Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія icon

Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія




НазваВнутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія
Сторінка6/10
Л.Н. Приступа
Дата13.07.2012
Розмір1.91 Mb.
ТипДокументи
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

^ 2.1.2. ХРОНІЧНИЙ МІЄЛОЇДНИЙ ЛЕЙКОЗ


Хронічний мієлолейкоз (ХМЛ) – злоякісна пухлина кровотворної тканини, яка виникає із клітини-попередника мієлопоезу, загальної для гранулоцитарного, еритроцитарного та мегакаріоцитарного ростків кровотворення. Підтвердженням цього є знаходження пато-гномонічної для ХМЛ аномальної Ph1 (філадельфійської) хромосоми майже в усіх клітинах мієлопоезу (гранулоцитах, моноцитах, мега-каріоцитах, еритроцитах) у більшості хворих на хронічний мієло-лейкоз (88-97%). У лімфоцитах Ph1 – хромосома відсутня. Філадельфійська хромосома виникає внаслідок транслокації генетич-ного матеріалу між 9 і 22 хромосомами.

Незважаючи на залучення до патологічного процесу усіх трьох ростків, все таки основним проліферуючим ростком при даному зайворюванні є гранулоцитарний. Підвищення продукції мегака-ріоцитів і еритроцитів менш виражена і спостерігається рідко.

Захворюваність на ХМЛ у більшості країн Європи складає 3-6,5 на 100000 населення.

Етіологія. Причини розвитку ХМЛ є загальними для всіх лейкозів, проте очевидно доведена лише роль одного етіологічного фактору у розвитку захворювання – іонізуючого випромінювання. Це підтверд-жується таким:

  • серед потерпілих від атомного бомбардування міст Японії - Хіросими і Нагасакі - лейкоз розвинувся через 11 років у 30% осіб;

  • серед хворих, які отримували променеву терапію з приводу анкі-лозивного спондилоартриту, ХМЛ розвинувся через 4 роки у 20% осіб;

  • серед жінок, які отримували променеву терапію з приводу раку шийки матки, ХМЛ діагностувався через 9 років у 30% осіб.

Маркерами генетичної схильності до ХМЛ є наявність HLA-антигенів CW3 та CW4.

Патогенез визначається клоновим характером захворювання. Розвивається клональна мієлопроліферація, спостерігається надмірне утворення гранулоцитів не тільки в кістковому мозку, але й екстрамедулярно (в печінці, селезінці, інших органах і тканинах). Відповідно до цього виділяють основні патогенетичні стадії: розгорнуту (доброякісну, моноклонову) і термінальну (злоякісну, поліклонову). На певному етапі захворювання відбувається нестабільність клону клітин, що призводить до бластного кризу.

Класифікації: 1 Згідно із МКХ 10 ХМЛ має шифр С 92.1 і входить до групи лімфоїдних лейкозів.

^ 2 Класифікація за стадіями (Воробйов А. І., Бриліант М. Д., 2001)

I - Початкова (доклінічна).

II - Розгорнутих клініко-гематологічних проявів (моноклонова).

III - Прискорення (перехідний період, фаза акселерації).

IV - Термінальна (бластичний криз, поліклонова).

Клініка. Захворювання спостерігається переважно у зрілому віці. Початкова стадія діагностується досить рідко. Скарги хворих неспецифічні, клінічні прояви на цій стадії відсутні. Іноді діагноз встановлюють випадково під час профілактичного огляду, коли в клінічному аналізі крові спостерігається помірний нейтрофільний лейкоцитоз з ядерним зсувом вліво до поодиноких метамієлоцитів, мієлоцитів. Підтвердити діагноз на цій стадії можливо лише за допомогою цитогенетичного аналізу.

Прогресування захворювання, перехід в розгорнуту клініко-гематологічну стадію супроводжується фізичною втомою, болем у кістках, пітливістю, втратою апетиту, безпричинним субфебрилітетом, важкістю у лівому підребер'ї, збільшенням об'єму живота, підвищеною кровоточивістю після порізів і екстракції зубів. Збільшуються розміри печінки та селезінки. Захворювання часто ускладнюється інфекційними процесами.

У клінічному аналізі крові – високий лейкоцитоз, наявність незрілих форм гранулоцитів (промієлоцитів, мієлоцитів, метаміє-лоцитів – не більше 1-5%, мієлобластів), зменшення кількості зрілих форм нейтрофільного ряду, збільшення кількості базофілів і еозино-філів (базофільно-еозинофільна асоціація як ознака “передбласт-ного”стану). Специфічною ознакою розгорнутої стадії ХМЛ є зменшення кількості лужної фосфатази у зрілих гранулоцитах. Кількість гемоглобіну, еритроцитів і тромбоцитів на початковій стадії нормальна, в деяких випадках навіть підвищена, в розгорнутій і особливо в термінальній стадії знижена.

У мієлограмі збільшується кількість мієлокаріоцитів, переважають незрілі гранулоцити: промієлоцити, мієлоцити, метамієлоцити, підви-щується відсоток еозинофілів та базофілів, збільшується кількість мегакаріоцитів.

У трепанаті пахвинної кістки – виражена гіперплазія елементів гранулоцитопоезу за рахунок незрілих форм; зменшення аж до повного щезнення, жирової тканини; збільшення кількості мега-каріоцитів. Для тривалого перебігу захворювання характерні ділянки фіброзу.

У фазу акцелерації приєднуються блідість шкіри, схуднення, виражена гепато- і спленомегалія (селезінка може досягати великих розмірів, займаючи більшу частину черевної порожнини), підвищення темпе­ратури тіла до фебрильних чисел, анемія і тромбоцитопенія. Хворі є резистентними до попе­реднього лікування.

У термінальній стадії процес набуває злоякісного характеру – моноклонова пухлина перетворюється в поліклонову. Змінюється клінічна симптоматика, хвороба набуває ознак гострого лейкозу (бластичний криз). Посилюються біль в кістках та симптоми інтокси-кації, швидко збільшуються розміри печінки та селезінки. Часті інфаркти, периспленіти, можливі розриви селезінки. Приєднуються виражена анемія, тромбоцитопенія, екстрамедулярні вогнища гемопоезу (у лімфовузлах, шкірі, мигдаликах, ЦНС). У деяких хворих, як у фазу акселерації, так і у фазу бластичного кризу, розвивається синдром Світа (Sweet) – гострий нейтрофільний дерматоз з високою температурою тіла. Синдром Світа є результатом периваскулярної нейтрофільної інфільтрації в дермі, представлений болючими шкір-ними вузлами, іноді досить великих розмірів з локалізацією на тулубі, руках, стегнах та обличчі. Внаслідок лейкемічної інфільтрації внутрішніх органів у клініці спостерігаються симптоми ураження легень, серця, нирок, нервової системи. В крові також з’являються бластичні клітини у великій кількості, головним чином атипової форми мегалобласти, але можуть бути і монобласти, еритронормо-бласти, недиференційовані бласти і навіть лімфобласти.

У третини хворих на ХМЛ стадія бластичного кризу може тран-сформуватися в гострий лімфобластичний лейкоз. Стадія бластичного кризу триває лише декілька місяців. Хворі вмирають від тяжких інфекційно-запальних процесів (пневмоній та ін.), які іноді набувають септичного перебігу; тяжких кровотеч; інтоксикації; виражених дис-трофічних уражень внутрішніх органів (легень, серця, нирок.).

^ Лабораторна діагностика

У загальному аналізі крові:

- нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво;

- збільшення бластичних клітин;

- базофільно-еозинофільна асоціація;

- анемія;

- тромбоцитопенія.

У мієлограмі:

- гіперплазія ґранулоцитарного ряду з вираженим зсувом вліво;

- редукція еритроїдного ростка (лейкоцитарно-еритроцитарне спів-відношення > 10);

- базофільно-еозинофільна асоціація;

- гіперплазія мегакаріоцитарного ростка.

При цитохімічному дослідженні:

- зменшення вмісту лужної фосфатази нейтрофілів;

- підвищення активності пероксидази.

У біохімічному аналізі крові підвищення рівня:

- креатиніну;

- сечової кислоти;

- трансаміназ;

- кислої фосфатази;

- лактатдегідрогенази.

Дослідження каріотипу клітин крові і кісткового мозку дає ін фор-мацію про клональну еволюцію у разі ХМЛ (перехід моноклонової хронічної фази у поліклонову термінальну фазу зах­ворювання) і є най-більш об'єктивним для прогнозування перебігу процесу.

Інструментальні обстеження:

1 УЗД органів черевної порожнини:

- збільшення розмірів селезінки, печінки;

- збільшення мезентеріальних лімфатичних вузлів (у разі лімфо-бластичного варіанта бластичного кризу).

^ Критерії діагнозу:

  • спленомегалія (ступінь збільшення залежить від стадії хвороби);

  • у клінічному аналізі крові:

нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом вліво (наявність усіх пере-хідних форм гранулоцитарного ряду - від наймолодших бластичних клітин до зрілих гранулоцитів); базофільно-еозинофільна асоціація; підвищення кількості тромбоцитів (на початку захворювання); низький рівень лужної фосфатази в нейтрофілах (спостерігається майже у 90% хворих);

  • у мієлограмі (залежить від стадії захворювання): мієлоїдна проліферація кісткового мозку (збільшення кількості мієлокаріоцитів за рахунок як зрілих, так і молодих форм); збільшення кількості мегакаріоцитів (при бластичному кризі різко збільшується кількість бластів і зменшується еритроцитарний і мегакаріоцитарний ростки); базофільно-еозинофільна асоціація; збільшення співвідношення гранулоцитів / еритроцитів;

  • наявність філадельфійської Ph1 хромосоми в клітинах периферичної крові і кісткового мозку (рідко, при атипових формах ХМЛ – відсутня).

^ Диференційна діагностика

Хронічний мієлолейкоз потрібно диференціювати з: лейкемоїдною реакцією мієлоїдного типу (при інфекційних захворюваннях-пневмонії, туберкульозі, сепсисі та ін.); раком різної локалізації; гострим лейкозом; сублейкемічним мієлозом; мієлодиспластичним синдромом.

При лейкемоїдних реакціях в лейкограмі не настільки виражений зсув вліво, відсутня базофільно-еозинофільна асоціація, характерна токсична зернистість у нейтрофілах, мієлограма без суттєвих змін. В особливо тяжких випадках вирішальну роль в діагностиці належить визначенню філадельфійської Ph1 хромосоми. Лейкемічна реакція зазвичай зникає після усунення причини захворювання.

Для метастатичних процесів в кістковий мозок характерна гіпоплазія останнього, наявність клітин злоякісних новоутворень.

^ Приклади формулювання діагнозу:

1 Хронічний мієлолейкоз: ІІ стадія (розгорнутих клініко-гематологіч-них проявів); спленомегалія.

2 Хронічний мієлолейкоз: фаза акселерації; гепатоспленомегалія; анемія, тромбоцитопенія.

3 Хронічний мієлолейкоз: термінальна стадія; бластичний криз; гепатоспленомегалія, анемія, тромбоцитопенія.

^ Принципи лікування

1 Режим - залежно від стадії захворювання.

2 Дієта - залежно від ураження внутрішніх органів.

3 Медикаментозно:

- у розгорнутій стадії призначається паліативне лікування, яке дозволяє контролювати мієлоїдну гіперплазію, зменшувати клінічні ознаки захворювання і гальмувати виникнення термінальної стадії (інтер­ферон, трансплантація кісткового мозку).

Відомо, що -інтерферон (ІФ) пригнічує рост колоній гранулоцитів і моноцитів, тоді як -інтерферон діє на стовбурову клітину. Комбіна-ції -ІФ і -ІФ властива синергічна антипроліферативна дія. При-значають -ІФ у дозі 3-5 Ч106 ОД/ м2, -ІФ – по 0,25-0,5 мг/м2 в/м щоденно протягом 3-12 місяців. Побічною дією ІФ є слабкість, підвищення температури тіла, міалгія, головний біль, нічний піт, тахі-кардія, гіпотензія, спазм судин, артрити, підвищення рівня транс-аміназ. Терапію ІФ можна поєднувати із цитостатиками.

На сьогодні єдиним методом, який дає можливість повного виду-жання хворих на ХМЛ, є трансплантація кісткового мозку (в хронічній стадії захворювання) від генетично ідентичних близнюків або від HLA-ідентичних близьких рідних після активної імунодепресивної підготовки загальним опроміненням тіла (доза 10-14 ГР) і призна-ченням цитостатичних препаратів (циклофосфан п 60 мг/кг протягом 2 днів чи по 50 мг/кг протягом 4 днів). Для профілактики реакції ”трансплантат проти господаря“ призначають метотрексат, цикло-спорин або обидва препарати.

У разі прогресування захворювання слід призначити мієлосан по 2-8 мг/добу (при помірному лейкоцитозі -20-30Ч109/л– 2-4 мг, якщо лейкоцитоз >100Ч109 - 6-8 мг), гідроксисечовину 500 мг-2 г на добу щоденно або через день.

При зменшенні кількості лейкоцитів в 2 рази добову дозу також зменшують удвічі. Якщо кількість лейкоцитів досягає 30Ч109/ л, зали-шають 2 мг препарату. Курсову цитостатичну терапію необхідно проводити до повної нормалізації клінічного статусу і гемограми. Зазвичай такий ефект може бути досягнутий через 3-5 тижнів, курсова доза мієлосану в такому випадку складає 250-300 мг. У разі швидкого зменшення кількості лейкоцитів, для профілактики незворотної аплазії кровотворення рекомендована рання відміна препарату (при лейкоци-тозі 12-15Ч109/ л). При первинній резистентності до мієлосану, гіпер-лейкоцитозі і в передбластичному стані призначають мієлобромол по 125-250 мг/добу або через день; при лейкоцитозі 500Ч109/ л дозу збільшують до 500 мг/добу.

До побічної дії мієлосану відносять пігментацію шкіри, аменорею у жінок та зменшення потенції у чоловіків, рідше – стоматит, алопеція, шкірне висипання.

Призначення гідроксисечовини дає більш швидкий ефект, гіпоплазований кістковий мозок відновлюється швидше при його відміні, не діє на функцію гонад. Відміняти препарат слід поступово. Різка відміна препарату призводить до швидкого підвищення кількості лейкоцитів і тромбоцитів.

У термінальній стадії рекомендована поліхіміотерапія з використанням протоколів "7+3" (цитозар, рубоміцин) у випадку мієлоїдного варіанта бластичного кризу або схема ВАМП, яка вклю-чає вінкристин, 6-меркаптопурин, метотрексат, преднізолон у разі лімфоїдного варіанта бластичного кризу, а також проведення профі-лактики нейролейкозу введенням у спинно­мозкову рідину мето-трексату, дексаметазону, цитозару.

Симптоматичне лікування включає: переливання еритроцитів, тромбоконцентрату; призначення антибактеріальних препаратів (ампі-цилін, амоксицилін, цефатоксим, цефтазидим); дезінтоксикаційні заходи (лікувальний лейкоферез, гемосорбція, плазмосорбція, форсо-ваний діурез тощо).

Для профілактики вторинної подагри рекомендовано призначення алопуринолу у дозі 200-300 мг щоденно.

^ 2.1.3. ХРОНІЧНИЙ ЛІМФОЛЕЙКОЗ


Хронічний лімфолейкоз - клональне пухлинне лімфопроліфера-тивне захворю­вання, субстратом якого є переважно зрілі лімфоїдні елементи, які походять із В- і Т- лімфоцитів і уражують кістковий мозок і вторинні лімфоїдні органи.

Згідно з останніми уявленнями ХЛЛ є захворюванням периферичних органів імунної системи.

Найбільш поширений ХЛЛ в країнах Європи та Північної Америки (до 30% від усіх лейкозів). Частіше хворіють чоловіки середнього та похилого віку. Захворюваність на ХЛЛ складає 2,5-3 випадки на 100 тисяч населення, у осіб віком більше 60 років -20 випадків на 100 тисяч населення.

Етіологія. Розвиток ХЛЛ не асоціює із впливом радіації, хімічних речовин чи медичних препаратів. Найбільш очевидною є роль вірусної інфекції (ретровірусів) у генетично схильних до цього захворювання осіб, що підтверджується даними про наявність ХЛЛ в багатьох членів одних і тих же сімей.

Патогенез. Морфологічним субстратом захворювання є клон клітин CD5+, аналогічний нормальним CD5+ В-лімфоцитів мантійної зони вторинного фолікула лімфовузла. Це морфологічно зрілі клітини, проте функціонально неповноцінні, внаслідок чого порушується імунний гомеостаз і виникають аутоімунні конфлікти (аутоімунна гемолітична анемія, тромбоцитопенія). Лейкозні В-лімфоцити не диференціюються до плазматичних клітин, які виробляють імуно-глобуліни, антитіла у відповідь на бактеріальну інфекцію. Функціо-нально неповноцінні лейкоцити мають тривалий життєвий цикл, що сприяє лімфоїдній інфільтрації органів і тканин.

Більшість лейкемічних В-лімфоцитів містять тяжкий ланцюг імуно-глобуліну М чи С або ж обидва тяжкі ланцюги імуноглобулінів. Синтез великою кількістю лейкозних клітин лише одного типу імуно-глобуліну і наявність в них лише одного фенотипу свідчить про те, що лейкозні клітини походять від однієї клітини-попередника (тобто мають клональний характер) і розвиток захворювання підпорядко-ваний закону пухлинної прогресії.

У 50% випадків лейкемічні В-лімфоцити не мають ознак сома-тичної мутації в генах варіабельної частини тяжких ланцюгів імуно-глобулінів (VHген) - так звані “наївні” лімфоцити, вони ще не зустрі-чалися із антигеном. Хворі з такою формою ХЛЛ мають тяжкий перебіг і потребують інтенсивної терапії. У іншої частини хворих лейкемічні В-лімфоцити мають ознаки мутації VH гена, вони зустрічалися з антигеном і перетворилися в так звані “клітини пам’яті”.

Хромосомні аномалії мають місце близько 50% хворих на ХЛЛ. Серед них найбільше прогностичне значення на перебіг захворю-вання мають такі:

  • делеція довгого плеча хромосоми 13 (13q-) (від лат. deletio– зни-щення, втрата ділянки хромосоми, втрата внаслідок мутації сегмен-та ДНК розміром від одного нуклеотиду) ;

  • трисомія хромосоми 12 (12q-)3;

  • делеція довгого плеча хромосоми 11 (11q-);

  • делеція короткого плеча хромосоми 17 (17p-).

Класифікації ХЛЛ. Згідно із МКХ 10 ХЛЛ має шифр С 91.1 і входить до групи лімфоїдних лейкозів.

2 Воробйов А. І. та Бриліант М. Д. (2001) запропонували таку класифікацію:

І За стадіями перебігу захворювання:

1 Початкова (компенсована).

      1. Клінічних проявів (моноклонів).

      2. Термінальна (поліклонова).

II За особливостями клінічних симптомів виділяють варіанти:

1 Типовий.

      1. З млявим перебігом (доброякісний).

      2. З швидким перебігом (злоякісний).

      3. Пухлинний.

      4. Кістково-мозковий.

      5. Селезінковий варіант.

III За морфологічними ознаками:

1 Дрібноклітинний (типовий) - > 90% малих лімфоцитів.

2 Пролімфоцитарно-лімфоцитарний - < 90% малих лімфоцитів, > 10% і < 55% пролімфоцитів.

3 Змішаноклітинний - < 90% малих лімфоцитів, > 10% великих, < 10% пролімфоцитів.

^ 3 Binet та співавтори (1981) за поширеністю захворювання виділили 3 (А, В, С) стадії:

А-стадія – поширеність пухлинного процесу обмежується трьома лімфатичнимиполями;

В-стадія – генералізоване ураження лімфатичної тканини (усі групи периферичних лімфатичних вузлів);

С-стадія – приєднуються анемія та тромбоцитопенія.

^ 4 За класифікацією Rai (1975) виділяють 5 стадій ХЛЛ:

  • стадія 0. Обмежена лімфоцитозом (в периферичній крові більш ніж 15 Ч109/л лейкоцитів з лімфоцитозом, в кістковому мозку – більше 40 % лімфоцитів), прогноз в цілому позитивний (середня тривалість життя - 10-12 років);

  • стадії 1 і 2. Приєднуються клінічні прояви. Стадія 1 - лімфаденопатія; стадія 2 - спленомегалія; прогноз гірший (пацієнти живуть 4-7 років);

  • стадії 3 і 4. Виникнення аутоімунної патології. Стадія 3 - аутоімунна гемолітична анемія; стадія 4 - аутоімунна тромбоцито-пенія. Гематологічні симптоми ускладнюють прогноз (тривалість життя паці-єнтів складає менше 18 міс.).

Клініка. Захворювання починається поступово. У хворих з’явля-ються немотивована загальна слабість, часті ГРВІ, ангіни, підвищен-ня температури. Як правило, на ранніх стадіях захворювання розпізна-ється рідко. Далі приєднується така симптоматика:

- збільшення підшкірних лімфатичних вузлів (підщелепні, задні і передні шийні, надключичні, під пахвами, пахвинні). Лімфатичні вузли еластичні, тістоподібні, не болючі, не вкриваються виразками, не гнояться, не спаяні між собою і навколишніми тканинами, розміром від горошини до курячого яйця;

- ураження шкіри (гіперемія, сухість, свербіж та злущування шкіри);

- ураження носоглотки (часті ангіни, ГРВІ);

- ураження органів дихання (задишка, напади задухи - внаслідок стиснення біфуркаційних лімфатичних вузлів трахеї чи бронхів, частіше при пухлинній формі захворювання, інфекційно-запальні ураження органів дихання – бронхіти, пневмонії, плеврити);

- ураження шлунково-кишкового тракту (диспепсія, порушення випорожнення);

- збільшення печінки та селезінки;

- прояви анемічного та геморагічного синдромів в пізній стадії захворювання.

У термінальній стадії захворювання характерно приєднання тяжких ускладнень, в першу чергу інфекційно-запальних процесів в різних системах органів. Герпетична інфекція (від оперізувального лишаю до генералізованого ураження шкіри, слизової ротової порожнини, травного тракту, сечостатевої системи) може ускладнювати перебіг ХЛЛ на будь-якій стадії, особливо в термінальній. Можливий розвиток нейролейкозу, хронічної ниркової недостатності, тяжкої кардіоміопатії. ХЛЛ може трансформуватись у синдром Ріхтера (у 3-10% хворих перехід ХЛЛ у великоклітинну імунобластичну лімфому – лімфосаркому), пролімфоцитарний лейкоз (15%), гострий лейкоз (2%).

Перебіг захворювання залежить від багатьох факторів. Хворі із хромосомними аномаліями 13q частіше мають мутацію IgVH-гена, стабільний повільний перебіг, задовільну відповідь на традиційну терапію, медіана їх виживання складає 133 місяців (з нормальним каріотипом-111місяців). Медіана виживання хворих з хромосомною аномалією 12q складає 114 місяців. Хворі з хромосомними абера-ціями 11q та 17q, частіше не мають мутації IgVH-гена, мають швид-кий прогресуючий перебіг захворювання; медіана їх виживання скла-дає 79 та 32 місяці відповідно. Найбільш несприятливий перебіг у хворих із хромосомною аномалією 17q, оскільки делеція 17-ї хромо-соми захоплює місце локалізації гена р53 (р53-ген здійснює нагляд за станом клітинного геному та індукує апоптоз клітин зі зміненим геномом). Тому прогноз та перебіг зазначеної хромосомної аберації залежить від паралельної мутації гена р53, яка має місце в 14% випадків (більш ніж у половини випадків вони біалельні).

Іншими несприятливими факторами перебігу захворювання на ХЛЛ є:

  • експресія на поверхні лімфоцитів CD38 (8-річне виживання при лікуванні флюдарабіном при N показниках цього маркера складає 90,4%, при підвищених показниках -42,3%);

- рівень лактатдегідрогенази – ЛДГ (медіана виживання при нормальних і підвищених показниках в 1,25 рази від норми, складає відповідно - 12,6 та 4,4 року);

- концентрація b2-мікроглобуліну (медіана виживання при кон-цернтрації менше та більше 3 мг/л , відповідно складає 12,6 та 4,6 року);

- рівень розчинної CD23 - активатор імунних Т-лімфоцитів (медіана виживання при концентрації менше та більше 10-кратної норми, складає 10 та 6,4 року відповідно);

- рівень тимідинкінази - клітинний фермент, який активується в клітині перед її поділом і здійснює фосфорилювання не тільки екзогенного, але й ендогенного тимідину, прискорює тим самим процес побудови ДНК;

- рівень тимідинкінази відображає активність клітинної проліферації (медіана виживання при концентрації менше та більше 7 од./л складає 49 та 8 місяців відповідно).

^ Лабораторна та інструментальна діагностика.

Периферична кров: збільшення до 300 тис. лейкоцитів за рахунок лімфоцитів (клітини ніжні, досить швидко розпадаються під час приготування мазка – “тіні Боткіна-Гумпрехта”), в невеликій кількості можуть бути пролімфоцити, лімфобласти; В ІІІ стадії захворювання приєднується анемічний та геморагічний синдроми, ауотоімунні ускладнення (найчастіше аутоімунна гемолітична анемія та тромбоцитопенія).

У мієлограмі лімфоїдна метаплазія кісткового мозку.

Рентгенографія: збільшення лімфатичних вузлів кореня легень (внаслідок стиснення трахеї, стравоходу, порожнинної вени з’являється відповідна симптоматика).

Критерії діагнозу:

- абсолютний лімфоцитоз у крові (до 80-90%);

  • більше 30% лімфоцитів в мієлограмі, при дифузній лімфоїдній гіперплазії – в трепанаті кісткового мозку;

  • більшість лімфоцитів в периферичній крові мають імунологічні маркери, які підтверджують їх належність до В-клітинного клону лейкозних клітин;

  • додатковою діагностичною ознакою є наявнісь тіней Боткіна –Гумпрехта в мазку периферичної крові.

Дещо окремо виділена ворсинчастоклітинна форма ХЛЛ (ВЛЛ) захворювання В-клітинної природи, що складає 2% усіх лейкемій у дорослих. Першим етапом діагностики ВЛЛ є виявлення лімфоцитів з ворсинчастою цитоплазмою в мазку периферичної крові та в мієлограмі. Діагноз підтверджується високим рівнем активності кислої фосфатази в лімфоцитах, яка не інгібується тартратом натрію в 90-95% випадків.

Т-клітинна лімфома ХЛЛ спостерігається у 5% хворих на ХЛЛ.

^ Диференційна діагностика. Найчастіше диференційний діагноз проводять з лімфогранулематозом, туберкульозом, інфекційним моно-нуклеозом, лімфоцитомою, негоджкінськими злоякісними лімфомами, реактивною лімфаденопатією, лімфаденітом, гострим лейкозом.

На відміну від ХЛЛ при лімфогранулематозі периферичні лімфатичні вузли щільні, спаяні між собою і навколишніми тканинами, іноді в конгломерати; в крові – лімфоцитопенія з нормаль-ним вмістом тромбоцитів; клітини Березовського-Штенберга, знайдені під час цитологічного дослідження біоптату лімфатичного вузла, є основною діагностичною ознакою даного захворювання.

Інтоксикація, збільшення периферичних лімфовузлів, лейкоцитоз з лімфоцитозом характерні і для туберкульозу, і для ХЛЛ. Дані мієло-грами та специфічні діагностичні тести туберкульозу дозволяють віддиференціювати обидва захворювання.

Спільною з інфекційним мононуклеозом є така симптоматика - ангіна, лихоманка, збільшення печінки, селезінки, лімфовузлів, лейкоцитоз з лімфо- і моноцитозом. Проте при інфекційному моно-нуклеозі відсутні анемічний та геморагічний синдроми; в гемограмі поряд з лімфоцитозом і моноцитозом - мононуклеари.

Лейкемізацію при лімфоцитомі, яка походить від клітин мантійної зони лімфатичного вузла, можливо віддиференціювати від ХЛЛ за допомогою реакції фенотипування: експресія СД23 характерна для лімфоми, тоді як антиген СД5 є характерним імунологічним маркером В-ХЛЛ.

^ Приклади формулювання діагнозу:

1 Хронічний лімфолейкоз: II стадія за Rai, селезінковий варіант, стадія розгорнутих клінічних проявів.

2 Хронічний лімфолейкоз: варіант з млявим перебігом, І стадія за Rai, початкова стадія.

3 Хронічний лімфолейкоз: IV стадія за Rai, термінальна стадія.

^ Принципи лікування

1 Режим - залежно від стадії захворювання.

2 Дієта - залежно від ураження внутрішніх орґанів.

3 Медикаментозно:

- тактика залежить від стадії захворювання і клініко-гематологічної картини. Основною задачею є досягнення і збереження задовільних клініко-гематологічних показників і соматичної компенсації хворого.

На І стадії захворювання з мінімальними проявами (L не > 20-30Ч109, еритроцити та тромбоцити в нормі, лімфатичні вузли, печінка, селезінка нормальні або збільшені незначно) хворі специфічної терапії не потребують. Показані загальнолікувальні заходи (режим, збалансо-ване повноцінне харчування, санація вогнищ інфекції).

Слід застерегти, що за наявності підтверджених несприятливих прогностичних факторів (комплексні хромосомні аберації, наявність 11q- чи 17q-, гена IgVH без мутації, експресія CD38, високий рівень ЛДГ, сироваткової тимідинкінази, b2-мікроглобуліну або розчинної CD23) лікування необхідно розпочинати вже на І стадії захворювання.

При появі симптомів прогресування захворювання на ІІ стадії тактика залежить від форми хронічного лімфолейкозу. Якщо переважає пухлинна форма (значне збільшення лімфатичних вузлів, селезінки при незначному підвищенні лейкоцитів), необхідно призначати циклофосфан – всередину, внутрішньом’язово, внутріш-ньовенно по 200 мг щоденно або ж по 400 мг через добу (на курс – від 8 до 15 г). Значне підвищення лейкоцитів потребує призначення хлор-бутину (лейкерану): якщо L до 100Ч109 - 5-10 мг за добу препарату (на курс 300-400мг); L 100 - 200Ч109 - 10 мг за добу препарату; L 300 - 400Ч109- 15 мг за добу ( на курс 500-600мг).

Обов’язково контролювати клінічний аналіз крові – 1 раз на тиждень.

При вираженій клініці захворювання (ІІІ стадія, або бластичний криз, який спостерігається при ХЛЛ досить рідко) найбільш доцільною є така комбінація препаратів (схема 1+5+5):

  • вінкристин 1,4 мг/м І в/в 1-й день лікування;

  • циклофосфан 400мг в/в з 1-го по 5-й день лікування;

  • преднізолон 100 мг/м І перорально з 1-го по 5-й день лікування.

Схема СНОР 5+1+1+5: циклофосфан по 300 мг/м І per os + доксорубіцин по 25 мг/м І в/в + вінкристин 1,0 мг/м І в/в + преднізолон 40 мг/м І per os. Повторювати лікування кожного тижня; проводять 6 таких курсів. Перерва 3 міс. Через 2 тижні після останнього курсу призначають переривчасту терапію циклофосфаном по 200 мг щоденно або через день протягом 5-10 днів. При < кількості тромбоцитів менш ніж 70 -80 тис і лейкоцитів 4-5тис. інтервали між курсами циклофосфану подовжують до нормалізації цих показників.

Кістковомозкова форма – програма ВАМП 1+1+8+8: вінкристин 1,4 мг/м І в/в + метотрексат 20,0 мг/м І в/в 1-й та 4-й день + 6-меркап-топурин по 60 мг/мІ per os + преднізолон 40 мг/м І per os. Проводять не менше 8-10 курсів, навіть за наявності повної клінікогематологічної ремісії вже після 3-4-го курсів.

^ Нові можливості у лікуванні ХЛЛ. 1 Революцією у лікуванні ХЛЛ є використання препаратів, які є пуриновими аналогами. Флюдарабін (пригнічує експресію інгібіторів комплементу CD55 та CD46, сприяє більш активній дії антитіл) особливо ефективний у хворих, які не отримували терапію, тобто є препаратом 1-ї лінії. Призначається по 25 мг/м І 3-5 діб через кажні 28 днів (4- 6 циклів). Пентостатин - 4 мг/м І 1 раз на тиждень, 1-2 тижні; кладрибін - 10 мг/м Іper os протя-гом 5діб.

2 Моноклональні антитіла (викликають комплемент-залежний лізис клітин):

- Rituximab (Mabthera)- гуманізовані моноклональні антитіла до антигену CD20, який експресований на поверхні всіх В-лімфоцитів людини, у тому числі на патологічних В-лімфоцитах при лімфомах і ХЛЛ. Призначається в дозі 0,12мг/кг в/в 2год - 5діб; 0,1мг/кг 24год.- 5-7діб. Ефективність препарату вища при лімфомах, ніж при ХЛЛ (пояснюється більш низькою питомою вагою CD20 на лімфоцитах хворих на ХЛЛ);

- Сampath-1H - гуманізовані антитіла до антигену CD52, який експресований на усіх В- і Т-лімфоцитах як здорових, так і хворих на ХЛЛ. Призначається: при лімфомах - 375мг/мІ, при ХЛЛ часткові ремісії у 10-15% хворих; 500-825 мг/м І 4тиж. – у 22%; 1000-1500 мг/мІ - у 43%; 2250 мг/мІ -75%. Препарат ефективний навіть у хворих, які рефракторні до терапії, в т.ч. до флюдарабіну (33% часткових ремісій середньої тривалості 12,4 міс.).

Лікування моноклональними антитілами пов’язане із цілою низкою побічних дій: висока температура, лихоманка, часто задишка і змен-шення артеріального тиску, особливо під час першого введення препарату у хворих з високим лейкоцитозом, що пояснюється вивіль-ненням цитокінів, головним чином інтерлейкіну 6 (IL-6) і фактору некрозу пухлини альфа (TNFa) під час розпаду лімфоцитів. Не менш серйозним є різке пригнічення імунітету і розвиток тяжких інфек-ційних ускладнень, що пов’язано із дією антитіл на нормальні лімфо-цити. Тому лікування антитілами, особливо Campath-1H, потребує призначення антибактеріальної та противірусної терапії. Перспек-тивним лікуванням є комбінація Rituximab з інтерфероном.

3 Інтерферонотерапія:

- препарати інтерферону-a (інтрон А, роферон, реаферон, лаферон) збільшують експресію багатьох антигенів на поверхні В-лімфоцитів, у тому числі і CD20. Це обумовлює більш активне зв’язування антигену з антитілами до нього. Призначається по 3 млн МО в/м щоденно протягом 12міс., потім 1-3млн 3 рази на тиждень протя-гом усього безрецидивного періоду.

Поєднання Campath-1H та флюдарабіну для терапії рефрактерних хворих показало високу эффективність: ремісії отримані майже в усіх хворих, у тому числі і повні. При комбінації Rituximab з флю-дарабіном і циклофосфаном ремісії отримані у 93% раніше нелі-кованих хворих, у тому числі у 60% - повні. У тих хворих, які раніше лікувалися, в тому числі резис-тентних до алкілувальних агентів та/чи флюдарабіну, эфект досягнутий у 70% випадків, у 14% хворих отримані повні ремісії.

Трансплантація кісткового мозку та периферичних стовбурових клітин при ХЛЛ не знайшли широкого використання в порівнянні із іншими формами лейкозів у зв’язку із похилим віком більшості пацієнтів і частою відсутністю сумісного сиблінгу. Але за наявності певних показань такий метод має місце в лікуванні хворих на ХЛЛ.

^ Нові напрямки.

Радіоімунотерапія - препарат Zevalin (IDEC-Y2B8) (поєднання мишиних анти-CD20 с ітрієм).

Розроблення комбінованих препаратів, особливо для лікування форм ХЛЛ - пролімфоцитарного та Т-клітинного, які недостатньо підлягають стандартній терапії. Перші обнадійливі результати отри-мані при комбінації флюдарабіну з гуанін-арабінозидом (Ara-G, 506U78).

Розпочато вивчення еффективності інгібітора циклін-залежної протеїнкінази (бріостатин, флавопіридол, UCN-01), фарнезилтранс-ферази, препаратів, які спрямовані на пригнічення ангіогенезу (талі- домід, SU5416).

На стадії лабораторного вивчення знаходяться роботи зі створення антиідіотипових вакцин проти ХЛЛ.

Досить цікаві роботи з генної терапії - стимуляція імунної функції здорових Т-лімфоцитів, яка спрямована проти лейкемічних В-лімфо-цитів.

Нові методи лікування в поєднанні з успішною антибактеріальною, противгрибковою і противірусною терапією призвели до збільшення тривалості життя пацієнтів за рахунок збільшення тривалості і частоти повних клініко-гематологічних ремісій. Якщо у 80-х роках 10 і більше років жили всього 30% хворих на ХЛЛ, в 90-х - 50%, то на сьогодні час цей показник зріс до 60%.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Схожі:

Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconТеми самостійної роботи з дисципліни „Внутрішня медицина(ендокринологія, гастроентерологія, пульмонологія, гематологія, фізіотерапія) для студентів
Внутрішня медицина(ендокринологія, гастроентерологія, пульмонологія, гематологія, фізіотерапія) для студентів
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconМетодичні вказівки до практичних занять для студентів 4-го курсу з дисципліни «Внутрішня медицина»
«Внутрішня медицина» Модуль 1: Основи внутрішньої медицини (гастроентерологія, пульмонологія, гематологія) /Укладачі: О. В. Орловський,...
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconМетодичні вказівки до практичних занять для студентів 4-го курсу з дисципліни «Внутрішня медицина»
«Внутрішня медицина» Модуль 1: Основи внутрішньої медицини (гастроентерологія, пульмонологія, гематологія) /Укладачі: О. В. Орловський,...
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconТематичний план практичних занять Модуля 2 «Основи внутрішньої медицини (кардіологія, пульмонологія, гематологія, загальні питання внутрішньої медицини)»
Модуля 2 Основи внутрішньої медицини кардіологія, пульмонологія, гематологія, загальні питання
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconТематичний план практичних занять з дисципліни „ Внутрішня медицина з фізіотерапією та ендокринологією для студентів IV курсу медичного факультету №2, спеціальність «Медична психологія»
Модуль 1 Основи внутрішньої медицини (гастроентерологія, пульмонологія, гематологія, фізіотерапія)
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconПульмонологія, кардіологія, гематологія у трьох томах Том 1
М. А. Власенко – заслужений діяч науки І техніки України, доктор медичних наук, професор Харківської медичної академії післядипломної...
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconМіністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет
Основи внутрішньої медицини (кардіологія, пульмонологія, гематологія, загальні питання внутрішньої медицини))
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconСумський державний університет
Внутрішня медицина, в тому числі: кардіологія, ревматологія, нефрологія, загальні питання внутрішньої медицини” для спеціальності...
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія icon616. 89 В 60 Внутрішня медицина І
Внутрішня медицина І тривожно-депресивні розлади : [підруч для студ. Вмнз] / В. І. Денисюк [та ін.]; ред. В. І. Денисюк. Вінниця...
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconМетодичні вказівки до практичних занять для студентів 6-го курсу з дисципліни «Внутрішня медицина»
«Внутрішня медицина» Модуль – 2-ге вид., переробл. /Укладачі: В. Г. Псарьова, О. С. Погорєлова, Л. Н. Приступа, В. Ф. Орловський,...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи