“затверджено” icon

“затверджено”




Скачати 310.93 Kb.
Назва“затверджено”
Дата13.07.2012
Розмір310.93 Kb.
ТипДокументи


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Буковинський державний медичний університет


ЗАТВЕРДЖЕНО”


на методичній нараді кафедри

нервових хвороб, психіатрії та

медичної психології ім. С.М.Савенка

30.04.2010 р., протокол № 5

Завідувач кафедри


професор В.М.Пашковський


МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

студентам 4 курсу медичного факультету № 1-2


(спеціальність “Лікувальна справа”)

для самостійної роботи при підготовці до практичного заняття




Тема заняття 24-25: Шизофренія. Преморбідні прояви. Основні

клінічні симптоми. Клінічні форми та типи

перебігу. Лікування хворих на шизофренію.


^ МОДУЛЬ 2. СПЕЦІАЛЬНА (НОЗОЛОГІЧНА) ПСИІАТРІЯ


Змістовий модуль 6. Поліетіологічні психічні захворювання.


Методичні вказівки

склав доцент Дищук І.П.


Чернівці – 2010


1. Актуальність теми.

Шизофренія – це хронічне, прогредієнтне психічне захворювання, Що характеризується розладами психічних процесів і приводить (повільно чи швидко) до специфічних змін особистості. Хвороба має своєрідну психопатологічну симптоматику, різноманітні клінічні форми і типи перебігу. Ризик захворюваності на шизофренію складає 8-10 осіб на 1000 населення. Найчастіше розвивається у підлітків та осіб молодого віку (14-35 років). Питома вага хворих на шизофренію у психіатричних стаціонарах складає біля 50%.

Незважаючи на значну кількість праць, присвячених шизофренії, її етіологія і патогенез вивчені недостатньо. Основним етіологічним чинником вважають спадкову схильність і тому шизофренію відносять до ендогенних захворювань. Численні дослідження свідчать про безсумнівну участь у її виникненні різних мутагенних (хімічних, радіаційних та ін.) впливів, інфекцій, травм голови та важких переживань як провокуючих і, можливо, причинних чинників.

Діагностика шизофренії викликає значні труднощі, особливо на ранніх етапах (дебют шизофренії). Знання лікарями клініки дебюту шизофренії має важливе значення для діагностики, лікування, реабілітації та профілактики.


^ 2. Тривалість заняття – 4 год.


3. Навчальна мета:

3.1.Студент повинен знати:

  • Визначення шизофренії.

  • Етіологію і патогенез шизофренії.

  • Клініку шизофренії.

  • Типи перебігу шизофренії.

  • Класифікацію ядерних форм шизофренії.

  • Клініку гебефренічної шизофренії.

  • Клініку простої форми шизофренії.

  • Клініку кататонічної форми шизофренії.

  • Клініку параноїдної форми шизофренії.

  • Типи перебігу шизофренії.

  • Типи ремісій при шизофренії.

  • Клініку шизоафективного розладу.

  • Клініку шизотипового розладу.

  • Клініку маячних розладів.

  • Діагностику шизофренії.

  • Лікування хворих на шизофренію.


3.2. Студент повинен уміти:

  • Виявити основні симптоми шизофренії.

  • Діагностувати дебют шизофренії.

  • Діагностувати ядерні форми шизофренії.

  • Визначити типи перебігу шизофренії.

  • Визначити типи ремісій.

  • Діагностувати шизоафективний та шизотиповий розлад.

  • Виявити хронічний маячний розлад.

  • Призначити лікування хворим на шизофренію.

  • Організувати реабілітаційні заходи хворим на шизофренію.



3.3. Засвоїти практичні навички:

  • Зібрати анамнестичні дані у хворих на шизофренію.

  • Зібрати сімейний анамнез.

  • Діагностувати розлади мислення у хворих на шизофренію.

  • Діагностувати емоційні розлади у хворих на шизофренію.

  • Діагностувати розлади поведінки у хворих на шизофренію.

  • Діагностувати ядерні форми шизофренії.

  • Провести диференційний діагноз шизофренії.

  • Призначити лікування хворим на шизофренію.

  • Призначити реабілітаційні заходи хворим на шизофренію.

  • Провести профілактичну і психогігієнічну роботу з хворими на шизофренію та членами їх сімей.


^ 4. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міжпредметна

інтеграція).


Назви попередніх дисциплін

Отримані навики

1. Фізіологія і патофізіологія.


2. Загальна психологія.


3.Медична психологія.


4. Медична генетика.


  1. Знати фізіологію і патофізіологію мислення, емоцій та вольової діяльності, типи вищої нервової діяльності.

  2. Знати і вміти визначити психологічні особливості мислення, емоцій та поведінки у людини.

  3. Вміти описати стан мислення, емоційно-вольової сфери у різних типів особистості, в тому числі і шизоїдної.

  4. Володіти методами дослідження спадкових хвороб людини.


^ 5. Поради студенту.

5.1. Зміст теми.

Шизофренія (від гр. shcizo – розщеплюю, fren – душа) – це ендогенне прогредієнтне (процесуальне) психічне захворювання, котре зазвичай дебютує у молодому віці (15-30 років) і характеризується як негативними, дефіцітарними розладами – апатією, аутизмом, дисоціацією психічної діяльності, так і позитивними – маяченням, ілюзіями і галюцинаціями, ефекторно-вольовими та депресивними симптомами.

Поняття (термін) «шизофренія» запропонував швейцарський психіатр E.Bleuler (1911). Групу психозів, що об'єднуються цим поняттям, називають ще хворобою Блейлера. Її поширення. В залежності від діагностичного підходу, оцінюють від 3 до 20 випадків на 1000 населення, в середньому 1-2%.


5.2. Теоретичні питання до заняття.

Етіологія і патогенез.

Специфічного етіологічного чинника шизофренії на даний час не виявлено. За даними ВООЗ, причини і механізми її розвитку доцільно розглядати, використовуючи мультифакторний підхід.

Значну роль відводять спадковій схильності. Так конкордатність однояйцевих близнюків щодо шизофренії досягає 90%, двояйцевих – 15%. Діти, у котрих обоє батьків хворі на шизофренію, уражуються нею в 15-40% випадків, якщо лише один із батьків – у 12%. Передається схильність переважно за рецесивним типом.

Більшість авторів вважають головним моментом розвитку шизофренії зрив спадково порушеного механізму обміну речовин, що супроводжується зниженням рівня


енергетичних процесів, аутоінтоксикацією та аутоімунізацією. При цьому виявляють неспецифічні зміни азотистого, білкового та амінокислотного обмінів, вмісту неййрогормонів з блокадою і подальшою дегенерацією адренергічних рецепторів.

Наслідком таких відхилень є патофізіологічні чинники, зокрема гіпноїдність – посилення гальмівних процесів у кірковій речовині великого мозку, дисбаланс діяльності кіркової і підкіркової речовини, інертність і парадоксальність реагування нервової системи.

Спроби пояснити походження цих змін та їхню роль у патогенезі шизофренічних розладів роблять на підставі дофамінової, норадреналінової та серотонінової гіпотез, гіпотези, пов'язаної з обміном гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК), виникненням ендогенних галюциногенів, теорії повільної вірусної інфекції тощо.

Клініка шизофренії.

Одним із найважливіших проявів шизофренії є порушення мислення, яке виявляється у 84% хворих. Розлади мислення при шизофренії мають різні ступені і форми, починаючи від незначного з нерізким порушенням конкретизації понять і закінчуючи глибокими порушеннями (недоумством). Е. Блейлер характеризував мислення хворих на шизофренію як аутистичне, тобто відірване від реальності. Деякі вчені порівнюють шизофренічне мислення з мисленням здорової людини під час засинання. Таке мислення є паралогічним, у якому є брак логіки і причинної залежності суджень.

Сприйняття хворих на шизофренію неточне й розпливчасте. Активна увага порушена, пасивна – зберігається. Пам'ять не порушується.

Характерним і специфічним розладом мисленням при шизофренії є порушення перебігу уявлень та їхнього зв'язку, що відоме за назвою «шизофренічна розірваність мислення». Асоціації втрачають зв'язок. Два уявлення, що випадково зустрілися, поєднуються в одне поняття або уривки думок неправильно з'єднуються в одну нову ідею. І тому мислення набуває дивного і нелогічного значення. Шизофренічне мислення проявляється: зісковзуванням думки, атактичними замиканнями, аглютинацією понять, неологізмами, символікою в мисленні, амбівалентністю мислення, застоєм і затримкою думки (шперунг), напливом думок (ментизм), додатковими уявленнями, резонерством. У важких випадках мова хворого стає безладною, перетворюючись у набір слів, що не мають не тільки будь-якого внутрішнього зв'язку, але й позбавлені граматичної форми («мовленева окрошка», шизофазія). Для кататонічної форми характерні аутизм і негативізм, вербігерація і ехолалія. Для шизофренії характерні психосенсорні розлади (розлади схеми тіла, порушення сприйняття простору, розлади сприйняття часу. Суттєвим явищем у хворих на шизофренію є галюцинації і псевдогалюцинації та маячні ідеї. Маячні ідеї зазвичай безглузді, нестійкі й суперечливі, частіше стосунку, впливу, іпохондричне. Часто у змісті маячних ідей проявляється амбівалентність, суперечливість думок, афектів і нахилів хворого. Поведінка хворого рідко відповідає змісту маячних ідей, останні стають уривчастими.

У формуванні маячення при шизофренії мають розлади усвідомлення власного Я. Хворий переносить на зовнішній світ свої переживання, ототожнюючи себе з іншими людьми, предметами. Хворий відчуває дивні зміни в собі й оточенні.

Емоційні розлади є одним із перших порушень при шизофренії. Характерним є суперечливість афективних проявів, коливання емоцій між полюсами надмірної чутливості і байдужості. Згодом прогресує афективне притуплення, що в кінцевій стадії доходить до афективно-емоційної тупості. Хворі не цікавляться рідними і близькими, не переймаються життєвими клопотами, стають індиферентними стосовно себе та власного майбутнього. Спостерігається емоційна неадекватність – невідповідність афектів внутрішнім переживанням хворого. Те, що у здорової людини викликає радість, хворого на шизофренію може засмутити і, навпаки. Для шизофренії характерна емоційна амбівалентність, яка поєднується з амбітендентністю. Важливим проявом шизофренії є


зниження вольових якостей – зниження стимулів до діяльності (гіпобулія) чи його втрата (абулія). Зниження афективності і волі є основою розвитку шизофренічної недоумкуватості.

Для хворих на шизофренію характерний аутизм, коли послаблюються зв'язки з реальністю, обмежується спілкування з іншими людьми, хворі замикаються в собі. У розвитку аутизму має значення порушення усвідомлення Я, з переживанням чогось страшного і незвичного як у самому собі, так і в середовищі, що оточує. Деперсоналізація зумовлює суб'єктивне відчуття відчуженості і самотності, що породжує у хворого опозиційну настанову щодо зовнішнього світу, призводить до втрати контакту з людьми. Е.Блейлер вважав аутизм одним із головних і обов’язкових симптомів при шизофренії.

Таким чином, у клініці шизофренії є провідний синдром – «інтрапсихічна атаксія» (за Саранським) та головні ознаки – атактичне мислення, емоційна сплощеність (тупість), абулія і аутизм.

Типи дебюту шизофренії.

Початкові прояви шизофренії надзвичайно різноманітні за клінічними ознаками, що нерідко зумовлює значні діагностичні труднощі.

Найчастіше спостерігається кілька типів дебюту.

1.Типи поступового розвитку хвороби. До них відносіть такі:

    1. Тип поступового розвитку афективно-вольового збіднення особистості – спостерігається загальна недостатність психосоматичного розвитку, починають знижуватися активність та інтерес до оточення. Розвивається у пубертатний період (13-14 років). Цей тип має два підвиди: при наявності препсихотичної неповноцінності з обтяженою спадковістю і у препсихотично повноцінної особистості.

    2. Тип характерологічних змін, з антисоціальними тенденціями що розвиваються поступово.

    3. Тип характерологічних змін з манірно-дивацьким забарвленням, що розвиваються поступово.

    4. Тип психастенічного дебюту.

    5. Тип неврастенічного (астнено-іпохондричного) дебюту.

    6. Тип істероїдного дебюту.

    7. Тип галюцинаторно-маячного дебюту.

2. Типи гострого початку захворювання.

    1. Тип маніакально подібного дебюту.

    2. Тип депресивного дебюту.

    3. Тип деліріозного дебюту.

    4. Тип епілептиформного дебюту.

Названі вище прояви дебюту захворювання можуть поєднуватися один з одним. Ці розлади можуть зникати і виникати знову, поступово або відразу оформитися в чітку клініку шизофренії.

Клінічні форми шизофренії.

Основні типові різновиди шизофренії класично описані Е.Крепеліним, а згодом Е.Блейлером: гебефренічна, проста, кататонічна, параноїдна. Ця систематика базується на статичному, синдромальному принципі.

^ Гебефренічна форма дебютує в юнацькому віці, нерідко – в період статевого дозрівання. Розвивається поступово і досить швидко призводить до дефекту особистості зі значним спустошенням та недоумством.

Основні симптоми: виражена розірваність мислення, порушення конкретизації понять, емоційна тупість, блазенство (придуркувата поведінка).

Проста форма – одна із частих форм хвороби, починається в період статевого дозрівання поступово і призводить до вираженого дефекту особистості. Ремісії


спостерігаються рідко. Зміни особистості прогресивно наростають, апатія, зниження активності. Галюцинацій, маячних ідей не буває. Спостерігається своєрідна недоумкуватість, що прогресивно розвивається.

^ Кататонічна форма починається з гострого збудження, яке супроводжується численними психотичними і руховими симптомами. Кататонія дебютує у віці 20-30 років. Після гострої стадії настає період ремісії. Кататонія має вигляд періодичних гострих спалахів, що нерегулярно повторюються. Розпад особистості менш виражений, ніж при гебефренії. Ступорозний акінез зі сповільненням, млявістю або скутістю, ригідністю м'язів може несподівано змінюватись кататонічним збудженням із стереотипними автоматичними рухами, вербігерацією, ехолалією та іншими симптомами.

^ Параноїдна шизофренія дебютує у зрілому віці, нерідко після 30 років. Вона має відносно повільний перебіг. Для параноїду характерні відносне осмислення поведінки, певне збереження емоційності і послідовності мислення, але викристалізовується маячний світогляд- маячні ідеї переслідування. Згодом увага хворого концентрується на власних галюцинаторно-маячних переживаннях і він втрачає цікавість до реального життя.

Дефект при параноїдній шизофренії наступає порівняно нескоро: емоційна тупість, атактичне мислення, поведінка стає дивакуватою, наступає абулія.

^ До атипових форм шизофренії належать: циркулярна, шизоафективна, ремітуюча, шизофренія з екзогенною чи гетерогенною органічною домішкою, шизофренія з клінічною картиною нав'язливості, фебрільна шизофренія.

Згідно з МКХ-10 є поняття «маячний розлад». Цей розлад одні автори вважають окремими захворюваннями (паранойя, парафренія), інші – так званими паранойяльною або парафренічною формою шизофренії. Дебютує в 30-40 років, часто після психічних травм. До монотематичного різноманітного маячення поступово приєднується персекуторне та маячення величності.

Типи перебігу шизофренії.

  1. Хронічний перебіг, що безперервно прогресує – безперервно-прогредфієнтний тип. Розвивається поступово впродовж багатьох років і призводить до специфічної деменції. Іноді спостерігається злоякісний варіант, який буває в підлітковому і юнацькому віці.

  2. ^ Нападоподібний прогредієнтним (шубоподібний) тип. Хвороба характеризується гострими нападами, за якими наступає ремісія, а іноді навіть призупинка подальшого розвитку процесу. Наслідок захворювання – дефект особистості. Прогресує з кожним нападом.

  3. ^ Рекурентний (нападоподібний) тип. Хронічний перебіг з поштовхоподібними спалахами, переважно у вигляді атипових, маніакальних або депресивних фаз, після кожної з яких настає період ремісії. Дефект особистості незначний.

  4. ^ Стаціонарні форми шизофренії – коли перебіг не змінюється впродовж десятиліть.

Типи ремісій при шизофренії.

Залежно від редукції психопатологічної симптоматики, наявності дефекту психіки та динаміки виявів рівня життєдіяльності хворих розрізняють такі види ремісій:

Повна (ремісія А) – повне зникнення продуктивної психотичної симптоматики і збереження незначно вираженої апатико-дисоціативної симптоматики, що суттєво не знижує якість життя.

^ Неповна (ремісія В) – значне зниження прояву продуктивної психопатологічної симптоматики зі збереженням помірно виражених негативних психотичних розладів і погіршання критеріїв рівня життєдіяльності (обмежена працездатність).

Неповна (ремісія С) - помірна редукція, інкапсуляція продуктивних психопатологічних виявів, виражений дефект особистості, значно знижений рівень життєдіяльності (повна втрата працездатності).


Часткова (ремісія Д) – зменшення гостроти перебігу хвороби, повна дезактуалізація психотичних та інших симптомів. Хворі потребують продовження лікування (внутрішньо лікарняне поліпшення).

Шизоафективний розлад – це епізодичні, нападоподібні розлади, при яких виражені афективні та шизоафективні симптоми, частіше одночасні, принаймні впродовж декількох днів. Виділяють шизоафективний розлад маніакального типу, шизоафективний розлад депресивного типу та шизоафективний розлад змішаного типу.

Основні клінічні ознаки:

  • наявність як шизофренічних, так і афективних симптомів одночасно або послідовно впродовж декількох днів;

  • наявність шизофренічних і маніакальних симптомів під час одного нападу;

  • підвищений настрій з переоцінкою власної особистості, збудження, дратівливість і агресивність;

  • маячні ідеї переслідування, відношення, величності;

  • наявність шизофренічних і депресивних симптомів під час одного нападу;

  • депресивний настрій.

Шизотиповий розлад – характеризується дивакуватою поведінкою, аномаліями мислення та емоцій, які нагадують ті, що спостерігаються при шизофренії, хоча на жодній стадії розвитку не спостерігаються характерні розлади для шизофренії.

Основні клінічні ознаки:

  • неадекватний афект, емоційна холодність;

  • дивакуватість у поведінці, чудернацтво, дивні переконання;

  • соціальна відгородженість;

  • підозрілість або наявність параноїдних ідей, нав'язливі думки, дивне, стереотипне мислення, вичурне мовлення;

  • епізодичні психотичні епізоди.

Хронічні маячні розлади – це група розладів, яка включає хронічне маячення, як єдину найбільш помітну ознаку. У клінічній картині хронічного маячення є характерним початок у середньому віці, маячення є монотематичним або систематизованим політематичним – переслідування, іпохондричне, дисморфофобічне, ревнощів. Можливі періодичні слухові галюцинації. Проявляється у вигляді паранойяльного і парафренічного синдромів.

Індукований маячний розлад - це маячний розлад, що розділяється двома або більше особами з тісними емоційними контактами. Тільки один із цієї групи страждає істинним психотичним розладом, маячення індукується іншим членом групи в особливих умовах. Цей розлад проходить при роз'єднанні осіб (розлученні).

У клінічній картині виявляється, що одна або дві особи розділяють те саме маячення або маячну систему і підтримують одна одну в цьому. За змістом частіше зустрічається хронічне маячення переслідування, величності.

Діагностика шизофренії

Для шизофренії характерна значна кількість клінічних ознак і тому діагностика, особливо в ранніх стадіях, ускладнена. Діагноз шизофренії ґрунтується на виявленні процесуального формування специфічної негативної симптоматики і своєрідного дефекту особистості. Захворюванню властиві збіднення емоційної сфери, атактичного мислення, зниження вольової діяльності, розладів сприйняття, аутизму, порушення взаємин, наявність дискордантності психічних функцій (інтрапсихічна атаксія).

Диференційну діагностику потрібно проводити з екзогенними та афективними розладами, з невротичними розладами і психопатіями.

На відміну від шизофренії, початок екзогенних психічних розладів пов'язаний з зовнішніми несприятливими впливами – інтоксикаціями, інфекціями, випромінюваннями


тощо. У клінічній картині переважають галюцинації на тлі потьмарення свідомості. Дефект особистості формується за психоорганічним типом.

Для афективних розладів характерні фазовий тип перебігу і відсутність помітного дефекту особистості. Не спостерігається динамічного ускладнення початкових симптомів. При шизофренії афективні напади в процесі розвитку хвороби можуть трансформуватися в афективно-параноїдні, кататонічно-онейроїдні розлади.

При неврозах і психопатіях психопатологічні прояви виникають одразу після внутрішньо- і міжособистісних конфліктів. До хворобливих переживань зберігається критичне ставлення. Характерна така динаміка невротичних розладів: невротичні реакції ? стійкий невротичний стан ? невротичний розвиток особистості.

Для шизофренії характерні некритичність, емоційна сплощеність (емоційна тупість), атактичне мислення (атактична мовленева сплутаність), абулія, аутизм, інтрапсихічна атаксія і шизофренічний тип зміни особистості.

Лікування хворих на шизофренію.

Лікування складається з основного та підтримуючого курсів, якими передбачено застосування біологічної терапії (психофармакологічна, електросудомна, інсулінокоматозна), психотерапії, загальнозміцнювальної терапії та заходів соціальної адаптації хворих.

Основний курс спрямований на усунення гострих психічних розладів. Найчастіше його проводять у стаціонарі. Підтримуючу терапію призначають з метою закріплення позитивних зрушень, а також недопущення рецидивів хвороби та її ускладнень.

^ Біологічна терапія полягає у призначенні психотропних та інших лікарських засобів з урахуванням провідного патологічного синдрому, стадії шизофренічного процесу, особливостей його перебігу та загального стану хворого.

При параноїдній формі шизофренії застосовуються такі антипсихотичні препарати, як трифтазин (стелазин), галоперідол (галдол). У разі недостатньої їх ефективності призначають мажептил (тіопроперазин, цефалін), триседил (триперідол), клопіксол, флюанксол, рисперідон (рисполент), зипрекса. Якщо переважають розлади рухливої сфери більш ефективні аміназин (хлорпромазин, мегафон, ларгактил) та тизерцин (левомепромазин). Показана також комбінація аміназину з трифтазином або галоперідолом. При наявності депресії в лікувальний комплекс включають антидепресанти – амітриптилін (елівел), золофт, піразидол, ципраміл та ін., або призначають нейролептики з антидепресивною дією (карбідин, хлорпротиксен). При наявності тривожно-депресивного настрою з іпохондричними переживаннями рекомендують мелерил (санапакс).

За хронічного перебігу шизофренії ефективні лепонекс (азалептин, клозапін), зипрекса, рисперидон, а також комбінована терапія: галоперідол – трифтазин, мажептил – галоперідол. При призначенні значних доз цих препаратів обов'язковим є призначення коректорів: парко пан, циклодол, юмекс, лимантин, рицинол з метою недопущення розвитку нейролептичного синдрому. Атипові антипсихотичні засоби (зипрекса, рисперідон,соліон) коректорів практично не потребують. У комплексі основного курсу лікування ефективними є антипсихотики пролонгованої дії: клопіксол-депо, флюанксол-депо, модітен-депо, галоперідол-деканоат. Їх вводять один-два рази на місяць.

При простій формі шизофренії більш ефективними є френолон, семап, невеликі дози трифтазину (активуючі нейролептики).

При малопрогредієнтному шизофренічному процесі при наявності нав'язливих станів показані транквілізатори – діазепам, феназепам, еленіум та ін., малі дози нейролептиків – галоперідол, стелазин. Наявність систематизованих нав'язливих ідей доцільно призначити пролонговані нейролептичні засоби – модітен-депо, клопіксол-депо, флюшпірилен (ІМАП) та ін.


При астено-іпохондричних переживаннях та істериформній симптоматиці призначають транквілізатори – седуксен (діазепам), радедорм, тазепам (нозепам), оксазепам та нейролептики (в малих дозах) в комбінації з антидепресантами: діазепам-петиліл, трифтазин-амітриптилін.

Наростання шизоїдизації та психопатоподібних порушень призначають неулептил (периціазин), зипрекса, рисперідон,модітен, трифтазин, галоперідол.

При гебефренічній шизофренії призначають галоперідол, мажептил, триседил. Кататонічне збудження усувають аміназином, галоперідолом. Переважання в клінічній картині деперсоналізації використовують етаперазин (хлорпіперазин, феназин), терален, анти-депресанти – амітриптилін, ципраміл, прозак. При онейроїдній кататонії вводять тизерцин.

Лікування хворих на фебрильну шизофренію бажано проводити в палаті інтенсивної терапії або в реанімаційному відділенні психіатричної лікарні. Призначають нейролептики в невеликих дозах, сібазон. Деякі автори рекомендують електросудомні терапію (обережно – порушення функції внутрішніх органів). Наявність гіпертермії – антипіретичні препарати, регіональну гіпотермію. У разі загрози набряку мозку вводять еуфілін, лазикс, сечовину, маніт, преднізолон або дексаметазон, метазон, норадреналін. Для профілактики ускладнень призначають антибіотики.

Підтримувальна терапія та реабілітація

Проводиться з метою збільшення тривалості періоду ремісії, соціальної реадаптації та запобігання рецидивам. Для цього після основного лікувального курсу впродовж багатьох місяців використовують ті самі препарати, за допомогою яких досягнуто ремісії. Широко використовують нейролептики пролонгованої дії (модітен-депо, клопіксол-депо, флюанксол-депо та ін.) та атипові антипсихотичні засоби (рисперідон, зипрекса, соліан).Дозу поступово знижують.

Допоміжним методом лікування хворих на шизофренію є індивідуальна психотерапія, Раціональна психотерапія спрямована на заспокоєння хворих, запобігання небезпечним діям, переконання у потребі лікуватися, дотримання певного режиму, навіювання впевненості в одужанні, відвертання уваги хворих від хворобливих переживань, уявлень, формування критичного ставлення до них.

Поведінкова терапія – відпрацювання професійних навичок.

Групова психотерапія – зменшує соціальну ізоляцію, відновлює відчуття реальності. Сімейна психотерапія – для гармонізації взаємин у сім'ї, усвідомлення родичами пацієнта хворобливості мотивів його поведінки, потреби в наполегливому лікуванні, навчання правил поводження з психічно хворими, а також з метою обміну досвідом членів сім'ї.

У лікуванні хворих на шизофренію найбільш виправдана трудова терапія (соціотерапія). Вона має психотерапевтичний вплив на хворого. Завдяки психотерапії вдається підвищити позитивну активність хворого, впорядкувати його психомоторні функції. Праця має компенсаційний вплив на психічні функції, стимулює загальну активність, відволікає хворого від галюцинаторних і маячних переживань.

При шизофренії виявляють функціональну недостатність ендокринної системи, порушення функцій вегетативної нервової системи, недостатність бар'єрних функцій, дефектність кровопостачання головного мозку, доцільно призначати препарати, які стимулюють перебудову організму, активізують загальний обмін речовин і тонізують ендокринну систему.

У 1935 році угорський психіатр А. Медуна вперше використав електросудомну терапію, базуючись на тому, що між шизофренією і епілепсією існує певний антагонізм. У хворих на епілепсію добре розвинена мезенхіма і спостерігається тенденція до розростання нейроглії, а при шизофренії – недостатність мезенхіми і слабкість реакції нейроглії.


У 1935 році віденський психіатр М. Закель запропонував інсулінотерапію – розвиток гіпоглікемічної коми. Нині цей метод майже не застосовують із-за можливих ускладнень.

Фізіотерапевтичні методи лікування хворих на шизофренію не знайшли належного місця в лікуванні, за винятком гідротерапії – тривалі теплі ванни. Фізіотерапевтичні методи лікування (загальносвітлові ванни, ультракороткі хвилі та ін.) сприяють покращанню лімфо- і кровообіг центральної нервової системи, впливають на проникність гематоенцефалічного бар'єру, на вегетативні функції, на ретикуло-ендотеліальну формацію.

Хворим на шизофренію показані препарати заліза, фосфору, вітаміни, препарати печінки та інші загальнозміцнюючі засоби.

Прогноз. Майже третина хворих на шизофренію ведуть в цілому нормальний соціально-компенсований спосіб життя. Ще у третини виявляються періодичні психопатологічні зміни, але при цьому зберігаються здатність до досить нормального співіснування в суспільстві. І лише третина хворих потребує частої госпіталізації. 10% хворих тривалий час перебувають у психіатричному стаціонарі.

Профілактика.

Первинна профілактика – запобігання різноманітним негативним фізичним та хімічним впливам на геном майбутніх поколінь. Попередження батьків, які хворіють на шизофренію, про підвищений ризик щодо виникнення цієї хвороби у нащадків.

^ Вторинна профілактика – тривала підтримувальна фармако- і психотерапія – проти рецидивна терапія. Уникання психічного та фізичного перевантаження, дії психотравмівних, інтоксикаційних, інфекційних та інших чинників, що сприяють рецидивам хвороби.

^ Третинна психопрофілактика – інтенсивні лікувальні та реабілітаційні заходи, спрямовані на недопущення прогресування, соціальної дезадаптації, розвитку психічного дефекту.

Експертиза.

Медико-соціальну експертизу(МСЕ) проводять з метою встановлення рівня соціального функціонування хворого. У разі вираженого психічного дефекту або тривалого психотичного стану, що не піддається лікуванню встановлюють відповідну групу інвалідності і розробляють план заходів щодо всебічної реабілітації та реадаптації.

^ Військова експертиза. За будь-якого перебігу шизофренії хворого визнають непридатним до військової служби і знімають з військового обліку.

Судово-психіатрична експертиза. У разі скоєння дій, що караються законом, хворі, які перебувають у психотичному стані, чи в період неповної або часткової ремісії, визнаються неосудними. Якщо вчинено тяжкий злочин та є небезпека його повторення, в судовому порядку призначають примусове лікування. В період повної ремісії хворого визнають осудним. Підставою для визнання хворого недієздатним і призначення опіки є нездатність його усвідомлювати власні дії за наявності тривалого і чітко вираженого психотичного стану або внаслідок тяжкого шизофренічного дефекту.


5.3. Студенти проводять курацію хворих на шизофренію. Збирають анамнестичні дані – сімейний анамнез (дані про батьків і близьких рідних). Особлива увага звертається на наявність психічних розладів чи розладів поведінки у членів сім'ї. Наявність екзогенних шкідливостей у матері під час вагітності, перебіг вагітності і пологів. Вивчається розвиток хворого від народження, описується родинне життя, взаємини в сім'ї, стосунки з батьками та рідними, навчання у школі, успішність, дисципліна, перенесені хвороби та інші шкідливості.

Детально і послідовно вивчається анамнез хвороби. Особливу увагу звертають на початкові ознаки захворювання, їх виникнення внаслідок психогенних чинників. У процесі клініко-психопатологічного дослідження виявляється тип особистості, її реакції


на зовнішні чинники. Обстежуючи хворих з різними формами шизофренії (ядерними)студенти виявляють порушення функції психічних процесів, особливо мислення, емоцій, ефекторної сфери, сприйняття тощо. Виявляють паралогічність мислення, сплощення емоцій, розлади ефекторної сфери, інтрапсихічну атаксію. На підставі виявлених симптомів студенти-куратори виставляють попередній діагноз, вказуючи форму шизофренії. Проводять диференційний діагноз з афективними розладами, психічними розладами екзогенного походження, розладами зрілої особистості і поведінки (психопатіями). Виставляють заключний діагноз, призначають відповідне комплексне лікування з обов'язковою випискою рецептів на медикаменти. Студенти визначають прогноз захворювання, призначають підтримуючу терапію та методи реабілітації. Звертається увага на проведення експертизи (медико-соціальна, військова, судово-психіатрична). Важливим є проведення профілактичних заходів (первинна, вторинна, третинна профілактика).


^ 5.4. Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю:

1. Питання для самоконтролю:

  1. Визначення шизофренії.

  2. Основні етапи вчення про шизофренію.

  3. Етіологія шизофренії.

  4. Патогенез шизофренії.

  5. Загальні (основні) ознаки шизофренії. Клінічні прояви.

  6. Типи дебюту шизофренії.

  7. Класифікація ядерних форм шизофренії.

  8. Клініка гебефренічної форми шизофренії.

  9. Клініка простої форми шизофренії.

  10. Клініка кататонічної форми шизофренії.

  11. Клініка параноїдної форми шизофренії.

  12. Типи перебігу шизофренії.

  13. Типи ремісій шизофренії.

  14. Клініка шизоафективного розладу.

  15. Клінічні особливості шизотипового розладу.

  16. Клініка маячного розладу.

  17. Діагностика шизофренії.

  18. Біологічні методи лікування хворих на шизофренію.

  19. Невідкладна допомога хворим при галюцинаторно-маячному збудженні у хворих на шизофренію. Випишіть рецепти.

  20. Невідкладна допомога хворим при гебефренічному збудженні.

  21. Невідкладна допомога хворим при кататонічному збудженні.

  22. Підтримувальна терапія хворих на шизофренію. Випишіть рецепти.

  23. Реабілітаційні заходи хворих на шизофренію.

Тестові завдання для самоконтролю:

  1. Розвиток шизофренії найбільш ймовірний такими причинами:

* А. Спадковістю

В. Зовнішніми чинниками

С. Ендокринними порушеннями

D. Інфекційно-алергічними чинниками

Е. Розпадами обміну вуглеводів



  1. Для шизофренії характерні такі ознаки:

А. Депресивний стан

В. Маніакальний стан

* С. Синдром Кандинського-Клерамбо

D. Дисфоричний стан

Е. Амнестична дезорієнтація


  1. Для кататонічної форми шизофренії властиві такі симптоми, крім одного:

А. Симптом Дюпре

* В. Маячні ідеї

С. Воскова гнучкість

D. Негативізм

Е. Аутизм

  1. Параноїдна форма шизофренії проявляється такими симптомами, окрім одного:

А. Маячними ідеями персекуторного змісту

В. Синдромом Кандинського-Клерамбо

С. Псевдогалюцинаціями

D. Явищами психічного автоматизму

* Е. Мутизмом

  1. Емоційна тупість, яка характерна для шизофренії, проявляється такими ознаками, за винятком:

А. Байдужістю до оточуючого і до власної долі

В. Емоційною холодністю до близьких людей

С. Зниженням інтенсивної діяльності

D. Зниженням енергетичного потенціалу

* Е. Меланхолічним маяченням

  1. Абулія є суттєвою ознакою шизофренії. Для неї характерні такі ознаки, крім:

А. Зниження лібідо

В. Втрата імпульсу до дії (діяльності)

* С. Агорафобія

D. Втрата фізичної і психічної активності

Е. Зниження інтересу до оточуючого

  1. Для ядерних форм шизофренії відносять такі, за винятком однієї:

А. Проста

В. Гебефренічна

* С. Фебрильна

D. Параноїдна

Е. Кататонічна

  1. Для шизофренії характерні розлади таких психічних функцій, за винятком однієї:

А. Мислення

В. Емоцій

С. Волі

* D. Пам'яті

Е. Мови

  1. Основними симптомами шизофренії є такі, за винятком:

А. Емоційна тупість

* В. Акатизія

С. Атактичне мислення

D. Абулія

Е. Інтрапсихічна атаксія


  1. Провідним синдромом для шизофренії є:

А. Сенестопатії

* В. Інтрапсихічна атаксія

С. Аментивність

D. Метаморфопсії

Е. Конфабуляції

  1. Параноїдна форма шизофренії характеризується такими ознаками, крім однієї:

А. Несистематизованими маячними ідеями

В. Синдромом Кандинського-Клерамбо

С. Явищами психічного автоматизму

D. Атактичною мовною безладністю

* Е. Аментивною сплутаністю

  1. Для кінцевої стадії шизофренії характерно:

* А. Апато-абулічний симптомокомплекс

В. Паранойяльне маячення

С. Парафренічне маячення

D. Паралітичні фантазми

Е. Обсесивні стани

  1. Для шизофренії не характерна одна із ознак:

А. Тенденція до прогресування

В. Розпад єдності психічних процесів

С. Дисоціація взаємин «Я-оточуючий світ»

* D.Розлади пам'яті типу парамнезій

Е. Амбівалентність почуттів

  1. Резонерство спостерігається у хворих на шизофренію. До нього відносять:

А. Співзвучність мовлення

В. Ехо-думки

* С. Хворобливе мудрування

D. Симптом «вже баченого», «вже пережитого»

Е. Палімсести

  1. Для гебефренічної форми шизофренії характерні:

А. Емоційна лабільність

В. Мутизм і негативізм

С. Рухова загальмованість

* D. Пустотлива недоумкуватість

Е. Анекфорія

  1. Для кататонічної форми шизофренії властиві всі симптоми, за виключенням одного:

А. Мутизм

В. Ступор

С. Воскова гнучкість

D. Імпульсивні дії

* Е. Слабкодухість


  1. Проста форма шизофренії проявляється такими ознаками, за виключенням однієї:

А. Поступовим спустошенням психічного життя

В. Аутизмом

С. Емоційною холодністю

D. Символічним мисленням

* Е. Доброякісним перебігом



  1. Проста форма шизофренії починається у віці:

* А. 14-20 років

В. 8-13 років

С. 21-34 роки

D. 35-40 років

Е. Після сорока років

  1. Серед основних методів лікування хворих на шизофренію є:

А. Гормонотерапія

В. Інсулінокоматозна терапія

С. Судомна терапія

* D. Психофармакотерапія

Е. Психотерапія

  1. При параноїдній формі шизофренії призначають:

* А. Галоперідол

В. Золофт

С. Ципраміл

D. Амітриптилін

Е. Мелерил

  1. У лікуванні хворих на шизофренію застосовують такі психотропні засоби, за винятком:

А. Клопіксол

В. Рисперидон

С. Зипрекса

D. Флюанксол

* Е. Флуоксетин

  1. При затяжному перебігу галюцинаторно-параноїдної форми шизофренії показано призначення:

* А. Лепонексу

В. Серталіну

С. Циталопраму

D. Флувоксаміну

Е. Пароксетину

  1. До атипових антиписхотичних засобів відносять всі, крім:

А. Зипрекса

В. Рисполента

С. Соліана

D. Клопіксолу

* Е. Етаперазину


^ Б. Задачі для самоконтролю:


1. Пацієнт 29 років, слідчий прокуратури. Під час розслідування звичайного побутового правопорушення помітив, що зав ним «слідкують» в туалеті і у ванній кімнаті. «Коли купаюся, пускають спеціальний газ, від якого я засинаю». Згодом помітив, що в телевізорі встановлені «жучки», які контролювали його думки і бажання. Робив спробу встановити апаратуру для підслуховування в кабінеті начальника, але був затриманий і госпіталізований у психітаричну лікарню. При його огляді – мовчав. Згодом пояснив: «говорити не міг так як аппаратура контролювала висловлювання». Хворий став байдужим до рідних. Вдома нічим не займався, лише щось «конструював». На вулицю виходив у спеціальному кашкеті, в який «вмістив мікроскопи для екрану думок».

  1. Визначіть психопатологічний синдром.

  2. Визначіть діагноз захворювання.

  3. Призначте підтримувальну терапію.




  1. Юнак 20 років. У підлітковому віці – розлади поведінки. Без причини вступав у конфлікти з рідними, друзями. Закінчив 9 класів. Ніде не працював, курив гашиш, вживав спиртне, почав красти. Став неохайним, не вмивався, не змінював одежу. Крав мобільні телефони. Коли бачив вітрину з мобілками, зупинявся і довго стояв, розглядаючи її. Вкрав мобільний телефон у своєї дівчини. Це його зовсім не бентежило. «А що тут такого?». Був затриманий міліціонером, коли він вкрав у дитини пакет з цукерками. При затриманні – поведінка придуркувата, безглуздо сміявся, кривлявся. У мовленевій продукції зісковзування.

  1. Визначіть психопатологічний синдром.

  2. Визначіть попередній діагноз.

  3. Призначте активну антипсихотичну терапію.




  1. До психічно хворого викликами лікаря у зв'язку з наявністю патології нервової системи. Лікар виявив судоми зору (мимовільний поворот очей догори), судоми ковтальної мускулатури і язика. Язик висунений з рота. Хворий відчуває біль в очах, язиці, горлі. Хворий не в змозі виконувати ковтальні рухи. У нього спостерігається акатизія, тахікардія, тахіпное.

  1. Яке завпитання повинен поставити лікар?

  2. Визначити симптомокомплекс психічного розладу.

  3. Надати невідкладну допомогу хворому.




  1. Хвора 40 років, тривалий час хворіє на психічне захворювання. Знаходиться у стані оціпеніння. На запитання не відповідає, інструкції не виконує. Самостійно їжу не приймає. При годуванні чинить опір. Хвора раптово стала агресивною – ударила іншу хвору і знову стала нерухомою.

  1. Визначіть психопатологічний синдром.

  2. Виставте попередній діагноз.

  3. Призначте е лікування.




  1. Хворий 28 років, знаходиться у психіатричному стаціонарі. Нічим не цікавиться, лежить у ліжку або ходить по відділенні. Не слідкує за своєю зовнішністю. Себе не вважає хворим. Звинувачує свою маму в тому, що вона «прийняла квартиранта, який створює ненормальну атмосферу, впроваджує психоз, вганяє свою московську психологію». Мама через таблетки діє на мене психічним гіпнозом. Я повинен виїхати до США, залишитись актуальності і написати дисертацію на тему «Біотоки очей через аскетизм».

1. Визначіть психопатологічний стан хворого (синдром).

2. Виставіть попередній діагноз.

3. Призначте лікування.

  1. Хвора 20 років, лежить у ліжку, закрила голову ковдрою, щось шепоче, неадекватно сміється. Лікареві розповіла, що «чує голоси людей, які прикріплюються до голови за допомогою апаратів, впливають на статеві органи, викликають оргазм. Ці люди змінюють її настрій, думки, вкладають свої». Хвора не слідкує за своєю зовнішністю, байдужа до своєї долі, перебування в психіатричній лікарні.

1. Визначіть психопатологічний синдром.

2. Для якого захворювання він характерний?.

3. Призначте психотропні препарати.


  1. До хворого викликали лікаря у зв'язку з психомоторним збудженням. Лікар, оглянувши хворого, виявив розлади сприйняття та мислення. Хворий повідомив, що його переслідує банда хуліганів. «Вони вважають себе інопланетянами, роблять експерименти. Вони вставили в голову передавачі, за допомогою яких ведуть зі мною переговори на надвисоких частотах. Включають мені в голову брудні думки, рухають моїм язиком. Я став сам не свій. Зробили з мене робота».

1. Визначіть психопатологічний синдром.

2. Виставіть попередній діагноз.

3. Які антипсихотичні засоби доцільно призначити?


  1. Дівчина 13 років, у супроводі мами звернулася до дільничного психіатра у зв'язку з розладами поведінки. Не ночує вдома, проявляє грубощі до батьків. При психіатричному огляді виявлено зісковзування думок, символізацію, аглютинацію понять. У спілкванні цинічна. Оголюється, співає, робить спроби танцювати. Постійно кривляється. На зауваження не реагує. Розладів сприйняття не виявлено.

1. Визначіть психопатологічний стан.

2. Назвіть попередній діагноз.

3. Які препарати доцільно призначити?


  1. Хворий 22-х років. Впродовж двох тижнів стан його залишається незмінним. Ні з ким не спілккується, лежить у ліжку, голова припіднята над подушкою. Інколи встає і довго стоїть біля ліжка, переступаючи з ноги на ногу. Раптово підбігає до дверей цілує ручку замка і знову лягає в ліжко. На запитання не відповідає. При спробі нагодувати його чинить опір. Неохайний.

1. Визначте психопатологічний стан.

2. Для якої хвороби він характерний?.

3. Призначте відповідне лікування.

  1. Хворий А. знаходиться у психіатричному стаціонарі тривалий час. Активно у мовний контакт не вступає. На привітання лікаря «Доброго ранку» відповів «Утро всякое добрым зовется, потому что обратная связь поприсутствовала. Как Павлов сказал – рефлекс. А это значит РЕ обратное, флексо-сокращение, так и утро». На запитання: «Чому поганий настрій?» відповів: «В дурдоме угрюмистые силачи орудуют, как кричать надо слово «у» и угри получаются с вытянутыми губами. А люди лежат как отпулёванные солдаты Наполеона. А тот «медведь» - мёд ведь, а это сладкое»….

1. Визначіть патологію мислення.

2. Назвіть попередній діагноз.

3. Призначте лікування.


  1. Хвора 39 років, тривалий час знаходиться у психіатричній лікарні. Спокійна, нічим не цікавиьться. Байдуже стаивться до власної долі. Не просить виписати додому. Ні з ким не спілкується. Годинами лежить у ліжку або безцільно ходить по відділенню. Забирає продукти в інших хворих і тут же їх з'їдає.

1. Визначіть психопатологічний стан хворої.

2. Сформулюйте діагноз захворювання.

3. Призначте лікування.


^ 6. РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА:


6.1. Основна:

  1. Гавенко В.Л., Самардакова Г.О., Бачериков М.Є. Психіатрія і наркологія. – К.:«Здоров'я», 1993. – 192 с.

  2. Кузнєцов В.М., Чернявський В.М. Психіатрія. – К.:«Здоров'я», 1993. – 344 с.

  3. Психіатрія /за ред. проф. О.К.Напрєєнка. – К.: «Здоров’я», 2001.- 584 с.

  4. Сонник Г.Т., Напрєєнко О.К., Скрипніков А.М. Психіатрія. Підручник. - К.: «Здоров’я», 200 . – 432 с.

6.2. Додаткова:

  1. Психиатрия: Справ очник практического врача /Под ред.. А.Г.Гофмана. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 592 с.

  2. Шизофрения. Мультидисциплинарное исследование /Под ред. А.В.Снежневского. – М.: Медицина, 1972.

  3. Шизофрения /Под ред. И.А.Полищука. – Киев: Здоровье, 1976.

  4. Пантелеева Г.П., Цуцульковская М.Я., Беляев Б.С. Гебоидная шизофрения. – М.:Медицина, 1986.

  5. Алихманов Ж.А. Параноидная шизофрения. – Алма-Ата, 1987.

  6. Куценок Б.М. Рецидивирующая шизофрения. – К.: Здоровье, 1989.

  7. Папандопулос Т.Ф. Острые эндогенные психозы. Психопатология, систематика. – М., 1975.

  8. Ротштейн Г.А. Ипохондрическая шизофрения. – М.: Медицина, 1961.

  9. Тиганов А.С. Фебрильная шизофрения. – М.: Медицина, 1985.

  10. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения. – М.: Медицина, 1987.

  11. Личко А.Е. Шизофрения у детей и подростков. – Ленинград: Медицина, 1989.

  12. Башина В.М. Ранняя детская шизофрения. – 2-е издд. – М.: Медицина, 1989.

  13. Зеневич Г.В. Ремиссия при шизофрении. – Ленинград: Медицина, 1964.

  14. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. – М.: Медицина, 1988. – 528 с.

Методичну розробку склав


к.мед.н., доцент І.П.Дищук


Рецензія позитивна

доцент В.Г.Деркач

.


Схожі:

“затверджено” icon"затверджено" "затверджено"
Ректор Національного університету на спільному засіданні профкому та адміністрації
“затверджено” icon"затверджено" "затверджено"
Ректор Національного університету на спільному засіданні профкому та адміністрації
“затверджено” icon"затверджено" "затверджено"
Ректор Національного університету на спільному засіданні профкому та адміністрації
“затверджено” iconПоложення про організацію методичної роботи у Луцькому національному технічному університеті Луцьк-2010 Затверджено Затверджено
Порядок підготовки та поліграфічного виготовлення методичних видань у редакційно-видавничому відділі лнту
“затверджено” icon«Затверджено» Начальник управління освіти І науки, молоді та спорту Запорізької обласної ради О. Г. Вєрозубов „ ” 2011р. «Затверджено»
Програма допрофільної та профільної підготовки учнів загальноосвітніх навчальних закладів на засадах інформаційно-комунікаційних...
“затверджено” iconМіністерство охорони здоров'я україни національний медичний університет імені о. О. Богомольца кафедра ортопедичної стоматології затверджено затверджено
Одна бригада екзаменаторів працює на одній з кафедр І приймає іспит у 6-ти студентів протягом 1 екзаменаційного дня
“затверджено” iconМ. П. Драгоманова інститут соціології, психології та управління Кафедра (назва кафедри) затверджено затверджено на засіданні кафедри на засіданні Вченої ради протокол
move to 0-15181910
“затверджено” iconПоложення про академічні відпустки та повторне навчання в вищих навчальних закладах освіти (Затверджено наказом Міністерства освіти України І Міністерства охорони здоров'я від 06. 06. 96 №191/153.) Затверджено
Затверджено наказом Міністерства освіти України І міністерства охорони здоров'я від 06. 06. 96 №191/153
“затверджено” iconПоложення про організацію навчального процесу у вищих навчальних закладах (Затверджено наказом Міністерства освіти України від 06. 93 №161. Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 23. 11. 93 за №173) Затверджено
Затверджено наказом Міністерства освіти України від 06. 93 №161. Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 23. 11. 93 за №173
“затверджено” iconЗатверджено на засіданні кафедри Інженерної механіки Протокол №6 від 26. 12. 2004 Затверджено на учбово-видавничій раді Дон нту протокол №1 від 14. 03. 2005р
Взаємозамінність, стандартизація та технічні вимірювання., Типова програма. Методичні вказівки та контрольні завдання для студентів...
“затверджено” iconЗатверджено затверджено голова профспілкового Ректор комітету студентів та двнз «кнеу імені Вадима аспірантів двнз «кнеу гетьмана»
Підготовка проекту Угоди між адміністрацією та університету та профкомом студентів та аспірантів та внесення змін до Правил внутрішнього...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи