Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія icon

Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія




НазваВнутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія
Сторінка1/10
Л.Н. Приступа
Дата13.07.2012
Розмір1.91 Mb.
ТипДокументи
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10



ВНУТРІШНЯ МЕДИЦИНА: ПУЛЬМОНОЛОГІЯ, КАРДІОЛОГІЯ, ГЕМАТОЛОГІЯ


У трьох томах

Том 3

Гематологія


Навчальний посібник


Рекомендовано Міністерством освіти і науки України


Суми

“Видавництво СумДУ”

2009

УДК 616.15(075.8)

ББК 54.11


В 60

Авторський колектив:

Л.Н. Приступа, доктор медичних наук;

В.Г. Псарьова, кандидат медичних наук;

Н.В. Деміхова, кандидат медичних наук;

Л.Б. Винниченко, кандидат медичних наук;

В.В. Лаба, кандидат медичних наук;

В.Ф. Орловський, доктор медичних наук

Рецензенти:

^ М.А. Власенко – заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Харківської медичної академії післядипломної освіти;

Ю.М. Казаков – доктор медичних наук, професор Вищого державного навчального закладу України “Українська медична стоматологічна академія”;

^ Г.П. Победьонна – доктор медичних наук Луганського державного медичного університету


Рекомендовано Міністерством освіти і науки України як навчальний

посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації

(лист № 1/ІІ-9557 від 25.11.2009 р. )


Приступа Л.Н.

В 60 Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія: навч. посіб.: у 3 т. Т.3. Гематологія / Л.Н. Приступа, В.Г. Псарьова, Н.В. Деміхова, Л.Б. Винниченко, В.В. Лаба, В.Ф. Орловський. – Суми: Вид-во СумДУ, 2009. – 137с.

ISBN 978-966-657-265-6

ISBN 978-966-657-268-7 (Том 3)

У посібнику на основі досягнень сучасної медицини висвітлені етіологія, патогенез, клініка, діагностика та лікування основних захворювань крові. Узагальнені та систематизовані наукові дані про залізодефіцитну апластичну анемії, лейкози

Навчальний посібник рекомендовано для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації.


ВСТУП


Необхідність видання посібника з гематології продиктована зростанням поширеності захворювань системи крові. Така ситуація зумовлена певними змінами екології в Україні, впливом негативних факторів зовнішнього середовища на організм людини, таких, як іонізуюче випромінювання, хімічні речовини, які широко використовують в сільському господарстві та харчовій промисловості.

У посібнику висвітлені сучасні погляди на етіологію, патогенез, клініку, діагностику, диференційну діагностику та лікування захворювань крові, які трапляються найчастіше. Значне місце в посібнику приділено анеміям, оскільки анемії є найбільш поширеним синдромом у практиці лікарів різноманітних спеціальностей.

Значних успіхів досягнуто у діагностиці та лікуванні гемобластозів, що також відображено в даному виданні.

Підготовці даного видання також сприяла недостатня інформованість студентів і настороженість лікарів загального профілю щодо діагностики та лікування гематологічних захворювань, недостатня кількість посібників, присвячених цьому розділу медицини.


Розділ1 АНЕМІЇ

Анемія - це гематологічний синдром чи самостійне захворювання, для якого характерно зменшення кількості еритроцитів та/чи вмісту гемоглобіну в одиниці об’єму крові, що призводить до розвитку гіпоксії тканин.

^ Класифікація анемій

І Патогенетична класифікація.

1 Анемії внаслідок крововтрати (постгеморагічні):

- гострі;

- хронічні.

2 Анемії внаслідок порушення утворення еритроцитів і гемоглобіну:

2.1 Анемії, пов’язані з порушенням утворення Нв

- залізодефіцитні;

- залізоперерозподільні анемії (порушення реутилізації заліза);

- залізонасичена анемія (сидероахрестична), пов’язана із порушен-ням синтезу гему;

2.2 Мегалобластичні анемії, пов’язані із порушенням синтезу ДНК або РНК (В12- і фолієво-дефіцитна анемії внаслідок спадкового дефіциту ферментів, які беруть участь у синтезі пуринових і піра-мідинових основ, В12-ахрестична анемія);

- гіпопроліферативні анемії;

- анемії, пов’язані з кістковомозковою недостатністю (гіпопластич-ні, рефрактерні анемії при мієлодиспластичному синдромі);

- метапластичні анемії (при гемобластозах, метастазах раку в кістковий мозок);

- дизеритропоетичні анемії.

3 Анемії внаслідок підвищеного кроворуйнування (гемолітичні):

- спадкові (мембранопатії - Міньковського-Шафара, овалоцитоз; ферментопатії – дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, піруваткіна-зи, глутатіон-редуктази; гемоглобінопатії - таласемія, серпоподібно-клітинна анемія);

- набуті (аутоімунні, пароксизмальна нічна гемоглобінурія, медика-ментозні, травматичні та мікроангіопатичні, внаслідок отруєння гемолітичними отрутами і бактеріальними токсинами).

4 Змішані анемії.

ІІ ^ Морфологічна класифікація (за розмірами еритроцитів).

1 Макроцитарна анемія (MCV - mean corpuscular volume – середній об’єм еритроцита >100 мкм3, діаметр еритроцита >8 мкм);

- мегалобластичні (дефіцит вітаміну В12 та фолієвої кислоти, вроджені порушення синтезу ДНК, медикаментозно-індуковані порушення синтезу ДНК);

- немегалобластичні (прискорений еритропоез при гемолітичній анемії, збільшення поверхні еритроцитарної мембрани у відповідь на крововтрату, при захворюваннях печінки, механічній жовтяниці, після спленектомії, при мікседемі, гіпоапластичній анемії, при хронічних обструктивних захворюваннях легень, алкоголізмі, мієлодисплас-тичному синдромі, рефрактерній анемії, яка зумовлена делецією довгого плеча 5-ї хромосоми, набута сидеробластична анемія, вроджена дизеритропоетична анемія).

2 Мікроцитарна анемія (MCV < 80 мкм3, діаметр еритроцита < 6,5 мкм)

- дефіцит заліза;

- порушення синтезу гемоглобіну (таласемія, гемоглобінопатії);

- порушення синтезу порфірину та гему;

- інші порушення обміну заліза.

3 Нормоцитарні анемії (MCV 81-99 мкм3, діаметр еритроцита 7,2-7,5 мкм):

- недавні крововтрати;

- значне збільшення об’єму плазми (вагітність, гіпергідратація);

- гемоліз еритроцитів;

- гіпо-, апластичні анемії;

- інфільтративні зміни в кістковому мозку (лейкемії, множинні мієломи, мієлофіброз);

- ендокринна патологія (гіпотиреоз, надниркова недостатність);

- хвороби нирок;

- цироз печінки.

ІІІ^ За регенераторною здатністю червоного кісткового мозку:

- регенераторні (наприклад, гостра постгеморагічна анемія);

- гіперрегенераторна (наприклад, набута гемолітична анемія);

- гіпорегенераторні (наприклад, залізодефіцитна анемія);

- арегенераторна (наприклад, апластична анемія).

ІV^ За кольоровим показником (КП).

1 Нормохромні (КП – 0,85-1,05):

- при хронічній нирковій недостатності;

- при гіпофізарній недостатності;

- гіпопластична (апластична) анемія;

- парціальна червоноклітинна анемія;

- анемія при мієлодиспластичному синдромі;

- медикаментозна та променева цитостатична хвороба;

- анемії при злоякісних новоутвореннях, гемобластозах;

- при системних захворюваннях сполучної тканини;

- при хронічному активному гепатиті та цирозі печінки (крім хронічної постгеморагічної);

- гемолітичні (крім таласемії);

- гостра постгеморагічна анемія.

2 Гіпохромні (КП <0,85):

- залізодефіцитна анемія;

- залізоперерозподільна анемія;

- сидероахрестична енемія;

- тиреопривна анемія (при гіпофункції щитовидної залози);

- таласемія.

3 Гіперхромні (КП > 1,0):

- В12 - дефіцитна анемії;

- В12- ахрестична анемія;

- фолієво-дефіцитна анемії.

V ^ За типом кровотворення:

- анемії з еритробластичним типом кровотворення (наприклад, залізодефіцитна анемія);

- анемії з мегалобластичним типом кровотворення (наприклад, В-12 та/чи фолієво-дефіцитна анемії).

За клінічним перебігом:

- гострі (наприклад, анемії після гемотрансфузійного шоку);

- хронічні (наприклад, апластична анемія).


^ 1.1. ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНА АНЕМІЯ


Залізодефіцитна анемія зумовлена дефіцитом заліза у сироватці крові, кістковому мозку і депо, внаслідок чого порушується утворення гемоглобіну, а потім і еритроцитів.

У пострадянських країнах серед осіб молодого віку (ювенільний період) 50 % мають латентний дефіцит заліза (ЛДЗ), або залізо-дефіцитну анемію (ЗДА), а серед жінок дітородного віку дефіцит заліза спостерігається у 30 %. Водночас в економічно розвинених країнах вагітні страждають на дефіцит заліза набагато рідше. Так, у США у І триместрі вагітності дефіцит заліза виявлявся у 4 % білих жінок та у 13 % темношкірих. У ІІІ триместрі цей показник підвищувався до 19 % у білих жінок і 38 % у темношкірих. Такі дані свідчать, що захворюваність на залізодефіцит залежить від ступеня економічного розвитку країни, етнічних традицій, геохімічних особливостей, місця проживання населення та рівня розвитку охорони здоров’я.

В Україні рівень захворюваності на ЗДА є надзвичайно високим, особливо серед дітей та жінок репродуктивного віку. За даними МОЗ України (2000р.), поширеність залізодефіцитної анемії складала 1163,9 на 100 000 населення, зокрема, серед дорослих - 610,2, серед дітей - 3598,6 на 100 000 населення. Захворюваність на цю патологію сягає 160,0 серед дорослих та 1479,9 серед дітей на 100 000 населення.

Етіологія. Залежно від причин, які викликають дефіцит заліза, виділяють 5 груп ЗДА.

1 Хронічні постгеморагічні ЗДА.

2. ЗДА, пов’язані із порушенням всмоктування або/ та недостатнім надходженням в організм із їжею.

3. ЗДА, пов’язані із недостатнім вихідним рівнем заліза в орга-нізмі (частіше у дітей).

4. ЗДА, пов’язані із підвищеною потребою в залізі (без крово-втрат).

  1. ЗДА, пов’язані із порушенням транспорту заліза.

Найбільш часто ЗДА спостерігається у жінок дітородного віку, що пов’язано із тривалими та рясними менструаціями. Якщо крововтрата за один менструальний цикл перевищує 50 мл, так звані менорагії, то втрата заліза більше цього рівня не компенсується залізом, яке потрапляє з їжі. З часом дефіцит заліза прогресує, тривалі роки прохо-дить латентно, доки не вичерпаються повністю запаси в організмі, розвивається клініка ЗДА. У 60% жінок менорагії мають органічні причини - це фіброміома, поліпи, ендометрити, ендометріоз. Певну частку жінок із менорагіями складають хворі із дисфункцією яєчників.

ЗДА у жінок країн Азії, Африки та Латинської Америки пов’язана із частою вагітністю та пологами. Під час вагітності, пологів і пода-льшого годування дитини жінка втрачає близько 1 грама заліза, або 1/3-1/4 його вмісту в організмі (350 мг передається дитині, 250 мг залишається у плаценті, 50 мг складають крововтрати під час пологів, 400 мг заліза втрачається у процесі лактації). Така втрата заліза при звичайному годуванні відновлюється через 4-5 років, тому часті пологи призводять до тяжкої ЗДА у жінок і анемії у новонароджених.

Основною причиною ЗДА у чоловіків, а також у жінок, у яких відсутні гінекологічні захворювання, є крововтрати із травного тракту. Навіть при незначній крововтраті (5-10 мл за добу, відповідно щомісячно – 200-250 мл, що складає 100-125 мг заліза) вже через 1-1,5 року з’являються ознаки ЗДА.

Основними причинами крововтрат, пов'язаних із патологією шлунково-кишкового тракту, є виразкова хвороба, ерозивний гастрит, грижа стравохідного отвору діафрагми, пухлини шлунка та кишеч-ника, неспецифічний виразковий коліт, цироз печінки з явищами портальної гіпертензії, хронічний тромбофлебіт гемороїдальних вен, дивертикул Меккеля, дивертикули товстої кишки і таке інше. Іноді постгеморагічна ЗДА може бути пов’язана із крововиливами в замкнуті порожнини із подальшим порушенням реутилізації заліза гему. Такі крововтрати мають місце при гломічних пухлинах, при ендометріозі, який не пов’язаний із порожниною матки. Подібний механізм має місце при ізольованому легеневому гемосидерозі.

Дефіцит заліза може розвинутися у хворих на гемолітичну анемію із внутрішньосудинним гемолізом. Залізо при внутрішньосудинному гемолізі виділяється із сечею у вигляді гемоглобіну (гемоглобінурія та гемосидерину (гемосидеринурія). Найчастіше дефіцит заліза спо-стерігається у хворих на пароксизмальну форму аутоімунної гемолітичної анемії.

Анемію часто спричиняють захворювання сечової системи, ускладнені мікро- та макрогематурією: хронічний гломеруло- і пієло-нефрит, сечокам'яна хвороба, полікістоз нирок, пухлини нирок і сечо-вого міхура. ЗДА може розвиватися при захворюваннях ендокринної, серцево-судинної та дихальної систем, при порушеннях всмоктування заліза у травному тракті - анентеральні стани, синдром мальабсорбції, хронічні ентерити. Дефіцит заліза аліментарного характеру може розвинутися у дітей та дорослих при недостатньому вмісті його у харчовому раціоні (хронічне недоїдання, голодування з лікувальною метою, одноманітна їжа з переважним вмістом жирів та цукру). У дітей (особливо дівчаток) може спостерігатися ЗДА, якщо під час вагітності жінка мала дефіцит надходження заліза в організм, перед-часні пологи, багатоплідну вагітність, недоношеність, передчасне перев’язування пуповини до припинення пульсації.

Групу ризику розвитку ЗДА становлять особи з високою фізіо-логічною потребою в залізі: вагітні, жінки в період лактації з поліме-нореєю в анамнезі, діти раннього віку, насамперед недоношені, підлітки, маса тіла та зріст яких швидко збільшуються. До категорії ризику належать також донори та літні люди, у котрих частіше, ніж у інших, спостерігаються хронічні запалення, що зумовлюють пору-шення всмоктування та мікрокровотечі (мальабсорбція, гастректомія, дивертикули, дегенеративні зміни судин слизових оболонок, ішеміч-ний коліт тощо).

Патогенез. Залізо - це мікроелемент, що відповідає за окисно-відновні процеси та біоенергетику в організмі. За участю заліза утворюються токсичні кисневі радикали, що негативно впливають на будь-які біологічні молекули. Оптимальні умови для доцільного використання та захист від окиснювальної токсичності заліза створюють залізозв'язувальні білки, які ізолюють іони заліза від внутрішніх тканин організму. Основні залізозв’язувальні протеїни - трансферин і феритин – транспортують і зберігають залізо в розчинній нетоксичній формі.

Дослідження останніх років показали участь заліза у забезпеченні таких важливих процесів, як проліферація та диференціювання клітин, клітинний та гуморальний імунітет, біосинтетичні процеси, метабо-лізм фізіологічно активних сполук та енергетичний обмін. Залізо є необхідним для формування у клітинах центральної нервової системи Д2-рецепторів (рецепторів дофаміну). Відсутність або нестача дофа-мінових рецепторів порушує нормальне функціонування та розвиток дофамінергічних нейронів. Існує думка, що низький рівень заліза порушує процеси деградації g-аміномасляної кислоти, що призводить до порушення функціонування нейронів, які синтезують дофамін. Низький вміст заліза та порушення синтезу дофаміну часто виявляються у вигляді психоемоційного стану людини. Все вище-зазначене свідчить, що наслідком дефіциту заліза в організмі є не тільки гематологічна симптоматика, а й розлад функцій усіх клітин, особливо у високоаеробних тканинах .

В організмі здорової людини в середньому міститься 3 - 5 г заліза, 72,9% якого входить до складу гемоглобіну (Hb), 3,3% - міоглобіну та 16,4% знаходиться в запасах (депо) у вигляді феритину (80%) і гемосидерину. Добова потреба організму в залізі складає 22-24 мг і загалом покривається за рахунок заліза гема еритроцитів, які розпадаються.

Фізіологічні втрати заліза складають 0,6-1,2 мг/добу у чоловіків та 1,5-2 г/добу у жінок і компенсуються за рахунок заліза, яке потрапляє із їжею. В їжі при звичайному харчуванні міститься близько 14 мг заліза або у вигляді складової гему (м’ясо, риба), або негемове залізо (овочі, фрукти). Стінки кишок містять фермент гемоксигеназу, який розщеплює гем харчових продуктів на білірубін, оксид вуглецю (ІІ) та іони заліза. Органічне залізо (Fe +2) добре всмоктується (до 20-30%), а неорганічне - (Fe +3) - не більше 5%. Всього за добу у верхніх відділах тонкої кишки абсорбується 1-2 мг заліза, або 8-15% від того, що міститься у їжі. Всмоктування заліза регулюється клітинами кишечника-ентероцитами: збільшується при дефіциті заліза і неефек-тивному еритропоезі і блокується при надлишку заліза в організмі. Покращують процес всмоктування аскорбінова кислота, фруктоза, піровиноградна кислота. Абсорбція заліза із просвіту кишечника відбувається за допомогою білка - мукозного апотрансферину, який синтезується в печінці і надходить в ентероцити. Із ентероцитів виді-ляється в просвіт кишечника, в якому з’єднується із залізом і знову потрапляє в ентероцит. Транспорт від кишечної стінки до попе-редників еритроцитів і клітин-депо відбувається за допомогою білка плазми – трансферину. Невелика частина заліза в ентероциті поєдну-ється із феритином, який можна вважати пулом заліза в слизовій тонкої кишки, що повільно обмінюється.

Зменшення потреби організму в залізі супроводжується зменшен-ням швидкості надходження його в плазму крові і збільшенням відкладення в ентероциті у вигляді феритину, який в подальшому через декілька днів елімінується при фізіологічному злущуванні епі-телію кишечника. Збільшення потреби організма в залізі при змен-шених запасах в депо супроводжується посиленням його надходження в плазму і різким зменшенням відкладення в ентероцитах.

У крові залізо циркулює в комплексі із плазмовим білком транс-феррином, який синтезується переважно в печінці, в невеликій кіль-кості в лімфоїдній тканині, молочній залозі, тестикулах і яєчниках. Трансферин захоплює залізо із ентероцитів, із депо в печінці та селе-зінці і переносить його до рецепторів на еритрокаріоцитах кіскового мозку. Кожна молекула трансферину може зв’язати два атоми заліза. У здорових осіб трансферин насичений залізом тільки на одну тре-тину. Мірою кількості вільного трансферину в плазмі, який здатний повністю насичуватися залізом, є загальна залізозв’язувальна здатність. Ненасичена залізом частина трансферрину позначається як латентна залізозв’язувальна здатність.

Трансферин може також зв’язуватися із хромом, міддю, магнієм, цинком, кобальтом, але спорідненість до цих мікроелементів значно нижча, ніж до заліза.

Комплекс трансферин-залізо взаємодіє із трансфериновими рецеп-торами, які знаходяться на мембранах клітин еритрокаріоцитів і рети-кулоцитів кісткового мозку і шляхом ендоцитозу проникає в клітину. Там залізо звільняється від трансферину, зв’язується з внутрішньо-клітинним білком сидерохіліном, який транспортує його в мітохондрії для синтезу гемових (гемоглобіну, міоглобіну, цитохрому, ферментів- каталази, лактопероксидази) та негемових сполук (феритину, гемо-сидерину, трансферину, ферментів - ксантиноксидази, НАД-Н-дегід-рогенази, аконітази). Трансферин, який звільнився від заліза, неодно-разово бере участь в транспорті заліза. Час напіввиведення транс-ферину із крові становить 8 діб. На сьогодні відомі такі функції пла-змового трансферину:

- переміщає залізо від місця його всмоктування (клітини слизової оболонки тонкої кишки) і від місць зберігання (депо) в печінці, селезінці в кістковий мозок;

- транспортує не використане для синтезу гему залізо в депо;

- знешкоджує залізо (не зв’язане з білком токсичне для організму);

- бере участь в мітогенній проліферації Т-лімфоцитів, тобто регу-лює роботу імунної системи;

- бере участь в протипухлинному імунітеті;

- відображає імунологічну реактивність організму (відноситься до гострофазових білків).

Основні запаси заліза в організмі протягом найбільш тривалого часу знаходяться в печінці (у вигляді феритину). Також депо є в селезінці (фагоцитувальні макрофаги), в кістковому мозку та в незнач-ній кількості в епітелію кишок.

Витрати заліза на еритропоез складають 25 мг за добу, що значно перевищує можливості всмоктування в кишечнику. Тому для гемо-поезу постійно використовується залізо, яке звільнилося під час роз-паду еритроцитів у селезінці.

Збереження заліза відбувається в депо у складі білків феритину і гемосидерину. Це так званий своєрідний резервний пул, куди надходить залізо, невикористане для синтезу гему в еритроцитах.

Найбільш поширеною формою депонованого заліза є феритин, який являє собою водорозчинний глікопротеїновий комплекс, що складається із заліза і білка апоферитину. Феритин міститься майже в усіх органах і тканинах, але найбільша його кількість міститься в макрофагах печінки, селезінки, кісткового мозку, еритроцитах та в сироватці крові. Наявний він і в слизовій оболонці тонкої кишки. Рівень феритину в крові відображає кількість депонованого заліза. Саме він складає запаси в організмі, які досить швидко мобілізуються при підвищеній потребі тканин у залізі.

Іншою формою депонованого заліза є гемосидерин - малорозчинна похідна феритину з більш високою концернтрацією заліза без апоферитинової оболонки. Гемосидерин накопичується в макрофагах кісткового мозку, селезінки, купферовських клітинах печінки.

Таким чином, в організмі людини залізо розподіляється так:

- залізо еритрону (у складі гемоглобіну еритроцитів кісткового мозку і тих, які циркулюють в крові, -2,8-2,9 г);

- залізо депо (у складі феритину та гемосидерину – 0,5-1,5 г);

- залізо тканинне (міоглобін, цитохроми, ферменти – 0,125 - 0,140 г);

- залізо транспортне (зв’язане із білком крові – трансферином – 0,003-0,004 г).

Організм в незначному ступені може регулювати надходження заліза із їжі і не контролює його витрати. При від’ємному балансі обміну заліза спочатку витрачається залізо із депо (латентний дефіцит заліза), потім виникає тканинний дефіцит заліза, проявом якого є порушення ферментативної активності і дихальної функції в тканинах, і лише потім розвивається клініка ЗДА. Отже, патогенез ЗДА схема-тично можна відобразити наступним чином:

  1. дефіцит заліза порушення синтезу гему і гемоглобіну анемія;

  2. дефіцит заліза порушення синтезу гему порушення утворення цитохромів порушення клітинного дихання (порушення утилізації кисню) тканинна гіпоксія;

  3. дефіцит заліза порушення синтезу гему зменшення активності каталази порушення функції антиоксидантних систем активація вільнорадикального окислення пошкодження клітин гемоліз еритроцитів і розвиток дистрофічних змін у клітинах;

  4. дефіцит заліза порушення синтезу гему зменшення синтезу міоглобіну погіршення пристосування клітин до гіпоксії.

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Схожі:

Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconТеми самостійної роботи з дисципліни „Внутрішня медицина(ендокринологія, гастроентерологія, пульмонологія, гематологія, фізіотерапія) для студентів
Внутрішня медицина(ендокринологія, гастроентерологія, пульмонологія, гематологія, фізіотерапія) для студентів
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconМетодичні вказівки до практичних занять для студентів 4-го курсу з дисципліни «Внутрішня медицина»
«Внутрішня медицина» Модуль 1: Основи внутрішньої медицини (гастроентерологія, пульмонологія, гематологія) /Укладачі: О. В. Орловський,...
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconМетодичні вказівки до практичних занять для студентів 4-го курсу з дисципліни «Внутрішня медицина»
«Внутрішня медицина» Модуль 1: Основи внутрішньої медицини (гастроентерологія, пульмонологія, гематологія) /Укладачі: О. В. Орловський,...
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconТематичний план практичних занять Модуля 2 «Основи внутрішньої медицини (кардіологія, пульмонологія, гематологія, загальні питання внутрішньої медицини)»
Модуля 2 Основи внутрішньої медицини кардіологія, пульмонологія, гематологія, загальні питання
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconТематичний план практичних занять з дисципліни „ Внутрішня медицина з фізіотерапією та ендокринологією для студентів IV курсу медичного факультету №2, спеціальність «Медична психологія»
Модуль 1 Основи внутрішньої медицини (гастроентерологія, пульмонологія, гематологія, фізіотерапія)
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconПульмонологія, кардіологія, гематологія у трьох томах Том 1
М. А. Власенко – заслужений діяч науки І техніки України, доктор медичних наук, професор Харківської медичної академії післядипломної...
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconМіністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет
Основи внутрішньої медицини (кардіологія, пульмонологія, гематологія, загальні питання внутрішньої медицини))
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconСумський державний університет
Внутрішня медицина, в тому числі: кардіологія, ревматологія, нефрологія, загальні питання внутрішньої медицини” для спеціальності...
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія icon616. 89 В 60 Внутрішня медицина І
Внутрішня медицина І тривожно-депресивні розлади : [підруч для студ. Вмнз] / В. І. Денисюк [та ін.]; ред. В. І. Денисюк. Вінниця...
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconМетодичні вказівки до практичних занять для студентів 6-го курсу з дисципліни «Внутрішня медицина»
«Внутрішня медицина» Модуль – 2-ге вид., переробл. /Укладачі: В. Г. Псарьова, О. С. Погорєлова, Л. Н. Приступа, В. Ф. Орловський,...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи