Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія icon

Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія




НазваВнутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія
Сторінка10/10
Л.Н. Приступа
Дата13.07.2012
Розмір1.91 Mb.
ТипДокументи
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

^ Принципи лікування

Режим - залежить від важкості захворювання.

Дієта - стіл №15.

Медикаментозне лікування. Лікування ДВЗ-синдрому залежить здебільшшого від його причини розвитку, форми і стадії.

Першим етапом є лікування захворювання, на тлі якого розви-нувся ДВЗ-синдром, ліквідація причини, що обумовила його розвиток, - усунення акушерських ускладнень, масивна антибактеріальна терапія при септичних процесах, хірургічне видалення новоутворень і т.д.

Боротьба з шоком (лікування гострого ДВЗ-синдрому):

- введення кровозамінників (сольових розчинів, реополіглюкіну, альбуміну) разом із великими дозами глюкокортикоїдів (гідрокор-тизон 1000-1500 мг/добу; преднізолон до 60 мг/добу; дексаметазон до 150-200 мг/добу). У разі тяжкого перебігу добову дозу глюкокортикоїдів можна ввести відразу (пульс-терапія). NB! Здатність глюкокортикоїдів посилювати згортання крові нівелюється введенням антикоагулянтів;

- введення 1 мл 0,2% розчину норадреналіну в 500 мл ізотоніч-ного розчину чи розчину Рінгера зі швидкістю 10-15 крапель за хвилину показано лише за наявності анафілактичного та/або екзотоксичного шоку; в інших випадках перевага віддається введен-ню допміну (дофаміну)-біологічного попередника норадреналіну. При цьому 200 мг (5 мл) допміну розчиняють у 400 мл реополіглюкіну або 5% розчині глюкози, вводять внутрішньовенно крапельно з початковою швидкістю 2-4 мкг/кг/хв з поступовим підвищенням до 10 мкг/кг/хв. Допмін розширює судини нирок, стимулює скоротливу здатність міокарда, підвищує АТ. На відміну від норадреналіну не посилює зсідання крові та агрегацію тромбоцитів.

У фазі гіперкоагуляції, а також при хронічних формах ДВЗ-синдрому препаратом вибору є гепарин, антикоагуляційна дія якого відбувається за рахунок активації природного антикоагулянта – антитромбіну-ІІІ. Якщо вміст останнього зменшений – гепарин не ефективний. Введення великих доз гепарину призводять до швидкого виснаження антитромбіну ІІІ, що є наслідком рикошетної гіперкоагуляції. У зв’язку з цим гепарин доцільніше вводити разом із препаратами, які містять антитромбін ІІІ (свіжозаморожена або свіжа нативна плазма). Гепарин швидко виводиться при внутрішньовенному введенні, тому доцільно використовувати методику введення через інфузомат з постійною швидкістю протягом доби або шляхом підшкірного введення в ділянці живота 3-4 рази на добу (за рахудок тривалого всмоктування з підшкірного депо період напіввиведення подовжується). Найбільш частими є такі методики введення гепарину:

  • спочатку внутрішньовенно болюсом 10.000 ОД, потім 1000-500 ОД за годину крапельно до 20.000 ОД за добу;

  • спочатку внутрішньовенно болюсом 10.000 ОД, потім під шкіру живота 5000 ОД через 6-8 годин.

Слід пам’ятати: гепарин може посилити тромбоцитопенію, що пов’язано із зменшенням функціонально активних тромбоцитів із кров’яного гирла. Необхідний ретельний контроль тромбоцитів крові під час гепаринотерапії.

Одним із основних методів лікування ДВЗ-синдрому на будь-яких його етапах є введення свіжозамороженої плазми (одногрупної). Плазму, підігріту до температури 37°С, вводять струминно в початковій дозі 600 - 800 мл, а потім кожні 6 - 8 год по 300 - 400 мл. Свіжозаморожена плазма містить усі необхідні компоненти для корекції порушень гемостазу (прокоагулянти, антитромбін III, протеїн С, компоненти фібринолітичної системи, фізіологічні антиагреганти). Введення кріоплазми сприяє відновленню антипротеазної активності плазми, відшкодуванню обсягу рідини в циркуляції. За відсутності кріоплазми вводять свіжу нативну плазму, проте її ефективність значно нижча. Введення плазми варто починати у фазі гіперкоагуляції під прикриттям гепарину, який призначають перед початком кожного введення плазми внутрішньовенно 2500-5000 Од (у разі вираженої гіперкоагуляції – 5000-7500 Од) для активації антитромбіну ІІІ. Для цього гепарин можна ввести безпосередньо у флакон із плазмою. Повільне крапельне введення кріоплазми не ефективне.

Важливе значення має раннє призначення препаратів, які поліпшують мікроциркуляцію, - курантилу (0,1 г 3 рази на добу всере-дину), тренталу (0,1 г у 250-500 мл 5% розчину глюкози внутрішньо-венно крапельно протягом 1,5-2 годин) за відсутності вираженого атеросклерозу, тикліду (0,3 г 3 рази на добу всередину). Призначення ацетилсаліцилової кислоти не доцільно (посилює ризик розвитку тяж-ких шлунково-кишкових кровотеч).

Лікування ДВЗ – синдрому в проміжній фазі в цілому таке саме і в фазі гіперкоагуляції, але відповідно з показниками коагулограми можливе зменшення дози гепарину.

У фазі гіпокоагуляції, вираженої тромбоцитопенії і кровотеч призначення гепарину не показано, але деякі автори рекомендують використовувати в таких випадках малі дози гепарину (2500 ОД) перед введенням крові чи плазми для прикриття трансфузійної терапії.

У першу чергу призначають препарати, які зменшують блокаду мікроциркуляції, - реополіглюкін, дипіридамол, еуфілін, папаверин. Якомога раніше вводять кріоплазму. Одночасно призначають препа-рати, спрямовані на ліквідацію усіх видів протеолізу, - інгібітори проте-аз широкого спектру дії (тразилол, контрикал і ін.). Ці препарати галь-мують фібриноліз та інші види протеолізу, а також активацію калікреїн-кінінової системи, не стабілізуючи фібрин у мікроциркуляції. Призна-чають їх у високих дозах. Так, контрикал вводять внутрішньовенно крапельно в дозі 50 000-100 000 ОД, потім введення препарату повторюють і добова його доза може складати і більше 500 000 ОД. У літературі є рекомендації щодо введення амінокапронової кислоти. Однак амінокапронова кислота гальмує тільки фібриноліз, не впливаючи на інші види протеолізу, крім того, блокує фібрин у дрібних судинах, унаслідок чого він не піддається фібринолізу, що сприяє тяжкому ураженню паренхіматозних органів. Тому введення амінокапронової кислоти при ДВЗ-синдромі є сумнівним.

У зв'язку з тим, що основні препарати для терапії ДВЗ-синдрому (кріоплазма або свіжа нативна плазма) не завжди є в наявності, осо-ливо в районній лікарні, корекційну терапію гемостазу можна прово-дити введенням сухої ліофільної плазми, замороженої в перші години після забору крові. Цю плазму вводять концентрованою (розводять 1/3 обсягу розчинника, зазначеного на етикетці), струминно в дозі 1000-1500 мл (виходячи з дози плазми, зазначеної на флаконі) і більше. Суха плазма містить фібриноген та інші прокоагулянти, заповнює втрачений білок. Небажане введення кріопреципітату й інших препаратів прокоагулянтів, тому що вони не містять антитромбін III.

Варто підкреслити неефективність і небезпеку введення препарату фібриногену. По-перше, у відношенні системи гемостазу він є незба-лансованим препаратом (не містить у достатній кількості інших прокоагулянтів, а також антитромбіну III). По-друге, введення фібриногену в умовах великої кількості ПДФ небезпечно, тому що він може блокуватися з цими продуктами у фібриномономерних комплексах, що підсилює блокаду мікроциркуляції.

У випадках профузних кровотеч, різкої тромбоцитопенії переливають тромбоцитну масу.

На собливу увагу заслуговує питання заповнення втраченої крові, боротьби з анемією. При крововтраті, що не перевищує 800-1000 мл крові, краще обмежитися введенням реополіглюкіну й інших крово-замінних рідин, а при більш вираженій крововтраті необхідне замі-щення еритроцитів. При масивній крововтраті препаратом вибору є свіжо заготовлена (безпосередньо перед трансфузією) «тепла» цитратна кров. Можна переливати також еритроцитну масу або відмиті свіжі еритроцити. Введення концервованої крові більше 3 діб збереження не показане, тому що вона містить багато мікрозгустків і може посилювати ДВЗ-синдром. Протипоказана при ДВЗ-синдромі реінфузія крові, що вилилася в порожнини, тому що її введення сприяє розвиткові ДВЗ-синдрому.

Не слід прагнути до нормалізації показників червоної крові, оскільки масивні трасфузії крові призводять до перевантаження кровообігу, аглютинації еритроцитів і самі є причиною розвитку ДВЗ-синдрому («синдром масивних трансфузій», «синдром гомологічної крові»).

При поповненні крові необхідно виходити з того, щоб гематокритне число було більше 22%, а кількість еритроцитів більше 2,5 1012/л.

При проведенні трансфузійної терапії потрібно чітко враховувати кількість перелитої рідини, тому що надмірне її введення може бути причиною набряку легень. При такій небезпеці призначають лазикс, осмотичні діуретики. Хворий повинен бути на керованому апарат-ному диханні з позитивним тиском на видиху.

При підгострих і хронічних формах ДВЗ-синдрому, особливо при інфекційно-септичному ДВЗ-синдромі, токсичних формах, імуно-комплексній патології застосовують плазмаферез. За одну процедуру видаляють 500-1000 мл плазми, заміщаючи її свіжозамороженою плазмою і кровозамінними рідинами. Кількість процедур визна-чається перебігом захворювання. У випадку розвитку гострої ниркової недостатності вводять дофамін (внутрішньовенно, у 0,05% розчині на 5% розчині глюкози зі швидкістю 5-10 крапель за 1 хв, добова доза допміну 200-400 мг), проводять форсований діурез, трансфузії свіжозамороженої плазми.

Одним із методів лікування гострої ниркової недостатності є введенням простенону (простагландину Е). Простенон вводять внутрішньовенно крапельно, повільно (2-5 мг простенону в 300 мл ізотоничного розчину натрію хлориду) 1 раз на добу. Введення пре-парату повторюють протягом 3-5 діб в залежно від тяжкості перебігу гострої ниркової недостатності. При неефективності такого лікуван-ня проводять гемодіаліз.

Профілактика ДВЗ-синдрому полягає у своєчасному кваліфіко-ваному лікуванні захворювань, при яких може розвинутися цей синдром, а також у відмовленні від необґрунтованих трансфузій консервованої крові у великих об’ємах.


^ Список скорочень


Нв-гемоглобін

ЗДА – залізодефіцитна анемія

ГФР- гемопоетичний фактор росту

КСФ - колонієстимулювальний фактор росту

ГМ-КСФ - гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулювальний фактор

ФСК - фактор стовбурових клітин

ІЛ- інтерлейкін

ФНП –фактор некрозу пухлин

ГЛ-гострий лейкоз

ГМЛ-гострий мієлолейкоз

ГЛЛ-гострий лімфолейкоз

Рig-патологічний імуноглобулін

Іф-інтерферон

ГА-гемолітична анемія

ЖКХ-жовчнокам’яна хвороба

АІГА-автоімунна гемолітична анемія

ГД -геморагічні діатези

ДВЗ-синдром дисемінованого внутрішньосудинного зсідання

в/в - внутрішньовенно

в/м - внутрішньом’язово

Hb S – серпоподібний гемоглобін

ЛДЗ – латентний дефіцит заліза

ПДФ - продукти деградації фібриногену/фібрину

ФЕГДС –фіброезофагогастродуоденоскопія

АТ- артеріальний тиск

ПЧ - протромбіновий час

АЧПЧ - активований частковий тромбопластиновий час

ГКС- глюкокортикостероїди


^ Список літератури


  1. Абдулкадыров К.М., Рукавицин О.А., Шилова Е.Р. и др. Гематологические синдромы в общей клинической практике: Справочник. – СПб.: Специальная литература, ЭЛБИ, 1999

  2. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. – Москва: Медицина, 1988.-528 с.

  3. Баркаган З.С. Введение в клиническую гемостазиологию. – М.: Ньюдиамед –АО, 1998.

  4. Булкина З.П. Противоопухолевые препараты.- Киев: Наук. думка, 1991. - 301 с.

  5. Волкова М.А. Клиническая онкогематология.- Москва: Медицина, 2001. - 576 с.

  6. Воробьев А.И Руководство по гематологии: В 2 томах. – Москва: Медицина, 1985.-816 с.

  7. Выговская Я.И., Логинский В.Е., Цяпка О.Н. и др. Аспекты стандирования хронического лимфолейкоза с учетом фенотипической характеристики лейкозных клеток // Пробл. гематол. -1996. - №1: - С. 18-23.

  8. Гайдукова С.М. Гематологія і трансфузіологія: Підручник для мед університетів та лікарів. - К.: Три крапки, 2001.

  9. Гайдукова С.А., Выдыборец С.В. Тромбоцитопеническая пурпура // Мистецтво лікування. -2004. - № 10 . - С.26-30.

  10. Гайдукова С.А., Видиборець С.В. Тромбоцитози в лікарській практиці // Мистецтво лікування. - 2004. - № 10. С.38-45.

  11. Гжегоцький М.Р., Заячківська О.С. Система крові. Фізіологічні та клінічні основи: Навч. посібник.-Львів: Світ.-2001.-176 с.; іл..

  12. Гусева С.А., Вознюк В.П., Бальшин М.Д.. Болезни системы крови. – К.: Логос, 2001.

  13. Дворецкий Л.И. Гематологические маски в клинике внутренних болезней // Терапевтический архив. -1995.- Т.67, № 7.- С. 82-85.

  14. Демидова А.В. Эссенциальная тромбоцитемия // Клиническая онкогематология / Под ред. М.А.Волковой. – М.: Москва, 2001. – С.263-271.

  15. Денхем М.Дж., Чанарин И. Болезни крови у пожилых. – Москва: Медицина, 1989. - 352 с.

  16. Идельсон Л.И. Аутоимуные гемолитические анемии. М.: Каппа, 1993. - 17с.

  17. Идельсон Л.И., Дидковский Н.А., Ермильченко Г.В. Гемолитические анемии. - М.: Медицина, 1975. - 288с.

  18. Клименко В.И., Крячок И.А., Бебешко В.Г. Флудара в таблетках, а также сочетание флудары в таблетках и циклофосфамида у больных хроническим лимфолейкозом. Предварительные результаты многоцентрового нерандомизированного исследования // Український медичний часопис. 2005. - № 2 /46. - С. 84-91.

  19. Крячок И.А., Бебешко В.Г. Современные подходы к терапии хронического лимфолейкоза: возможности и персперктивы // Український медичний часопис. – 2003. - № 4 /36. - С. 5-20.

  20. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология: В 2 т. – Москва: Медицина, 1993.

  21. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.4. Диагностика болезней системы крови.-М.: Мед. лит., 2001.- С. 204 -408.

  22. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.5.Диагностика болезней системы крови. Диагностика болезней почек. - М.: Мед. лит., 2002.- С.1-263.

  23. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Т.3. Лечение болезней сердца и сосудов. Лечение болезней системы крови. - М.: Мед. лит., 2001.–С.427-454

  24. Романова А.Ф., Выговская Я.И., Логинский В.Е. и др. Справочник по гематологии.- Киев: Здоровье, 1997.-319 с.

  25. Хейхоу Ф.Г.Дж., Кваглино Д. Гематологическая цитохимия. - Москва: Медицина, 1983.

  26. Шулутко Б.И. Внутренняя медицина: В 2 т. – Санкт-Петербург, 1999.

  27. O’Brien S.M., Kantarijan H.M., Cortes J., Beran M., Koller C.A., Giles F.J., Lerner S., Keating M. (2001) Results of the fludarabine and cyclophosphamide combination regimen in chronic lymphocytic leukemia. J. Clin. Oncol., 19(5): 1414-1420

  28. Umbreit J.N., Conrad M.E., Moore E.G. and Latour L.F. Iron Absorption and Cellular Transport: The Mobilferrin \ Paraferritin Paradigm. Seminars in Hematology. W.B. Saunders. 1998, 35, 1, 13-26.

  29. Perkins Sherrie L. Normal blood and bone marrow values in humans. In Wintrobe's Clinical Hematology. eds Lee G.R., Foerster J., Lukens J., Paraskevas F., Greer J.P., Rodgers G.M. 10-th ed. l998, v 2, p 2738-41, Williams &Wilkins.

  30. Wharton B.A. Iron Deficiency in Children: Detection and Prevention. Review. British Journal of Haematology 1999, 106, 270-280.

ЗМІСТ С.

ВСТУП…………………………………………………………………………….3

Розділ 1. Анемії…………………………………………………………………...4

1.1. Залізодефіцитна анемія……………………………………………………...6

    1. Мегалобластичні анемії…………………………………………………....20

1.2.1. В12-дефіцитна анемія ……………….........................................................20

1.2.2. Фолієво-дефіцитна анемія………………………………………………..27

1.3. Гемолітичні анемії………………………………………………………....30

1.3.1. Спадкові ферментопатії (ензимопатії)…………………………………..35

1.3.2. Спадкові гемолітичні анемії, зумовлені порушенням синтезу гемоглобіну..36

1.3.3. Таласемія......................................................................................................37

1.3.4. Спадкові гемолітичні анемії, зумовлені порушенням структури ланцюгів гемоглобіну………………………………………………………………..39

1.3.5. Імунні гемолітичні анемії………………………………………………...41

1.3.6. Аутоімунні гемолітичні анемії……………………………………...........41

1.3.7. Набуті гемолітичні анемії з переважним внутрішньосудинним гемолізом ..45

1.3.8. Гемолітичні анемії, пов’язані з механічним пошкодженням оболонки еритроцитів………………………………..................................................46

1.4. Апластична анемія……………………………….........................................47

Розділ 2. Гемобластози..........................................................................................57

2.1. Лейкози...........................................................................................................57

2.1.1. Гострий лейкоз.............................................................................................60

2.1.2. Хронічний мієлоїдний лейкоз…………………………………................68

2.1.3. Хронічний лімфолейкоз…………………………………………………..75

2.1.4. Еритремія…………………………………………………………………..83

2.2. Парапротеїнемічні гемобластози………………………………………....88

2.2.1. Мієломна хвороба…………………………………………………………89

Розділ 3. Геморагічні діатези...........................................................................100

3.1. Тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа).................................103

3.2. Коагулопатії. Гемофілія..............................................................................109

3.3. Ангіопатії (вазопатії). Хвороба Рендю-Озлера.........................................113

3.4. Геморагічний васкуліт (хвороба Шенлейн-Геноха).................................115

Розділ 4. Синдром дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові (ДВЗ-синдром)..........................................................................................119

Список скорочень..............................................................................................133

Список літератури.............................................................................................134
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Схожі:

Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconТеми самостійної роботи з дисципліни „Внутрішня медицина(ендокринологія, гастроентерологія, пульмонологія, гематологія, фізіотерапія) для студентів
Внутрішня медицина(ендокринологія, гастроентерологія, пульмонологія, гематологія, фізіотерапія) для студентів
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconМетодичні вказівки до практичних занять для студентів 4-го курсу з дисципліни «Внутрішня медицина»
«Внутрішня медицина» Модуль 1: Основи внутрішньої медицини (гастроентерологія, пульмонологія, гематологія) /Укладачі: О. В. Орловський,...
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconМетодичні вказівки до практичних занять для студентів 4-го курсу з дисципліни «Внутрішня медицина»
«Внутрішня медицина» Модуль 1: Основи внутрішньої медицини (гастроентерологія, пульмонологія, гематологія) /Укладачі: О. В. Орловський,...
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconТематичний план практичних занять Модуля 2 «Основи внутрішньої медицини (кардіологія, пульмонологія, гематологія, загальні питання внутрішньої медицини)»
Модуля 2 Основи внутрішньої медицини кардіологія, пульмонологія, гематологія, загальні питання
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconТематичний план практичних занять з дисципліни „ Внутрішня медицина з фізіотерапією та ендокринологією для студентів IV курсу медичного факультету №2, спеціальність «Медична психологія»
Модуль 1 Основи внутрішньої медицини (гастроентерологія, пульмонологія, гематологія, фізіотерапія)
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconПульмонологія, кардіологія, гематологія у трьох томах Том 1
М. А. Власенко – заслужений діяч науки І техніки України, доктор медичних наук, професор Харківської медичної академії післядипломної...
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconМіністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет
Основи внутрішньої медицини (кардіологія, пульмонологія, гематологія, загальні питання внутрішньої медицини))
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconСумський державний університет
Внутрішня медицина, в тому числі: кардіологія, ревматологія, нефрологія, загальні питання внутрішньої медицини” для спеціальності...
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія icon616. 89 В 60 Внутрішня медицина І
Внутрішня медицина І тривожно-депресивні розлади : [підруч для студ. Вмнз] / В. І. Денисюк [та ін.]; ред. В. І. Денисюк. Вінниця...
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconМетодичні вказівки до практичних занять для студентів 6-го курсу з дисципліни «Внутрішня медицина»
«Внутрішня медицина» Модуль – 2-ге вид., переробл. /Укладачі: В. Г. Псарьова, О. С. Погорєлова, Л. Н. Приступа, В. Ф. Орловський,...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи