеченные рентгенологически у 138 больных (11%). Данное осложнение рассматривается в литературе и как причина, и как следствие рефлюкс-эзофагита, обуславливающего спастическое сокращение продольной мускулатуры пищевода и рубцовое сморщивание его стенки (В.М.Араблинский, 1965; G.Bergmann, 1932). Обычно это состояние отличается глубокими расстройствами жомно-клапанного аппарата кардии и более выраженной клинической симптоматикой. Рентгенологически – “короткий пищевод” характеризуется смещением кардии в грудную полость и представляется выпрямленными параллельными контурами.

Косвенными признаками укорочения пищевода являются отсутствие или уменьшение размеров газового пузыря желудка, смещение его вверх и вправо, а также клиновидная деформация верхнемедиального отдела газового пузыря (М. Григоров, К. Кочев, 1981).

Диагностические трудности при распознавании грыжи пищеводного отверстия нередко возникали и в связи с так называемой “ампулой пищевода”, которая, будучи заполненной контрастной взвесью, может имитировать грыжу пищеводного отверстия. Однако ампула пищевода, представляющая собой чисто функциональное образование, возникает только при заполнении пищевода сверху и никогда не образуется при затекании контрастной массы из желудка.

Весьма интересным является иногда наблюдаемый на рентгенограммах симптом “дополнительной полутени грыжевого выпячивания”. Природу этого явления удалось раскрыть только с помощью рентгенокинематографии, где при последующей замедленной кинопроекции отчетливо проявились горизонтальные колебания грудной части желудка, обусловленные толчкообразными движениями сердца.


^ Методы эндоскопической верификации хиатусной грыжи


Опыт вышеизложенного, проверенный повседневной практикой, убедил нас в целесообразности обоснованного применения фиброэзофагогастроскопии при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Эзофагоскопия является весьма ценным диагностическим пособием, обладющим целым рядом диагностических возможностей:

  1. Определение уровня расположения эзофагокардиального перехода.

  2. Констатация желудочно-пищеводного рефлюкса.

  3. Выявление эзофагита, степени его выраженности и распространенности.

  4. При наличии пищеводного кровотечения – определение локализации и характера кровоточащего участка.

  5. Диагностика сопутствующих грыже патологических процессов (рак, пептическая язва, стриктура пищевода).

  6. Возможность произвести биопсию слизистой для гистологического исследования.

Последние 4 пункта определяют прямые показания к эзофагоскопии, которая в сочетании с рентгенологическим исследованием в большинстве случаев позволяет решить диагностическую задачу. Наконец, данные эзофагоскопии, являясь основанием для постановки хирургических показаний, обязательно учитываются нами даже при выборе методики операции.


^ Хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Наш опыт изучения больных с грыжей пищеводного отверстия свидетельствует, что абсолютное большинство из них – хроники, иногда болеющие много лет. Только всесторонний учет приведенных моментов, рассматриваемых в их совокупности и взаимосвязи, дает необходимую информацию, могущую быть положенной в основу следующих показаний к хирургическому лечению хиатусных грыж.


^ Показания к хирургическому лечению ГПОД


І. Параэзофагеальные грыжи


П. Смешанные (комбинированные) грыжи пищеводного отверстия

диафрагмы


Ш. Осложненные формы течения скользящих грыж пищеводного

отверстия диафрагмы:

1) повторные пищеводно - желудочные кровотечения

2) анемия

3) рефлюкс – эзофагит, не поддающийся терапии

4) “укорочение” пищевода

5) пептическая стриктура пищевода

6) кризовое течение заболевания

7) респираторные нарушения (бронхоспастический синдром,

кровохаркания)

8) нарушение ритма сердца

9) дизурические расстройства

10) френопилорический синдром


IY. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, сочетающиеся с патологией пищевода и желудка, требующей хирургического лечения (опухоль, язва) или наличие на нее обоснованного подозрения


Y. Послеоперационный рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

^ Хирургические доступы и методики

На протяжении почти 20 лет, вплоть до 1969 года, оперативные вмешательства по поводу диафрагмальных грыж осуществлялись в клинике трансабдоминально (Л.Г.Завгородний, 1964; К.Т.Овнатанян, Л.Г.Завгородний, 1967).

Однако в дальнейшем данный вопрос был частично пересмотрен в пользу трансторакального доступа, Этому способствовал целый ряд объективных моментов, выявленных в процессе изучения рассматриваемой проблемы. Прежде всего – очевидны удобства технического выполнения трансторакального вмешательства, угол операционного действия при котором приближается до 30°, что обеспечивает наиболее близкий подход к пищеводному отверстию (А.Ю.Созон-Ярошевич, 1954; Б.Е.Петерсон, 1972). Вторым преимуществом внутригрудного доступа является возможность большого выбора хирургической методики, применительно к конкретному случаю, что подчас имеет первостепенное значение.

Вышеизложенные обстоятельства явились основанием к преимущественному использованию в клинике левостороннего трансторакального доступа в YП –YШ межреберьи.

В последнее время в США и Франции широкое распространение получили три типа операций: фундопликация по Nissen, операция Belsey и задняя гастропексия, включающая “калибровку” кардии, предложенная D.Nill (C.Gautler-Benoit, 1991; Mathis, 1984; P.Donahue, 1985). При этом наиболее признанной операцией, пожалуй, является методика хирургической коррекции хиатусной грыжи, разработанная R. Nissen (1955) и в дальнейшем несколько модифицированная (R.Nissen, M.Rosset).


В настоящем, грыжу пищеводного отверстия мы оперируем способом, разработанным в нашей клинике. Это – патент России. Оперировано около 1000 пациентов с хорошими результатами.

^

IY. Релаксация купола диафрагмы –


Хроническое заболевание, характеризующееся высоким стоянием, истончением и ограничением подвижности части или всего купола.

В основе заболевания лежит врожденная гипогенезия мышечной ткани диафрагмы или ее приобретенная фиброзная дистрофия. Заболевание имеет определенную клиническую картину (боли в нижних отделах грудной клетки слева, кашель, одышку и др.) и отличается хроническим прогрессирующим течением.

Релаксация диафрагмы может быть тотальной (т.е. поражение всего купола, чаще левого) и частичной или парциальной (поражение части купола, обычно справа).

“Парциальная” релаксация клинически мало выражена, чаще обусловлена расслаблением только передне-медиального отдела правой половины диафрагмы и для хирургов представляет интерес с дифференциально-диагностической точки зрения. Оперируется редко.

“Тотальная” (или “полная”) релаксация диафрагмы слева сопровождается подъемом купола диафрагмы, иногда до П-Ш межреберья с перемещением желудка, кишечника, большого сальника и селезенки в грудную полость, со сдавлением левого легкого и смещением средостения вправо. Справа тотальная релаксация встречается значительно реже, примерно 1: 30-40, относительно левосторонней локализации.

Диагноз устанавливается уже при обзорной рентгеноскопии и рентгенографии на основании высокого стояния купола диафрагмы и полностью верифицируется с помощью диагностического пневмоперитонеума. При этом, в брюшную полость вводится кислород (600-800 см3), который является прекрасным “контрастом”, подчеркивающим высокое стояние и истончение купола диафрагмы.

Операция показана только при выраженности клинической картины и заключается в различных вариантах уменьшения площади релаксированного купола, за счет создания дубликатуры, “гофрирования” ткани диафрагмы или ее протезирования.
^

Y. Опухоли и кисты диафрагмы



По данным различных авторов, в мировой литературе на 2005 год опубликовано не более 370-400 наблюдений первичных опухолей и кист диафрагмы.

Чаще наблюдаются вторичные поражения диафрагмы опухолью или кистой, исходящих из прилежащих органов с последующим вовлечением в патологический процесс диафрагмального купола.

Клиника располагает опытом наблюдения 19 пациентов с новообразованиями диафрагмы (12 – опухоли и 7 – кисты).

В 13 случаях оказался пораженным правый купол, а в 6 – левый. Оперировано – 14 пациентов (иссечение купола диафрагмы с новообразованием с последующим пластическим закрытием дефекта купола).

Клинически процесс может протекать бессимптомно, являясь рентгенологической находкой или чаще проявляется нерезко выраженными болями в нижних отделах соответствующей половины грудной клетки.

Для диагностики используется обзорная рентгеноскопия, рентгенография, диагностический пневмоперитонеум, компьютерная томмография.

Операционный доступ – трансторакальный. Операция заключается в иссечении новообразования купола диафрагмы в пределах здоровых тканей, с последующим ушиванием купола диафрагмы двухрядным швом или его протезирования.
^

YІ. Инородные тела диафрагмы


наблюдаются исключительно редко. Чаще, это металлические осколки в результате различных огнестрельных ранений, но также встречаются металлические предметы или их отломки, как следствие бытовых ранений (швейные иглы, осколки стекла, фрагменты жесткой проволоки или лезвия ножа и др.). К 2005 году в русскоязычной литературе нам удалось встретить описание 52 наблюдений инородных тел диафрагмы различного происхождения.

^ Клиническая симптоматика может долгое время отсутствовать. Существенным элементом диагностики является анамнез.

Решающим в верификации патологического процесса является обзорная рентгеноскопия и рентгенография органов грудной и брюшной полостей особенно на фоне диагностического пневмоперитонеума, а также компьютерная томмография, позволяющая подтвердить наличие инородного металлического тела именно в диафрагме.

В нашей клинике оперировано 5 пациентов, которым произведено удаление инородных тел диафрагмы. Операции произведены трансторакальным доступом.
^

YП. Диафрагматиты –


Воспалительный процесс в диафрагме, обычно вторичного происхождения, возникающий как следствие перехода воспаления на диафрагму с прилежахих органов грудной или брюшной полостей (плеврит, перитонит) травматических повреждений диафрагмы, и др. Проявляется одышкой, икотой, болями в грудной клетке. Рентгенологически – “утолщение” купола диафрагмы, ограничение его подвижности.

Лечение – устранение причины диафрагматита.

YШ. Элевация диафрагмы –


Двухсторонний временный подъем обоих куполов диафрагмы. Причина – значительное повышение внутрибрюшного давления (крупные опухоли брюшной полости, парез кишечника и др.).

Лечение – устранение причины повышения внутрибрюшного давления.


Схожі:

Заболевания диафрагмы iconЗаболевания диафрагмы
Хирургические заболевания диафрагмы включают в себя целый ряд патологических процессов таких как
Заболевания диафрагмы iconТема: острые заболевания наружного и среднего уха. Хронический гнойный средний отит, негнойные заболевания уха

Заболевания диафрагмы icon“идиопатические заболевания с прогрессирующим лизисом тканей пародонта” Пародонтальний синдром при заболевании Гоше
Острое течение заболевания чаще у детей до 1 года, хроническое течение – после 10 лет
Заболевания диафрагмы iconТема: хронические воспалительные заболевания среднего уха, хронические негнойные заболевания уха

Заболевания диафрагмы iconТема: острые и хронические заболевания носа
Актуальность темы: Воспалительные заболевания носа являются одной из наиболее актуальных проблем оториноларингологии, так как это...
Заболевания диафрагмы iconГрибковые заболевания кожи дерматомикозы
Заболевания контагиозные, часто поражают детские коллективы и вызывают эпидемии. Известно более 500 видов грибов. В некоторых странах...
Заболевания диафрагмы iconТема: острые и хронические заболевания носа. Травмы носа, носовые кровотечения
Актуальность темы: Воспалительные заболевания носа являются одной из наиболее актуальных проблем оториноларингологии, так как это...
Заболевания диафрагмы iconТема: острые и хронические заболевания околоносовых пазух. Риногенные орбитальные и внутричерепные осложнения. Опухоли онп
Актуальность темы: Воспалительные заболевания околоносовых пазух (онп) являются одной из наиболее актуальных проблем оториноларингологии,...
Заболевания диафрагмы iconТема: острые и хронические заболевания околоносовых пазух. Риногенные орбитальные и внутричерепные осложнения. Опухоли онп
Актуальность темы: Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух (онп) являются одной из наиболее актуальных проблем оториноларингологии,...
Заболевания диафрагмы iconЛекция на тему: "Идиопатические заболевания с прогрессирующим лизисом тканей пародонта. Клиника, диагностика, лечение" Лектор професор Каськова Л. Ф. Полтава 2009
Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия» Кафедра детской терапевтической стоматологии с профилактикой стоматологических...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи