Наказ №365 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю \"Дитяча нефрологія\" icon

Наказ №365 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "Дитяча нефрологія"




НазваНаказ №365 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "Дитяча нефрологія"
Сторінка3/7
Дата14.07.2012
Розмір0.71 Mb.
ТипНаказ
1   2   3   4   5   6   7
^

Б. Допоміжні:

екскреторна урографія

цистоуретероскопія

функціональні дослідження сечового міхура (за необхідності)

доплерографія судин нирок

^

добовий моніторинг артеріального тиску

ангіографія судин нирок (за необхідності)

комп’ютерна томографія (за необхідності)

магніторезонансне дослідження (за необхідності)

^

Консультації спеціалістів


гінеколога, уролога, оторіноларинголога, за необхідності - інших.


4. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

В активній стадії захворювання та на початку зворотнього розвитку лікування здійснюється в умовах стаціонару (у нефрологічному відділенні) і включає режим, дієту, призначення етіотропних, патогенетичних, симптоматичних засобів, нормалізацію уродинаміки, підвищення захисних сил організму.

Підтримуюча терапія проводиться за прийнятими протоколами амбулаторно.

Основним принципом лікування являється індивідуальний підхід.

^ 4.1 Режим фізичного навантаження

Активна стадія - ліжковий режим до зменшення симптомів інтоксикації, в наступному - кімнатний режим, поступове включення лікувальної фізкультури.

Період ремісії - загальний режим за віком, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження, виключенням переохолодження.

4.2 Дієтотерапія

Лікувальне харчування: стіл 5, при порушенні функції нирок – стіл 7а, 7.

  • Обмеження солі - за наявності порушення функції нирок та/чи артеріальної гіпертензії.

  • Обмеження м`яса - при порушенні функції нирок.

^ 4.3 Вживання рідини

Рекомендовано водне навантаження з розрахунку 25-50 мл/кг/добу (достатність питного режиму оцінюється за величиною діурезу - 1,5-2 л) під контролем своєчасного опорожнення сечового міхура (не рідше 1 разу на 2-3 години).

  • Прийом рідини обмежується при порушенні функції нирок, гіпертензії, обструктивних уропатіях.

Питний режим включає чай, лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти (з сухофруктів), молочні продукти, фітотерапію. При лужній реакції сечі показано збільшення кислих валентностей - морси, напої з журавлини, брусниці, тощо.

^ 4.4 Антибактеріальна терапія

4.4.1 Основна терапія.

Стартова терапія триває 10-14 діб. За відсутності результатів посіву сечі та антибіотикограми слід пам`ятати, що препарат емпіричної терапії повинен

  • діяти на збудника, що найчастіше зустрічається (додаток 3),

  • не бути нефротоксичним,

  • мати переважно бактеріцидний ефект,

  • створювати терапевтичні концентрації в нирковій паренхімі та сечі.

Препаратами першого ряду є

  • «захищені пеніциліни» (амоксицилін/клавунат, ампіцилін/сульбактам),

  • цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління (цефуроксім, цефаклор, цефтріаксон, цефотаксим, цефтазидім, цефоперазон),

  • фторхінолони* 2-4 покоління (левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин),

  • триметоприм/сульфаметаксозол чи триметоприм/сульфаметрол.

*не рекомендується призначення у дітей до 12 років у зв`язку з можливим впливом на формування кістково-хрящової системи, але застосовуються при ускладненому ПН, виділенні P.aeruginosa чи полірезистентних грамнегативних збудників по життєвим показанням.

Застосовуються вікові дози з відповідною корекцією за наявності порушення функції нирок. Як правило, лікування починається парентерально із переходом на прийом препаратів (можливо - в межах однієї групи) per os після нормалізації температури (ступінчата терапія).

При збереженні інтоксикації, гіпертермії, патологічного сечового синдрому понад 3 діб проводять заміну препарату (бажано з урахуванням чутливості). До альтернативних препаратів відносять

  • цефалоспорини IV покоління (цефпіром, цефепім),

  • комбіновані препарати - цефоперазон/сульбактам,

  • аміноглікозиди (нетроміцин, амікацин, гентаміцин, тобраміцин).

Окрім того, виділяють антибактеріальні препарати резерву - карбапенеми (іміпенем, меропенем), уреїдопеніциліни (тикарцилін/клавунат, піперацилін/тазобактам), глікопептиди (ванкоміцин, таргоцид), фосфоміцин. При супутній урогенітальній інфекції використовуються відповідні препарати - орнідазол (тіберал), нітроімідазоли (наксоджин), макроліди (роксітроміцин, мідекаміцин, азітроміцин, джозаміцин, кларітроміцин), тощо.

Комбінована антибактеріальна терапія призначається

  • при септичному перебігу захворювання,

  • для розширення діапазону антимікробної дії, особливо за відсутності можливості визначення збудника,

  • ПН, викликаному мікробними асоціаціями або урогенітальними інфекціями,

  • полірезистентності збудника.

4.4.2 Профілактична терапія.

Застосовується як наступний етап лікування (після прийому терапевтичних доз антибактеріальних препаратів) при ризику рецидиву ПН, хронічному ПН, за наявності вроджених вад сечовивідної системи, супутній урогенітальній інфекції, нейрогенному сечовому міхурі, цукровому діабеті, тривалій іммобілізації.

^ 4.5 Патогенетична та посиндромна терапія.

Детоксикація здійснюється шляхом водного навантаження та застосування дезінтоксикаційних препаратів (ліпін, ентеросорбенти). При відмові від перорального прийому рідини, ознаках дегідратації, значному інтоксикаційному синдромі проводиться інфузійне введення 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину.

При гіпертермії застосовуються жарознижуючі - парацетамол, німесулід.

У випадках больового синдрому призначаються антиспастичні препарати.

Призначається нормазе строком до 5-7 діб, при можливості - пробіотики (лінекс, бактісубтіл, йогурт, біоспорин, біфі-форм, симбітер), за показаннями - пребіотики (фруктоза, лактоза) чи синбіотики (віта баланс-3000, екстралакт, біфілакт-екстра).

За необхідності призначаються антигістамінні та протигрибкові препарати.

Мембраностабілізуючі препарати застосовуються після завершення програмного лікування як підтримуюча терапія чи в періоді розгорнутих клінічних проявів при приєднанні порушення цитомембран в інших органах (токсичний гепатит, вторинна кардіопатія, тощо) за загальноприйнятими схемами.

Інгібітори АПФ або антагоністи рецепторів до ангіотензину ІІ призначаються при хронічному ПН для гальмування склеротичного процесу та антипротеїнуричної дії, використовуються - еналаприл, лізиноприл, фозиноприл, периндоприл, моексіприл, квінаприл, спіраприл, лозартан, ірбесартан, кандесартан, валсартан.

Інгібітори ЦОГ-2 застосовуються в активній фазі захворювання.

Можливе призначення засобів неспецифічної імуностимуляції.

^ 4.6 Лікування вакцинами.

При лікуванні осумкованих, відокремлених від оточуючих тканин, вогнищ бактеріовиділення застосовують аутовакцину (10-14 днів) разом із призначенням антибактеріальних препаратів за антибіотикограмою (до 10 діб), 2 курси. Окрім того, використовуються і офіцинальні вакцини (Солкоуровак, Уроваксом, рибомуніл, бронхомунал) згідно інструкції.


^ 5. МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ

5.1 Програмне лікування основного захворювання.

Включає

  • антибактеріальну терапію (пп. 5.1.1-5.1.6),

  • патогенетичну та посиндромну терапію:

  • детоксикація за необхідності (наприклад, ліпін довенно 10-20мг/кг 2-4 доби),

  • зменшення запалення (нестероїдний протизапальний препарат – селективний інгібітор ЦОГ-2) - 10 діб в дебюті гострого ПН, 14-21 - при хронічному процесі,

  • ренопротекторні препарати за необхідності при процесі довше 6 місяців (інгібітори АПФ, АРА II) тривало,

- запобігання рецидиву (п. 5.2).

5.1.1 Гострий ПН.

Загальна тривалість антибактеріального лікування становить при

  • швидкому відновленні клініко-лабораторних показників - 10-14 діб за ступінчатим методом,

    Основні препарати

    Препарати резерву

    Тривалість

    1 етап

    довенно (дом`язово) «захищені» пеніциліни або цефалоспорини II-III покоління

    аміноглікозіди або цефалоспорини IV покоління

    24-36 годин після нормалізації температури

    2 етап

    пероральні «захищені» пеніциліни або цефалоспорини II-III покоління

    аміноглікозиди або цефалоспорини IV покоління

    7-10 діб (загальна тривалість курсу 10-14 діб)

  • в інших випадках - 14 діб моно- або комбінованої терапії (антибіотик широкого спектру дії+уроантисептик), потім, за необхідністю, 14-21 діб монотерапії (одним препаратом), або перехід на профілактичну дозу уроантисептика,

5.1.2 Хронічний ПН.

Основні препарати

Препарати резерву

I ступінь активності

«захищені» пеніциліни або цефалоспорини II покоління

цефалоспорини III-IV покоління

II-III ступінь активності, рецидивуючий перебіг

цефалоспорини III покоління, уреїдопеніциліни

цефалоспорини IV покоління, карбопенеми, фторхінолони

5.1.3 ПН у молодшій віковій групі.

Основні препарати

Препарати резерву

Новонароджені (до 28 діб)*

ампіцилін+аміноглікозиди

аугментин+цефалоспорини III покоління, фторхінолони**

Від 1 місяця до 3-х років

цефалоспорини III покоління, аміноглікозиди

цефалоспорини III-IV покоління, карбапенеми, уреїдопеніциліни, фторхінолони**

*при гіпербілірубінемії перевага надається призначенню цефотаксиму

**за життєвими показаннями

5.1.4 ПН з відомим етіологічним чинником

При уточненому мікробному спектрі сечі хворого антибактеріальна терапія призначається в залежності від чутливості штамів уринокультур до препаратів. При неможливості дослідження антибіотикограми використовують препарати, рекомендовані для даного виду уропатогенів (додаток 3). Слід пам`ятати про можливість дисоціації клінічної та лабораторної чутливості.

5.1.5 ПН на фоні метаболічних порушень.

Окрім активної антибактеріальної терапії, потребує корекції метаболізму:

  • обмеження надходження з їжею літогонних речовин (відповідно з варіантом порушення обміну),

  • вплив на ендогенний синтез літогонних метаболітів (вітаміни групи В, тощо),

  • заходи щодо зменшення кристалізації сечі - корекція рН, збільшення діурезу, призначення препаратів магнію, вітамінів А, Е тощо.

Докладніше принципи корекції метаболічних порушень органів сечостатевої системи викладено у відповідному протоколі.

5.1.6 ПН на фоні нейрогенного сечового міхура.

Паралельно з антибактеріальною терапією застосовуються схеми лікування нейрогенної дисфункції сечового міхура згідно відповідного протоколу.

5.1.7 ПН та цистіт

Основні препарати

Препарати резерву

комбінована терапія: амоксіцилін/клавунат або цефалоспорини II покоління

+фосфоміцин або нітрофурани

цефалоспорини III покоління, аміноглікозиди, фторхінолони

Одночасно з комбінованою антибактеріальною терапією проводиться місцеве лікування циститу згідно відповідного протоколу.

5.1.8 ПН, що розвинувся у відділенні реанімації та інтенсивної терапії.

Препаратами першого ряду в лікуванні є антипсевдомонадні цефалоспоріни III-IV покоління (цефтазидим, цефоперазон, цефепім), антисинегнійні пеніциліни (тикарцилін/клавунат, піперацилін/тазобактам). До групи резервних відносяться аміноглікозиди, фторхінолони, карбапенеми.

^ 5.2 Профілактична терапія.

Препарат, доза

Тривалість

Примітки

Альтернуючий режим - переважно при вторинних ПН

вікова доза антибактеріального препарату згідно чутливості

по 10-12 днів щомісячно протягом 6-9 місяців

додаткове лікування нейрогенного сечового міхура чи міхурово-сечовідного рефлюксу (за їх наявності) за протоколами

Безперервний режим - переважно за відсутності аномалій сечовивідної системи

1/3-1/4 добової дози бактеріостатичного препарату (триметоприм/сульфаметокса-зол чи сульфаметрол, нітроксолін, фурагін, фурадонін, фурамаг, альтернативні препарати - фторхінолони, цефалексин, цефаклор)

одноразово на ніч 3-12 місяців

додаткове лікування нейрогенного сечового міхура чи міхурово-сечоводного рефлюксу (за їх наявності) за протоколами

"Дублюючий" режим - переважно при безперервно-рецидивуючому перебігу

1/3-1/4 дози триметоприм/сульметоксазол+

1/3-1/4 дози фурамага або нітроксоліну

щоденно в різні години (вранці і ввечері) тривало




Підтримуючий запобіжний режим – переважно при сприятливому перебігу та в комбінації з іншими режимами для посилення їх ефекту

канефрон, фітотерапія (додаток 4)


безперервно або по 10 днів місяця протягом півроку

в подальшому повторюється по 2-3 місяці в осінньо-зимовий період

^

5.3 Лікування ускладнень основного захворювання


Ускладнення

Контроль стану

Основні лікувальні заходи

Передсепсис, апостематоз-ний нефрит, некроз ниркових сосочків, карбункул нирки

Клінічний огляд,

аналіз крові,

рентгенологічне дослідження,

консультація хірурга, за необхідності проведення комп`ютерної томографії

Комбінована антибактеріальна терапія двома протимікробними препаратами різного спектру дії (з урахуванням чутливості збудника) з переважно парентеральним введенням, дезінтоксикація (водне навантаження, інфузійна терапія), екстракорпоральні методи детоксикації,

призначення лізоциму, інтерферону, імуномодуляторів, за необхідності - хірургічна корекція

Нефролітіаз


Клінічний огляд, спостереження за осадом сечі, УЗД нирок, дослідження транспорту солей

Дієта, водний режим,

лікування згідно типу кристалурії за протоколом

Нефрогенна гіпертезія

Контроль артеріального тиску, дослідження очного дна, консультація окуліста, допплерографія судин нирок, за необхідності – ангіографія нирок

Корекція дієти,

заспокійливі та гіпотензивні препарати, за необхідності оперативне втручання

Вторинне зморщення нирки

Контроль функціонального стану нирок (лабораторні методи, динамічна реносцинтиграфія) та розмірів (УЗД, екскреторна урографія, реносцинтиграфія)

Зменшення медикаментозного навантаження на нирки, антипроліферативні та нестероїдні протизапальні препарати, антиоксиданти, мембраностбілізатори

^ 5.4 Побічна дія та ускладнення терапії, їх корекція.

Побічні дії та ускладнення залежать від дози та характеру препарату, індивідуальних особливостей дитини (нейроендокринної регуляції, обміну речовин тощо), характеру захворювання.

Найчастіше при застосуванні антибактеріальних препаратів чи вакцини відмічаються різноманітні алергічні реакції та диспепсичні явища, можливі - гепатотоксичність, пригнічення кровотворення, тромбоцитопатія, гемоліз, нейротоксичність тощо. Можлива небажана взаємодія антибактеріальних препаратів. Виникнення будь-якого відхилення на фоні терапії потребує відміни чи заміни препарату та заходів для прискорення елімінації його метаболітів.

^ 5.5 Невідкладна допомога:

  • до госпіталізації - дезінтоксикаційна терапія,

  • в стаціонарі - дезінтоксикаційна терапія,

  • показання до переведення у відділення інтенсивної терапії – сепсис, стани, що загрожують життю.


^ 6. КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ

Адекватна стартова терапія активної стадії ПН супроводжується

  • покращенням клінічного стану через 24-48 годин,

  • стерилізацією сечі через 48-72 години,

  • нормалізацією сечового синдрому до 5-ї доби.

Критерії ефективності застосованого режиму антибактеріальної терапії:

  • тривалість ремісії

  • кількість рецидивів

  • перехід гострого ПН в хронічний

  • швидкість прогресування ПН до розвитку хронічної ниркової недостатності

  • швидкість наростання порушення функції нирок

  • тривалість життя

  • якість життя.


^ 7. РЕАБІЛІТАЦІЙНІ ЗАХОДИ, ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ

При досягненні ремісії хворий обстежується в умовах нефрологічного стаціонару (кабінету) щорічно, амбулаторно - оглядається педіатром 1-2 рази на місяць в перший рік та щоквартально в наступному (при можливості - нефрологом не рідше 1 разу в 6 місяців). Під час огляду звертається увага на регулярність обстеження у ЛОР, стоматолога, гінеколога, уролога (бажано - 1 раз в 6 місяців); дотримання рекомендацій стаціонару; загальний стан та фізичний розвиток дитини; адекватність питного режиму; артеріальний тиск; наявність сечового синдрому; функціональний стан нирок; виникнення побічних ефектів та ускладнень терапії; усунення чинників, що провокують погіршення стану (хронічні вогнища інфекції, інсоляції, ГРВІ, стреси, переохолодження); профілактику прогресування ПН (курсове лікування антиоксидантами, фітопрепаратами, препаратами з антисклеротичною дією - ангіопротекторами, мембраностабілізаторами, інгібіторами АПФ); психологічну реабілітацію, профорієнтацію підлітків; профілактику небажаних статевих контактів.

Після завершення програми лікування розширюється режим – дозволяється відвідання школи (при хронічному ПН - в міжепідемічний період та при сприятливій метеообстановці) зі звільненням від фізкультури або обмеженням занять на снарядах, на вулиці в холодну пору року. Дошкільнятам не рекомендується постійне відвідання дитячих колективів у зв`язку з ризиком приєднання дитячих та вірусних інфекцій, що можуть спровокувати рецидив ПН.

Обсяг та частоту лабораторних та інструментальних обстежень представлено в “Стандартах параклінічних досліджень”.

Можливе лікування в умовах місцевих нефрологічних санаторіїв в період ремісії (загально-зміцнюючий ефект).

За необхідності лікування інтеркурентних інфекцій, соматичної патології слід пам`ятати про нефротоксичність препаратів і обмежуватися необхідним мінімумом медикаментів.

Вакцинація проводиться за графіком профілактичних щеплень, але не раніше ніж через місяць від початку ремісії з обов`язковим попереднім обстеженням (аналіз крові клінічний та біохімічний, аналіз сечі), на фоні гіпоалергенної дієти та, в деяких випадках, антигістамінних препаратів (5-7 днів напередодні і після вакцинації). Реакція Манту – за графіком.

Збереження стійкої ремісії протягом 3 років при гострому ПН і 5 – при хронічному дозволяє констатувати одужання.


Додаток 1. ^ Критерії активності ПН у дітей (О.Ф.Возіанов, 2002).

Ознака

Ступінь активності

1

2

3

Температура тіла

нормальна, субфебрильна

< 38,5оС

> 38,5оС

Інтоксикація

незначна

помірна

значна

Лейкоцитоз, х109

< 10

11-14

> 15

ШЗЕ, мм

< 15

16-24

> 25

“С”-реактивний білок

-/+

++

+++

В-лімфоцити, %

< 30

31-40

> 40

ЦІК, у.о.

< 0,095

0,096-0,20

> 0,201


Додаток 3. SIRS (Systemic inflammatory response syndrome – синдром системної запальної реакції) чи предсепсіс у дітей встановлюється за наявності 2 або більше діагностичних ознак запалення та відсутності вогнища бактеріовиділення (Ю.Ф.Ісаков, Н.В.Белобородова, 2001).

температура тіла

>37,2єС або <35,2єС

тахипное

> вікової норми

тахикардія

> вікової норми

гіпервентиляція

рСО2<32 мм рт.ст.

лейкоцити периферійної крові

>12,0х109/л або <4,0х109

нейтрофіли периферійної крові

>10%


Додаток 4. ^ Розповсюдженість уропатогенів та антибактеріальні препарати, рекомендовані для лікування ПН з відповідним збудником.

Збудник

Розпов-сюдже-ність(%)

Рекомендовані препарати

E.coli


41,3-83,3

“захищені” пеніциліни, цефалоспорини II-III покоління, аміноглікозиди, фторхінолони, карбапенеми

Klebsiel-la


5,0-8,0

“захищені” пеніциліни, цефалоспорини II-III покоління, аміноглікозиди, фторхінолони, карбапенеми, уреїдопеніциліни

Proteus

2,3-8,5

кабеніцилін, “захищені” пеніциліни, цефалоспорини II-III покоління, уреїдопеніциліни, аміноглікозиди, фторхінолони, карбапенеми

Entero-bacter

5,7-12,7

фторхінолони, карбапенеми, уреїдопеніциліни, цефалоспорини III-IV покоління

Pseudo-monas

0,6-5,4

карбеніцилін, аміноглікозиди, цефалоспорини III покоління, уреїдопеніциліни, фторхінолони, карбапенеми

Entero-coccus

3-12,3

глікопептиди (ванкоміцин, таргоцид)

Strepto-coccus

0,2

феноксіметілпеніцилін, напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини II-III покоління, макроліди, “захищені” пеніциліни, аміноглікозиди

Staphylococcus

3,7-4,3

феноксіметілпеніцилін, напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини II-III покоління, аміноглікозиди, “захищені” пеніциліни, глікопептиди (ванкоміцин)

M.pneumoniae




макроліди (азітроміцин), лінкозаміди (кліндаміцин)

М.homi-nis




аміноглікозиди (гентаміцин), макроліди (кларитроміцин, джозаміцин, рокситроміцин, мідекаміцин)

Ureaplasma




макроліди (рокситроміцин, мідекаміцин, азитроміцин, джозаміцин, кларитроміцин), аміноглікозиди (гентаміцин), лінкозаміди (кліндаміцин)

Хламідії

40-53,0

макроліди (азітроміцин), напівсинтетичні тетрацикліни (доксициклін), фторхінолони

Coryne-bacteri-um urealiti-cum




глікопептиди (ванкоміцин, таргоцид)

Туберкульозна паличка




протитуберкульозні препарати (макокс, ріфатер)

Candida

0,2-8,0

препарати групи тріазолу (флуконазол, інтраконазол), імідазольні антибіотики (кетоконазол)


Додаток 4. Фітотерапія.

Фітопрепарати, що застосовуються при мікробному запаленні сечових шляхів: канефрон, урофлюкс, цистенал, уролесан, фітолізин.

Офіцинальні фітосуміші та лікувальні чаї, що застосовуються при мікробному запаленні сечових шляхів: збір сечогінний №1 та 2, "Ніерон", "Ортоцинар", “Рутон”, зелений чай.

Фітокомпоненти, що ефективні при мікробному запаленні сечових шляхів: ортосифон, овес, березове листя і бруньки, буквиця лікарська, бузина (корінь, квіти), плоди глоду, грицики, кукурудзяні стовпчики, насіння льону, медунка лікарська, подорожник, спориш, ягоди та листя суниці, волошка, петрушка городня (насіння, коріння), брусниця, бурда, золотушник, лаванда колоскова, мучниця звичайна, шишки хмелю, ягоди ялівцю, листя чорної смородини.

Фітосуміші, що застосовуються при мікробному запаленні сечових шляхів:

  • кора барбарису 1ч.л.+шишки хмелю 1ст.л.+400 мл окропу, настоювати 4 години, випити протягом доби

  • шишки ялівцю 1 ст.л.+триколірна фіалка 1 ст.л.+200 мл води, кип`ятити 15 хвилин, пити по 50 мл 4 раз на добу

  • зверобій 6 частин+листя берези 4 частини+ромашка 4 частини+шишки хмелю 3 частини+сальвія 3 частини+коріння солодки 2 частини+сім`я укропу 2 частини - 1 ст.л. суміші залити 200 мл води, кип`ятити 7-10 хвилин, охолонути, зцідити, пити по 1 д.л. 3 раза на добу

  • листя груші 6 частин+листя брусниці 6 частин+толокнянка 4 частини+ тисячелистник 4 частин+календула 3 частини+триколірна фіалка 3 частини+кропива 2 частини - 1 ст.л. суміші залити 200 мл окропу, настоювати в термосі 1 годину, зцідити, пити по 1 ст.л. 3 раза на добу через 30 хвилин після їжі

  • рівні пропорції листя берези+толокнянки+кукурузні стовпчики+коріння солодки+корневища пирію, 1 ст.л. суміші залити 200 мл води, настоювати 6 годин, потім прокип`ятити 15 хвилин, пити по 75-100 мл до їжі 3 раза на добу

  • рівні пропорції цвіту липи+кори дуба+толокнянки, 1 ст.л. суміші залити 200 мл води, настоювати 6 годин, потім прокип`ятити 15 хвилин, пити по 75-100 мл до їжі 3 раза на добу



Начальник управління організації

медичної допомоги дітям і матерям Р.О. Моісеєнко


ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров’я

України

від 20.07.2005 № 365


ПРОТОКОЛ

^ ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З ХРОНІЧНОЮ НИРКОВОЮ

НЕДОСТАТНІСТЮ


Шифр за МКХ-10: N18 Хронічна ниркова недостатність


1. ТЕРМІНОЛОГІЯ

Хронічна ниркова недостатність (далі ХНН) – порушення функцій нирок, що спостерігається протягом трьох і більше місяців, виникає в результаті прогресуючої загибелі нефронів і строми при хронічному захворюванні нирок (далі ХЗН), підгострозлоякісному гломерулонефриті або після гострої ниркової недостатності із тривалістю анурічного періоду понад 3 тижні.

Хронічне захворювання нирок - інтегральний діагноз, що характеризується морфологічними, функціональними, клінічними і лабораторними ознаками ураження нирок тривалістю понад 3 місяці; або швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) <60 мл/хв/1,73 м2 (термін введено National Kidney Foundation з 2002 року як еквівалент діагнозу, оскільки, як правило, з розвитком ХНН причина захворювання втрачає свою актуальність, класифікацію ХЗН наведено в додатку


2. Стадії ХЗН та ХНН

(адаптовано за Наумовою В.І., Папаяном А.В., 1991, EBPG, 2002, NKF 2003 та наказом МОЗ України №65/462 від 30.09.03.)

Стадія ХЗН

Стадія ХНН

ШКФ,

мл/хв/

1,73 м2

Креатинін крові,

ммоль/л

^ Максимальна відносна густина сечі

I

-

?90

?0,104

>1.018

ІІ

І (тубулярна)

?90

?0,104

?1.018

І (компенсована)

89-60

0,105-0,176

<1.018

III

ІІ (субкомпенсована)

59-30

0,177-0,351

<1.018


IV

IІІ(некомпенсована)

29-15

0,352-0,440

V

ІV (термінальна або діалізна)

< 15

>0,440

Міжнародні еквіваленти стадій ХНН наведено в додатку 2, нормальні величини ШКФ – в додатку 3.


^ 3. ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

3.1 Клінічні критерії:

  • початок - поступовий

  • переважання клініки основного ниркового захворювання на ранніх стадіях ХНН (I-II), в подальшому - однотипове уремічне пошкодження органів та систем з варіаціями поєднання клінічних симптомів та їх вираженості

^ Основні можливі клінічні прояви:

  • симптоми інтоксикації (в’ялість, втомлюваність, нудота)

  • симптоми зміни об'єму рідини (ніктурія, зневоднення на фоні поліурії, набряки - при олігурії чи анурії, перикардит, плеврит, асцит, набряк мозку)

  • скелетні аномалії (біль в кістках, скелетні деформації, ренальна остеодистрофія, остеопороз)

  • ендокринні порушення (затримка росту і статевого розвитку, гіперпаратиреоз, гіпотиреоз, зменшення ваги тіла, інсулінорезистентність, імпотенція, інфертильність)

  • порушення з боку серцево-судинної системи (артеріальна гіпотензія при поліурії та гіпертензія при олігурії, лівошлункова гіпертрофія, перикардит, дилятаційна та вторинна кардіоміопатія, міокардит, аритмія, серцево-судинна недостатність)

  • гематологічні порушення (дефіцитна анемія, геморагічний синдром)

  • неврологічні симптоми (загальмованість, астенія, психози, полінейропатія, слабкість рухів, інсомнія, судоми, тремор, порушення пам’яті, зниження уваги та як крайні прояви – ступор і кома)

  • шлунково-кишкові розлади (анорексія, нудота, блювота, метеоризм, гастрит, виразка, панкреатит, езофагіт, коліт, стоматит)

  • імуно-дефіцитний стан (часті та тривалі інфекції, септичні ускладнення, схильність до новоутворень, гепатити, ВІЛ)

  • сухість та десквамація шкіри, свербіж

  • порушення зору (зниження гостроти зору, ретинопатія, синдром "червоних очей", зірчастий ретиніт)

  • тунельний сухожильний синдром

^ 3.2 Лабораторні критерії:

  • нормохромна нормоцитарна еритпоетинзалізодефіцитна анемія (рідше – дефіцитна за вмістом білка, вітамінів)

  • гіперкреатинінемія, підвищення вмісту сечовини

  • зменшення ШКФ (формули для розрахунку наведено в додатку 4)

  • гіпо- та ізостенурія, зниження осмоляльності сечі

  • гіпокаліємія при поліурії, гіперкаліємія при олігурії

  • метаболічний ацидоз

  • гіперфосфатемія, гіпокальціємія, гіперпаратиреоз

  • підвищення рівня електролітів (магнію, алюмінію) та токсинів

^ 3.3 Стандарти параклінічних досліджень

3.3.1 Лабораторні дослідження

А. Обов`язкові:

аналіз крові клінічний

аналіз крові біохімічний з протеїнограмою, визначенням рівню креатиніну, сечовини, електролітів (натрій, кальцій, калій, фосфор)

визначення кислотно-основного стану

визначення швидкості клубочкової фільтрації (можливо за формулою із рівнем креатиніну)

загальний аналіз сечі

аналіз сечі за Зимницьким

^ Б. Уточнюючі:

I-II стадія

III стадія

IV стадія

Примітки

Загальний аналіз крові з визначенням лейкоцитарної формули, тромбоцитів, гематокриту, ретикулоцитів

1 раз на 3 місяці

Щомісячно

при проведенні замісної протианемічної терапії – згідно відповідного протоколу

Визначення креатиніну, сечовини крові

1 раз на 3 місяці

Щомісячно




Визначення електролітів крові (кальцій, калій, натрій, хлор, фосфор)

1 раз на 3 місяці

щомісячно


частіше при судомах, порушенні роботи серця, лікуванні вітаміном Д

Дослідження кислотно-основного стану

1 раз в 6 місяців

1 раз на 3 місяці

щомісячно




Печінкові проби (АлТ, АсТ, білірубін і його фракції, тимолова проба), Нвs-антиген, анти-HCV антитіла

1 раз на 6 місяців

1 раз на 3 місяці

частіше при при гепатиті, HbsAg-емії

Визначення лужної фосфатази

1 раз на 6 місяців

1 раз на 3 місяці

1 раз на 1-3 місяці

частіше при лікуванні вітаміном Д

Визначення загального білка крові, глюкози, ά-амілази, за необхідності - холестерину, протеїнограми

1 раз на 3 місяці

Щомісячно




Коагулограма, час згортання, С-реактивний протеїн

1 раз на 3 місяці

щомісячно

частіше при тромбоемболічних ускладненнях, кровотечі, ДВЗ-синдромі

Визначення рівня паратгормона сироватки (ПТГ)

1 раз на 3 місяці




Визначення ВІЛ

одноразово

одноразово

Одноразово

частіше за умов гемотрансфузії і при перебуванні на гемодіалізі

Визначення групи крові та резус-фактору

Одноразово та за необхідності

Визначення показників обміну заліза (концентрація заліза та феритину сироватки, залізозв`язуюча здатність, насичення трансферину)

1 раз на 3 місяці

Щомісячно




Визначення ШКФ (за кліренсом ендогенного креатиніну)

1 раз на 3 місяці

Щомісячно




Загальний аналіз сечі

Щомісячно




Аналіз сечі за Зимницьким

1 раз на 6 місяців

За необхідності




Аналіз сечі на цукор

одноразово

одноразово

1 раз на 3-6 місяців




Визначення діурезу

Щоденно




Визначення рівня соматотропного гормону, соматомедину та гормонів щитоподібної залозі, денситометрії рентгенографії рук – за наявності нанізму

Визначення HLA – типу одноразово

^ В. Допоміжні:

Крові:

визначення продуктів деградації фібрину в сироватці крові

протамінсульфатний та етаноловий тести

гемолітичні проби (тест Кумбса, визначення гаптоглобіну, ЛДГ) або виключення гемолізу за аналізом периферійної крові (середній вміст гемоглобіну в еритроцитах (MCH), середній об’єм еритроцитів (MCV) та середня концентрація гемоглобіну в еритроцитах (MCHC))

визначення вмісту вітаміну В12

визначення концентрації еритропоетину, реніну

дослідження концентрації гормонів, гомоцистеїну, L-карнітину

Сечі:

аналіз за Нечипоренком

уролейкограма

бактеріологічне дослідження

визначення рівня добової протеїнурії

ортостатична проба

визначення осмоляльності

визначення екскреції електролітів з сечею

Калу:

копрограма

аналіз на дисбіоз

визначення прихованої крові

      1. Інструментальні дослідження

А. Обов`язкові:

контроль артеріального тиску, пульсу

контроль маси тіла

контроль росту

дослідження очного дна

ЕКГ

ЕХО-КГ

УЗД органів черевної порожнини і нирок
1   2   3   4   5   6   7

Схожі:

Наказ №365 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю \"Дитяча нефрологія\" iconНаказ №365 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "Дитяча нефрологія"
Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю “Дитяча нефрологія”
Наказ №365 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю \"Дитяча нефрологія\" iconНаказ №364 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "Дитяча гематологія"
Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю “Дитяча гематологія”
Наказ №365 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю \"Дитяча нефрологія\" iconНаказ №350 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю " Дитяча неврологія"
Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю “Дитяча неврологія”
Наказ №365 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю \"Дитяча нефрологія\" iconНаказ №18 м. Київ Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія"
На виконання спільного наказу Міністерства охорони здоров’я та Академії медичних наук України від 11. 09. 03 №423/59 та з метою покращання...
Наказ №365 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю \"Дитяча нефрологія\" iconНаказ №181 м. Київ Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"
На виконання доручення Президента України від 06. 03. 03 №1-1/252 та спільного наказу Міністерства охорони здоров’я та Академії медичних...
Наказ №365 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю \"Дитяча нефрологія\" iconНаказ №593 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Нефрологія"
України від 06. 03. 2003 №1-1/252 щодо прискорення розроблення І запровадження державних стандартів у сфері охорони здоров’я, протоколів...
Наказ №365 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю \"Дитяча нефрологія\" iconНаказ №767 Про затвердження Протоколів діагностики та лікування алергологічних хвороб у дітей
Я та Академії медичних наук України від 11 вересня 2003 року №423/59 „Про затвердження складу робочих груп з розробки протоколів...
Наказ №365 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю \"Дитяча нефрологія\" iconНаказ №355 м. Київ Про затвердження Протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча імунологія" На виконання доручення Президента України від 03. 2003
Міністерства охорони здоров‘я України та Академії Медичних наук України від 11 вересня 2003 №423/59 з метою уніфікації вимог до обсягів...
Наказ №365 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю \"Дитяча нефрологія\" iconПро затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Кардіологія
Наказ від 03. 07. 2006 №436 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Кардіологія
Наказ №365 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю \"Дитяча нефрологія\" iconНаказ № м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Медицина невідкладних станів"
На виконання доручення Президента України від 06. 03. 2003 №1-1/252 щодо прискорення розроблення І запровадження протоколів лікування...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи