\" затверджено \" icon

" затверджено "




Скачати 174.5 Kb.
Назва" затверджено "
Дата13.07.2012
Розмір174.5 Kb.
ТипДокументи





" ЗАТВЕРДЖЕНО "

на методичній нараді кафедри

нервових хвороб, психіатрії та медичної психології

“______” _______________ 200__ р.


Протокол № ______


Зав. кафедри нервових хвороб, психіатрії та медичної психології

д. м. н., професор В. М. Пашковський

Методичні ВКАЗІВКИ




СТУДЕНТАМ 4 КУРСУ МЕДИЧНОГО ФАКУЛЬТЕТУ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ ПІДГОТОВКИ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ


ТЕМА № 27


^ МЕНІНГІТИ (ГНІЙНІ,СЕРОЗНІ,ПЕРВИННІ, ВТОРИННІ).

ГНІЙНІ МЕНІНГІТИ (МЕНІНГОКОКОВИЙ, ПНЕВМОКОКОВИЙ,

СТАФІЛОКОКОВИЙ, ОТОГЕННИЙ). КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА,

^ ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА ГНІЙНИХ МЕНІНГІТІВ.

СЕРОЗНІ МЕНІНГІТИ. ЕНТЕРОВІРУСНИЙ МЕНІНГІТ (ЕКХО,

КОКСАКІ). ЛІМФОЦИТАРНИЙ ХОРЕОМЕНІНГІТ. ПАРОТИДНИЙ

^ МЕНІНГІТ. ТУБЕРКУЛЬОЗНИЙ МЕНІНГІТ. КЛІНІКА,

ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ, ПРОФІЛАКТИКА.

ЦЕРЕБРАЛЬНІ ТА СПИНАЛЬНІ АРАХНОІДІТИ.

Навчальний предмет - нервові хвороби.

Медичний факультет, ІV курс.

^ Зав. кафедри, професор В. М. Пашковський


Методичні вказівки підготував

доцент, к.м.н. І.І.Кричун


Чернівці-200__

1. ТЕМА: МЕНІНГІТИ (ГНІЙНІ,СЕРОЗНІ,ПЕРВИННІ, ВТОРИННІ). ГНІЙНІ МЕНІНГІТИ (МЕНІНГОКОКОВИЙ, ПНЕВМОКОКОВИЙ, СТАФІЛОКОКОВИЙ, ОТОГЕННИЙ). КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА ГНІЙНИХ МЕНІНГІТІВ.

СЕРОЗНІ МЕНІНГІТИ. ЕНТЕРОВІРУСНИЙ МЕНІНГІТ (ЕКХО, КОКСАКІ). ЛІМФОЦИТАРНИЙ ХОРЕОМЕНІНГІТ. ПАРОТИДНИЙ МЕНІНГІТ. ТУБЕРКУЛЬОЗНИЙ МЕНІНГІТ. КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ, ПРОФІЛАКТИКА. ЦЕРЕБРАЛЬНІ ТА СПИНАЛЬНІ АРАХНОІДІТИ.


Нейроінфекціі становлять найбільш поширену групу органічних захворювань нервової системи. Питома вага їх у загальній патології нервової системи становить 35-39%. Серед інфекційних захворювань нервової системи значне місце займають менінгіти. Лікар любої спеціальності повинен вміти діагностувати запалення мозкових оболонок, так як несвоєчасна діагностика і, відповідно, пізно почате лікування може призвести до виникнення важкої інвалідності або, навіть, смерті хворого.


2. ТРИВАЛІСТЬ ЗАНЯТТЯ: 2 години


^ 3. НАВЧАЛЬНА МЕТА


3.1. Знати:

  • класифікацію менінгітів, пахіменінгітів та церебральних і спинальних арахноідітів;

  • етіологію та патогенез менінгітів, пахіменінгітів та церебральних і спинальних арахноідітів;

  • клініку та діагностику менінгітів, пахіменінгітів та церебральних і спинальних арахноідітів;

  • принципи лікування різних форм менінгітів, пахіменінгітів та церебральних і спинальних арахноідітів.

^ 3.2. Оволодіти навичками:

  • дослідження менінгеальних симптомів;

  • дослідження загальномозкових симптомів;

  • проведення люмбальної пункції;

  • аналізу ліквору.

3.3. Вміти:

  • розпізнавати запалення мозкових оболонок;

  • проводити диференційну діагностику менінгітів з іншими захворюваннями, які супроводжуються менінгеальним синдромом;

  • призначати диференційоване лікування в залежності від типу менінгіту та його клінічного перебігу у конкретного хворого.





^ 4. ПОРАДИ СТУДЕНТУ


Менінгіт – запалення оболонок головного і спинного мозку. Розрізняють лептоменінгіт – запалення м'якої і павутинної мозкових оболонок і пахіменінгіт – запалення твердої мозкової оболонки. У клініці під терміном “менінгіт” звичайно розуміють запалення м'яких мозкових оболонок.

Коли ж менінгеальні симптоми є, але склад цереброспинальної рідини не змінений, то такий стан називається “менінгізм”. Останній нерідко зустрічається при різних інтоксикаціях або інфекційних захворюваннях і виникає за рахунок подразнення мозкових оболонок, а не істинного запального процесу в них.

Клінічна картина менінгіту була описана ще в VII столітті Павлом Егінським. Однак, наприклад, одна із найбільш вірогідних ознак менінгіту описана в 1884 г. лікарем Обухівської лікарні В.М.Кернігом, який показав, що “симптом контрактури колінних суглобів” є раннім об’єктивним проявом запалення мозкових оболонок.

Класифікація. За етіологією розрізняють бактеріальні (менінгококовий, туберкульозний та ін.), вірусні, грибкові і протозойні менінгіти. За патогенезом розрізняють первинні і вторинні менінгіти. За локалізацією процесу бувають дифузні й обмежені, на основі мозку – базальні або на опуклій поверхні – конвекситальні. У залежності від розвитку і перебігу виділяють блискавичні, гострі, підгострі і хронічні менінгіти, а за ступенем вираженості – легку, середньої важкості, важку і вкрай важку форми. За характером ліквору розрізняють серозний і гнійний менінгіт.

Патогенез. Патогенетичними механізмами менінгіту є запалення і набряк мозкових оболонок, дисциркуляція в мозкових судинах, гіперсекреція цереброспинальної рідини і затримка її резорбції, що приводить до підвищення внутрічерепного тиску.

Так як збудник інфекції проникає в шлуночкову систему мозку через хореоїдальні сплетення, то в результаті любий менінгіт, незалежно від етіології, в першій стадії представляє собою хореоїдит і вентрикуліт. По мірі проникнення збудника в субарахноїдальний простір і у зв’язку з тим, що ліквору більше всього на основі мозку, захворювання переходить в другу стадію – стадію базилярності, а потім в стадію конвекситальнототального менінгіту. Існує залежність між вірулентністю збудника і часом проходження перерахованих стадій: чим вище вірулентність, тим швидше менінгіт буде носити характер тотального.

Патоморфологія. При гнійних менінгітах субарахноїдальний простір заповнений зелено-жовтим гнійним ексудатом, що може покривати весь мозок або розташовуватися тільки в його борознах. При серозних вірусних менінгітах є набряк оболонок і речовини мозку, розширення лікворних просторів.

^ Клініка і діагностика. Симптоматика усіх форм гострих менінгітів має багато загального незалежно від етіології. Діагноз менінгіту встановлюється на підставі поєднання трьох синдромів: 1) загальноінфекційного; 2) оболонкового (менінгеального); 3) запальних змін цереброспинальної рідини. Наявність одного з них ще не дає підстав діагностувати менінгіт.

Загальноінфекційна симптоматика варіює: озноб, жар, підвищення температури, запальні зміни в периферичній крові, іноді шкірні висипання.

До менінгеального синдрому відносяться головний біль, блювання, загальна гіперестезія, менінгеальна поза, ригідність шийних м'язів, симптоми Керніга, Брудзинського та ін.

Очне дно може бути незміненим або виявляються венозна гіперемія, набряк диска зорового нерва.

Люмбальну пункцію варто виконувати усім хворим з ознаками подразнення мозкових оболонок, якщо причина його вірогідно невідома. Лікворний тиск частіше підвищений. Визначається плеоцитоз і зміна його складу: при гнійних менінгітах – нейтрофіли, при серозних – лімфоцити. Кількість білка також збільшується. Зниження вмісту глюкози є типовим для туберкульозного та грибкових менінгітів.

Менінгіти бактеріального походження звичайно характеризуються гострим початком, різко вираженими симптомами і нейтрофільним плеоцитозом. Інші форми менінгітів, що викликані вірусами, спірохетами, рікетсіями, грибами і найпростішими, мають менш виражені клінічні прояви.

Найбільш надійну і швидку діагностику етіології менінгітів забезпечують імунологічні експрес-методи дослідження цереброспинальної рідини – метод зустрічного імунофореза і метод флюорисцуючих антитіл.
^

Гнійні менінгіти


Епідемічний цереброспинальний менінгіт. Етіологія і патогенез. Визивається грамнегативним диплококом – менінгококом Вейксельбаума. Захворювання передається краплинним і контактним шляхом через предмети, що були у вжитку в хворого. Вхідні ворота – слизова оболонка зіва і носоглотки. Менінгококи проникають в оболонки головного і спинного мозку гематогенним шляхом. Джерелом інфекції служать не тільки хворі, але і здорові коконосії.

Клініка. Інкубаційний період триває 1-5 днів. Захворювання розвивається гостро: з'являється сильний озноб, температура тіла підвищується до 39-40 С. З’являється і швидко наростає сильний головний біль із нудотою або багатократним блюванням. У перші години виявляються оболонкові симптоми, що наростають до 2-3-го дня хвороби. Сухожильні рефлекси підвищені. При важкому перебігу визначаються патологічні рефлекси, можливе ураження черепних нервів, особливо III і VI пари. Характерним є виникнення на шкірі геморагічної висипки. Дуже важливий для діагностики менінгіту у грудних дітей симптом вибухання і напруги переднього тім’ячка. Цереброспинальна рідина мутна, гнійна, витікає під підвищеним тиском. Виявляються нейтрофільний плеоцитоз (до декількох десятків тисяч клітин у 1 мл), підвищена концентрація білка (до 1-16 г/л). У мазках осаду цереброспинальної рідини виявляють менінгокок.

У залежності від вираженості клінічної симптоматики виділяють легку, середню і важку форми менінгококового менінгіту. Поряд із ураженням оболонок мозку в процес може втягуватися мозкова речовина з розвитком менінгоенцефаліту. Менінгоенцефаліт відрізняється важким плином і поганим прогнозом, особливо якщо є ознаки розвитку вентрикуліта.

До ранніх ускладнень менінгококового менінгіту відносяться гострий набряк мозку з вторинним стовбуровим синдромом і гостра надниркова недостатність (синдром Уотерхауса-Фрідеріксена). Гострий набряк головного мозку може виникнути при блискавичному перебігу або на 2-3-й день хвороби. Основні ознаки: порушення свідомості, блювання, судороги, дихальні і серцево-судинні розлади, підвищення артеріального і лікворного тиску. Важким проявом генералізованої менінгококової інфекції є бактеріальний (ендотоксичний) шок.

^ Прогноз. При своєчасному лікуванні в більшості випадків сприятливий.

Профілактика. Ізоляція і дезінфекція помешкання, де знаходився хворий.

^ Менінігіт, що визивається гемофільною паличкою. На теперішній час це найбільш розповсюджена (біля 50%) форма гострого бактеріального менінгіту. У 90% випадків захворювання розвивається в перші 5 років життя. Патоморфологія і клініка не відрізняється від інших форм.

Пневмококовий менінгіт зустрічається з такою ж частотою, як і менінгококовий. Як правило є ускладненням отиту, мастоїдиту, синуситу, переломів кісток черепа.

Ускладнення і наслідки гострих гнійних менінгітів розділяють на ранні та пізні. Ранні: підвищення ВЧТ, епілептичні припадки, артеріальні або венозні тромбози, субдуральний випіт, гідроцефалія. Пізні: інтелектуальні порушення, постійний фокальний неврологічний дефіцит, епілепсія.

Лікування. При гнійних менінгітах повинно бути швидким і чітким. У більшості випадків хворого варто ізолювати. Призначають специфічну терапію і симптоматичне лікування, проводять загальні заходи.

^ Специфічне лікування. Варто проводити інтенсивне лікування, використовуючи як можна більш малотоксичні лікарські препарати. Необхідно враховувати, що до 20 років у більшості людей виникає імунітет до менінгококів, і найбільш частим збудником бактеріального менінгіту стають пневмококи. Тривалий імунітет проти пневмококів звичайно не розвивається.

При відсутності інформації про збудник менінгіту найбільш ефективний пеніцилін у дозі для дорослого 24 000 000-32 000 000 ОД на добу (не менше 300000 ОД на 1 кг маси тіла), вводиться в 6-8 прийомів внутрім’язово. Високі дози антибіотиків необхідно вводити не менше 10 діб і обов’язково не менше 7 діб після нормалізації температури. При важких формах гнійних менінгоенцефалітів добова доза пеніциліну повинна досягати 48 000 000 ОД на добу. Внутрішньом’язове введення антибіотиків при блискавичних і важких формах гнійних менінгітів повинно бути доповнено внутрішньовенними введеннями. Також використовують напівсинтетичний пеніциліни (ампіцилін), левоміцетин (хлорамфенікол) уводиться парентерально з розрахунку до 100 мг/кг 3-4 разу на добу, гентаміцин. Цефалоспорини третього покоління (цефотаксим, цефтазидим) вводять 6-12 г на добу, цефтріаксон 4-6 г на добу.

Відома висока ефективність сульфаніламідів (бісептолу, сульфадиметоксину).

Поряд із клінічними показниками основним критерієм для зниження дози або скасування препарату є санація цереброспинальної рідини: зниження цитозу менше 100 клітин у 1 мл при вмісту лімфоцитів не менше 75%.

При необхідності проводять симптоматичну терапію.

^ Серозні менінгіти

Серозні менінгіти характеризуються серозними запальними змінами в мозкових оболонках. За етіологією розрізняють бактеріальні (туберкульозний, сифілітичний і ін.), вірусні і грибкові менінгіти.

^ Туберкульозний менінгіт. Туберкульозний менінгіт зустрічається значно частіше в дітей і підлітків, ніж у дорослих. Завжди є вторинним, розвивається як ускладнення туберкульозу іншого органа, частіше легень або бронхіальних залоз.

Клініка. Початок захворювання підгострий; частіше йому передує продромальний період з ознаками неясної хвороби. У дорослих з'являється підвищена стомлюваність, головний біль, анорексія, слабість. Температура субфебрильна. Продромальний період продовжується 2-3 тиж. Потім поступово з'являються незначно виражені оболонкові симптоми. Іноді хворі пред'являють скарги на неясність зору або зниження його.

Діагностика. Вирішальним є дослідження цереброспинальної рідини. Лікворний тиск підвищений. Рідина прозора або злегка опалесцентна. Лімфоцитарний плеоцитоз до 600-800 в 1 мл, підвищення білка до 2-3 г/л. Характерно зниження в ній концентрації цукру до 0,15-0,3 г/л і хлоридів до 5 г/л. Типовим є випадання в цереброспинальній рідині (при зберіганні її в пробірці протягом 12-24 г) ніжної фібринової павутиноподібної сіточки. Мікобактерії туберкульозу виявляються в цій рідині в 2?3 випадків, але не раніше, ніж через 5 тижнів.

Діагностичну цінність дослідження ліквору при туберкульозному менінгіті можна збільшити різними способами:

  • необхідно брати для посіву не менше 10–15 мл ліквору, тобто, чим більше ліквору, тим більша вірогідність отримати ріст культури;

  • мазок краще готувати із плівки, в якій є більше мікобактерій;

  • якщо плівки немає, то ліквор центрифугують і мазок отримують із осаду.

Якщо туберкульозний менінгіт запідозрений клінічно, а лабораторні дані не підтверджують цього, все одно необхідно негайно почати протитуберкульозне лікування.

Також вважається, що любий підгострий менінгіт з лихоманкою і низьким вмістом глюкози в лікворі необхідно розглядати як туберкульозний, поки не доказано зворотне.

Лікування. Використовують різні сполучення протитуберкульозних засобів: ізоніазид, рифампіцин і піразинамід тривалістю 2-3 міс. Наступні 7 міс – ізоніазид і рифампіцин. При недостатньому ефекті добавляють стрептоміцин. Тривалість лікування 18-24 міс.

Прогноз. Загальна смертність достатньо висока, біля 10%, особливо у дітей першого року життя і людей похилого віку.

^ Вірусні менінгіти. Гострий серозний менінгіт викликається різними вірусами. Найбільш часто збудниками серозних менінгітів є вірус епідемічного паротиту, група ентеровірусів. Відомі також гострий лімфоцитарний хоріоменінгіт, грипозні, герпетичні менінгіти та ін. У клініці захворювання спостерігаються менінгеальні симптоми і лихоманка, що нерідко поєднуються з явищами генералізованого ураження інших органів. При вірусних менінгітах можливий двофазний перебіг захворювання. У неврологічному статусі поряд із менінгеальними явищами можуть бути ознаки осередкового ураження ЦНС. У цереброспинальній рідині виявляють лімфоцити. При хронічних формах у цій рідині часто визначається високий рівень білка. Збудник інфекційного серозного менінгіту виявляється при вірусологічному дослідженні; застосовуються також серологічні методи. Лікування симптоматичне.


^ Арахноідит головного мозку

Арахноідит – запалення м'яких мозкових оболонок головного або спинного мозку з переважним ураженням павутинної оболонки. Слід добавити, що в теперішній час у результаті розвитку методів нейровізуалізації відзначається значне зменшення цієї достатньо нечіткої патології.

Класифікація. За переважною локалізацією розрізняють арахноідит опуклої поверхні півкуль великого мозку (конвекситальный), основи мозку (базальний), оптико-хіазмальний (в області перехресту зорових нервів), мостомозочкового кута і задньої черепної ямки, за перебігом – підгострий і хронічний.

Етіологія. Поліетіологічне захворювання: патологічними чинниками є грип, ревматизм, хронічний тонзиліт, риносинусити, отити та ін.

Патогенез. Головну роль відіграють неспецифічні аутоімунні й аутоалергічні реакції павутинної і піальної оболонок, судинних сплетень і епендими шлуночків.

Патоморфологія. Визначаються помутніння і стовщення павутинної оболонки, сполучнотканинні спайки. Виділяють поширений і обмежений, злипливий і кістозний арахноідити.

Клініка. Захворювання розвивається підгостро з переходом у хронічну форму. Клінічні прояви являють собою поєднання загальномозкових розладів, частіше пов'язаних із внутрічерепною гіпертензією, рідше – із лікворною гіпотонією, і симптомів, що відбивають переважну локалізацію оболонкового процесу. У залежності від переважання загальних або локальних симптомів перші прояви можуть бути різними. Із загальномозкових симптомів часто зустрічається постійний головний біль, запаморочення несистемного характеру, загальна слабість.

Осередкові симптоми залежать від локалізації арахноїдиту. Конвекситальні арахноідити характеризуються переважанням явищ подразнення над ознаками випадіння функцій. Частіше зустрічається оптико-хіазмальний арахноідит, що виявляється через 2-3 тиж після вірусної інфекції. З'являється «сітка перед очима», спостерігаються зниження гостроти зору, скотома. Поступово розвивається неврит зорових нервів із наступною їх атрофією. Тобто, діагноз оптико-хіазмального арахноідиту у таких хворих є сумнівним, а під маскою цієї хвороби у 80% випадків дебютує розсіяний склероз.

^ Діагностика і диференціальний діагноз. У цереброспинальній рідині виявляються помірні запальні зміни, іноді невелика білково-клітинна дисоціація. Для виключення інших органічних захворювань, насамперед пухлин головного мозку, використовують ехоенцефалографію, ангіографію, КТ і МРТ.

Лікування. Необхідно усунути джерело інфекції (отит, синусит і ін.). Призначають антибіотики. Показані десенсибілізуючі та антигістамінні препарати. Патогенетична терапія розрахована на нормалізацію внутрічерепного тиску, поліпшення мозкового кровообігу і метаболізму.


Таблиця диференційної діагностики різних форм менінгітів за змінами ліквору


^ Форма менінгіту

Епідемічний церебро-спінальний

Лімфоцитарний хорілменінгіт

Сифілітичний

Туберкульозний

Характерис-

тика ліквору













Ксантохромія

+

-

-

-

Підвищений тиск

+

+

+/-

+

Підвищення білка до 0,99 г/л

-

+

+

+

Підвищення білка до 1-4 г/л

+

-

-

-/+

Позитивні реакції Панді, Нонне-Апельта, Вейброхта.

+

+

+

+

Плеоцитоз до 100/3

-

+

+

+

Плеоцитоз більше 100/3

+

-

-

-

Нейтрофільний плеоцитоз

+

-

-

-

Лімфоцитарний плеоцитоз

-

+

+

+

Зниження глюкози та хлоридів

-/+

-

-

+

При стоянні - плівка

-

-

-

+

Позитивні колоїдні реакції

-

-

+

-



^ 5. КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ:


  1. Що таке менінгіт і які форми менінгіту Ви знаєте?

  2. Які клінічні синдроми формують клініку менінгіту?

  3. Що відноситься до загальномозкових симптомів?

  4. Що відноситься до загальноінфекційних симптомів?

  5. Що відноситься до менінгеальних симптомів?

  6. Етіологія, патогенез та клініка туберкульозного менінгіта?

  7. Етіологія, патогенез та клініка епідемічного менінгіта?

  8. Який склад спинномозкової рідини при серозних менінгітах?

  9. Які ускладнення менінгококового епідемічного менінгіту?

  10. Які форми арахноідітів Ви знаєте?




  1. Пропонуються задачі для розв'язання в домашніх умовах зі збірників:

  • Неймарк Е.З., Багрий Е.А., Стяжкина Л.В. Семиотика и топическая диагностика заболеваний нервной системы. – К.: Вища школа, 1986. – 56 с.

  • Кореневская А.А., Пригун П.П. Задачи по курсу нервных болезней. – Минск: Высшая школа. – 1981. – 118 с.

  • Чернецький В.К. Принципи побудови топічного та клінічного діагнозів. Задачі з нервових хвороб. - Чернівці, 1998.- 120 с.



6.  Література:

6.1. Основна:

  1. Бадалян Л.О. Детская неврология. - М., "Медицина", 1975. - 603 с.

  2. Гусев Е.И., Гречко В.Е., Бурд Г.С. Нервные болезни. - М.:"Медицина", 1988. – 623 с.

  3. Конспекти лекцій.

  4. Мартынов Ю. С. Нервные болезни. - М.: "Медицина", 1988. – 495 с.

  5. Михеєв В. В., Мельничук П. В. Нервные болезни.– М.: "Медицина", 1989.– 544 с.

  6. Нервові хвороби / За ред. О. А. Яроша. – К.: " Вища школа", 1993. - 473 с.

  7. Скоромец А. А., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей / 2-е издание. – СПб.: "Политехника", 1996.– 320 с.



6.2. Додаткова:

  1. Болезни нервной системы / Под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана, П. В. Мельничу­ка.– М.: "Медицина", 1995.– Том 2.– 654 с.

  2. Болезни нервной системы / Под ред. П. В. Мельничу­ка.– М.: "Медицина", 1982.– Том 2.– 365 с.

  3. Ващенко М.А, Максимец В.Г. Менингит и менингоэнцефалит менингококковой этиологии. - К.: "Здоров'я", 1980. - 117 с.

  4. Вейнер Г., Левитт Л. Неврология. – Москва:"ГЭОТАР МЕДИЦИНА", 1998. – 256 с.

  5. Дифдиагностика нервных болезней: Руководство для врачей / Под ред. Акимова Г. А.– СПб.: "Гиппократ", 1997.– 608 с.

  6. Дуус П. Топический диагноз в неврологии. Анатомия, физиология, клиника.– М.: "Вазар-Ферро", 1996.– 400 с.

  7. Карлов В. А. Неврология: Руководство для врачей.– М.: ООО "Медицинское информационное агенство", 1999.– 624 с.

  8. Карлов В.А. Терапия нервных болезней. – М., 1996. – 652 с.

  9. Лобзин В.С. Менингиты и арахноидиты. - Л.: "Медицина", 1983. – 186 с.

  10. Лудянский Э.А. Руководство по заболеваниям нервной системы. – Вологда, 1995. – 423 с.

  11. Мачерет Е. Л., Самосюк И.3., Гаркуша Л.Г. Церебральный арахноидит.- К.:"Здоров'я", 1985. – 165 с.

  12. Практическая неврология: неотложные состояния /Под ред. И.С.Зозули. – Киев: "Здоров'я", 1997.– 214 с.

  13. Ходос X. Г. Нервные болезни. - М.:"Медицина", 1974. – 508 с.






Схожі:

\" затверджено \" icon"затверджено" "затверджено"
Ректор Національного університету на спільному засіданні профкому та адміністрації
\" затверджено \" icon"затверджено" "затверджено"
Ректор Національного університету на спільному засіданні профкому та адміністрації
\" затверджено \" icon"затверджено" "затверджено"
Ректор Національного університету на спільному засіданні профкому та адміністрації
\" затверджено \" iconПоложення про організацію методичної роботи у Луцькому національному технічному університеті Луцьк-2010 Затверджено Затверджено
Порядок підготовки та поліграфічного виготовлення методичних видань у редакційно-видавничому відділі лнту
\" затверджено \" icon«Затверджено» Начальник управління освіти І науки, молоді та спорту Запорізької обласної ради О. Г. Вєрозубов „ ” 2011р. «Затверджено»
Програма допрофільної та профільної підготовки учнів загальноосвітніх навчальних закладів на засадах інформаційно-комунікаційних...
\" затверджено \" iconМіністерство охорони здоров'я україни національний медичний університет імені о. О. Богомольца кафедра ортопедичної стоматології затверджено затверджено
Одна бригада екзаменаторів працює на одній з кафедр І приймає іспит у 6-ти студентів протягом 1 екзаменаційного дня
\" затверджено \" iconМ. П. Драгоманова інститут соціології, психології та управління Кафедра (назва кафедри) затверджено затверджено на засіданні кафедри на засіданні Вченої ради протокол
move to 0-15181910
\" затверджено \" iconПоложення про академічні відпустки та повторне навчання в вищих навчальних закладах освіти (Затверджено наказом Міністерства освіти України І Міністерства охорони здоров'я від 06. 06. 96 №191/153.) Затверджено
Затверджено наказом Міністерства освіти України І міністерства охорони здоров'я від 06. 06. 96 №191/153
\" затверджено \" iconПоложення про організацію навчального процесу у вищих навчальних закладах (Затверджено наказом Міністерства освіти України від 06. 93 №161. Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 23. 11. 93 за №173) Затверджено
Затверджено наказом Міністерства освіти України від 06. 93 №161. Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 23. 11. 93 за №173
\" затверджено \" iconЗатверджено на засіданні кафедри Інженерної механіки Протокол №6 від 26. 12. 2004 Затверджено на учбово-видавничій раді Дон нту протокол №1 від 14. 03. 2005р
Взаємозамінність, стандартизація та технічні вимірювання., Типова програма. Методичні вказівки та контрольні завдання для студентів...
\" затверджено \" iconЗатверджено затверджено голова профспілкового Ректор комітету студентів та двнз «кнеу імені Вадима аспірантів двнз «кнеу гетьмана»
Підготовка проекту Угоди між адміністрацією та університету та профкомом студентів та аспірантів та внесення змін до Правил внутрішнього...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи