Визначення поняття І характеристика інфільтративних легеневих процесів icon

Визначення поняття І характеристика інфільтративних легеневих процесів




НазваВизначення поняття І характеристика інфільтративних легеневих процесів
Сторінка9/12
Дата13.07.2012
Розмір1.98 Mb.
ТипДокументи
джерело
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12
1. /Нова книга _.Д.Д. (А-5) Диф. д_агн. вогнищ. процес_в.doc
2. /Обкладинки до Диф.д_агн. _нф_льтрат процес_в (А-5).doc
3. /Таблиця 1 до диф. д_агн..doc
Визначення поняття І характеристика інфільтративних легеневих процесів
І. Д. Дужий Диференціальна діагностика
Таблиця 1 Послідовність фізикального дослідження органів грудної порожнини при підозрі на захворювання плеври

Запитання для самоконтролю

Хворий 53 років, механізатор. Хворіє більше 2 місяців. Скаржиться на кашель з незначною кількістю мокротиння. Відмічає швидку втому. Температура 37,2 – 37,3°С. Палить більше 30 років.

Клінічне дослідження крові: ер. – 2,8х1012/л; Нв – 92 г/л; л. – 9,5х109/л. Дослідження сечі – без особливостей. У мокротинні КЗН і КСП не знайдено. Над легенями патологічні феномени не виявляються.

Рентгенологічно: у СVI правої легені неправильної форми інфільтратів до 5 см у діаметрі, корінь легені структурований.

21.1 З якою парою хвороб потрібно проводити диференціальну діагностику?

A Неспецифічною пневмонією.

B Туберкульозом легені.

C Інфільтративним туберкульозом легені.

D Злоякісним новоутворенням.

21.2 Які дані можуть заперечити неспецифічну пневмонію?

A Вік хворого 53 роки.

B Механізатор.

C Хворіє більше 2 місяців.

D Температура 37,2 – 37,3°С.

E Нв 92 г/л.


22 МІЖЧАСТКОВИЙ ПЛЕВРИТ


Незалежно від своєї локалізації плеврит будь-якого генезу супроводжується різноманітними клінічними ознаками, серед яких найбільш постійними є біль, задишка та синдром плеврального випоту. У перші дні маніфестації захворювання біль, звичайно, носить гострий характер і, як правило, пов'язаний із актом дихання. При накопиченні випоту гострота болю зменшується і він стає постійним, проте набуває тупого, стискувального характеру. Така метаморфоза болю здебільшого спостерігається на 4-8-й день від перших проявів захворювання. Нерідко це збиває лікаря із правильного мислення, а тим більше – хворого. Проте не будемо забувати, що через складну іннервацію плевральної порожнини біль нерідко має «відбитий» характер і може локалізуватись у інших відділах грудної клітки, навіть у іншому гемітораксі. Разом з тим біль інколи виявляється у позаторакальній зоні: плечовому поясі, поперековому відділі, черевній порожнині і навіть у ділянці стегон. Та вже поряд із «покращанням» (зменшенням гостроти болю) поступово посилюється задишка, а разом з нею і кашель. У більшості випадків він починається з першими проявами захворювання. Його особливістю є повна відсутність харкотиння. Кашель частіше короткий, переривчастий. Сухий характер відрізняє його від кашлю за будь-яких запальних легеневих процесів. Спостерігається кашель при всіх локалізаціях випоту, оскільки тусиногенні зони розкидані по всій поверхні як нутрощевої, так і пристінкової плеври. Усі наведені симптоми можуть супроводжуватися температурною реакцією. У одних випадках, залежно від етіології випоту, температура може бути субфебрильною, у інших, що буває значно частіше, – сягає високих цифр (38° і >). Зрозуміло, перераховані ознаки зближають клінічний перебіг синдрому плеврального випоту із пневмонією. На тлі температури та явищ інтоксикації, що неминучі за наявності випоту, який певною мірою завжди всотується, з’являються й інші ознаки захворювання. З огляду на зазначене одним із провідних синдромів, що трапляються при запаленні плеври, буває лихоманково-пневмонічний. Його частота знаходиться у межах 25-53%. Лікар, який не знайомий із особливостями диференціальної діагностики захворювань плеври, легко приймає такий перебіг процесу за пневмонію. Та про це мова далі. Наразі наголосимо на відсутності «застудного» фактора при плевритах, який завжди передує пневмоніям чи перенесеному перед цим інфекційно-запальному орально-глотковому процесу. Явища інтоксикації при захворюваннях плеври обмежуються слабкістю, головними та суглобними болями, а при пневмонії – «розбитістю», яка унеможливлює фізичну активність хворого з повною втратою апетиту. Додатково звертаємо увагу на характер кашлю. Задишка ж при пневмонії якщо й буває, то лише при поширенні процесу за межі частки (див далі), а для плевриту задишка – типове явище. При застосуванні стандартного рентгенологічного обстеження, особливо у ранній період маніфестації захворювання, клініцисти разом із променевими діагностами допускають типову помилку. Одні діагностують «пневмонію», а інші, – простуючи ними, виконують лише оглядову рентгенографію. У одних випадках при обстеженні у перші 4-5 днів додаткових утворень у грудній порожнині не виявляють взагалі, оскільки випоту або ще немає, або вже є, та у незначній кількості, яка при традиційній рентгенографії не констатується (менше 300 мл). У інших випадках локалізація випоту при однопрофільних знімках вводить фахівців в оману і хворих лікують від 10-12 до 18-20 днів від пневмонії. До таких локалізацій плеврального випоту відносять сьомий рентгенологічний варіант синдрому, при якому визначається середньої чи значної інтенсивності затемнення «середніх» відділів «нижньої частки», загалом неоднорідної структури. При цьому малюнок частки все ж проглядається, а периферійні відділи затемнення менш інтенсивні і не дуже чіткі. Медіальний відділ «частки» може бути незміненим. Разом з тим над затемненням часто визначається досить згущений малюнок верхньої частки. У таких випадках поспішати із висновками небажано. Потрібно обов’язково виконати бокову рентгенографію. На останній буде видно інтенсивне затемнення лінзоподібного характеру, розміщене між передніми відділами діафрагми чи кардіодіафрагмальним кутом та задньонижнім відділом кореня легені, що свідчить про його локалізацію у нижньому відділі великої міжчасткової щілини між базальними сегментами нижньої (СVІІІ - СІХ) і середньої часток (СIV-V).

При восьмому варіанті рентгенологічної картини СПВ визначається інтенсивне затемнення «верхньої частки», нижній край якого не відповідає нижній межі частки, якою є край СІІІ. Нижче від затемнення виявляється підвищена прозорість паренхіми базальних сегментів нижньої частки та СIV-V. Медіальний відділ верхньої частки у більшості випадків не затемнений. Зовнішні відділи затемнення стають все менш однорідними й інтенсивними і поступово «губляться» у паренхімі верхньої частки. Разом із цим можна бачити досить виразне сплощення склепіння діафрагми. Як і в попередньому випадку (сьомий варіант), без виконання бокової рентгенографії висновок робити не варто. На боковому знімку видно, що затемнення має лінзоподібний характер і локалізується між коренем легені і задньоверхнім відділом склепіння гемотораксу, розміщуючись таким чином між СVІ та СI-ІІ верхньої частки.

Відомі випадки, коли обидва наведені варіанти синдрому (VІІ і VІІІ) поєднуються, даючи дев’ятий тип рентгенологічної картини СПВ. При цьому на оглядовій рентгенограмі визначається негомогенне затемнення у верхніх, середніх та нижніх відділах правої чи лівої легені. У медіальних відділах затемнення більш однорідне, у зовнішніх – неоднорідне і практично зникає у «легеневій тканині». На боковій рентгенограмі проглядається лінзоподібне утворення, яке поширюється від передньомедіальних відділів діафрагми (межі між медіальною і середньою третинами) до задньоверхніх відділів склепіння плеври.

При десятому варіанті синдрому плеврального випоту інтенсивне однорідне затемнення з не дуже чіткими зовнішніми контурами, що виявляються на оглядовій рентгенограмі, може мати неправильну кулясту форму, розміщується в середньому відділі правого гемітораксу. Затемнення локалізується дещо ближче до межистіння, нагадуючи деякою мірою злоякісне утворення. Для встановлення характеру процесу, як і в інших випадках, обов’язковою є бокова рентгенографія. На рентгенограмі виявляється лінзоподібне утворення, що горизонтально розміщене між грудниною і нижніми відділами кореня легені, з’єднуючись із великою міжчастковою борозною.

Необхідно підкреслити, що у більшості випадків цих локалізацій випоту (VІІ, VІІІ, ІХ, Х варіанти) лікарі, «забуваючи» зібрати належним чином анамнез та оцінити клінічний перебіг, безумовно вдаються до КТ, яка далеко не у всіх випадках «бачить» наявність випоту. Інша справа, бокова рентгенографія, а за потребу – КТ. Та бокова рентгенографія у більшості випадків дає можливість розібратись із характером процесу, особливо при вдумливому поєднанні її даних із клінічними ознаками.

Дещо менші діагностично-диференціальні труднощі трапляються при інших локалізаціях випоту. Так, при третьому рентгеноморфологічному синдромі затемнення виповнює кардіодіафрагмальний кут, досягаючи інколи середини склепіння діафрагми, зливаючись із правим контуром серця.

Така рентгенологічна картина може нагадувати ряд патологічних процесів, диференціальна діагностика СПВ з якими – дуже відповідальний акт.

Залежно від клінічних проявів і попереднього клінічного діагнозу ці хвороби можна згрупувати таким чином: 1) кісти кардіодіафрагмального кута; 2) пухлини кардіодіафрагмального кута; 3) релаксація діафрагми; 4) кили діафрагми; 5) кили стравохідного отвору діафрагми; 6) епіфренальні дивертикули стравоходу; 7) абдоміномедіастинальні ліпоми.

Кісти кардіодіафрагмального кута найчастіше трапляються справа, їх походження – порушення ембріонального розвитку, при якому первинні перикардіальні лакули (частіше - одна, рідко – дві-три) не зливаються з іншими, а, відокремившись, продовжують рости. В одних випадках вони повністю відшнуровуються від порожнини перикарда, утворюючи істинні кісти. В інших – залишаються сполученими із перикардом, тоді вміст таких утворень (дивертикули) може переливатися у порожнину перикарда і у зворотному напрямку залежно від обставин. До останніх треба віднести зміну положення тіла, особливо нахили вперед, вбік, повороти з нахилами, перехід з горизонтального положення у вертикальне, статичне напруження, підвищення тиску у плевральній порожнині внаслідок кашлю, сміху, плачу, емоційних збуджень, зміни часу доби ("найсприятливіша" – друга половина ночі). "Перенаповнення" кісти серозним вмістом (а він буває саме таким) перерозтягує останню і давить на суміжні органи (легеню, серце, стравохід, нижню порожнисту вену, діафрагму), подразнюючи однойменний нерв, що спричиняє відповідні суб'єктивні відчуття та об'єктивні зміни. Переповнення перикарда може призвести до аналогічних змін. Окрім целомічних кіст і дивертикулів перикарда, в даній зоні трапляються і целомічні кісти плеври, походження яких аналогічне, та кістозні лімфангіоми.

Перелічені утворення частіше спостерігаються у передніх відділах кардіодіафрагмального кута і мають кулясту форму з правильним і чітким зовнішнім периметром. Структура цих утворень гомогенна. Розмір у середньому досягає у діаметрі 6-8 см. При глибокому диханні целомічні кісти дещо подовжуються, переходячи в овал, але залишаються у його межах. У той же час плевральний випіт має трикутну форму, вершиною спрямовану у бік легені, на боковому знімку "заходячи" у нижні відділи великої міжчасткової щілини. Трикутна форма випоту при цьому стає ще більш виразною, у той час як кісти зберігають свою кулясту форму. При локалізації таких кіст зліва вони частіше мають овальну форму, оскільки розміщуються між язичковими сегментами верхньої частки і базальними сегментами нижньої, звичайно такими сегментами бувають СV і СVIII-IX. У таких випадках, без уважного вивчення цього рентгенологічного феномена, хворих тривалий час лікують від "інфільтративного" туберкульозу легень. З метою диференціальної діагностики цього типу випоту і описаних кіст можна застосовувати пневмоперитонеум (600,0-800,0 мл), який змінює форму кіст або «видавлює» випіт у інші відділи плевральної порожнини. Можна накладати пневмомедіастинум (200-400 см3) біля основи мечоподібного відростка. У таких випадках кісти перикарда "обгортаються" смужкою повітря між діафрагмою та легенею. Разом із цим вони змінюють своє розміщення, піднімаючись дещо вгору, чого не буває при сулідних пухлинах цієї ділянки – фібромах, ліпомах, мезотеліомах. Сьогодні не менш ефективним, але значно простішим і доступнішим є застосування з метою диференціації кіст і випоту у даній ділянці ультрасонографії.

Деякі автори рекомендують виконувати у подібних випадках діагностичну пункцію. Ми категорично проти цього, але обґрунтуємо свою позицію нижче.

І нарешті, лімфангіоми локалізуються на хребті поза серцевою тінню. Хоча на оглядовій рентгенограмі вони виглядають однорідно, на боковій - добре видно їх неоднорідність і неправильну форму. Все це буває до того часу, поки вони не ускладнилися хілотораксом. В останньому випадку "випіт" виповнює задній відділ синуса і може досягати значних розмірів. Встановлений фізикальними методами «випіт» мабуть підтверджений ультразвуковим методом, що можливо й при незначній його кількості. Окрім того, УЗД дає можливість констатувати характер випоту: серозний, фібринозний, геморагічний, хілоторакс… Після цього «своє слово повинна сказати» плевральна пункція, достовірно (візуально і мікроскопічно ) підтвердивши характер випоту.

Пухлини кардіодіафрагмального синуса мають значну інтенсивність і, за винятком неврином, які локалізуються у задньому межистінні чи паравертебрально, в основному розміщуються над переднім схилом діафрагми. Сплутати ці утворення із плевральним випотом даної локалізації важко. Вони не змінюють своєї форми залежно від фази дихання, наявності пневмомедіастинума чи пневмоперитонеуму. Суттєво допомагає у цьому відношенні УЗД. Але найбільш інформативними з усіх променевих методів будуть лінійна томографія передніх відділів синуса, яка повинна виконуватися у положенні на животі, та комп'ютерна томографія. Вони допоможуть уточнити структуру додаткового утворення, що значною мірою допоможе верифікувати процес. Вдаватися ж до цих методів потрібно лише після застосування ультрасоноскопічного обстеження з метою заперечення випоту. Питання про подальше променеве навантаження потрібно вирішувати залежно від можливої хірургічної тактики. Якщо є показання до оперативного втручання і відсутні протипоказання, від подальших променевих досліджень можна відмовитись. Якщо існують протипоказання до оперативного втручання, доцільно завершити верифікацію процесу з думкою про можливу рентгенотерапію чи застосування хіміопрепаратів. Описаний випадок озлоякіснення аберантного медіастинального зоба, розміщеного у правому кардіодіафрагмальному синусі, що підтверджує важливість своєчасно верифікованого захворювання кардіофрагмального кута.

Часткова релаксація діафрагми у її медіальному відділі у своєму патогенезі має природжену м'язову слабість, яка поступово призводить до атрофії і заміни м'язів сполучнотканинною перетинкою. З огляду на різницю тиску у плевральній і черевній порожнинах зазначена частина діафрагми поступово перерозтягується у бік плевральної порожнини. Вмістом перерозтягнутої діафрагми, яка нагадує собою дивертикул, як правило, бувають частина печінки, великий сальник чи ободова кишка. Оскільки процес розвивається дуже повільно, впродовж багатьох років, скарги хворого бувають мінімальними, а інколи і зовсім відсутні. Рентгенологічний синдром, що нагадує варіант даного випоту, нерідко встановлюють за непередбачених обставин: під час проходження профілактичних обстежень при працевлаштуванні, обстеження з приводу інших хвороб і т.п. На оглядовій рентгенограмі видно затемнення кардіодіафрагмального кута, яке зливається з правим контуром серця. Затемнення має круглу форму на противагу випоту. Кут між затемненням і серцем частіше має гострий характер. Сама діафрагма має два горби, кут, який їх з'єднує, завжди тупий. Така сама картина визначається і на боковій рентгенограмі: "один горб сидить на іншому" за наявності тупого кута на периферії (ближчому до хребта). Патогномонічною ознакою релаксації діафрагми буде полоска газу, яка знаходиться під склепінням верхнього контура кардіодіафрагмального затемнення після введення 600-800 см3 повітря чи, краще, кисню до черевної порожнини. Введення кисню більш прийнятне, оскільки він розсмоктується значно швидше.

Діафрагмальні кили інколи мають природжений генез (трапляються й у немовлят), а частіше – надбаний після різноманітних травм. Локалізуються ці грижі типово у передніх відділах скату діафрагми, де існують природні щілини: справа – щілина Морганьї, зліва – щілина Ларрея. Діафрагмальні грижі цієї локалізації мають багато назв, серед яких: парастернальні, ретростернальні, передні діафрагмальні та ін. Здається більш логічним називати їх за отворами, через які вони проникають у плевральну порожнину: справа – грижі Морганьї, зліва – Ларрея. Залежно від вмісту грижового мішка (частина шлунка, ободова кишка, сліпа кишка, сальник) клінічна картина буде значно відрізнятися. Звідси і рентгенологічне зображення буде неоднотипним. На відміну від випоту така грижа матиме закруглену форму і неоднорідну структуру. Інколи проглядаються гаустри товстої кишки. Пневмоперитонеум при обстеженні таких хворих – метод вибору. Кількість введеного повітря повинна бути достатнього об'єму – 600-800 см3. Близько 1 години після накладеного пневмоперитонеуму хворий повинен перебувати у напівсидячому положенні на протилежному захворюванню боці. Можуть бути застосовані рентгеноконтрастне дослідження шлунка, а інколи – іригоскопія з іригографією.

Кили стравохідного отвору діафрагми розвиваються частіше у людей похилого чи старечого віку внаслідок падіння пружності ніжок діафрагми. Через стравохідний отвір діафрагми у межистіння можуть зміститись абдомінальний відділ стравоходу і верхня частина шлунка – аксіальна грижа; в інших випадках (?3%) стравохід і кардія залишаються на своєму місці, а дно і тіло шлунка переміщуються у середостіння, де розміщуються поряд із грудним відділом стравоходу. Такі кили можуть мати значний розмір, збільшуючись після приймання їжі та напоїв, що спричиняє тиск на суміжні органи і порушує їх функції. Рентгенографія виявляє затемнення в кардіофрагмальних синусах, що нагадує випіт. Розміщується затемнення позаду серця, отже, в таких випадках обов'язкове виконання бокових рентгенограм. На них затемнення має негомогенний характер, що відрізняє його від випоту. Окрім цього, як уже знаємо, випіт локалізується головним чином у передніх чи задніх відділах, заповнюючи паравертебральне заглиблення. Вивчити його тут допоможе УЗД. Залежно від вживання їжі над затемненням може виявлятися горизонтальна лінія, яка розділяє харчові маси і повітря. При знаходженні таких і подібних рентгенологічних феноменів хворого необхідно дообстежити рентгенологічно за екраном. Розпочинається таке обстеження спочатку у природному варіанті, тобто без контрасту, а потім – із барієм. Треба пам'ятати, що ці кили можуть бути нестабільними і нефіксованими при їх невеликих розмірах, завдяки чому в ортоположенні (стоячому) вони можуть "повертатися" назад у черевну порожнину. Отже, променеве дослідження таких хворих повинно виконуватись у горизонтальному положенні, інакше – помилки невідворотні. Більші за розміром кили виявляються у будь-якому положенні і називаються фіксованими.

Епінефральні дивертикули стравоходу мають природжене походження. Залежно від розмірів дивертикул тривалий час може не проявляти клініки, проявляючись інколи у досить зрілому віці. Клініка залежить від розмірів дивертикула та від його тиску на суміжні органи. Рентгенологічно у правому кардіодіафрагмальному синусі виявляється затемнення кулястої чи овальної форми, яке розміщується в передніх відділах заднього середостіння безпосередньо за тінню серця. Залежно від вмісту дивертикула затемнення може бути гомогенним чи неоднорідним, інколи – із горизонтальним рівнем. Діагностичні сумніви розвіює контрастне обстеження стравоходу, іноді – у горизонтальному положенні. При непереборних труднощах доцільна пневмомедіастинографія. Остання здійснюється шляхом введення кисню чи повітря (300-400 см3) під мечоподібний відросток з подальшою рентгенографією. У складних випадках допоможе КТ.

Абдоміномедіастинальні ліпоми являють собою жировики, що проникають у нижні відділи переднього середостіння із передочеревинної клітковини між грудниною і діафрагмою. Віддавлюючи листок пристінкової плеври вони "вдаються" у кардіодіафрагмальний кут, симулюючи різноманітні патологічні процеси, у тому числі й СПВ. На прямій і боковій рентгенограмах дане затемнення має кулясту форму, нагадуючи малинову ягоду. Інколи затемнення буває суміщеним із декількох. Кути між утворенням (затемненням) та серцем, легенею і діафрагмою тупі, на відміну від внутрішньолегеневих утворень. Сумніви розвіює пневмомедіастинум, при якому утворення оточується полоскою повітря з усіх боків, окрім діафрагмальної поверхні. Окрім цього, газ, потрапляючи в утворення, може "розшарувати" його складові, і тоді "малинова ягода" буде визначатися і свідчити сама за себе навіть без додаткового уявлення.

Пухлини та аневризми серця і аорти проявляються додатковими утвореннями, які визначаються поряд із зовнішніми контурами цих органів. Отже, частіше за все, зазначені патологічні процеси розміщуються в кардіодіафрагмальних синусах. Аневризми аорти утворюються внаслідок перенесеного сифілісу чи атеросклерозу. Як правило, розміщуються у низхідному відділі аорти, яка іноді переміщується вправо, відтісняючи стравохід наперед і вліво. Додаткова тінь у кардіодіафрагмальному куті може бути прийнята за випіт, а інколи і целомічну кісту перикарда. У зв'язку з цим треба відмовитися від пункцій даного утворення, оскільки прокол аневризматично переродженої аорти може закінчитися для хворого трагічно. Враховуючи локалізацію утворення на межі переднього і заднього межистіння, що виявляється на боковій рентгенограмі, доцільно провести рентгеноскопію, яка виявляє пульсацію утворення. Останнє характерне для аортальних чи серцевих утворень. Але сьогодні такі дослідження недоцільні, оскільки КТ дає відповіді на ці й багато інших запитань.

Аневризми серця утворюються після перенесеного інфаркту міокарда і можуть на рентгенограмах проявлятися не парціальними вибуханнями правого чи лівого контуру серця, а розширенням усього його поперечника, що інколи можна прийняти за гідроперикард. Відомо, що останній є показанням до пункції перикарда. При аневризмі ж серця пункція серцевої сорочки, зрозуміло, протипоказана. За аневризму в даному випадку будуть свідчити сталі вертикальні розміри серця при значно розширеному поперечному. Значну допомогу у цих випадках надає УЗД серця, яке виявляє не лише випіт, а й розмір його прошарків в усіх відділах периметра серця.

Зрештою, затемнення у ділянці кардіодіафрагмальних синусів можуть спостерігатися при деяких процесах у легенях. Ателектаз чи цироз середньої частки будь-якого генезу супроводжується зменшенням частки у розмірах і зміщенням її у медіальному напрямку, вниз і вперед. При цьому виповнюється кардіодіафрагмальний синус і створюється враження наявності СПВ. Але при останньому серце тією чи іншою мірою зміщується у протилежному напрямку, а при ателектазі середньої частки - у напрямку ателектазу. Кути, що утворюються між затемненням при СПВ, серцем і діафрагмою, мають тупий відкритий характер. Ті самі кути при ателектазі та цирозі середньої частки мають збільшено гострий характер. При уважному вивченні легеневого малюнка на боці ураженої легені вдається встановити деяке згущення судинного компонента при СПВ та компенсаторне підвищення пневматизації інших відділів легені при ателектазі чи цирозі СIV-V. При СПВ купол діафрагми опущений чи вирівняний, а при ателектазі СIV-V склепіння діафрагми підняте вище, костодіафрагмальний синус поглиблений, можлива деформація склепіння діафрагми. Насамкінець, при ателектазі середньої частки можливе розширення міжреберних проміжків, чого не буває при СПВ. На боковій рентгенограмі при ателектазі СІV-V видно інтенсивне затемнення, що розміщується між коренем легені і кардіодіафрагмальним кутом. Зовнішні контури затемнення рівні або дещо увігнуті в напрямку його поздовжнього розміру. При СПВ затемнення на боковій рентгенограмі "прикриває" кардіодіафрагмальний кут, іноді вклинюючись у нижній відділ великої міжчасткової щілини. Цих ознак достатньо для розмежування двох зазначених процесів. Полегшити ж їх верифікацію спроможне УЗД наддіафрагмального простору.

Секвестрація легені з аберантним кровопостачанням частіше локалізується у медіальних чи задніх сегментах нижніх часток. Артеріальне кровопостачання легеневої паренхіми при цьому відбувається із системи великого кола кровообігу, тобто безпосередньо від аорти, від міжреберних артерій чи від верхньої мезентеріальної артерії, а бронх буває або відсутнім повністю, або ж є значно редукованим. Легенева частка чи сегменти при цьому знаходяться в гіпопневматозі чи й ателектазі. Це і утворює в кардіодіафрагмальному куті затемнення, яке нагадує пневмонію, туберкульоз чи СПВ. При боковому рентгенологічному дослідженні виявляється, що затемнення локалізується в паравертебральних відділах, має негомогенну структуру, чіткі зовнішні контури. Під час томографічного дослідження інколи вдається побачити аберантну судину, яка у вигляді тяжа спрямовується в бік аорти чи діафрагми. УЗД знімає підозру за наявний СПВ. За пневмонію у подібній ситуації свідчитимуть анамнез захворювання, обмежена хронологічно маніфестація процесу та деякі зміни в аналізах білої крові. Відсутність «часової відмітки» стосовно маніфестації захворювання буде контраргументом щодо банальної пневмонії. Разом з тим наявність специфічного анамнезу, а тим більше «слідів туберкульозного минулого» в легенях чи лімфовузлах дадуть привід задуматися над можливістю туберкульозних змін у паравертебральних відділах легені. За відсутності аргументів на користь бактеріального неспецифічного запалення чи туберкульозного є всі підстави, за відсутності СПВ, думати про можливість середостінного об’ємного утворення злоякісного чи доброякісного характеру. Спростувати цю думку допоможе серединна лінійна томографія чи КТ – обстеження. Заперечити можливість неопластичного утворення у медіальних сегментах легені спроможна бронхоскопія та наведені вище томографічні методики. Відкидати значення анамнезу невиправдано. Кашель за такого процесу буває імперативним і збільшується при відповідному положенні у ліжку (горизонтальному положенні).

При четвертому типі СПВ затемнення розміщується у нижніх відділах гемітораксу і зливається з діафрагмою, виповнюючи зовнішній синус і кардіодіафрагмальний кут. Верхній контур затемнення частіше буває неправильним і нечітким та може досягати аж IV ребра. Загалом таке затемнення має гомогенний характер. Лише у деяких випадках верхній контур все ж таки може мати відносно правильну меніскоподібну форму. Даний тип рентгенологічного синдрому в одних випадках помилково інтерпретується як нижньочасткова пневмонія, в інших – як злоякісна пухлина нижньої частки. Нижньочасткову пневмонію у таких хворих лікують тижнями, а інколи – місяцями. Причиною таких помилок у більшості хворих буває недбалий збір анамнезу хвороби і життя. Хоча туберкульоз легені констатують значно рідше, вважаємо за потрібне про це нагадати і попри все запросити виконати УЗД, а потім відповідну бокову рентгенографію. Те ж саме стосується і неопластичних процесів цієї локалізації. Тож відсилаємо допитливо читача на 1 сторінку у зворотному напрямі. А попри це зауважимо, що нижньочасткову пневмонію променевий діагност виставляє, підтримуючи думку клініциста, особливо у тих випадках, коли установка хворого перед екраном неправильна, а "зміщення органів межистіння у контралатеральному напрямку відсутнє". Як правило, рентгенолог рекомендує антибактеріальну терапію з контролем через 10 днів. Треба відразу зауважити про те, що ця застаріла установка сьогодні є не лише хибною, а й марнотратною, оскільки за такий термін ніяка подібна "пневмонія не розсмокчеться". Отже, за існуючих матеріальних нестатків ми їх ще збільшуємо нерозважливою кількістю променевих досліджень. Ми вже не говоримо про значне променеве навантаження, якого в умовах існуючих екологічних негараздів треба намагатися уникати. Особливо, якщо це стосується молодих людей. Інша справа, коли цього вимагають непереборні діагностичні труднощі. Все ж, використовуючи сучасні діагностичні можливості, можна своєчасно і правильно інтерпретувати даний рентгенологічний синдром. Якщо бокова рентгенограма сумніви не розвіє, треба виконувати ультрасоноскопію, завданням якої буде лише підтвердити чи заперечити думку про СПВ. Але підкреслимо, щоб променевий діагност не помилявся, клініцист повинен грамотно і цілеспрямовано обстежити хворого фізикальними методами і дати належний напрямок думкам рентгенолога.

Злоякісне новоутворення (центральна форма) нижньої частки можна запідозрити, якщо хворий старшого віку – після 50 років. Додатково наводить лікаря на хибну думку виконана неякісно рентгенографія. При неправильній установці пацієнта, що лікар може пропустити, "зміщення межистіння у напрямку патологічного процесу" може бути «вдавано помилковим» і тоді деякий, а інколи і тривалий час хворий буде лікуватися неправильно. Виконана у подібних ситуаціях бронхоскопія теж може отримати хибні дані, а саме: звуження нижньочасткового чи сегментарних бронхів за рахунок зовнішнього тиску. Ось ці дані інколи інтерпретуються як непрямі ознаки об'ємного процесу бронхів. А за наявності випоту у нижньому відділі гемітораксу нижня частка може дещо зміститися, що і створить зазначені непрямі ознаки пухлини. Зрозуміло, що клініцист чекає від променевого діагноста ні мало ні багато – лише однозначного діагнозу, сам часто-густо не спромігшись на кваліфіковане первинне обстеження. Променевий діагност, на нашу думку, не повинен «іти на поводі» у клініциста і виставити хоча б два рентгенологічних синдроми. А втім, ніщо йому не завадить виконати ще й УЗД, яке, виявивши наявність у плевральній порожнині ексудату чи транссудату, зобов'яже клініциста взяти у руки шприц із пункційною голкою. Проте ми настирливо підкреслюємо: першим променевим методом дослідження повинна бути саме ультрасоноскопія, а вже після видалення випоту – традиційна рентгенографія.

При п'ятому рентгенологічному типі СПВ інтенсивне затемнення займає або весь геміторакс, або його частину. У першому випадку затемнення, виповнюючи весь геміторакс, зливається із межистінням. В іншому – воно має інтенсивний гомогенний характер і розміщується між ІІ-ІІІ ребрами та кардіодіафрагмальним синусом, рідше - серединою діафрагми. Медіальний контур затемнення завжди чіткий, рівний.

При неповному затемненні гемітораксу можна думати, окрім СПВ, за крупозну пневмонію нижньої частки, за центральний рак нижньої частки, за обтурацію проміжного бронха, за мезотеліому, яка ускладнюється СПВ, за релаксацію діафрагми.

Крупозна пневмонія нижньої частки, а інколи поєднана із середньо-частковою пневмонією спричиняють затемнення, верхня межа якого, на противагу СПВ, розміщується не ззовні до середини, а навпаки: від середини – до зовні. Хоча бувають випадки, пов'язані з індивідуальними особливостями анатомії легень та станом плевральної порожнини, крупозна пневмонія рентгенологічно нагадує СПВ. Але, щоб подібні труднощі не виникли, хворий повинен бути обстежений методологічно правильно (див. таблицю 1). В обох випадках допоможе розібратися із синдромом наявність чи відсутність феномена зміщення органів межистіння. У разі його зміщення у напрямку патологічного процесу треба застосувати допоміжні методи обстеження з метою виключення центрального раку нижньої частки чи обтурації проміжного бронха. Ми спостерігали хворого, якого за наявності такої обтурації багато місяців лікували від "плевриту" і багаторазово виконували пункції плевральної порожнини. Під час останніх лікарі дивувалися, що при «великому затемненні» отримують «мізерну кількість випоту».

Якщо при тотальному затемненні геміторакса має місце зміщення серединної тіні у напрямку затемнення, треба думати, окрім непрохідності головного бронха, ще й про фіброторакс чи цироз легені плеврогенного генезу. Допоможуть розібратися детально зібраний анамнез і таблиця 1.

Мезотеліома плеври найчастіше має вузлову форму, кількість солітарних утворень може бути від 1 до 5-6. Нерідко процес супроводжується геморагічним випотом. Після видалення частини випоту солітарні вузли проглядаються на оглядовій чи боковій рентгенограмах. Проста чи комп'ютерна томографія у таких випадках допоможе розставити усі крапки над « і », але набагато ефективнішим буде застосування торакоскопії.


Таблиця 1


Отже, правильно зібраний анамнез захворювання з належною інтерпретацією маніфестуючих його симптомів дозволить лікарю відразу намітити відповідний алгоритм обстеження.

Фізикальне дослідження у перші дні виявляє шум тертя плеври при її запаленні, а далі цей феномен зникає. При пневмонії тертя плеври буває рідко. Після 3-4 дня при плевральних процесах визначаються відсутність голосового дрижання і тупість в одному із гемітораксів, чого не буває при пневмонії, якщо вона не поширюється на всю частку легені. Зауважимо, що це буде в одному із гемотораксів, а не на боці больового синдрому. При аускультації дихання значно послаблене або не прослуховується при захворюваннях плеври, а при пневмонії, якщо воно й послаблене, то з наявними катаральними явищами. Разом з тим нагадаємо, що залежно від глибини «залягання» пневмонічного процесу дихання може не мати будь-яких патологічних феноменів, чого не буває при патологічних процесах плеври. Вони супроводжуються наведеними вище феноменами.

При нижньобазальних локалізаціях плеврального випоту крапки над «і» ставить ультрасоноскопія. Вона ж дозволяє визначитись із місцем для плевральної пункції навіть при мінімальній кількості випоту – 5 мл. При міжчасткових накопиченнях випоту УЗД плевральної порожнини – безсиле. Коли й бокова рентгенограма не вносить беззаперечних його доказів, необхідна комп’ютерна томографія.

Отже, з метою розмежування захворювань плеври, головним проявом яких буває плевральний випіт, протокол діагностики повинен бути таким: збір скарг – збір анамнезу – фізикальне дослідження хворого – ультрасоноскопія плевральної порожнини – за наявності плеврального випоту обов’язково виконується плевральна пункція – цитологічне та мікроскопічне дослідження випоту – торакоскопія з плевробіопсією – цитологічне та гістологічне дослідження біоптатів – після ліквідації випоту – оглядова та бокова рентгенографія – за неможливості верифікувати процес – КТ – за неможливості верифікації і необхідні ІФД та ПЛР для виявлення антитіл до відповідних збудників та визначення їх ДНК. Останнє особливо стосується рідкісних захворювань нижніх дихальних шляхів та інших органів людини: легіонели, хламідії, мікоплазми, токсоплазми.

1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12

Схожі:

Визначення поняття І характеристика інфільтративних легеневих процесів iconПравознавство ● Економіка і організація підприємства
Поняття, види та характеристика конституцій. Конституція України – загальна характеристика. Закони та підзаконні нормативні акти....
Визначення поняття І характеристика інфільтративних легеневих процесів iconПравознавство ● Економіка І організація підприємства
Поняття, види та характеристика конституцій. Конституція України – загальна характеристика. Закони та підзаконні нормативні акти....
Визначення поняття І характеристика інфільтративних легеневих процесів iconТема Загальне вчення про право План
Різні підходи до визначення поняття права: а) державно-організаційне поняття права; б) соціологічне поняття права; в) психологічне...
Визначення поняття І характеристика інфільтративних легеневих процесів iconТема 12 синхронні електричні машини
Ключові поняття: збудник, неявнополюсний ротор, явнополюсний ротор, індуктор, якір, характеристика холостого ходу см, зовнішня характеристика...
Визначення поняття І характеристика інфільтративних легеневих процесів iconЕлектричні машини тема 10 електричні машини постійного струму
Ключові поняття: номінальні параметри, зовнішня характеристика, характе­ристика холостого ходу, швидкісна характеристика, механічна...
Визначення поняття І характеристика інфільтративних легеневих процесів iconЗатверджено: Голова приймальної комісії
Основні поняття, терміни І визначення, що відносяться до обробки різанням. Предмет теорії обробки матеріалів. Основні поняття І визначення...
Визначення поняття І характеристика інфільтративних легеневих процесів iconМодуль Захворювання новонароджених дітей, хвороби системи крові та ендокринної системи у дітей Визначення поняття «недоношеність»
Визначення поняття «недоношеність». Класифікація недоношених дітей за показником «маса тіла при народженні» та співвідношенням фізичного...
Визначення поняття І характеристика інфільтративних легеневих процесів iconЛ. Л. Ляхоцька теоретико-практичні підходи до контролю успішності підвищення кваліфікації педагогічних працівників діагностика, як відомо, це встановлення ознак та характеристик процесів з метою визначення закон
Діагностика, як відомо, це встановлення ознак та характеристик процесів з метою визначення закономірностей їх проходження
Визначення поняття І характеристика інфільтративних легеневих процесів iconЗміст: вступ розділ I. Поняття та загальна характеристика економічних злочинів в україні
Загальна характеристика злочинних технологій збагачення з використанням легальних форм господарської діяльності
Визначення поняття І характеристика інфільтративних легеневих процесів iconТема суть І зміст менеджменту поняття управління
Поняття управління. У науці управління фундаментальним поняттям є поняття "управління". Не даючи його суворого формального визначення,...
Визначення поняття І характеристика інфільтративних легеневих процесів iconТема суть І зміст менеджменту поняття управління
Поняття управління. У науці управління фундаментальним поняттям є поняття "управління". Не даючи його суворого формального визначення,...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи