Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія icon

Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія




НазваВнутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія
Сторінка7/10
Л.Н. Приступа
Дата13.07.2012
Розмір1.91 Mb.
ТипДокументи
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

^ 2.1.4. ЕРИТРЕМІЯ (справжня поліцитемія, хвороба Вакеза)


Еритремія - прогресивне мієлопроліферативне захворювання кровотворної тканини на рівні клітини-попередника мієлопоезу, що характеризується збільшенням маси еритроцитів, а відтак кількості лейко-цитів і тромбоцитів.

^ Етіологія та патогенез. Причини справжньої поліцитемії не відомі, проте доведено клонове походження захворювання. Основний субстрат пухлини – зрілі еритроцити, але при гіперплазії всіх трьох ростків кровотворення може бути підвищений вміст гранулоцитів та тромбоцитів. Доведено, що при еритремії рівень еритропоетину в сироватці крові знижений на відміну від вторинних еритроцитозів, спричинених гіпоксією та деякими пухлинами. Було показано, що утворення еритроцитарних колоній в культурі кісткового мозку при справжній поліцитемії відбувається без додавання еритропоетину. В зв’язку із останнім висунуто припущення, що при справжній поліцитемії еритроцитоз не регулюється звичайними фізіологічними механізмами і є автономним. Доведено наявність двох популяцій еритроцитарних колонієутворювальних клітин – одна із них являє собою нормальні еритроїдні клітини-попередники, інша є аномаль-ною, має клонове походження. Саме остання популяція клітин зумовлює розвиток захворювання і гіперчутлива навіть до незначних доз еритропоетину. При симптоматичних еритроцитозах цей феномен спостерігається досить рідко.

Отже, основним патогенетичним фактором справжньої поліцитемії є гіперчутливість стовбурової кровотворної клітини до еритропоетину і, можливо, до інших гемопоетичних факторів, що призводить в подальшому до інтенсивної проліферації усіх трьох ростків кровотворення.

Класифікації.

1 Згідно із МКХ 10 еритремія має шифр С 92.1

^ 2 Класифікація за стадіями (Wassermann, Gilbert, 1986).

I - початкова (малосимптомна); тривалість 5 років і більше.

II - еритремічна (розгорнута):

II А - без мієлоїдної метаплазії селезінки; тривалість -10-20 р. і більше;

II Б - з мієлоїдною метаплазією селезінки.

III - постеритремічна мієлоїдна метаплазія з мієлофіброзом і без нього.

Клініка. Основні симптоми еритремії зумовлені високим еритро-цитозом, збільшенням об’єму циркулюючої крові, підвищенням її густини, тобто плеторою (повнокров’я). Хворіють частіше чоловіки. Захворювання розвивається поступово. Відмічаються загальна слабість, важкість у голові, головний біль, безсоння, оніміння та напа-доподібний біль у кінчиках пальців, почервоніння їх (еритроме-лалгія), що пов’язано з підвищеним кровонаповненням судин, пору-шенням мікроциркуляції. Через цю причину можливе виникнення виразок дванадцятипалої кишки та шлунка. Нерідко спостерігаються тромбози великих артерій, інфаркти міокарда, тромботичний інсульт, тромбофлебіти у зв’язку з уповільненням кровотоку, збільшенням густини крові. Але можуть бути й кровотечі різної локалізації вгаслі-док переповнення судин кров’ю, функціональною неповноцінністю тромбоцитів. Часто непокоїть свербіж шкіри, особливо після купання, умивання.

Характерний загальний вигляд хворих на еритремію: шкіра та слизові оболонки вишнево- червоного кольору, кон’юнктива гіпере-мійована (“очі кролика”). Ця симптоматика спостерігається у 95-98% хворих. На щоках і кінчику носа часто спостерігаються телеангі-ектазії. Іноді на шкірі з’являються висипання подібні до кропивниці, acne vulgaris, acne rosacea.

Артеріальний тиск підвищений. Характерними особливостями арте-ріальної гіпертензії при даному захворюванні є більш частий розви-ток ускладнень (недостатність коронарного кровотоку з нападами стенокардії, інфарктом міокарда, недостатність мозкового кровотоку) в порівнянні із хворими без гіпертензії. При дослідженні очного дна виявляється набряк зорового нерва, застійні звиті судини.

Печінка може бути збільшена (внаслідок мієлоїдної метаплазії та підвищеного кровонаповнення). Описаний розвиток синдрому Бадда-Хіарі, обумовленого оклюзією печінкових вен. Більш ніж у 90% хворих спостерігається збільшення селезінки.

В перебігу еритремії виділяють три стадії:

^ I стадія - початкова, безсимптомна, симптоми плетори (повнокрів’я) відсутні або слабко виражені, відмічається лише незначна гіперемія шкіри та слизових оболонок, помірне збільшення вмісту гемо-глобіну та еритроцитів. Селезінка не пальпується, але спостерігається її незначне збільшення при УЗД.

^ II стадія – розгорнутих клінічних проявів (еритремічна ) - поділяється на IIA – без мієлоїдної метаплазії селезінки та IIБ – з мієлоїдною метаплазією селезінки, можливий дефіцит заліза з клінічними ознаками гіпосидеринемії.

^ III стадія – термінальна (анемічна) - характеризується розвитком вто-ринного мієлофіброзу (що підтверджується даними стернальної пункції, трепанобіопсії), спостерігаються анемія, тромбоцитопенія та лейкопенія. Причини анемії - звуження плацдарму еритропоезу, неефективності його, дефіцит заліза, можливий гемолітичний компонент, гемодилюція. На цій стадії можлива трансформація у хронічний мієлолейкоз або гострий лейкоз.

^ Лабораторна діагностика. Картина крові: високий вміст гемоглобіну та еритроцитів (у чоловіків: еритроцитів- вище 6Ч109/л, гемоглобіну - більше 160 г/л; у жінок: відповідно-більше 5,5Ч109/л та 150 г/л ), нейтрофільний лейкоцитоз, помірно виражений зі збіль-шенням кількості паличкоядерних нейтрофілів та базофілів, одиничними метамієлоцитами та мієлоцитами, гіпертромбоцитоз, низька ШОЕ (1-2мм/год), маса еритроцитів збільшена (у чоловіків-більше 36мл/кг, у жінок - більше 32мл/кг), гематокрит змінений внаслідок збільшення кількості еритроцитів (співвідношення еритро-цитів та плазми - 80/20 -85/15 замість 45/55 в нормі). Збільшена актив-ність лужної фосфатази в нейтрофільних гранулоцитах.

У кістковомозковому пунктаті виявляється гіперплазія всіх трьох ростків кровотворення з переважанням еритроїдного та мегакаріо-цитарного. Лейкоеритроцитарний індекс зменшений за рахунок пере-важної гіперплазії червоного ростка. Вираженість змін в мієлограмі залежить від стадії захворювання. Найбільш типова картина спосте-рігається в ІІ стадії істинної поліцитемії.

В біохімічному аналізі крові (підвищення вмісту сечової кислоти у 55-70% хворих, що є причиною розвитку вторинної подагри; підвищення вмісту лізоциму, транскобаламіну - внаслідок збільшення секреції цих речовин в кров нейтрофілами, вітаміну В12; збільшення рівня гістаміну, пов’язаного із збільшенням базофілів, підвищення гістидин-декарбоксилази, серотоніну; при значній гепатомегалії можливо збільшення білірубіну, переважно за рахунок кон’югованого, амінотрансфераз, здебільшого за рахунок аланінової, зменшення вмісту альбуміну).

Більш інформативним методом в порівнянні із стернальною пункцією є гістологічні дослідження трепанобіоптатів кісткового мозку. Характерною ознакою істинної поліцитемії є гіперплазія усіх трьох кровотворних ростків (панмієлоз), значне збільшення розмірів мегакаріоцитів, підвищена відшнуровка тромбоцитів, зменшення кількості жирової тканини. Спостерігається порушення диференціації еритробластів, атиповість їх ядер. На пізній стадії захворювання розвивається гістологічна картина мієлофіброзу.

^ Диференційна діагностика необхідна з вторинними еритро-цитозами, що спостерігаються при вроджених вадах серця, легеневій, нирковій, ендокринній патології, виразковій хворобі шлунка та два -надцятипалої кишки, гіпернефроїдному раку, гематомі, пухлинах залоз внутрішньої секреції. Усі ці захворювання мають свою симптоматику, гематологічні зміни проявляються переважно у вигляді збільшення показників червоної крові. Гіпертромбоцитоз не харак-терний, може бути лише при раковому процесі. У мієлограмі відсутня клітинна гіперплазія, спленомегалія не відмічається.

Іноді для диференційної діагностики істинної поліцитемії з симптоматичним еритроцитозом проводять культуральне дослідження (досліджуваний матеріал береться під час стернальної пункції). Дослідження еритроїдної культури проводять без і з додаванням еритропоетину. Істинна поліцитемія супроводжується утворенням еритроцитарних колоній без додавання еритропоетину, симпто-матичний еритроцитоз – навпаки. Визначають вміст еритропоетину в сироватці крові та сечі за допомогою імунорадіологічного методу у разі неможливості провести диференційну діагностику між істинною поліцитемією та симптоматичним еритроцитозом іншими методами. Вміст еритропоетину різко зменшений при істинній поліцитемії і значно підвищений при вторинних абсолютних еритроцитозах незалежно від причини. Діагностичне значення цього методу зростає, якщо дослідження проводити до та після кровопускання. При істинній поліцитемії, також при паранеопластичних і ниркових еритроцитозах змін рівня еритропоетину в крові після кровопускання в порівнянні з вихідним практично не відбувається, тоді як при гіпоксичних еритроцитозах вміст еритропоетину в крові після кровопускання значно збільшується.

^ Критерії діагнозу:

- наявність плеторичного синдрому: вишнево-червоне забарвлення шкіри і видимих слизових, артеріальна гіпертензія, еритромелалгія, тромбози, геморагічний синдром;

- спленомегалія;

- зміни в периферичній крові: панцитоз, збільшення гемоглобіну, гематокриту, зменшення ШОЕ;

- гіперплазія червоного, гранулоцитарного, мегакаріоцитарного ростків кісткового мозку за даними стернальної пункції;

- триросткова проліферація в кістковому мозку із витісненням з нього жиру (за даними трепанобіопсії кісткового мозку);

- низький рівень еритропоетину в крові;

- відсутність причин для розвитку вторинних еритроцитозів.

^ Приклади формулювання діагнозу:

1 Еритремія: II А стадія; тромбоз судин правої нирки, вторинна гіпертензія, І ступеня; СН 0.

2 Еритремія: І стадія, вторинна гіпертензія, II ступеня; СН 0.

3 Еритремія: III термінальна стадія; шлунково-кишкова кровотеча [дата], важкого ступеня; панцитопенія.

Принципи лікування

1 Режим - залежно від стадії захворювання.

2 Дієта - залежно від ураження внутрішніх органів.

3 Медикаментозно:

- на початковій стадії еритремії застосовують кровопускання по 500-700 мл з проміжками 3-4 дні з попереднім введенням 400 мл реополіглюкіну та 5000 ОД гепарину для покращання реологічних властивостей крові, мікроциркуляції. Призначають також дезагре-ганти (ацетилсаліцилову кислоту по 0,15-0,5-0,75г, курантил по 150 мг на добу, трентал по 1г 3 рази на день, тиклід по 1піг. 2 рази на день).

Хороший ефект має еритроцитоферез. За одну процедуру вида-ляють 1000-1600 мл еритроконцентрату, що містить 7,5-14Ч109/л ери-троцитів. Маніпуляцію повторюють 1-3 рази з інтервалами 5-7 днів.

Прогресування захворювання, збільшення печінки та селезінки свідчить про необхідність призначення цитостатичних препаратів. Застосовують мієлосан по 2-4-6 мг на добу (на курс 250-300 мг), мієлобромол по 125-250 мг щоденно, продимін по 100мг на добу, іміфос по 50 мг через день, гідроксисечовину по 500 мг – 2г на добу всередину щоденно.

У термінальній стадії, при цитопенії, анемічних кризах показані кортикостероїди (преднізолон по 30-40 -50 мг на добу), анаболічні гормони, вітаміни групи В, препарати заліза при його дефіциті, що виникає у зв’язку з частими кровопусканнями, переливання еритро-цитарної маси при глибокій анемії. При гіперурикемії призначають алопуринол (0,3-1г на добу).

Прогноз. Захворювання може тривати багато років, протягом яких хворі зберігають клінічну компенсацію та працездатність. Однак повного видужання не буває.


^ 2.2. ПАРАПРОТЕЇНЕМІЧНІ ГЕМОБЛАСТОЗИ


Парапротеїнемічні гемобластози - група пухлинних захворювань, морфологічним субстратом яких є зрілі В-клітини, які у надлишку продукують моноклональні (патологічні) імуноглобуліни (РIg) і (або) різні фрагменти їх молекул. Проліферація і надмірна секреція патоло-гічних парапротеїнів зумовлюють клінічні ознаки захворювання.

Етіологія. Етіологія та причини підвищення частоти захворювання останніми роками залишаються невідомими. Висунуто декілька ймо-вірних причин: генетична схильність, вплив радіації та хімічних фак-торів (нафтопродуктів, бензолу, азбесту), хронічна антигенна стиму-ляція (теорія “подвійного удару”), недостатність Т-супресорів в регу-ляції клонів В-клітин, здатних до безмежної проліферації.

Патогенез. Доведено, що пухлинна трансформація відбувається на рівні попередників В-клітин, які зберігають здатність дозрівати і диференціюватися в імуноглобулінпродукувальні клітини (лімфоцити або плазматичні клітини). Формується клон пухлинних В-лімфоцитів, який продукує однорідні за імунохімічними ознаками імуноглобуліни (парапротеїни, РIg). Вони можуть належати до класів G, A, D, М, E і за своїми фізико-хімічними властивостями, а іноді й за антигенними властивостями не відрізняються від нормальних імуноглобулінів відповідного класу. У зв’язку із тим, що синтез легких та тяжких ланцюгів імуноглобулінів кодують незалежні системи генів, в деяких випадках парапротеїнемічних гемобластозів пухлинні клітини синтезують тільки вільні легкі ланцюги (або ?) або тільки важкі ланцюги (µ,). Вільні легкі ланцюги виявляють в сечі у вигляді парапротеїну чи білка Бенс-Джонса, і вони можуть бути єдиним аномальним білком або супроводжувати РIg, який представлений повною молекулою імуноглобулінів, що має аналогічний тип легких ланцюгів. Останніми роками встановлена велика роль цитокінів в проліферації мієломних клітин.

Плазматичні клітини синтезують поряд із імуноглобулінами також остеокластактивуючий фактор (інтерлейкін-1), інтерферон, фактор некроза пухлин, інтерлейкін-5. У даний час значну увагу приділяють інтерлейкіну-6, який продукують фібробласти, макрофаги та остео-бласти. Він є фактором росту плазматичних (мієломних) клітин і гальмує їх апоптоз, чому також сприяють мутація генів р53 та Rb-1.

Класифікація парапротеїнемічних гемобластозів заснована як на морфологічній характеристиці пухлинних клітин, так і на імуно-хімічній належності з відповідною секрецією РIg.

До парапротеїнемічних гемобластозів відносять:

  • мієломну хворобу;

  • макроглобулінемію Вальденстрема;

  • хворобу важких ланцюгів (хвороба Франкліна).

Парапротеїнемія може розвинутися і при інших пухлинних захворюваннях В-клітин (хронічний лімфолейкоз, лімфосаркома). Виділяють також і групу доброякісних парапротеїнемій.

Найбільш частою серед парапротеїнемічних гемобластозів є мієломна хвороба.


^ 2.2.1. МІЄЛОМНА ХВОРОБА (численна мієлома, генералізована плазмоцитома, хвороба Рустицького-Калера)


Мієломна хвороба - захворювання людей похилого віку, хоча спорадичні випадки захворювання спостерігаються і в більш молодому віці.

Захворюваність на мієломну хворобу становить 2-4 випадки на 100 тис. населення і не залежить від статі людини.

В основі розвитку основних клінічних і лабораторних ознак, а також ускладнень плазмоцитоми лежить мієлоїдно-клітинна інфільт-ція кісткового мозку і синтез пухлинними клітинами парапротеїну.

Патологічна проліферація плазматичних клітин зумовлює такі патофізіологічні зміни при мієломній хворбі:

  • деструкцію кісток (остеопороз, патологічні переломи, локальні пухлини, гіперкальціємія) і ураження кісткового мозку, порушення кровотворення (анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, вихід мієломних клітин в периферичну кров - плазмоклітинний лейкоз);

  • імунний дефіцит і підвищена схильність до інфекційно-запальних процесів у зв’язку з пригніченням нормальної функції імунної системи (зменшенням нормальних імуноглобулінів) продуктами життєдіяльності мієломних клітин;

  • розвиток маніфестних клінічних проявів, які пов’язані із секрецією парапротеїнів – синдрому підвищення в’язкості крові, кріоглобулінемії, гіперпротеїнемії, параамілоїдозу органів і тканин, порушен-ня гемостазу, мієломної нефропатії.

Класифікації.

1 Згідно із Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем (десятий перегляд) - МКХ-10 мієломна хвороба має шифр С90 (С90.0 - численна мієлома, хвороба Калера, мієломатоз; С90.1 - плазмоклітинний лейкоз, С90.2 - плазмоцитома екстрамеду-лярна, злоякісна плазмоклітинна пухлина БДВ, плазмоцитома БДВ, солітарна мієлома).

2 Класифікація цит. Андреєва Н. Е. , 2001:

I За поширеністю:

1 Локальна (солітарна).

2 Генералізована:

  • багатопухлинна;

  • дифузно-вузлова;

  • дифузна.

II За наявністю парапротеїнів у сечі:

1 Секреторна,

2 Несекреторна.

III За цитологічними ознаками:

      1. Проплазмоцитома.

      2. Параплазмоцитома.

      3. Ретикулоплазмоцитома.

IV За рентгенологічними ознаками:

      1. Рентґенонеґативна.

      2. Дифузно-поротична.

      3. Остеолітична.

      4. Остеосклеротична.

V За перебігом:

1 З повільним прогресуванням.

2 Зі швидким прогресуванням.

VI За ступенем:

1 Початковий.

2 Розгорнутий.

3 Термінальний.

VII Ускладнення:

        1. Анемія, тромбоцитопенія.

        2. Переломи кісток.

        3. Ушкодження нижніх кінцівок, хребта.

        4. Розлад функцій тазових кісток.

        5. Мієломна нирка.

3 Імунохімічна класифікація мієломної хвороби за формами (Salmon, 1973; Hobbs, 1999):

І Часті форми:

1 G.

2 А.

3 D.

4 Е.

5 Бенс-Джонса.

II Рідкі форми:

1 М-мієлома.

2 Несекреторна мієлома.

Клініка. Першим клінічним проявам захворювання передує тривалий безсимптомний період (5-10-15 років), коли випадково ви-являється висока ШОЕ, протеїнурія, парапротеїнемія – М-компонент у сироватці крові під час електрофорезу білків. Діагноз встановити в цей період неможливо внаслідок відсутності збільшення числа плазматичних клітин в кістковому мозку.

Клінічна картина розгорнутої стадії мієломної хвороби включає прояви мієломно-клітинної проліферації з такими синдромами:

  • синдром ураження кісток;

  • ураження системи кровотворення;

  • синдром білкової патології;

  • синдром ураження нирок (мієломної нефропатії);

  • синдром вісцеральної патології;

  • синдром вторинного імунодефіциту;

  • синдром підвищення в’язкості крові;

  • неврологічний синдром;

  • гіперкальціємічний синдром.

Ступінь вираженості цих синдромів неоднаковий у окремих хворих.

Ураження кісток при мієломній хворобі пов’язане як із вогнищевим пухлинним ростом плазматичних клітин у вигляді кістко-вих пухлин, так і з виділенням ними остеокластактивуючого фактору (інтерлейкіна-1-), утворення якого активують лімфотоксин, фактор некрозу пухлин-, інтерлейкін 6 і пригнічують - кортикостероїдні гор-мони. Деструктивні процеси розвиваються в першу чергу в плоских кістках (череп, таз, хребет, лопатки, ребра), рідше – в проксимальних відділах трубчастих кісток (переважно епіфізи). Вони супровод-жуються значним болем в кістках (особливо під час перкусії), виник-ненням патологічних переломів. Компресійні переломи хребців при-зводять до деформації хребта та є причиною тяжких хронічних ради-кулітів або синдрому здавлення спинного мозку. Рентгенологічне дос-лідження кісток дає можливість виявити дефекти (вогнища деструкції) округлої форми різного діаметра (від декількох міліметрів до 2-5 см і більше). В першу чергу уражається череп –“дирявий череп”, “симптом пробійника”, в подальшому - інші кістки – множинні остеолітичні вогнища, які нагадують бджолині стільники. В рідких випадках солітарні мієломи рентгенологічно подібні на кісти. У більшості хворих ураження кісток проявляється не окремими вогнищевими ураженнями, а дифузним остеопорозом, який ускладнюється переломами.

Пухлинний ріст мієломних клітин зазвичай обмежений кістковим мозком, в деяких випадках виявляється помірна мієлодепресія: анемія, може бути лейкопенія, тромбоцитопенія. В периферичній крові спостерігаються плазматичні клітини. Класичною ознакою хвороби є стійке підвищення ШОЕ. В мієлограмі кількість плазматичних клітин (плазмобласти, проплазмоцити, зрілі плазматичні клітини) перевищує 15%. Прогноз захворювання залежить не тільки від кількості плазматичних клітин, але й від ступеня їх зрілості: чим молодші клітини, тим гірший прогноз.

Множинно-вогнищева або солітарна форми мієломної хвороби у зв’язку із відсутністю дифузного ураження кісткового мозку можуть супроводжуватися нормальною мієлограмою. В такому разі доцільні повторні мієлограми із різних ділянок груднини, трепанобіопсія, дослідження ділянки видаленої ураженої кістки (ребра, лопатки тощо).

^ Синдром білкової патології обумовлений гіперпродукцією плазматичними (мієломними) клітинами парапротеїнів – патологічних імуноглобулінів або білка Бенс-Джонса (легкі ланцюги імуногло-булінів). Його клініко-лабораторні прояви такі:

- гіперпротеїнемія – кількість білка понад 90-100 г/л, у деяких випад-ках 150-180 г/л за рахунок гіперглобулінемії, клінічними проявами якої є спрага, сухість шкіри і слизових, різке підвищення ШОЕ, спонтанна аглютинація еритроцитів - утворення монетних стовпців у мазку крові; кількість альбумінів зменшується;

- зменшення вмісту нормального -глобуліну;

- наявність М-компонента (градієнта) на електрофореграмі білків сироватки крові у вигляді чіткої інтенсивної гомогенної смужки, яка розміщена в ділянці -,-, рідше 2-глобулінової фракції; при мієломі Бенс-Джонса М-градієнт зазвичай відсутній.

Методом імунофоелектрофорезу визначають також кількість нор-мальних імуноглобулінів і величину пухлинної маси. Залежно від класу парапротеїну, який синтезується плазматичними клітинами, розрізняють різні імунохімічні варіанти мієломи (G, A, D, E, M), але найбільш частими є перші два варіанти. У деяких хворих в крові мо-жуть визначатися моноклональні кріоглобуліни – холодові антитіла, які преципітують при низькій температурі (нижче 37 С), клінічними проявами якої є:

- холодова кропивниця, акроціаноз, синдром Рейно, трофічні зміни кінцівок;

- стійка протеїнурія, яка зумовлена наявністю в сечі патологічного імуноглобуліну або надлишковою секрецією моноклональних легких ланцюгів імуноглобуліну (білок Бенс-Джонса). Клінічними проявами патологічної протеїнурії є поступовий розвиток ниркової недостат-ності внаслідок надходження білка в канальці нирок, пошкодження ним канальцевого епітелію з подальшою інфільтрацією інтерстицію і розвитком склерозу;

- розвиток амілоїдозу спостерігається у 15% хворих і може бути локальним або системним. Амілоїд відкладається в органах і тканинах, які багаті на колаген (м’язи, навколосуглобові сумки і навколишні м’які тканини, шкіра, суглоби, сухожилля). У шкірі з’являються ущільнені ділянки і клінічна симптоматика імітує картину моно- або олігоартриту, артрозу, періартриту. Внаслідок відкладання амілоїду значно збільшуються розміри губ і язика (макроглосія), що спричиняє певні труднощі під час розмови хворих. Системний амілоїдоз є причиної прогресуючої серцевої недостатності (при ураженні серця), розладу травного тракту (диспепсія, проноси, симптом мальабсорбції), легеневої недостатності (внаслідок ураження інтерстицію легень), нирок, роговиці (сліпота). Амілоїдоз печінки та селезінки спостерігається досить рідко.

^ Мієломна нефропатія спостерігається у 70-80% хворих і є одним із найважливіших прогностичних факторів перебігу захворювання. Основні механізми ураження нирок є такими:

- надлишкова екскреція легких ланцюгів імуноглобулінів, преци-пітація яких при рН сечі 4,5-6,0 призводить до пошкодження кана-льців нирок. У зв’язку із малими розмірами легкі ланцюги легко фільтруються клубочками нирок, у великій кількості надходять в канальці, реабсорбуються у них, надходять в інтерстицій нирки з паралельним розвитком інтерстиціальної гіперкальціємії внаслідок ураження кісток;

- відкладення параамілоїду в нирках (у 10% хворих).

Виділяють три стадії мієломної нефропатії.

На І стадії (доклінічній) відсутні зміни в клубочках і інтерстицію нирок, проте спостерігається білкова дистрофія епітелію ниркових канальців.

На ІІ стадії виражена білкова дистрофія і помірна атрофія частини канальців; зміни в клубочках мінімальні; наявний сечовий синдром.

На ІІІ стадії більшість ниркових канальців блоковані білковими циліндрами, епітелій канальців атрофований. Спостерігається вира-жений склероз інтерстицію нирок, значно зменшена кількість клубоч-ків; кристали кальцію в інтерстиціальній тканині. Клінічно – прогре-суюча ниркова недостатність. Етапи її розвитку такі:

- протеїнурія (функція нирок не порушена)  зменшення концентраційної функції нирок (ізогіпостенурія, компенсаторна поліурія)  олігурія  азотемія  уремія. Розвиток ХНН характеризується наростанням симптомів інтоксикації (загальна слабість, нудота, анорексія, головний біль), посиленням тяжкості анемії. АГ зазвичай не розвивається.

^ Мієломна нефропатія має свої особливості:

- практично ніколи не супроводжується розвитком нефротичного синдрому, навіть при значній протеїнурії (тобто не характерні набряки, асцит, гідроторакс,гіперхолестеринемія);

- вміст загального білка в сироватці крові високий, альбумінів – нор-мальний, навіть за наявності вираженої протеїнурії;

- ураження нирок не супроводжується артеріальною гіпертензією;

- не характерний розвиток тяжкої ангіоретинопатії. В рідких випадках при офтальмоскопії можна виявити нерівномірне розширення вен, гіперемію, крововиливи, білкові преципітати на очному дні.

Найбільш характерними проявами вісцерального синдрому є ураження печінки, селезінки, рідше – плевральних листків, травного тракту. Відбуваються зміни внаслідок генералізації патологічного процесу і розвитку пухлинної плазмоклітинної інфільтрації практично в усіх внутрішніх органах.

^ Синдром вторинного імунодефіциту розвивається внаслідок різкого зменшення продукції нормальних імуноглобулінів. Синдром недостатності антитіл характеризується частими інфекційними бактеріальними ускладненнями з боку легень та бронхів (часті реци-дивні бронхіти, пневмонії), сечовидільних шляхів (цистити, пієло-нефрити). Певну роль у розвитку цих ускладнень відіграє порушення фагоцитарної функції нейтрофілів. Досить часто хворі на мієлому хворіють на гострі респіраторні захворювання верхніх дихальних шляхів, оперізувальним герпесом.

^ Синдром підвищеної в’язкості крові спостерігається у 10% хворих і супроводжується порушенням мікроциркуляції внаслідок високої протеїнемії. Основними проявами синдрому є:

- неврологічний синдром (головний біль, запаморочення, хитка хода, відчуття оніміння і слабості в руках та ногах);

- порушення зору (зниження гостроти зору, мерехтіння метеликів і п’ятен перед очима, розширення вен, виявлене під час офтальмоскопії);

- порушення периферичного кровотоку на руках та ногах з тро-фічними змінами шкіри аж до гангрени в найбільш тяжких випадках;

^ Геморагічний синдром спостерігається рідко і зумовлений не тільки підвищеною в’язкістю крові, але й тим, що парапротеїни порушують функціональні властивості тромбоцитів, порушуючи їх агрегацію. Парапротеїни також пригнічують активність факторів зсідання крові. Проявами геморагічного синдрому є кровоточивість слизових, шкірні геморагії, іноді – носові кровотечі.

^ Неврологічний синдром зумовлений плазмоклітинною інфіль-трацією твердої мозкової оболонки, наявністю екстрадуральних мієлом, зміною кісток черепа і хребців, компресією нервових стов-бурів мієломними розростаннями. Клінічно проявляється перифе-ричною нейропатією з м’язовою слабістю, зниженням тактильної і больової чутливості, парестезіями, зниженням сухожильних рефлек-сів. Ураження тіл хребців може призводити до розвитку синдрому стиснення корінців з порушенням чутливості за корінцевим типом, появою вираженого болю, в особливо тяжких випадках - параплегією. У деяких хворих може бути симптоматика ураження черепно-мозкових нервів.

^ Гіперкальціємічний синдром спостерігається у 20-40% хворих, частіше у термінальній стадії захворювання. Гіперкальціємія зумов-лена вимиванням кальцію із кісток внаслідок остеолізису і проявля-ється нудотою, блюванням, сонливістю, запамороченням свідомості, втратою орієнтації. Кристали кальцію також у великій кількості відкладаються в інтерстиціальну тканину нирок (нефрокальциноз), що ускладнює перебіг хронічної ниркової недостатності. Виявляється при ультразвуковому дослідженні і оглядовій рентгенографії нирок.

Термінальна стадія захворювання характеризується тяжким клініч-ним перебігом, загостренням усієї симптоматики, швидкою деструк-цією кісток, проростанням мієломи в навколишні м’які тканини, внутрішні органи, оболонки мозку, прогресуючою ХНН, поглибленням анемії, тяжкими інфекційно-запальними процесами. Можлива трансформація мієломної хвороби в лімфосаркому або гострий плазмобластичний лейкоз.

Результати дослідження хворих на мієломну хворобу є основою для виділення стадій захворювання, які відображають величину пухлин-ної маси (кількість злоякісних клітин) за Durie і Salmon (1975).

Стадія 1- пухлинна маса <0,6 кг/мІ (0,6-10 клітин /мІ). Вміст гемо-глобіну > 100г/л, кальцію в сироватці крові < 3ммоль/л, відсутній остеоліз або поодинокі вогнища деструкції, низький рівень PIg (PIgG < 50г/л, PIgA < 30г/л) та білка Бенс – Джонса у сечі (< 4г/добу).

Стадія II – пухлинна маса 0,6–1,2кг/кв.м, лабораторні показники – проміжні між I та III стадіями.

Стадія III – пухлинна маса >1,2 кг/мІ (або 1,2 10 клітин/мІ). Вміст гемоглобіну < 85г/л; кальцію у сироватці крові > 3ммоль/л; масивний деструктивний процес у кістках з множинними вогнищами, пухли-нами, переломами; високий рівень PIg (PIgG- > 70г/л, PIgA > 50г/л) та білка Бенс- Джонса у сечі > 12г/добу.

Далі у кожній стадії виділяються підстадії: підстадія А– нормальна ниркова функція, Б – ниркова недостатність.

^ Критерії діагнозу.

Основні:

- плазмоклітинна інфільтрація кісткового мозку (кількість плазма-тичних клітин > 15% (менша кількість плазматичних клітин спостерігається при реактивній плазматизації кісткового мозку, але не знімає кінцевого діагнозу мієломної хвороби);

- моноклональна РIg-патія (сироватковий М-градієнт і/або білок Бенс-Джонса в сечі повинні бути підтверджені методами імуно-хімічного аналізу) ;

- ураження плоских кісток і хребта (остеодеструкція, остеопороз);

- додаткові (відсутність деструкції кісток не виключає повністю діагноз мієломної хвороби):

- стійке і тривале підвищення ШОЕ (ШОЕ в нормі при мієломі Бенс-Джонса і D-мієломі);

- різко виражене збільшення вмісту загального білка в сироватці крові (гіперпротеїнемія відсутня при солітарній, мієломі, яка не секретує, D-мієломі);

- гіперкальціємія ;

- гіпергаммаглобулінемія;

- прогресуюча анемія (характерна для розгорнутої та термінальної фази захворювання);

- стійка протеїнурія.

Достовірними діагностичними критеріями мієломної хвороби є поєднання плазмоклітинної інфільтрації кісткового мозку та монокло-нальної РIg-патії (сироватковий м-градієнт і / або білок Бенс-Джонса в сечі, підтверджені методами імунохімічного аналізу сироваткових і сечових імуноглобулінів).

^ Диференційна діагностика. Початкова стадія мієломної хвороби нерідко проходить під „маскою” неврологічних захворювань, захворювань нирок, іноді - анемії нез’ясованого генезу. Дослідження пунктату кісткового мозку, білків сироватки та сечі дозволяють встановити діагноз.

Іноді викликає труднощі диференціація мієломної хвороби та доброякісної парапротеїнемії. Основними відмінними ознаками доброякісної парапротеїнемії є відсутність мієломно-клітинної пролі-ферації, пригнічення кровотворення, деструктивних процесів у кіст-ках, низький рівень PIg, відсутність білка Бенс Джонса, нормальна або підвищена концентрація нормальних імуноглобулінів. Однак на початкових стадіях мієломної хвороби ці критерії не є визначальними, лише клінічне спостереження за їх еволюцією дозволяє встановити діагноз: при мієломі зміни наростають, а при доброякісних парапро-теїнеміях залишаються без змін.

Мієломну хворобу потрібно також диференціювати з локальними онкологічними хворобами (пухлинами спинного мозку, нирок), аміло-їдозом, метастазами пухлин у кістки, хронічним гломерулонефритом, туберкульозом хребта і кісток, інфекційними хворобами (бруцельо-зом), остеопорозом.

^ Приклади формулювання діагнозу

1 Мієломна хвороба: ІІБ стадія, дифузна; секреторна; остеолітична; ретикулоплазмоцитарна; перебіг зі швидким прогресуванням; термі-нальна стадія; мієломна нирка, ХНН III стадії.

2 Мієломна хвороба: локальна форма (солітарна ретикулоплазмо-цитома правої лопатки); несекреторний варіант; початкова стадія; анемія.

Принципи лікування:

1 Режим - залежно від ступеня тяжкості захворювання.

2 Дієта - залежить від ураження внутрішніх орґанів, а також нирок.

3 Медикаментозне лікування включає застосування цитостатичних, кортикостероїдних та анаболічних препаратів.

4 Використання ортопедичних, хірургічних методів, плазмаферезу, корекції метаболізму.

Найефективнішими є алкілувальні препарати: сарколізин, мелфалан (алкеран) або циклофосфан в поєднанні з вінкристином, преднізолоном та анаболічними стероїдами. Їх приймають у вигляді пролонгованої терапії помірними дозами або у вигляді ударної терапії.

Тривалому прийманню невисоких доз хіміопрепаратів надають перевагу у III стадії мієломної хвороби. При нормальній кількості лейкоцитів та тромбоцитів призначають сарколізин по10 мг всередину щоденно або через день (курсова доза 250–350 мг.), вінкристин по 1 мг/мІ один раз в 1–2 тижні внутрішньовенно протягом курсу, преднізолон по 10–15 мг/добу під час курсу терапії, неробол по 10–15 мг/добу. Лікування припиняють при зниженні лейкоцитів до 2,5Ч109/л та (або) тромбоцитів до 50Ч109/л. При поганій переносимості перорального застосування сарколізину його можна вводити внутрі-шньовенно в тих самих дозах, а також назначати аміназин, піпольфен, димедрол, супрастин. Мелфалан (алкеран) приймають по 0,25 мг/кг всередину протягом 4 днів або по 0,1–0,15 мг/кг щоденно 2–3 тижні, перерва між курсами 4–6 тижнів. Сарколізин має кумулятивну мієло-токсичну дію, що проявляється вже через 2–3 тижні після відміни препарату, а цитопенія, що виникла, дуже тривала, тому потрібен суворий контроль за показниками крові. Повторний курс лікування рекомендують через 4–8 тижнів.

Циклофосфан призначають хворим з нирковою недостатністю при вихідній помірній лейко– та (або) тромбоцитопенії, при первинній чутливості до сарколізину. Його мієлотоксична дія менш виражена та нетривала. Циклофосфан вводять по 400 мг нутрішньовенно або вну-трішньом’язово через день (курсова доза – 8 10 г) разом з предні-золоном, вінкристином та нероболом у тих самих дозах, що і в поєд-нанні із сарколізином. Перерва 3-4 тижні.

У зв’язку з мутагенним ефектом алкілувальних препаратів трива-лість терапії необхідно обмежити 2 роками.

У лікуванні резистентних форм та пізніх стадій мієломної хвороби найефективніша програма М–2: вінкристин 0,03 мг/кг, CCNU (ломустин) 0,5 мг/кг, циклофосфан 10 мг/кг –внутрішньовенно, все в перший день курсу, мелфолан 0,1 мг/кг, преднізолон 1 мг/кг – 1 7-й день. Рекомендується також приймання інтерферону по 2-5-10 ОД/мІ через день підшкірно, у чистому вигляді або в комбінації з цитостатичними препаратами. При поганій переносимості цитоста-тичних препаратів призначають аміназин, церукал всередину по 1 таб. 3 рази на добу перед їжею або внутрішньом’язово, внутрішньовенно по 1 ампулі, навобан (6-денний курс, добова доза – 5 мг, в перший день – внутрішньовенно, на 2–6-й день–перорально за одну годину до сніданку).

Критеріями ефективності цитостатичної терапії при мієломній хворобі є такі показники, які утримуються більше ніж 2 міс. Зниження рівня сироваткового Pig на 50%(нижче 40 г/л), зменшення виділення білка Бенс–Джонса на 50% (менше 0,5 г/добу), регресія площі пухли-ни на 50%, поява рентгенологічних ознак загоєння остеодеструкції при збереженні показників крові та рівня кальцію у сироватці менше 3 ммоль/л.

При кісткових пухлинах, солітарних мієломах тканин, ознаках стиснення спинного мозку, корінців мієломною пухлиною або компресованими хребцями, загрозі патологічного перелому опірних кісток скелета показана локальна променева терапія в дозі 25–40 Гр на вогнище.

Синдром підвищеної густини, пов’язана з ним кровоточивість, наявність мієлотоксичного ефекту після хіміотерапії, ХНН, стійка гіперкальціємія є показаннями до проведення плазмаферезу. Плазмаферез проводять 2–3 рази на тиждень, всього 4–6 сеансів, контролюючи рівень загального білка сироватки крові та пара-протеїну. За перший сеанс видаляють 1–1,5 л плазми крові, заміщують її сольовими розчинами.

Лікування ниркової недостатності проводять за загальними прин-ципами, доза цитостатичних препаратів зменшується в 2 рази.

При компресійних переломах хребта з радикулярним синдромом позитивний ефект дає тривала витяжка на похилій площині, вико-ристання спеціального корсета. Патологічні переломи трубчастих кісток лікують тривалою імобілізацією. При стисненні спинного мозку іноді необхідна хірургічна декомпресія у ранній термін. Прискоренню консолідації кісткових переломів та деструкції, поряд з успішною хіміотерапією, сприяють приймання осину, кориберону, бонефосу, анаболічних стероїдів, кальциферолу натрію хлориду всере-дину (40–100 мг/добу протягом 9–12 міс. Та більше).

Лікування інфекцій, пов’язаних з синдромом недостатності анти-тіл, повинно включати, поряд із комбінованою антибактеріальною терапією (ампіцилін, амоксицілін, цефотоксим, цефтазидим), препара-ти імуноглобулінів у достатніх дозах, краще для внутрішньовенного введення.

Хірургічним методом видаляється солітарна плазмоцитома (або лікується курсами променевого лікування).

Для підтримання ремісії призначають –інтерферон (лаферон, інтрон –А) 2 3 МО/м2 .

Тривалість захворювання при сучасному лікуванні складає близько 50 міс.

Хворі на мієломну хворобу повинні знаходитися під диспан-серним наглядом для своєчасного проведення повторних курсів хіміотерапії та контролю за станом кровотворення. Хворим потрібен щадний режим, але з максимально можливою фізичною активністю, що є профілактикою.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Схожі:

Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconТеми самостійної роботи з дисципліни „Внутрішня медицина(ендокринологія, гастроентерологія, пульмонологія, гематологія, фізіотерапія) для студентів
Внутрішня медицина(ендокринологія, гастроентерологія, пульмонологія, гематологія, фізіотерапія) для студентів
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconМетодичні вказівки до практичних занять для студентів 4-го курсу з дисципліни «Внутрішня медицина»
«Внутрішня медицина» Модуль 1: Основи внутрішньої медицини (гастроентерологія, пульмонологія, гематологія) /Укладачі: О. В. Орловський,...
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconМетодичні вказівки до практичних занять для студентів 4-го курсу з дисципліни «Внутрішня медицина»
«Внутрішня медицина» Модуль 1: Основи внутрішньої медицини (гастроентерологія, пульмонологія, гематологія) /Укладачі: О. В. Орловський,...
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconТематичний план практичних занять Модуля 2 «Основи внутрішньої медицини (кардіологія, пульмонологія, гематологія, загальні питання внутрішньої медицини)»
Модуля 2 Основи внутрішньої медицини кардіологія, пульмонологія, гематологія, загальні питання
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconТематичний план практичних занять з дисципліни „ Внутрішня медицина з фізіотерапією та ендокринологією для студентів IV курсу медичного факультету №2, спеціальність «Медична психологія»
Модуль 1 Основи внутрішньої медицини (гастроентерологія, пульмонологія, гематологія, фізіотерапія)
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconПульмонологія, кардіологія, гематологія у трьох томах Том 1
М. А. Власенко – заслужений діяч науки І техніки України, доктор медичних наук, професор Харківської медичної академії післядипломної...
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconМіністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет
Основи внутрішньої медицини (кардіологія, пульмонологія, гематологія, загальні питання внутрішньої медицини))
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconСумський державний університет
Внутрішня медицина, в тому числі: кардіологія, ревматологія, нефрологія, загальні питання внутрішньої медицини” для спеціальності...
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія icon616. 89 В 60 Внутрішня медицина І
Внутрішня медицина І тривожно-депресивні розлади : [підруч для студ. Вмнз] / В. І. Денисюк [та ін.]; ред. В. І. Денисюк. Вінниця...
Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія iconМетодичні вказівки до практичних занять для студентів 6-го курсу з дисципліни «Внутрішня медицина»
«Внутрішня медицина» Модуль – 2-ге вид., переробл. /Укладачі: В. Г. Псарьова, О. С. Погорєлова, Л. Н. Приступа, В. Ф. Орловський,...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи