Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія icon

Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія




НазваВнутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія
Сторінка3/10
Л.Н. Приступа
Дата13.07.2012
Розмір1.91 Mb.
ТипДокументи
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

^ 1.2.2. ФОЛІЄВО-ДЕФІЦИТНА АНЕМІЯ


Фолієва (птероілглютамінова) кислота складається із птерилінового кільця, параамінобензойної і глютамінової кислот. Її запаси в орга-нізмі складають 5-20 мг. На відміну від ціанокобаламіну, запаси якого виснажуються при порушенні надходження в організм лише через декілька років, запаси фолієвої кислоти вичерпуються протягом 4-5 місяців.

У калі фолієва кислота може бути як внаслідок незасвоєння її із їжі, так і внаслідок синтезу мікроорганізмами. Значна кількість фолієвої кислоти є у жовчі, причому частина її, яка виводиться із жовчю повторно, всмоктується. Деяка кількість знаходиться в сечі та поті. Добова потреба організму у фолієвій кислоті складає 100-200 мкг і в декілька разів збільшується при вагітності, тиреотоксикозі, гемолі-тичних анеміях.

Із їжею в організм людини надходить близько 500-600 мкг за добу у вигляді фолатів, які містяться майже в усіх продуктах харчування, але в найбільшій кількості у печінці, м’ясі, дріжджах. Під час кулі-нарної обробки більша частина її втрачається.

Етіологія. Причини розвитку фолієво-дефіцитної анемії, так само як і В12– дефіцитної анемії слід поділити на три групи:

  • порушення всмоктування фолієвої кислоти в організмі (пронос, кишкові інфекції, резекція тонкої кишки, синдром сліпої петлі, алкоголізм);

  • підвищені затрати (вагітність, період підвищеного росту) та порушення утилізації в кістковому мозку (прийняття медикаментів, які є аналогами чи антагоністами фолієвої кислоти – про-тиепілептичні, хіміопрепарати, гемолітичні анемії з частими кризами);

  • недостатнє надходження фолієвої кислоти в організм з продук-тами харчування (у недоношених новонароджених, при одно-манітному годуванні порошковим чи козячим молоком).

Патогенез. Фолієва кислота добре всмоктується переважно у верхньому відділі тонкої кишки. Механізм перетворення фолатів (поліглутаматів) в організмі можна схематично відобразити так:

- фолати страв (поліглутамати)  моноглутамат (у кишечнику під дією ферменту ?-глутамілкарбопептидази, що міститься в слині, киш-ковому секреті та слизовій тонкої кишки)  5-метил-тетрагідрофолат (під дією ферменту дегідрофолатредуктази)  в крові поєднується із білками (ά2-макроглобуліном, альбуміном, трансферином, специфіч-ним білком- переносником фолатів)  в печінку та клітини кісткового мозку, які швидко діляться (перехід через мембрану та накопичення в клітині відбувається з участю вітаміну В12)  тетрагідрофолієва кислота.

Саме остання є метаболічно активною (коферментною) формою фолієвої кислоти і трансформується в поліглютаміновий тетрафоліат. Вона необхідна для регуляції утворення тимідинмонофосфату із ури-динфосфату (разом із вітаміном В12), синтезу пуринів та піримідинів, тобто синтезу не тільки ДНК, а й РНК. Бере участь в утворенні глютамінової кислоти із гістидину. Проміжним продуктом цієї реакції є утворення формімінглутамінової кислоти.

Дефіцит фолієвої кислоти призводить до таких самих морфо-логічних змін, як і дефіцит вітаміну В12, тобто мегалобластичного типу кровотворення.

Класифікації. 1 За Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем (десятий перегляд) - МКХ -10 фолієво-дефіцитна анемія має шифр D52.

2 ^ Класифікація Воробйова А.І.(1985) наведена вище.

Клініка. На фолієво-дефіцитну анемію частіше страждають особи молодого віку, вагітні жінки. У клініці фолієво-дефіцитної анемії так само, як і при В12-дефіцитній анемії, виділяють гастроентерологічний синдром і синдром макроцитарно-мегалобластичної анемії. Симптоми макроцитарної анемії переважають. Патологічні зміни в травному тракті у порівнянні з В12-дефіцитною анемією менш виражені (атро-фічні зміни слизової язика і ротової порожнини відсутні або виражені незначно; шлункова секреція пригнічена без ознак атрофічного гастриту та ахілії). Неврологічна симптоматика (фунікулярний мієлоз) відсутня. Проте у разі прийняття протисудомних препаратів на тлі анемії погіршується перебіг епілепсії.

^ Діагностичне та диференційно-діагностичне значення мають такі тести:

- визначення вмісту фолієвої кислоти в сироватці крові та еритроцитах (мікробіологічним та радіоімунним методами): в нормі вміст фолієвої кислоти у сироватці коливається в межах 3,0-25нг/мл (залежно від методики визначення), в еритроцитах -100-420 нг/мл. При дефіциті фолієвої кислоти її вміст зменшується як у сироватці, так і в еритроцитах, тоді як при В12–дефіцитній анемії вміст фолієвої кислоти в сироватці підвищується;

- тест із гістидином: у здорових осіб основна частина гістидину утворює глютамінову кислоту, з сечею виводиться лише 1-18 мг формімінглютамінової кислоти. Через 8 годин після прийняття 15 г гістидину при фолієво-дефіцитній анемії із сечею виділяється від 20 до 1500 мг формімінглютамінової кислоти, що значно вище, ніж при В12-дефіцитній анемії. Особливо її багато виділяється у осіб, які приймають метотрексат;

- визначення вмісту метилмалонової кислоти в сечі: не змінюється при фолієво-дефіцитній анемії і значно збільшується при В12-дефіцитній;

- фарбування кісткового мозку алізарином червоним запропо-новано Кассом: фарбуються в червоний колір лише мегалобласти, пов’язані із В12-дефіцитною анемією, мегалобласти при дефіциті фолієвої кислоти залишаються жовтими;

- пробне лікування вітаміном В12: відсутність ефекту при фолієво-дефіцитній анемії.

Поєднання В12-і фолієво-дефіцитної анемій спостерігається досить рідко (лише при тяжких ентеритах). Призначення при дефіциті вітаміну В12 фолієвої кислоти без вітаміну В12 може призвести до фунікулярного мієлозу, якого не було раніше. Крім того, під впливом фолієвої кислоти тимчасово можуть зникнути мегалобласти із кісткового мозку, підвищитися рівень ретикулоцитів, що маскує перебіг В12-дефіцитної анемії (іноді помилково її приймають за гемолітичну анемію). Саме це унеможливлює встановлення правил-ного діагнозу. Тому полівітамінні препарати (гексавіт, декамевіт, аеровіт, ундевіт, гендевіт, квадевіт) не слід призначати при анемії до встановлення точного діагнозу та причини захворювання.

^ Критерії діагностики:

- прояви анемічного та гастроентерологічного синдрому (за відсутності глоситу та атрофічного гастриту);

- гіперхромна анемія, макроцитоз еритроцитів, гіперсегментація нейтрофілів, лейкопенія, тромбоцитопенія в клінічному аналізі крові;

- наявність мегалобластів та полісегментованих нейтрофілів у мієлограмі;

- нормальний вміст вітаміну В12 в сироватці крові;

- зменшення вмісту фолієвої кислоти в сироватці крові та в еритро-цитах;

- нормальна добова екскреція з сечею метилмалонової кислоти.

Диференційна діагностика проводиться з тими самими захворю-ваннями, що і при В12- дефіцитній анемії.

^ Приклади формулювання діагнозу.

1 Вагітність 32 тижні: ендогенна фолієво-дефіцитна анемія середнього ступеня важкості.

2 Цироз печінки, НТ I; ендогенна фолієво-дефіцитна анемія легкого ступеня. ФКХ I.

^ Принципи лікування. Призначенням фолієвої кислоти у дозі 15мг/добу протягом 4-6 тижнів досягають клінічної ремісії.

З метою профілактики призначають фолієву кислоту в добовій дозі 1мг під час вагітності, лактації та у разі проведення хіміотерапії (за-хворювання крові та онкопатологія).


^ 1.3. ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ


Гемолітичні анемії(ГА) - група захворювань, для яких характерний підвищений розпад еритроцитів (гемоліз) внаслідок скорочення тривалості їх життя.

У фізіологічних умовах тривалість життя еритроцитів складає 100-120 днів. Еритроцити, які старіють, підлягають секвестрації у синусах селезінки, а також в кістковому мозку. Внаслідок фізіологічного розпаду еритроцитів утворюється пігмент білірубіну, який циркулює в крові у вигляді вільного (некон’югованого) білірубіну і тран-спортується в печінкову клітину, де за участю ферментів з’єднується із глюкуроновою кислотою. Білірубін-глюкуронід (кон’югований) потрапляє із печінкових клітин у жовчні ходи і виділяється разом із жовчю в кишечник. При гемолітичній анемії внаслідок посиленого розпаду еритроцитів тривалість їх життя скорочується до 12 - 14 днів.
1Патологічний гемоліз за механізмом може бути внутрішньо-клітинним і внутрішньосудинним. Внутрішньоклітинний розпад еритроцитів відбувається в клітинах ретикулогістіоцитарної системи, головним чином у селезінці, і супроводжується підвищеним вмістом у сироватці крові вільного (некон’югованого з глюкуроновою кисло-тою) білірубіну, збільшенням екскреції уробіліну з сечею і калом, схильністю до утворення камінців у жовчному міхурі та протоках.

При внутрішньосудинному гемолізі (гемоліз відбувається в судин-ному руслі за участю комплементу) гемоглобін надходить в підви-щеній кількості в плазму і виділяється з сечею в незміненому вигляді або ж у вигляді гемосидерину. Останній може відкладатися у вну-трішніх органах з подальшим розвитком гемо сидерозу

2 З причин гемолізу: обумовлені еритроцитарними (екстрактор-пускулярні ) та ендоеритроцитарними (корпускулярні ) факторами.

3 За клінічним перебігом гемоліз може бути гострим та хронічним.
4 За походженням усі гемолітичні анемії поділяються на дві ве-ликі групи: спадкові та набуті. Спадкові гемолітичні анемії є наслід-ком різних генетичних дефектів в еритроцитах, які в подальшому втрачають свою функціональну повноцінність та стійкість. Вони, в свою чергу, поділяються на:

- мембранопатії (мікросфероцитоз – Міньковського-Шафара, овало-цитоз та ін.), пов’язані з дефектом мембрани еритроцитів, внаслідок чого змінюється форма еритроцитів;

- ферментопатії, зумовлені дефіцитом ферментних систем в еритроцитах (глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, піруваткінази, глута-тіон-редуктази);

- гемоглобінопатії (таласемія, серпоподібноклітинна анемія), що спричинені порушенням структури та синтезу гемоглобіну.

Набуті гемолітичні анемії пов’язані із дією різних факторів, які сприяють руйнуванню еритроцитів:

    • із дією антитіл (ізоімунні, трансімунні, гетеро- та аутоімунні);

    • із зміною структури мембрани еритроцитів внаслідок соматичної мутації (хвороба Маркіафави-Мікелі);

    • із механічним пошкодженням оболонки еритроцита (протези клапанів серця, маршова гемоглобінурія);

    • хімічним пошкодженням еритроцитів (гемолітичні отруйні речовини - гідразин, миш’як, свинець, тяжкі метали, фенол, толуол, бензол, анілін, трихлоретилен, тринітробензол, лізол, сірководень, оцтова та інші кислоти, мідь, пестициди та інші);

    • дією біологічних і бактеріальних токсинів;

    • дією паразитів (малярія, токсоплазмоз)

Класифікації

1 За Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем (десятий перегляд) – МКХ-10 гемолітична анемія має шифр D55-D59 (D55 – анемія внаслідок ферментних порушень; D56 – таласемія; D57 – серпоподібноклітинні порушення; D58 – інші спадкові гемолітичні анемії; D59 – набута гемолітична анемія).

2 ^ Класифікація гемолітичної анемії Воробйова А. І., 1985.

I Спадкові гемолітичні анемії:

1 Зумовлені порушенням мембрани еритроцитів:

а) спадковий мікросфероцитоз, еліптоцитоз, стоматоцитоз, піропойкілоцитоз;

б) спадкова з відсутністю Rh-антигенів;

в) порушення структури ліпідів.

2 Зумовлені порушенням активності ферментів еритроцитів:

а) дефіцит активності Ґ-6-ФДҐ;

б) дефіцит активності піруваткінази еритроцитів.

3 Таласемії.

4 Зумовлені порушенням ланцюгів глобіну:

а) носії гемоглобіну, що змінює структуру в умовах гіпоксії;

б) серпоподібноклітинна анемія;

в) носії аномальних стабільних гемоглобінів;

г) носії аномальних нестабільних гемоглобінів.

II Набуті гемолітичні анемії:

1 Гемолітичні анемії, зумовлені дією антитіл (імунні):

а) ізоімунні;

б) гетероімунні;

в) автоімунні.

2 Хвороба Маркіафави-Мікелі (пароксизмальна нічна гемоглобінурія).

3 Гемолітичні анемії, зумовлені механічним руйнуванням еритроцитів.

а) маршова гемоглобінурія;

б) механічний гемоліз під час протезування клапанів серця і судин;

в) гемолітично-уремічний синдром.

4 Гемолітичні анемії, зумовлені дефіцитом вітаміну Е.

Найбільш поширеною серед спадкових ГА є спадковий мікро-сфероцитоз (хвороба Міньковського-Шоффара). Це захворюваня вперше було описано в 1900 г. Міньковським, а в подальшому більш детально - Шоффаром. Аутосомно-домінантне успадкування хвороби, в основі якої лежить генетичний дефект білка спектрину мембрани еритроцита.

Патогенез. Внаслідок підвищеної проникності дефектної мем-брани для іонів натрію збільшується вміст води в еритроцитах, вони, на відміну від подвійновгнутих нормальних, набувають сферичної форми, втрачають здатність до деформації при проходженні через вузькі місця кровотоку. Це призводить до сповільнення їх руху в синусах селезінки, відриву частини еритроцитів з утворенням мікро-сфероцитів (мікросфероцитоз) і швидкого їх руйнування. Такі ери-троцити поглинаються макрофагами селезінки. Постійний гемоліз еритроцитів в селезінці призводить до гіперплазії клітин її пульпи та збільшення органа.

Клініка. Мікросфероцитоз має класичну клінічну картину ГА із внутрішньоклітинним гемолізом: анемія, жовтяниця, спленомегалія. Крім цього, наявні спадкові стигми - деформація скелета (куполо-подібний череп, високе “готичне” піднебіння, широке перенісся, короткі пальці), аномалія очей, зубів, отосклероз. Анемія зазвичай проявляється у підлітків, іноді у дорослих. Ступінь тяжкості анемії залежить від співвідношення між швидкістю руйнування еритроцитів і регенераційної здатності еритропоезу. Наявність анемії в дитячому віці призводить до порушення розумового і фізичного розвитку. Зазвичай, навіть при досить низьких показниках еритроцитів та Hb, суб’єктивно хворі почувають себе значно краще, ніж при ЗДА. “Не настількі хворі, скільки жовтушні”.

Вираженість жовтяниці залежить, з одного боку, від ступеня руйнування еритроцитів, з іншого – від функціональної здатності печінки зв’язувати білірубін із глюкуроновою кислотою і виділятися із жовчю. Якщо гемоліз не виражений, жовтяниця може бути відсутньою. Внаслідок поєднання жовтяниці із анемією шкіра хворих має лимонно-жовтий колір. Втричі підвищений вміст білірубіну у жовчі (плейохромія) сприяє утворенню камінців у жовчному міхурі. Жовчнокам’яна хвороба з нападами печінкової коліки і розвитком механічної жовтяниці – досить часте ускладнення мікросфероцитозу. У разі латентного перебігу гемолітичної хвороби без вираженої анемії та жовтяниці, але із зменшенням тривалості життя еритроцитів в клінічній картині домінує плейохромія і підвищення виділення стеркобіліногену. В подальшому може розвинутися жовчнокам’яна хвороба і як ускладнення - холестатичний гепатит та цироз печінки.

Спленомегалія при мікросфероцитозі не досягає значного ступеня. На тлі хронічного перебігу ГА під впливом будь-якої інфекції чи струсу може розвинутися гемолітичний криз з різким погіршенням самопо-чуття, загостренням симптомів хвороби (посилення ступеня тяжкості анемії, жовтяниці, уробілінурії), підвищенням температури тіла.

Одним із небезпечних ускладнень ГА з тяжким перебігом анемії є гіпопластичний криз – тимчасова недостатність еритропоезу трива-лістю 7-15 днів. Такі хворі потребують невідкладної допомоги.

^ Лабораторна діагностика:

  • різного ступеня тяжкості, частіше помірна, нормохромна анемія (показники Hb та еритроцитів зменшуються паралельно), після гемолітичного кризу анемія посилюється (показники Hb іноді зменшуються до 20-30г/л);

  • еритроцити мають вигляд мікросфероцитів;

  • ретикулоцитоз, частіше помірний, відображає ступінь компен-саторного кровотворення в кістковому мозку; після гемолітичної кризи посилюється і відсутній після гіпопластичної кризи; кількість тромбоцитів та лейкоцитів залишається незмінною, лише після кризи лейкоцитоз із нейтрофільним зсувом;

  • білірубінемія (за рахунок непрямого), (підвищення прямого – у разі ЖКХ); нормальні показники можливі при задовільній роботі печінки і незначному гемолізі (не виключають діагнозу ГА);

  • уробілінурія (ступінь вираженості також залежить від функції печінки);

  • збільшення виділення стеркобіліногену із калом (темний колір калу – плейозхомія);

  • збільшення вмісту заліза в сироватці крові;

  • в мієлограмі – ознаки гіперплазії червоного ростка з еритронор-мобластичною реакцією – кількість еритрокаріоцитів у кістковому мозку більше 25%; у разі гіпопластичного кризу – еритробластопенія;

  • осмотична резистентність еритроцитів знижена – початок гемолізу при концентрації хлориду натрію 0,75%, закінчення гемолізу - 0,45% (у здорових - 0,45-0,4 та 0,35 відповідно)

^ Критерії діагностики: нормохромна анемія, жовтяниця, сплено-мегалія, мікросфероцити в периферичній крові, ретикулоцитоз, зниження осмотичної резистентності еритроцитів, гіпербілірубінемія (з перевагою некон’югованої фракції), уробілінурія, багато стерко-біліну у калі, гіперплазія еритроїдного ростка в мієлограмі (перевага еритро- і нормобластів).

^ Принципи лікування. Єдиним ефективним методом лікування спадкового мікросфероцитозу є спленектомія, після якої сфероцити залишаються, але анемічний синдром ліквідується. Відсутність ефек-ту від спленектомії свідчить про невідповідність діагнозу або наяв-ність додаткової селезінки. Спленектомія у дітей до 10 років підвищує ризик інфекційних захворюваньї у зв’язку із неповноцінністю імунної системи. Прямими показаннями для проведення спленектомії є такі:

- наявність гемолітичних і гіпопластичних кризів;

- стабільно тяжкий або середній ступінь тяжкості анемії у дітей, що негативно впливає на їх фізичний та розумовий розвиток;

- випадки захворювання, які ускладнені ЖКХ із нападами печін-кової коліки і холестатичним гепатитом (у таких випадках паралельно із спленектомією проводять холецистектомію).

У разі тяжкого гемолітичного або гіпопластичного кризу показано переливання еритроцитарної маси.


^ 1.3.1. СПАДКОВІ ФЕРМЕНТОПАТІЇ (ЕНЗИМОПАТІЇ)


Етіологія. Гемолітичні анемії, які пов’язані із дефектом активності одного із ферментів, що бере участь в гліколізі, пентозофосфатному циклі та системі глютатіону успадковуються рецесивно.

Патогенез. ГА, яка зумовлена дефектом ферментів гліколізу, пов’язана із порушення утворення АТФ в еритроцитах. В таких ери-троцитах змінюється іонний склад, зменшується їх життєздатність і вони швидко руйнуються макрофагами селезінки та печінки.

Дефект активності ферментів пентозофосфатного циклу та системи глютатіону призводить до зміни ліпідів мембрани, яка нездат-на протистояти дії окиснювачів. Після прийняття деяких медикаментів (сульфаніламідів, антималярійних препаратів), вживання з їжею бобів (фавізм) такі еритроцити швидко гемолізуються частіше в судинному руслі, проте можливий і внутрішньоклітинний гемоліз.

Клініка. ГА за наявності дефекту ферментів гліколізу може бути різного ступеня тяжкості, від малосимптомної до тяжких форм. Переважає внутрішньоклітинний гемоліз. Збільшується селезінка, в деяких випадках - печінка. Досить часто поєднується із спадковими аномаліями: порушенням зору, міастенією, ураженням нервової системи, лейкопенією і тромбоцитопенією.

При дефектах у системі ферментів пентозно-фосфатного циклу, у тому числі дефекті глюкозо-6-фосфатдегідрогенази і глютатіону прий-няття деяких медикаментів (хініну, акрихіну, сульфаніламідних препа-ратів та бобів провокує розвиток гемолітичного кризу із внутрішньо-судинним гемолізом (гемоглобінурія, гемосидеринурія, іноді гемо-рагічний синдром внаслідок тромбоцитопенії і порушення зсідання крові – ДВС-синдром). Постійний внутрішньоклітинний гемоліз спостерігається рідко.

^ Лабораторна діагностика. Наявність ознак внутрішньоклітин-ного гемолізу (при дефекті ферментів системи гліколізу) – нормохромна анемія, ретикулоцитоз, білірубінемія, уробілінурія, збільшення стеркобіліну у калі; осмотична резистентність еритроцитів не змінюється; аутогемоліз посилений і коригується додаванням глюкози; посилений еритропоез в мієлограмі.

При ГА із внутрішньосудинним гемолізом (дефект активності ферментів пентозофосфатного циклу та системи глютатіону) збіль-шується рівень гемоглобіну, може спостерігатися гемосидероз внутрішніх органів.

^ Принципи лікування. У більшості випадків при постійному хронічному внутрішньоклітинному гемолізі частковий ефект може бути від спленектомії. При ензимопатіях, які супроводжуються порушенням відновлення глютатіону покращання відбувається після прийняття флавінату (2 мг 2-3 рази на добу) або рибофлавіну.

Перебіг ГА при ензимопатіях є благоприємним, але захворювання не виліковується. Із метою профілактики гемолітичного кризу меди-каменти слід приймати з обережністю.


^ 1.3.2. СПАДКОВІ ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ, ЗУМОВЛЕНІ ПОРУШЕННЯМ СИНТЕЗУ ГЕМОГЛОБІНУ


У дану групу захворювань відносяться ГА, які пов’язані із порушенням швидкості синтезу однієї або декількох поліпептидних ланцюгів глобіну (таласемія) та ГА, які викликані зміною первинної структури поліпептидних ланцюгів, внаслідок чого порушується стабільність і функція гемоглобіну (гемоглобінопатії із наявністю аномального Hb).

Аномальні гемоглобіни найчастіше спостерігаються у жителів країн узбережжя Середземномор’я, Центральної та Східної Африки, Ближнього та Середнього Сходу, Південної та Південно-Східної Азії, у американських негрів. Районами поширеності даної аномалії є також Кавказ та Закавказзя, Середня Азія.

1.3.3. ТАЛАСЕМІЯ

Етіологія. Таласемія – спадкове захворювання, при якому спостерігається делеція генів, які кодують синтез ланцюгів гемоглобіну. Тип наслідування –аутосомно-домінантний.

Патогенез. У здорових осіб молекула глобіну складається із 2 пар поліпептидних ланцюгів. У плода переважає фетальний гемоглобін -Hb F, який складається із 2 -ланцюгів та 2 -ланцюгів ( 22). Поступово HbF заміщається гемоглобіном дорослої людини - Hb А, який неоднорідний і складається із Hb А1 (97%), до складу якого вхо-дять 2-ланцюги і 2-ланцюги (22 ) та Hb А2 (3%), який складається із 2 -ланцюгів і 2-ланцюгів (22). Залежно від порушення синтезу того чи іншого ланцюга розрізняють - та -таласемію. При найбільш частій -таласемії порушується синтез -ланцюга (0 – повністю відсутній -ланцюг, + -його кількість зменшена), що призводить до зменшення кількості HbА1 і збільшення кількості HbF та Hb А2.

Клініка. Таласемія - це ГА з внутрішньоклітинним гемолізом різного ступеня вираженості (від субклінічних форм до тяжкого гемолізу). За ступенем тяжкості виділяють велику (гомозиготну - хвороба Кулі) та малу (гетерозиготну) -таласемію. Ознаки великої таласемії уже з’являються на першому році життя, і в особливо тяж-ких випадках діти помирають; при ГА середнього ступеня тяжкості хворі доживають до статевої зрілості; з легким ступенем тяжкості ГА діагностується на 2-му році життя, і такі хворі доживають до зрілого віку. Характерними ознаками є блідість шкіри із сірувато-жовтим відтінком, затримка росту і великі розміри голови (монголоїдні форми обличчя та квадратний череп - внаслідок посиленої гіперплазії кісткового мозку). Діти відстають у фізичному розвитку. При рентгенологічному дослідженні кісток склепіння черепа спосте-рігається потовщення пластин та трабекул губчастих кісток у вигляді щітки за рахунок посиленого кровотворення. Живіт збільшений за розмірами внаслідок збільшення печінки та селезінки. При гомо-зиготній -таласемії з легким ступенем тяжкості на тлі тривалого перебігу захворювання з’являється ЖКХ, гемосидероз, трофічні виразки, інфекції, порушення кровотоку.

Більшість хворих із малою (гетерозиготною) -таласемію мають латентний перебіг хвороби і живуть повноцінним життям. Іноді захворювання діагностується випадково. У деяких випадках може бути виражена ГА з незначною жовтяницею та збільшенням селезінки. На тлі інфекції, вагітності ознаки ГА посилюються.

Клнічні ознаки - таласемії залежать від кількості відсутніх генів. При гомозиготній формі за відсутності 4 генів настає внутрішньо-утробна смерть плода (водянка головного мозку, виражена гепато-спленомегалія). Гетерозиготні форми за перебігом мають середній та легкий ступінь тяжкості ГА, відповідно жовтяницю та спленомегалію.

^ Лабораторна діагностика: притаманні типові ознаки ГА із внутрішньоклітинним гемолізом.

Осмотична резистентність еритроцитів підвищена, що є скринінговим тестом на таласемію. При підозрі на таласемію потрібно визначати тип Hb з використанням електрофорезу на різних носіях, в нез’ясованих випадках – вивчення швидкості синтезу ланцю-гів Hb із включенням мічених амінокислот. Для гомозиготної -тала-семії характерна відсутність НЬ А1 (0 – таласемія) або зменшення його рівня (+ - таласемія), підвищення рівнів НЬ F та НЬА2. Для гетеро-зиготної -таласемії також характерно помірне підвищення рівнів НЬ F та НЬА2. При -таласемії співвідношення між різними типами гемоглобіну не змінюється, але синтез - ланцюга сповільнений.

Принципи лікування: лікування симптоматичне.

При гомозиготній таласемії основним методом лікування зали-шаються повторні гемотрансфузії. Щоб уникнути сенсибілізації, вико-ристовують відмиті або розморожені еритроцити спочатку кожні 2-3 дні до підвищення рівня гемоглобіну, потім підтримуючі гемо-трансфузії (кожні 3-4 тижні) до досягнення рівня гемоглобіну 90-100г/л. Особливо важлива така тактика у дитячому віці, що сприяє покращанню фізичного та розумового розвитку дитини.

Оскільки залізо при таласемії не використовується і спосте-рігається схильність до гемосидерозу внутрішніх органів потрібно призначати десферал для виведення надлишку заліза із організму.

Спленектомія проводиться у разі значно вираженої спленомегалії та її повторних інфарктів.

При гетерозиготній - та -таласемії зазвичай немає потреби в гемотрансфузіях та спленектомії. Показані повторні введення десфералу. Препарати заліза категорично протипоказані. При вагіт-ності та інфекціях для підвищення еритропоезу рекомендована фолієва кислота.

^ 1.3.4. СПАДКОВІ ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ, ЗУМОВЛЕНІ ПОРУШЕННЯМ СТРУКТУРИ ЛАНЦЮГІВ ГЕМОГЛОБІНУ

До таких анемій відносять спадкові ГА, які зумовлені наявністю аномальних гемоглобінів внаслідок заміщення однієї або декількох амінокислот в поліпептидних ланцюгах глобіну. На сьогодні відомо більше 150 аномальних гемоглобінів, найчастіше заміщення відбувається у -ланцюгу.

Етіологія. Спадкові захворювання, які виникають внаслідок “крапельних” мутацій в генах, що кодують утворення ланцюгів глобіну і частіше за все успадковуються за домінантно-аутосомною ознакою.

Патогенез. Прояви аномального гемоглобіну залежать від того, в якій мірі змінюється структура молекули та її функції. В більшості випадків аномальні гемоглобіни стабільні в гомо- та гетерозиготному стані, патологія клінічно не проявляється, діагностуються випадково.

Іноді заміщення амінокислот призводить до зміни конфігурації ланцюгів глобіну, порушення їх взаємозв’язку, а також сили прикріплення гему. Такі гемоглобінопатії мають клінічні прояви. До найбільш поширених гемоглобінопатій належить серпоподібно-клітинна анемія, або гемоглобінопатія S. При цьому захворюванні Hb А заміщається на Hb S – серпоподібний гемоглобін, для якого характерно заміщення у -ланцюгу глютамінової кислоти на валін. Внаслідок зменшення парціального тиску кисню, тобто в умовах гіпоксії, розчинність HbS зменшується (порівняно із звичайним гемоглобіном майже у 100 разів), його молекули кристалізуються, еритроцити подовжуються і деформуються, внаслідок чого збіль-шується в’язкість крові, відбувається її стаз, що призводить до мікротромбозу, ішемії, некрозу та фіброзу органів. Неповноцінні ери-троцити швидко руйнуються в селезінці, тому її збільшення спосте-рігається вже на ранніх стадіях захворювання, а повторні інфаркти призводять до аутоспленектомії. Поряд з цим в аномальному гемо-глобіні швидко відбувається окиснення заліза гему з утворенням метгемоглобіну, в якому гемоглобін міцно сполучений із киснем, що призводить до розвитку ціанозу та поліцитемії.

Клініка. Розгорнута клініка спостерігається при гомозиготній формі серпоподібноклітинної анемії вже з половини першого року життя дитини, коли фетальний гемоглобін заміщується на Hb S. Картина хвороби включає ознаки помірної гемолітичної анемії і тяжких тромбозів внутрішніх органів. Характерне ураження суглобів: запалення і болючість суглобів кистей, гомілок, ступнів, некрози голівок стегнової та плечової кісток внаслідок тромбозу судин, які живлять кістки. Спостерігаються інфаркти легень, головного мозку, сітківки, печінки, нирок, селезінки, брижи з відповідною клінічною симптоматикою. З’являються виразки на гомілках, іноді приапізм. Фізичний та статевий розвиток дитини порушений, вони не дожи-вають до юнацького віку

На тлі ускладнень (інфекцій, тромбозів) у гомозиготних хворих на серпоподібноклітинну анемію нерідко розвиваються гемолітичні кри-зи з гострим внутрішньосудинним гемолізом, гіпопластичні кризи, іноді – секвестраційні кризи (пов’язані із видаленням із кровотоку у внутрішні органи великої кількості еритроцитів).

При гетерозиготній серпоподібноклітинній аномалії ознаки хвороби у звичайних умовах відсутні, з’являються тільки в період гіпоксії (при пневмонії, наркозі, підйомі на значну висоту, підводному плаванні).

^ Лабораторна діагностика. Крім стандартної діагностики ГА, для серпоподібноклітинної анемії характерна наявність серпоподібних еритроцитів (дрепаноцитів). Серпоподібність проявляється в умовах гіпоксії при проведенні спеціальних проб (з метабісульфітом натрію та після накладення джгута на палець). Уточнюють характер гемогло-бінопатії шляхом проведення електрофорезу гемоглобіну. При серпоподібноклітинній анемії (гомозиготна форма) на електро-фореграмі з’являється фракція Hb S, Hb А – відсутній, при гетеро-зиготній формі (серпоподібноклітинній аномалії) спостерігається і HbS і Hb А.

Диференційна діагностика гемоглобінопатій проводиться при захворюваннях печінки (інфекційний гепатит, хронічний гепатит, механічна жовтяниця), інших гемолітичних анеміях спадкового та імунного характеру. У деяких випадках необхідна диференційна діагностика тромботичних ускладнень серпоподібноклітинної анемії із відповідними захворюваннями суглобів, печінки, нирок тощо.

Лікування симптоматичне:

- гемотрансфузії проводяться при тяжких формах захворювання (відмиті еритроцити, замінне переливання еритроцитарної маси);

- для зменшення серпоподібності проводять оксигенотерапію, гемо-дилюції лужними сольовими розчинами;

- при гіперспленізмі – спленектомія;

- за наявності тромботичних кризів показані знеболювальні, седативні, спазмолітики, гідратація сольовими розчинами;

- проводиться боротьба з інфекцією, особливо легеневою, оскільки гіпоксія посилює ознаки хвороби;

- у зв’язку з посиленим неефективним гемопоезом показана фолієва кислота;

- для профілактики гемосидерозу – десферал.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Схожі:

Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconТеми самостійної роботи з дисципліни „Внутрішня медицина(ендокринологія, гастроентерологія, пульмонологія, гематологія, фізіотерапія) для студентів
Внутрішня медицина(ендокринологія, гастроентерологія, пульмонологія, гематологія, фізіотерапія) для студентів
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconМетодичні вказівки до практичних занять для студентів 4-го курсу з дисципліни «Внутрішня медицина»
«Внутрішня медицина» Модуль 1: Основи внутрішньої медицини (гастроентерологія, пульмонологія, гематологія) /Укладачі: О. В. Орловський,...
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconМетодичні вказівки до практичних занять для студентів 4-го курсу з дисципліни «Внутрішня медицина»
«Внутрішня медицина» Модуль 1: Основи внутрішньої медицини (гастроентерологія, пульмонологія, гематологія) /Укладачі: О. В. Орловський,...
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconТематичний план практичних занять Модуля 2 «Основи внутрішньої медицини (кардіологія, пульмонологія, гематологія, загальні питання внутрішньої медицини)»
Модуля 2 Основи внутрішньої медицини кардіологія, пульмонологія, гематологія, загальні питання
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconТематичний план практичних занять з дисципліни „ Внутрішня медицина з фізіотерапією та ендокринологією для студентів IV курсу медичного факультету №2, спеціальність «Медична психологія»
Модуль 1 Основи внутрішньої медицини (гастроентерологія, пульмонологія, гематологія, фізіотерапія)
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconПульмонологія, кардіологія, гематологія у трьох томах Том 1
М. А. Власенко – заслужений діяч науки І техніки України, доктор медичних наук, професор Харківської медичної академії післядипломної...
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconМіністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет
Основи внутрішньої медицини (кардіологія, пульмонологія, гематологія, загальні питання внутрішньої медицини))
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconСумський державний університет
Внутрішня медицина, в тому числі: кардіологія, ревматологія, нефрологія, загальні питання внутрішньої медицини” для спеціальності...
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія icon616. 89 В 60 Внутрішня медицина І
Внутрішня медицина І тривожно-депресивні розлади : [підруч для студ. Вмнз] / В. І. Денисюк [та ін.]; ред. В. І. Денисюк. Вінниця...
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconМетодичні вказівки до практичних занять для студентів 6-го курсу з дисципліни «Внутрішня медицина»
«Внутрішня медицина» Модуль – 2-ге вид., переробл. /Укладачі: В. Г. Псарьова, О. С. Погорєлова, Л. Н. Приступа, В. Ф. Орловський,...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи