Буковинський державний медичний університет icon

Буковинський державний медичний університет




НазваБуковинський державний медичний університет
Сторінка1/17
Дата11.07.2012
Розмір1.68 Mb.
ТипДокументи
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17

БуковинськИЙ державнИЙ медичнИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Затверджено


на методичній нараді кафедри онкології, променевої діагностики та променевої терапії

Зав. кафедри


д.м.н., професор Сенютович Р.В.

“7” червня 2006 р.

МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА

практичного заняття

Тема: ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ РАКУ. ПСИХОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ СИСТЕМ: РАК І ХВОРИЙ, РАК І ЛІКАР, ЛІКАР І ХВОРИЙ. ПРАВОВІ ТА ПСИХОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ. ХІРУРГІЧНЕ ВТРУЧАННЯ.

Навчальний предмет: онкологія

Курс 6


Факультет: медичний (спеціальність «Медична психологія»)

^ Кількість навчальних годин: 2

І. Актуальність теми. Встановлення діагнозу раку має велику моральну та юридичну відповідальність для медичних працівників виведення діагнозу раку при іншому захворюванні інколи завдає непоправної психічної травми. Неправильний діагноз призводить до застосування небайдужого для організму променевого лікування чи хіміотерапії, а також до інвалідизації хворих.

Онкохворі, відчувши прояви хвороби, вибирають спеціаліста на свій розсуд. Тому мед. працівники будь-якої спеціальності повинні володіти знаннями, які при першому огляді допоможуть йому запідозрити раковий процес. Не можна нехтувати жодним з елементів діагностики – анамнезом життя і захворювання, оглядом хворого, даними пальпації і перкусії. Тому перш ніж застосувати сучасні агресивні методи діагностики, ми зобов’язані повністю використати класичні способи розпитування, огляду і фізичного дослідження хворого.

Важливим завданням є визначення прогнозу захворювання і планування найефективнішого курсу лікування. Для цього необхідна об’єктивна оцінка анатомічного розповсюдження хвороби. Тому доцільно знати класифікацію, основні принципи якої можна було застосовувати при всіх локалізаціях злоякісних пухлин. Такою є система ТNМ.

В онкології набуває важливого значення своєчасна діагностики, бо вилікування багатьох пухлин можливе лише у ранніх стадіях, а у пізніх є

Медичний працівник любої спеціальності повинен вміти проводити симптоматичне лікування больового, кашлевого синдрому, блювоти, закрепів.

Вікова традиція розглядала рак, як фатальну патологію. Тому від сестри, яка приймає участь в лікуванні онкологічного хворого, вимагається особливого такту і вміння знайти контакт з хворим, заспокоїти його і переконати його в необхідності лікування. Медичний персонал мусить знайти правильний і адекватний підхід до хворого. Особливого підходу вимагають так звані інкурабельні хворі. Відомий італійський онколог Ж.Г.Гардіні сказав, що невиліковність не означає некурабельності. Надання допомоги хворим на рак в самій важкій для них стадії захворювання є одним з основних деонтологічних принципів. Завданням в цей період є усунення больових відчуттів, безсоння, ускладнень, що викликані ростом пухлин, та інших паранеопластичних станів. Ще Н.Н.Петров (1945) вказував на необхідність застосування у таких хворих симптоматичної терапії з ретельною регламентацією частоти і часу прийому ліків з роз’ясненням важливості регулярного і тривалого курсу лікування, навіть якщо ці ліки не можуть справити потужної дії.


ІІ. Навчальна мета: Поглибити теоретичний і практичний рівень знань студентів з методів діагностики злоякісних пухлин, ознайомити з класифікаціями онкозахворювань.

2.1. Знати:

  1. Особливості об’єктивного обстеження при підозрі на злоякісну пухлину.

  2. Ендоскопічне дослідження при підозрі на злоякісну пухлину.

  3. Рентгенологічні, ізотопні, ультразвукові та термографічні методи, комп’ютерну томографію, ядерно-магнітний резонанс.

  4. Лабораторні дослідження: зміна периферичної крові, імунологічні і біохімічні тести.

  5. Анатомічну класифікацію пухлин з елементами клінічної морфології.

  6. Принципи класифікації пухлин за стадіями.

  7. Опрацювати план обстеження хворого і, ґрунтуючись на даних обстеження, сформулювати клінічний діагноз.

  8. Проводити фізикальний скринінг раку молочної залози.

  9. Проводити фізикальний скринінг раку шкіри і щитовидної залози.

  10. Заповнювати основні зразки облікової документації онкодиспансеру.

  11. Аналізувати причини занедбаності злоякісних пухлин.

  12. Принципи деонтології в онкології.

  13. Принципи симптоматичного лікування онкохворого при больовому синдромі, кашлі, гикавці, блювоті, закрепах.

2.2. Вміти:

Проводити огляд онкохворого.

Зібрати анамнез і проаналізувати його.

Пропальпувати периферійні лімфовузли.

Заповнювати основні зразки облікової документації онкодиспансеру.

Аналізувати причини занедбаності злоякісних пухлин.

Клінічне тлумачення аналізів у хворих онкологічного профілю.

Підготовка онкологічних хворих до інструментальних та апаратних методів дослідження.


ІІІ. План та організаційна структура практичного заняття:

3.1 Тривалість заняття – 2 години.

3.2. Загальна тематика:

Існують наступні рівні діагностики злоякісних пухлин: 1. Надзвичайно рання – пренатальна; 2. Рання - коли рак росте в епітелії не проростає базальної мембрани (внутрішньоепіталіальний або преінвазивний рак); 3. Своєчасна – у стадії процесу Т12. Однак у цій стадії у 15-30% хворих є вже не розпізнанні доклінічні метастази в регіонарних лімфовузлах, а навіть і віддалені. Тому повне вилікування можливе в 70-85% випадків. 4. Пізня – в усіх стадіях Т з метастазами в регіонарних лімфовузлах та віддалені метастази.

Важливе місце в діагностиці посідають ендоскопічні методи дослідження. ЕГДФС дозволяє виявити екзофітні і ендофітні пухлини стравоходу та шлунка. Колоноскопія застосовується для діагностики поліпів, екзофітного, дифузного раку товстої кишки. Бронхоскопія використовується з метою візуальної оцінки пухлини тра­хео­бронхіального дерева і морфологічної верифікації процесу методом біопсії. Лапароскопія дає змогу оглянути очеревину і виявити первинний злоякісний процес, метастази, рецидив пухлини. Кольпоскопія дозволяє виявити підозріле на рак місце на шийці матки і прицільно взяти матеріал для цито-гістологічного дослідження. Рентгенодіагностика базується на симптомах, що визначають точну локалізацію, форму, розміри окремих органів і пухлини мінімальним діаметром 1-2 см, при якій у 15% є мікрометастази. Рентгенологічні методи дослідження це: томографія, бронхографія, екскреторна урографія, метросальпінгографія, ангіографія, сіалографія, комп’ютерна томографія та інші. Рентгеносімеотика злоякісних пухлин представлена синдромом ущільнення тканини, синдромом деструкції тканини, синдромом деформації трубчастих і порожнинних органів, синдромом порушення функції органа. Ядерно-магнітний резонанс дозволяє виявити пухлину діаметром до 1см. Радіонуклідні дослідження – це дві групи методів: 1) вимірювання дифе­рен­ційованого поглинання радіоактивного індикатора в системі “пухлина – нор­мальна тканина” (метод радіоавтографії); 2) візуалізація диференційованого роз­поділу радіоактивного препарату в органах і тканинах (методи радіонуклідного сканування та інше). УЗД дає змогу реєструвати ехосигнали на межі тканин, які навіть мало відрізняються за акустичною щільністю. Термографія ґрунтується на виявленні асиметричних гіпо- та гіпер­термічних ділянок над зоною пухлини.

Лабораторні методи досліджень. Найбільш точний метод діагностики пухлин зокрема її ранніх стадій є біопсія. Форми біопсії: ексцизійна, інцизійна, пункційна, трепанобіопсія, щипцева біопсія, кюретаж, випадкова біопсія.

Цитологічні дослідження: Цитологія пунктатів, ексфоліативна цитологія.

Імунодіагностика – виявлення опуховоспецифичних і опухово­асоційо­ваних антигенів – альфа-фетопротеіну (при раку печінки ), раковоембріональних антигенів (СА-125 – при раку яєчників, СА-19-9, МСА – при раку товстої кишки підшлункової залози, СА-15-3 – для оцінки ефективності хіміо- та променевої терапії при раку молочної залози).

Система ТNМ прийнята для опису розповсюдження ураження. Т – “тумор”. Т “in situ” – преінвазівний внутрішньоепіталіальний рак, Т1А- мікроінвазивний рак, Т1-перша стадія раку. Берутся до уваги не тільки розміри пухлини по поверхні органа, але й глибина проростання стінки та сусідніх органів. Стадії Т14 індивідуальні, органні характеристики.

Патогістологічне дослідження пухлини є основним, арбіртальним і остаточним критерієм визначення стадії. Існує 4 ступені диференціації G1-G4 (високий, середній, низький, недифе­рен­ційована пухлина).

N – метастазування у лімфовузли (N0, N1).

М – відсутність (М0) чи наявність (М1) віддалених метастазів.

Клінічні групи. Група ІА хворі з підозрою на рак. ІВ – передракові стани. ІІ – хворі на рак із визначеним діагнозом, що потребують спеціального онкологічного лікування. ІІІ – практично здорові, що пройшли лікування. ІV- хворі з первинно запущеним процесом або ті, для яких лікування виявилося не ефективним (потребують симптоматичного лікування).

^ Чотиристадійна класифікація:

І стадія – обмежений пухлинний процес без ураження лімфовузлів і проростання навколишніх тканин.

ІІ стадія – порівняно невелика пухлина (діаметром понад 2 см у поєднанні з поодинокими рухомими метастазами в лімфовузли).

ІІІ стадія - пухлина понад 5 см, яка проростає в навколишні тканини, обмежує рухомість органів, метастази в регіонарних лімфовузлах в вигляді малорухомого конгломерату.

IV стадія – пухлина будь-якого розміру з віддаленими метастазами (дисемінація) або глибоке проростання в сусідні органи і тканини з виснаженням організму.

Медична деонтологія – це частина загальної лікарської етики. Питання деонтології в онкології принципово не відрізняється від загальномедичних, етичних і правових норм. На прийомі в поліклініці вся увага лікаря повинна бути зосереджена на хворому. Неповно проведені аналіз і синтез отриманої інформації в кожному конкретному випадку можуть призвести до неправильного діагнозу. Психологічна реакція на пухлинну хворобу залежить від типу нервової системи, віку, професії, сімейних обставин, стадії, локалізації пухлини, інтелекту хворого. Тому дуже важливим є питання: чи повідомляти хворому про його діагноз. Американські лікарі завжди повідомляють хворим не тільки діагноз, але й приблизний прогноз. Але, як правило, слово “рак” хворий отожнює з поняттям “смерть після тривалих страждань”. Тому в нашій країні більшість лікарів рекомендують говорити хворому, що лікування даного захворювання необхідно через “можливість виникнення пухлини”. Лікар повинен володіти прийомами психотерапії – вміти підбадьорити хворого, підняти його настрій, вселити в нього віру у видужання і подальше продовження повноцінного життя. Він повинен переконати хворого у необхідності виконання тих чи інших процедур і операції. Деякі хворі підозрюють у себе наявність злоякісного новоутворення, вимагають від лікаря відвертої інформації, запевняючи, що вони спокійно відносяться до думки про можливу близьку смерть. Але клінічний досвід свідчить про те, що навіть при відсутності надії на вилікування не можна порушувати його впевненість у благоприємний кінець хвороби. Навіть якщо діагноз стає очевидним, не слід переоцінювати мужність хворого і натякнути про наявність пухлинного захворювання лише після оцінки психічного і фізичного стану.

Симптоматична терапія полягає в корекції відношення до визначених симптомів. Завданням відволікаючої психотерапії є тимчасове відволікання уваги від хвороби, послаблення фіксації на наявних симптомах. При відмові хворого від обстеження і лікування слід пояснити, що його стан може погіршитися. Необхідно зробити хворого “співучасником” обстеження і лікування для послаблення емоційної напруги, стресу, який часто супроводжують очікування лікарських розборів, лікар повинен роз'яснити хворому мету і завдання консультативного огляду.

Клінічні обходи в онкодиспансерах мають свої особливості поза як слід чітко пам’ятати, що можливо, що можна, а чого не можна говорити в присутності хворого. Не можна проводити детальне обговорення історій хвороби в палатах. Під час обході в слід говорити про кожного хворого, його захворювання в межах, що допустимі в присутності хворого. Майже до самої смерті у хворого зберігається надія на видужання. Перед лікарем стоїть вельми складне завдання: як зберегти цю надію. Іноді рак навіть запущеній стадії припиняє на деякий час свій ріст. Тому, відповідаючи на запитання родичів, ніколи не можна прогнозувати строк життя хворого. Родичам лікар повідомляє істинний діагноз. Тут недоречний непомірний, нічим не виправданий оптимізм. В критичному становищі опиняється лікар, коли чоловік хворої на рак матки запитує про об’єм виконаної операції. В таких випадках слід відповідь, яка не призведе до розладу сімейного життя. Лікарі загальнолікувальної сітки, які направляють хворого в онкодиспансер, повинні роз'яснювати, що в цьому закладі кращі діагностичні можливості, і лікують у ньому не тільки рак, але і ті захворювання, які з часом можуть перетворитися в рак.

Необхідно повсюдно вести роз’яснення некорисність застосування знахарських засобів і гомеопатичних препаратів.

Причини виникнення больового синдрому у онкохворих – це інфільтрація і здавлення пухлиною нервових структур, обструкція, розтягнення і здавлення органів, оклюзія судин, розвиток ішемії, запалення, інфікування пухлини. В стадії генералізації процесу біль набуває розповсюдженого характеру, з-за своєї постійності і інтенсивності, яка зростає стає основним суб’єктивним симптомом захворювання. Важливим принципом вгамування болі є етапність використання препаратів від більш слабких до сильнодіючих, від внутрішнього прийому до парентерального і ректального застосування з поступовим збільшенням дози препарату і частоти його введення.

На початку призначають ненаркотичні анальгетики: аспірін, анальгін, амідопірін добова, феналетин у великих дозах: доза аспіріну 4-6 г, анальгіну – 3г, (ділять на 3-4 прийоми). Так застосовують комплексні препарати – цитрамон, баралгін. Комбінація анальгетиків з фенобарбіталом, кофеіном значно посилюючий ефект. При стенозі шлунку і стравоходу можливе ректальне застосування анальгіну і амідопіріну в свічках по 0,5-1 г. При метастатичному ураженні кісток і м’яких тканин можна застосовувати індометацин внутрішньо і ректально по 0,025-0,05 г, а також – бутадіон. Для потенціювання анальгетиків призначають: тазепам і діазепам по 10-20 мг, мепробамат, седуксен, реланіум (транквілізатори), барбаміл і ноксирон, фенобарбітал по 0,1-0,2 г внутрішньо, та ін., димедрол, супрастиин, дипразин (антигістамінні), дроперидол, галоперидол (нейролептики). Наркотичні анальгетики: морфін внутрішньо і парантерально по 0,01-0,02 г (побічна дія – спазм гладкої мускулатури і пригнічення дихального центру), омнопон, промедол. Недоліки – привикання до них.

Методи регіонарної анестезії: епідуральна, місцева внутрішньовенна, (в т.ч. внутрішньокісткова) і провідникова. При епідуральній анестезії вводять 2% р-н тримекаїну, 2% р-н лідокаїну, морфін. Знеболюючий ефект – 24-36 годин. Пункція виконується на рівні Тh12-L4.

Регіонарна анестезія: надключична і підпахвова блокада плечового сплетіння, блокади стегнового, сідничного і затульного нервів, поперекового ганглію 0,5-1% розчином лідокаїну, 1-2% розчином новокаїну. При задовільному стані хворого застосовують акупунктуру та електростимуляцію точок акупунктури апаратом для електроанальгезії.

Іноді для усунення болі застосовується паліативна променева терапія на первинне вогнище або на окремі метастази. За допомогою протикашлевих засобів акту можна використати прямий шлях впливу на центр кашлю (морфін, кодеїн, фонін), або рефлекторний, понижуючи збудливість рецепторів верхніх дихальних шляхів (місцево анестезуючі засоби, лібексин).

Протиблювотні засоби центрального впливу: седативні, снотворні, антигістамінні, нейролептики (аміназин, етаперазин). При блювоті рефлекторного характеру причиною якої є подразнення чутливих нервів у слизовій шлунка або кишківника, застосовують місцевоанестезуючі препарати (анестезин, новакаїн), спазмолітики церукал (папаверін, но-шпа).

Послаблюючі препарати, що діють на рівні тонкої кишки: вазелінове, касторове, оливкове масло, риб’ячий жир; на рівні товстої кишки: препарати ревеня, сінни, крушини, фенолфталеїн, ізаденін, бісакоділ (таблетки, ректальні свічки); що діють на всі відділи кишкивника: сульфат магнію і натрію водорозчинні фосфати.

3.3. Контрольні питання:

Оцінка скаржень та анамнезу онкологічного хворого.

Особливості об’єктивного дослідження при підозрі на злоякісну пухлину.

Ендоскопічне, рентгенологічне, ізотопне, ультразвукове та термографічне дослідження в онкології.

Комп’ютерна томографія, ядерно-магнітний резонанс в онкології.

Лабораторні дослідження: зміна периферичної крові, біохімічні та імунологічні тести.

Обов’язковий клінічний мінімум обстеження в амбулаторний умовах. Означення раку в доклінічному періоді.

Значення профілактичних оглядів і щорічної диспансеризації населення в ранньому розпізнанні раку.

Правила поведінки студентів в онкологічній клініці. Курація хворих. Доповіді на обходах.

Покази до призначення симптоматичного лікування онкохворих.

Протибольова терапія.

Лікування кашлевого синдрому, гикавки, блювоти, закрепів.

Корекція психологічного стану інкурабельного хворого.

Принципи деонтології в онкології. Типи вищої нервової діяльності та реакція хворого на онкологічне захворювання.

Тактика медичної сестри по відношенню до онкологічного хворого.

Мотиви відмови хворих від лікування. Відношення з особами, які вилікувались від раку, із хворими, що мають задавнені форми злоякісних пухлин.

Інформація родичів. Канцерофобія. Виклик консультанта.

іV. Матеріали для методичного забезпечення заняття

4.1. Матеріали для заключного етапу заняття: клінічні ситуаційні задачі

Задача 1. В клініку поступив хворий В. 56 р. зі скаргами на дискомфорт в епігастрії, похудіння загальну слабкість. На ЕГДФС виявлена виразка з нерівними краями, неправильної форми. Результат біопсії циліндричний епітелій з лімфоїдною інфільтрацією. Які методи обстеження і в якій послідовності необхідно виконати для уточнення діагнозу?

Задача 2. При бронхоскопії у хворого К. 62 р. виявлено: локальна гіперемія слизової, звуження просвіту сегментарного бронха, його деформація. Результат біопсії: елементи циліндричного епітелію з лейкоцитарною інфільтрацією. Які процеси можна запідозрити у хворого? Які додаткові методи обстеження необхідні для постановки діагнозу?

Задача 3. На ренгенографії ОГК у хворого виявлена пухлина верхньої долі правої легені розмірами 3 см. Корінь правої легені ущільнений. Бронхоскопічно екзофітна пухлина правого верхньодольового бронху. Патогістологічне дослідження – рак. Пухлина практично може бути видалена. Який метод обстеження необхідно використати для вияснення операбельності?

Задача 4. У хворого Л. 46 р. колоноскопічно іригоскопічно виявлено пухлину висхідної ободової кишки. Яке дообстеження необхідне для точного становлення стадії захворювання клінічної групи і визначення методів лікування?

Задача 5. В клініку поступила хвора Н., 53 р. з пухлиною правої молочної залози. Пухлина розміром 6 см, в правій аксилярній ділянці – малорухомий конгломерат. Які методи обстеження необхідні? Які стадія захворювання?

Задача 6. У хворого К., 66 р. діагностовано рак нижньої долі правої легені. Пухлина розміром понад 2 см, метастази в лімфовузли в кореня легені. Метастазів в лімфовузли межистіння і надключичні не виявлено. Яка стадія захворювання у хворого?

4.2. Матеріали для методичного забезпечення самопідготовки студентів викладені у відповідних методичних вказівках студентам 5 курсу для самостійної підготовки до практичного заняття з цієї теми.

V. Література

5.1. Основна:

1) Білинський Б.Т. Онкологія, Львів, 1998.

2) Білинський Б.Т. Онкологія, Львів, 1992.

3) Петерсон Б.Е. Онкология, М.: Медицина, 1980

4) Слинчак С.М.- Онкология, М.: Медицина, 1981.

5) Трапезников Н.Н. Онкология, М.: Медицина, 1981.

6) Лекційний матеріал.

5.2. Додаткова:

Клиническая онкология. М.: Медицина, 1971.– Т.1.– 440 с.

Общая онкология. Руководство для врачей. Л.:Медицина, 1989.– 646 с.

Онкология. Словарь-справочник. И.В.Касьяненко, В.Г.Пинчук, Д.В.Мясоедов и др. Киев.: Наукова думка, 1992.

Колосов А.Е. и др. Современные класификации опухолей (гистологические, цитологические, клинические). Молдавский НИИ профилактической и клинической медицины.– Кишенев: Штыинца, 1990.– 166 с.

Пухлини: канцерогенез, класифікація пухлин, загальні засади їх діагностики і лікування (МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА для студентів). Львів, 1993.– 13 с.

Петерсон Б.Е. Общие принципы диагностики злокачественных опухолей. М.: Медицина, 1968.

^ Тема: Хіміотерапія. УСКЛАДГНЕННЯ. злоякісних пухлин. гормонотерапія та імунотерапія злоякісних пухлин.

Навчальний предмет: онкологія

Курс 6


Факультет: медичний (спеціальність «Медична психологія»)

^ Кількість навчальних годин: 4

І. Актуальність теми. Хіміотерапія (ХТ) посідає чільне місце в лікуванні злоякісних пухлин. Цитостатики є важливими, а при гемобластозах – єдиними засобами лікування генералізованих форм злоякісних пухлин. При деяких локалізаціях пухлин хіміотерапія зумовлює одужання хворих, при інших – збільшує тривалість життя. Цитостатичні препарати стали важливими елементом комплексного лікування онкохворих, доповнюючи і розширюючи можливості хірургії та променевої терапії.

Лікареві будь якого профілю важливо мати уяву про можливість хіміотерапії. Терапевт, хірург, гінеколог повинен знати про необхідність скеровування хворого до онкодиспансеру для проведення ад’ювантної хіміотерапії.

Вивчення ролі гормонального фактору в розвитку злоякісного процесу показало, що існує принципова можливість лікувального впливу на цей процес за допомогою гормонотерапії. Злоякісні пухлини можуть розвиватися безпосередньо в ендокринних органах. Крім того встановлено, що в деяких органах і тканинах, яким не властива ендокринна секреція, наявні гормональні рецептори, через які гормони впливають на ці органи. Такі рецептори виявлено в молочній залозі, яєчниках, тілі матки, передміхуровій залозі. В зв’язку з цим гормональна терапія є складовою частиною лікарської терапії злоякісних пухлин.

Особливо цінним доповненням традиційних методів лікування є імунотерапія, принцип якої базується на теоретичних уявленнях про роль імунної системи як

сторожа антигенної постійності організму. В нормі імунна система атакує тільки уражені клітини, не пошкоджуючи здорових. Отже існує можливість створити методи імунотерапії раку, більш специфічні, ніж хіміотерапевтичні методи, при яких доволі часто знищуються будь які клітини, що швидко діляться.

ІІ. Навчальна мета: Поглибити теоретичний і практичний рівень знань студентів з класифікації, загальнобіологічних та медичних аспектів протипухлинної хіміотерапії (ПХТ).

2.1. Знати:

  1. Розподіл злоякісних пухлин на групи по чутливості до хіміопрепаратів.

  2. Класифікацію хіміопрепаратів по механізму дії та походженню.

  3. Біологічні аспекти ПХТ.

  4. Медичні аспекти ПХТ.

  5. Ускладнення ПХТ.

  6. Загальну характеристику гормонозумовлених, гормоноактивних, гормонозалежних пухлин.

  7. Покази для застосування гормонотерапії у онкологічних хворих.

  8. Основні принципи гормонотерапії в онкології.

  9. Принципи неспецифічної та специфічної імунотерапії раку.

  10. Застосування пасивної імунотерапії антитілами, клітинами та непрямими впливами при лікуванні онкохворих.

2.2. Вміти:

Встановити покази до ПХТ.

Вирахувати разову і курсову дозу хіміопрепарату для конкретного хворого.

Призначити схему хіміотерапевтичного лікування конкретному хворому.

Призначити лікування того чи іншого ускладнення ПХТ.Визначити покази до гормоно- та імунотерапії у конкретного онкохворого.

Призначити той чи інший вид гормоно- та імунотерапії онкохворому.

ІІІ. План та організаційна структура практичного заняття

3.1. Тривалість заняття – 2 години

3.2. Загальна тематика:

Цитостатики порушують розмноження клітин.

Розподіл злоякісних пухлин на групи:

Пухлини, що виліковуються за допомогою хіміотерапії.

Пухлини, які виліковуються за допомогою ад’ювантної хіміотерапії.

Пухлини, при яких вдається отримати повну регресію і збільшити тривалість життя хворого.

Пухлини, при яких вдається отримати повну та часткову регресію, але без збільшення тривалості життя хворого.

Пухлини, які дають мінімальну відповідь на хіміотерапію без збільшення тривалості життя хворого.

Групи хіміопрепаратів:

Алкілуючі (бензотеф, дегранол, тіофосфамід, циклофосфан та ін.). Здатні реагувати з сульфгідрильними, фосфатними та аміногрупами нуклеїнових кислот і білків. Блокується фосфорилювання нуклеотидів. Пошкоджують мітохондрії, змінюють проникність клітинних мембран, порушують гліколіз та дихання клітин.

Антиметаболіти (5-фторурацил, метотрексат, фторафур та ін.). Включаються у складні біосинтетичні процеси, але не в змозі виконувати природну функцію метаболіту, що зумовлює припинення поділу та загибель клітин.

Протипухлинні антибіотики (адріаміцин, блеоміцин, мітоміцин С та ін.). Препарати мікробного походження, які взаємодіють з ДНК, порушують її матричну активність під час реплікації та транскрипції.

Алкалоїди барвінку рожевого (вінкристин, вінбластин та ін.). Порушують метаболічний шлях від глутомінової кислоти до сечовини і циклу лимонної кислоти. Взаємодіють з тубуліном мікротрубочок веретена, що зумовлює затримку поділу клітин у метафазі.

Ферменти (L-аспарагіназа). Зменшує рівень позаклітинного аспарагіну, що зумовлює порушення біосинтезу білків і припинення поділу лейкемічних лімфоцитів.

Синтетичні препарати (похідні сечовини, тріазени (декарбазин), сполуки платини (цисплатин, платидіам), похідні метилгідразину (прокарбазин)).

Гормони та їх інгібітори.

Найбільш чутлива до цитостатиків клітина у синтетичній фазі мітотичного циклу.

Фазовоспецифічні цитостатики діють на певну фазу, фазово неспецифічні діють одночасно на різні фази мітозу.

Дія переважної більшості цитостатиків поширюється на клітини проліферативного пула. Преінвазивний рак вміщує 102-103клітин (1мкг опухової тканини). Хіміотерапію доцільно застосовувати при невеликих розмірах пухлинного процесу, а попередньо провести циторедуативне лікування (зменшення пухлинного навантаження іншими методами).

Вибір способу цитостатичного лікування конкретного хворого ґрунтується на детальній характеристиці пухлинного процесу, його чутливості до хіміопрепаратів. Характеристика пухлинного процесу це: первинна локалізація морфологічна будова, ступінь поширення, метастази, величина пухлинного навантаження.

Разова доза цитостатику призначається із розрахунку на 1м2 поверхні тіла.

Поліхіміотерапія – одночасне або послідовне в межах одного курсу або циклу, застосування деяких цитостатиків з різним механізмом дії і спектром токсичності.

Цикловий інтермітуючий спосіб – проведення коротких циклів лікування з їх обов’язковим повторенням через певні проміжки часу. Курсовий спосіб є тривалим і не передбачає перерви для репарації пошкоджень у нормальних клітинах та органах.

При зниженні числа лейкоцитів до 2,5х109-3,9х109/л, а тромбоцитів до 7,5х109-9,0х109/л разову дозу цитостатиків зменшують на 50%. Якщо число лейкоцитів 2,5х109/л, а тромбоцитів менше 7,5х109/л, хіміотерапію припиняють.

Ад’ювантна (допоміжна) хіміотерапія – після операції, з метою ліквідації мікрометастазів.

Хіміотерапія буває системною і локальною – регіонарною.

4 градації об’єктивного ефекту хіміотерапії:

Повна регресія.

Часткова – зменшення 50% і більше.

Стабілізація – зменшення на 50% і менше.

Прогресування.

Токсична дія цитостатиків. Місцевоподразнююча, мієлодепресія, анемія, гіпоплазія та аплазія кісткового мозку.

Диспептичний синдром: анорексія, нудота, блювота, діарея, пошкодження епітелію травного тракту (стоматит, езофагіт, виразки, некрози). Пригнічення репродуктивної функції. Випадіння волосся. Нейротоксична, кардіотоксична, гепатотоксична, нефротоксична, порушення коагуляції, пошкодження підшлункової залози.

Гормонозумовлені пухлини: в основі патогенезу лежить порушення гормональної рівноваги в організмі. Гормоноактивні пухлини самі продукують гормони і виявляють загальний вплив на організм (пухлини гіпофізу і наднирників, інсуломи, гормональноактивні пухлини кишечнику та легенів, пухлини щитовидної залози).

Гормонозалежні пухлини для свого розвитку потребують певних гормонів (рак молочної залози, яєчок, простати, щитовидної залози, матки тощо). Гормонотерапія ефективна.

Гормонотерапію застосовують при дисемінованих гормонозалежних пухлинах. Вплив на гормональну систему здійснюється хірургічним (оваріектомія, гіпофізектомія, адреналектомія, орхектомія та ін.), променеве (кастрація шляхом опромінення яєчників, гіпофізу тощо), гормональним шляхом (естрогенами та ін..) або інгібіторами гормонів (зітазоніум, тамоксифен).

Застосування гормонотерапії мусить бути тривалим і не припинятися при досягненні ефекту. Необхідно брати до уваги гормональний стан організму пацієнта, а також клональну структуру пухлини (гормонозалежний та гормононезалежний клони пухлини). Усі гормони можуть впливати на опухову клітину тільки за наявності в її поверхневих мембранах відповідних гормональних рецепторів (їх треба лабораторно визначати). Несприятливим фоном для гормонотерапії є ожиріння, діабет, гіпотиреоз.

Пригнічення або виключення функції органів, що стимулюють проліферацію залозистого епітелію молочних залоз, призводить до атрофії структур залози і регресії раку. З цією метою застосовують хірургічну, рідше-променеву оваріектомію, призначають андрогени чи антиестрогени. Визначення статевого хроматину (тільця Бара) в опухових клітинах позитивно корелює з наявністю естрогенних рецепторів. Андрогени застосовуються при збережені менструальної функції або в перші роки менопаузи. Кортикостероїди пригнічують функцію наднирників і знижують секрецію естрогенів. Гормонотерапія протипоказана при доклінічних і ранніх стадіях раку молочної залози і доцільно при третій і четвертій стадіях при появі рецидивів чи метастазів під час лікування. У 50% пухлин яєчників наявні рецептори прогестерону. Тому як доповнення до основного лікування застосовують 17-оксипрогестерона капронат, по 500мг 2 рази на тиждень або депостат по 200 мг 1 раз на тиждень.

Оскільки у хворих на рак простати зафіксовано підвищення вмісту андрогенів, то проводиться кастрація та естрогенотерапія як доповнення до хірургічного і променевого лікування. Призначають 80мг синестролу, або 500мг фосфестрону (хонвану) кожен день на протязі півтора місяців. Для підтримуючої терапії – хлотрианізен, мікрофолін-форте. Глюкокортикоїди, аміноглютетимід пригнічують функцію наднирників, що виробляють 5% андрогенів. 10-20% пухлин простати є первинно гормонально резистентними.

Активна імунотерапія – це імунізація хворого. Неспецифічна: вакцини, левамізон, зімозан, інтерферон, інтерлейкін-2. Специфічна – імунізація опуховими вакцинами не розроблена.

Пасивна імунотерапія – введення клітин (лімфоцитів, макрофагів) або антитіл, взятих у хворих на рак і розмножених в потрібній кількості. Лімфоцити отримують з видаленої пухлини, інкубують з інтерлейкіном (LAK клітини). Розпочато клінічні випробовування введених лімфоцитів, в геном яких введено гени цитокінів, інтерферону, інтерлейкіну-2.

3.3. Контрольні питання:

  1. Розподіл злоякісних пухлин на групи в залежності від чутливості до хіміопрепаратів.

  2. Класифікація хіміопрепаратів в залежності від механізму їх дії та походження.

  3. Характеристика механізму протипухлинної активності кожної групи хіміопрепаратів.

  4. Загальнобіологічні аспекти дії протипухлинних хіміопрепаратів.

  5. Визначення моно- і поліхіміотерапії, циклового, інтермітуючого і курсового способу ПХТ.

  6. Визначення ад’ювантної, системної та локально-регіонарної хіміотерапії.

  7. Градації об’єктивного ефекту при хіміотерапії солідних пухлин.

  8. Токсична дія цитостатиків, лікування ускладнень від ПХТ.

  9. Визначення гормонозумовлених, гормоноактивних, гормонозалежних пухлин.

  10. Методи впливу на гормональну систему організму онкологічного хворого.

  11. Індивідуальні принципи гормонотерапії.

  12. Схеми гормонального лікування раку молочної залози, простати, яєчників.

  13. Активна імунотерапія злоякісних пухлин.

  14. Пасивна імунотерапія злоякісних пухлин.


іV. Матеріали для методичного забезпечення заняття

4.1. Матеріали для заключного етапу заняття: клінічні ситуаційні задачі

Задача 1. В клініку поступив хворий В., 66 років. У пацієнта встановлено рак язика ІІІ ст. ІІ кл. гр., метастази в шийні лімфовузли. Який спосіб введення хіміопрепаратів доцільний у даного хворого.

Задача 2. У хворого Б., діагностовано рак легені ІІІб ст. ІІ кл. гр., Т4N2М0. Правобічний плеврит із наявністю канцероматозних клітин (дрібно клітинний рак). Який спосіб введення цитостатиків показані хворому?

Задача 3. Хвора З., 36 років перенесла мастектомію з приводу: -- правої молочної залози ІІІ ст. ІІ кл. гр. Т3N1М0. Метастази в праві аксилорні лімфовузли. Яка тактика лікування в подальшому? Показана даній хворій хіміотерапія?

Задача 4. Хворий Д., 39 років знаходиться в клініці з діагнозом:-- правого яєчка ІІІ ст. ІІ кл. гр. Т3N1М0. Мts в пахвинні лімфовузли справа хворому проводиться ад’ювантна хіміотерапія. В аналізі крові кількість лейкоцитів становить 3,0х109/л, тромбоцитів 7,8х109/л. Які міри необхідно застосувати?

Задача 5. Хвора Ж., 48 років знаходиться в клініці з діагнозом: рак правого яєчника ІІІ ст. ІІ кл. гр. Т3N1М0. При екскреторній урографії виявлено відсутність функції правої нирки. Підвищені рівень залишкового азоту, сечовини, креатиніну крові, --- --- сечі. Хворій показана хіміотерапія в даному випадку?

Задача 6. У хворого М., 62 років, який проходить лікування цитостатиками з приводу дрібноклітинного раку лівої легені ІІІ ст. ІІ кл. гр. Т3N2М0, розвинулася лейкопенія (рівень лейкоцитів досяг 1,1х109/л), гіпертермія до 38°С ввечері недомагання. Яка тактика лікування повинна бути у даного хворого?

Задача 7. У хворої А., 70 років, яка страждає на гострий лейкоз, була застосована хіміотерапія. У хворого з’явилися петехіальні крововиливи на шкірі. Рівень тромбоцитів – 20х109/л. Стілець набув чорного кольору. Яке ускладнення виникло у хворої А., визначте тактику лікування.

Задача 8. У хворого Н., 58 років, що проходить лікування цитостатиками, з приводу лімфогранулематозу, виникли явища стоматиту. Яке лікування показано хворому?

Задача 9. У хворого Р., 65 років, що лікується з приводу раку простати цитостатиками, з’явилися болі в ділянці серця, падіння АТ, синусова тахікардія, аритмія, зниження вольтажу на ЕКГ. Яке ускладнення виникло? Що не було враховано при призначенні хіміотерапії?

Задача 10. У хворої Е., 60 років є покази для призначення хіміотерапії. У неї рак яєчників ІІІ ст. ІІ кл. гр. Т3N1М0. При обстеженні у хворої виявлено: креатинін 140 ммоль/л, протеінурія, циліндрурія, гематурія. Чи можливе, то за яких умов?

4.2. Матеріали для методичного забезпечення самопідготовки студентів викладені у відповідних методичних вказівках студентам 5 курсу для самостійної підготовки до практичного заняття з цієї теми.

^ V. Література

5.1. Основна:

1) Білинський Б.Т. Онкологія, Львів, 1998.

2) Білинський Б.Т. Онкологія, Львів, 1992.

3) Петерсон Б.Е. Онкология, М.: Медицина, 1980

4) Слинчак С.М.- Онкология, М.: Медицина, 1981.

5) Трапезников Н.Н. Онкология, М.: Медицина, 1981.

6) Лекційний матеріал.

5.2. Додаткова:

  1. Гершанович М.Л. Осложнения при химио- и гормонотерапии злокачественных опухолей. М.: Медицина, 1982.– 223 с.

  2. Переводчикова Н.И. Противоопухолевая химиотерапия. Справочник. М.: Медицина, 1993.– 224 с.

  3. Потопальский А.Л. Препараты чистотела в биологии и медицине. К.: Наукова думка, 1992.

  4. Сенютович Р.В., Станкевич В.В., Сидорчук І.Й., Пішак В.П. Імунотерапія тa детоксикація раку.– Чернівці: Місто, 1999.– 142 с.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17

Схожі:

Буковинський державний медичний університет iconОсобливості екозалежної та екозумовленої патології в дитячому віці колоскова о. К. (професор, д мед н.), Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці, Україна
Колоскова о. К. (професор, д мед н.), Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці, Україна
Буковинський державний медичний університет iconМіністерство охорони здоров’я України Буковинський державний медичний університет
Факультет – медичний №4 з відділенням молодших медичних І фармацевтичних фахівців
Буковинський державний медичний університет iconБуковинський державний медичний університет «Затверджено»
...
Буковинський державний медичний університет iconБуковинський державний медичний університет «Затверджено»
...
Буковинський державний медичний університет iconБуковинський державний медичний університет «Затверджено»
...
Буковинський державний медичний університет iconБуковинський державний медичний університет

Буковинський державний медичний університет iconБуковинський державний медичний університет

Буковинський державний медичний університет iconБуковинський державний медичний університет

Буковинський державний медичний університет iconБуковинський державний медичний університет

Буковинський державний медичний університет iconБуковинський державний медичний університет

Буковинський державний медичний університет iconБуковинський державний медичний університет

Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи