Міністерство охорони здоровя ‘я україни icon

Міністерство охорони здоровя ‘я україни




НазваМіністерство охорони здоровя ‘я україни
Сторінка1/5
Дата04.07.2012
Розмір0.89 Mb.
ТипДокументи
  1   2   3   4   5

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ ‘Я УКРАЇНИ

БУКОВИНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ


«Затверджено»

на методичній нараді кафедри

акушерства і гінекології з курсом

дитячої та підліткової гінекології

«____»__________200__р.(протокол № __)

В.о.Завідувача кафедри

Д. мед.н., професор О.А.Андрієць


МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ


«Плацентарна дисфункція, затримка розвитку плода. Патологія періоду новонародженості. Методи інтенсивної терапії та реанімації новонароджених»


Модуль 4: Акушерство та гінекологія

Змістовий модуль 10: Перинатальна патологія.


Акушерство

6 курс

Медичний факультет

Спеціальність «Лікувальна справа»,

«Педіатрія»

5,5 годин

Методичну розробку склала

Доцент Лакуста Н.М.

1.^ Науково-методичне обґрунтування теми.

В період вагітності та пологів плід, плацента і навколоплодові води складають єдину функціональну систему – фетоплацентарний комплекс (ФПК). Стан ФПК в значному ступені відображає перебіг вагітності, свідчить про відхилення від фізіологічного розвитку плода, і дає можливість прогнозувати завершення пологів для новонародженого. Різні ускладнення вагітності та екстрагенітальна патологія матері досить часто призводить до різноманітних змін в плаценті, істотно порушуючи її функцію, що в свою чергу негативно відбивається на стані плоду, обумовлюючи розвиток кисневої недостатності та затримку його розвитку.

У зв’язку з цим вивчення патогенезу гіпоксії та гіпотрофії плоду, а також питань, які пов’язані з прогнозуванням, первинною профілактикою і лікуванням недостатності фетоплацентарної системи, відносять до числа найактуальніших питань перинатальної медицини.

2.^ Навчальна мета.

Студент повинен:

знати:

1) етіологія, патогенез плацентарної дисфункції, фетального дистресу, затримки розвитку плоду та асфіксії новонародженого;

2) сучасні перинатальні діагностичні технології плацентарної дисфункції, фетального дистресу, затримки розвитку плоду та асфіксії новонародженого;

3) сучасні методи лікування несприятливих станів плода;

4) методи інтенсивної терапії та реанімації новонародженого , народженого в асфіксії;

5) етіологія, клініка, діагностика, профілактика токсико-септичних захворювань новонародженого.

вміти: 1) ставити попередній діагноз плацентарної дисфункції;

2) планувати тактику ведення вагітності при плацентарній дисфункції;

3) інтерпретувати заключення УЗД плода, біопрофіля плода, КТГ плода;

4) ставити попередній діагноз дистресу плода;

5) поставити діагноз токси-септичного захвоювання новонародженого;

опанувати: 1) розшифрувати кардіотокограму плода;

2) оцінити стан новонародженого за шкалою Апгар;

3) провести вибір обладнання та лікарських засобів для проведення реанімації новонароджених.

^ 3.Виховна мета.

Формування у студентів вміння клінічно мислити в процесі спілкування з вагітною, усвідомлення професійної відповідальності за життя матері та дитини.

^ 4.Міжпредметна інтеграція:

Дисципліна

Отримані навики

Гістологія

Знати запліднення та розвиток плідного яйця

Пропедевтика дитячих хвороб

Знати методи обстеження дітей

Дитячі хвороби

Методи лікування токсико-септичних захворювань новонароджених



^ 5.План та організаційна структура навчального заняття.

п/п

Основні етапи заняття їх зміст

Розподіл часу та рівні засвоєння

^ Види контролю

Навчально-методичне забезпечення

1.

Підготовчий етап

15%







1.1

Організаційні питання

1-3хв




Навчальна мета

1.2

Формування мотивації







Актуальність теми




Контроль початково­го рівня підготовки

1) етіологія, патогенез плацентарної дисфункції, фетального дистресу, затримки розвитку плоду та асфіксії новонародженого;

2) сучасні перинатальні діагностичні технології плацентарної дисфункції, фетального дистресу, затримки розвитку плоду та асфіксії новонародженого;

3) сучасні методи лікування несприятливих станів плода;

4) методи інтенсивної терапії та реанімації новонародженого , народженого в асфіксії;

5) етіологія, клініка, діагностика, профілактика токсико-септичних захворювань новонародженого.





1.Індивідуальне усне опитування

2.Вирішення типових задач

3.Тестовий контроль II рівня

Таблиці, інструменти для проведення пологів та обстеження роділі, обробки новонародженого. муляжі, ляльки, фантом, плівки КТГ, історії пологів.

2.

Основний етап













Формування прфесійних вмінь та навичок:

вміти: 1) ставити попередній діагноз плацентарної дисфункції;

2) планувати тактику ведення вагітності при плацентарній дисфункції;

3) інтерпретувати заключення УЗД плода, біопрофіля плода, КТГ плода;

4) ставити попередній діагноз дистресу плода;

5) поставити діагноз токси-септичного захвоювання новонародженого;

опанувати: 1) розшифрувати кардіотокограму плода;

2) оцінити стан новонародженого за шкалою Апгар;

3) провести вибір обладнання та лікарських засобів для проведення реанімації новонароджених.


65%

Практичний тренінг

Оснащення та інструментарій пологового блоку, віділення реанімації новонароджених

ІІІ.

Заключний етап

III

Практичний тренінг

Оснащення та інструментарій ВПВ пологового блоку, відділення реанімації новонароджених

3.1


Контроль кінцевого рівня підготовки.

20%







3.2



Мотивована загальна оцінка навчальної діяльності студента.

3.3

Інформування студентів про тему наступного заняття


^ 5.1.Підготовчий етап

На початку занняття викладач знайомить студентів з основними завданнями заняття, планом. Для контролю вихідного рівня знань проводиться опитування, тестовий контроль

^ 5.2. Основний етап (зміст теми)

Плацентарна дисфункця або фетоплацентарна недостатність – це клінічний синдром, при якому відбувається комплекс порушень транспортної, трофічної, ендокринної та метаболічної функцій плаценти, що лежать в основі патології плоду та новонародженого (це неспроможність плаценти підтримувати адекватний обмін між організмами матері та плоду).

Плацентарну недостатність класифікують за різними показниками:

І.^ За морфофункціональними ознаками

1.Плацентарно-мембранна недостатність (при зменшенні спроможності плацентарної мембрани до транспорту метаболітів і травних речовин).

2.Клітинно-паренхіматозна (через порушення функції трофобласта порушується в основному ендокринна і метаболічна функції).

3.Гемодинамічна.

ІІ.^ За часом виникнення

Первинна недостатність виникає при формуванні плаценти в період раннього ембріогенезу й плацентації, виявляється анатомічними порушеннями будови, розташування, прикріплення плаценти, а також дефектами васкулярізації та порушеннями дозрівання хоріона. Клінічно вона виявляєтьсяі картиною загрози переривання вагітності або спонтанним абортом у ранні терміни.

Вторинна плацентарна недостатність виникає на фоні вже сформованої плаценти під впливом екзогенних по відношенню до плоду факторів організму матері й спостерігається, як правило, у другій половині вагітності.

ІІІ.^ За швидкістю розвитку

У виникненні гострої недостатності іплаценти головну роль відіграє гостре порушення матково-плацентарного кровообігу. Найчастіше підставою для гострої недостатності є великі інфаркти і передчасне відшарування плаценти з виникненням ретроплацентарної гематоми.

Хронічна плацентарна недостатністьє порівняно частою патологією, виявляється порушенням трофічної функції, а потім гормональними розладами. У патогенезі цього стану основне значення мають хронічні розлади матково-плацентарної гемоперфузії у поєднанні з порушенням плодово-плацентарної гемоциркуляції. У виникненні хронічної плацентарної недостатності значне місце займають такі патологічні стани вагітності, як пізні гестози, загроза передчасного переривання та переношування вагітності, ізосерологічна несумісність, екстрагенітальні захворювання матері.

IV.За ступенем компенсації

Деякі автори виділяють також відносну та абсолютну плацентарну недостатність. При відносній плацентарній недостатності всі функції плаценти порушені, але компенсоторно-пристосувальні зміни та резервні можливості плаценти дозволяють підтримувати життєдіяльність і розвиток плоду. При абсолютній недостатності настає загибель плоду внутрішньоутробно ще до початку пологів. У пологах декомпенсація усіх адаптаційних можливостей плаценти і плоду може настати при відносній плацентарній недостатності.

Відносна плацентарна недостатність поділяється на компенсовану, субкомпенсовану та некомпенсовану.

При компенсованій плацентарній недостатності стан плоду не порушений. На кардіотокограмі ознаки гіпоксії не виділяються навіть при проведенні функціональних тестів з різними видами навантажень. Тільки спеціальні методи досліджень дозволяють виявити порушення окремих функцій плаценти ( визначення в крові матері гормонів плаценти, специфічних гормонів плаценти, радіоізотопна плацентосинтиграфія і т. ін.)

При субкомпенсованій плацентарній недостатності стан плоду не порушений при відсутності різноманітних навантажень на фетоплацентарний комплекс. Під час проведення стресового тесту, а також з початком пологів реєструються ознаки внутрішньоутробної гіпоксії плоду.

При декомпенсоавній плацентарній недостатності порушений стан плоду визначається навіть без проведення функціональних проб ще до початку пологової діяльності. У таких випадках питання про доцільність пологорозрішення через природні пологові шляхи вирішується суто індивідуально з урахуванням усіх факторів перинатального ризику. Найбільш часто пологорозрішення відбувається оперативним шляхом.

Виділено три основних групи факторів, які призводять до розвитку порушень матково-плацентарної перфузії та оксигенації крові в міжворсинковому просторі:

^ 1.Група патологічних станів, що призводить до порушень транспорту кисню до матки: порушення оксигенації материнської крові (серцево-судинна та легенева патологія матері); немічна гіпоксія матері – анемія вагітних; циркуляторні порушення генералізованого характеру (гіпотонія вагітних, гіпертонічна хвороба, пізні гестози з переважним гіпертензивним синдромом).

^ 2.Циркуляторні розлади суто в матково-плацентарному комплексі: патологічні зміни спіральних артеріол у зоні плацентарної площадки як наслідки перенесених запальних захворювань ендометрію та абортів; оклюзивні васкулярні пошкодження спіральних артеріол у зоні плацентарної площадки (мікро тромби з форменних елементів крові, трофобластичні емболи) та периферійний вазоспазм є характерними для гестозів та переношування вагітності.

^ 3.Власно плацентарні фактори: первинна плацентарна недостатність внаслідок порушень розвитку та дозрівання плаценти (мала плацента, позахоріальний, двочастковий послід, ангіоми та ін.); інфекційно-токсичні пошкодження плаценти у пізні терміни.

Усі зазначені фактори призводять до порушення оксигенації або швидкості материнського кровотоку в міжворсинчатому просторі, до гемоциркуляторних розладів у плодовому кровообігу плаценти, а потім – до порушення газобміну, до змін активності дихальних ферментів, зниження біосинтетичних і трофічних процесів, що в кінцевому результаті відображається на стані внутрішньоутробного плоду або призводить до затримки його розвитку.

^ Діагностика плацентарної недостатності

Дослідження гемоциркуляторних порушень

1.Дослідження кровотоку в системі мати-плацента-плід за допомогою доплерометрії.

2.Радіоізотопна плацентосинтиграфія дозволяє отрати найбільш точні дані про матково-плацентарний кровообіг на основі динаміки надходження і розподілу введених в периферійну кров альбуміну людської сироватки, міченого індієм, або технецієм.

3.Тетраполярна реографія дозволяє скласти орієнтоване уявлення про кровонаповнення матки і плаценти та його зміни при різноманітних станах під час вагітності.

4.Контактна мікроскопія піхвової частини шийки матки дозволяє опосередковано судити про мікрогемоциркуляторні порушення в матково-плацентарному комплексі.

Діагностика трофічних порушень

1.Ультразвукова фетометрія

2.Утразвукова плацентографія.

під час обстеження в первому триместрі вагітності у жінок підтверджують наявність вагітності, визначають стан розмірів плідного яйца терміну вагітності, місце імплантації плідного яйца, розташування плаценти, ознаки загрози переривання вагітності.

- в терміні 16-24 тижні, визначають відповідність розмірів плода терміну вагітності, виявляють різні форми затримки развитку плода, можливі вади розвитку плода, розташування плаценти, ознаки загрози переривання вагітності.

- в терміні 32-36 тижнів, визначають відповідність розмірів плода терміну вагітності, положення плода, локалізациію, розташування, структуру та ступінь зрелості плаценті, відповідність плаценти терміну вагітності. УЗД дозволяє виявити наявність кальцинозу, інфарктів (порушення харчування плаценти), кіст плаценти (новоутворень плаценти). При ультразвуковому обстеженні розрізняють чотири ступені зрілості плаценти. При нормально перебігаючій вагітності до 30 тижнів вагітності повинна визначатися нульова ступень зрелості плаценти. Перша ступінь рахується припустимою з 27-тижневої по 34-й тиждень. Друга - з 34-ї по 37-у. Починаючи з 37-го тижня може визначати третя ступінь зрелості плаценти. В кінці вагітності настає фізіологічне старення плаценти, супроводжується зменшенням площі її обмінної поверхні, появою ділянок відкладення солей.

^ Діагностика порушень ендокринної функції плаценти

1.Вміст хоріонічного гонадотропіну в сироватці крові та сечі має діагностичне значення лише в першому триместрі вагітності.

2.У третьому триместрі вагітності суттєву інформацію про стан плоду і фетоплацентарного комплексу в цілому можна отримати шляхом визначення вмісту естрогенів у крові та сечі. Зниження вмісту естріолу більш як на 30% відноситься до ймовірних ознак розвитку плацентарної недостатності.

3.Вміст плацентарного лактогену в крові безпосередньо відображає функцію плаценти. При фізіологічному перебігу вагітності вміст плацентарного лактогену в сироватці крові матері дорівнює 7-12мкг/мл. При розвитку плацентарної недостатності відмічено зниження його рівня у 2-3 рази.

4. Менш діагностичне значення має вміст у крові прогестерону і тест екскреції його метаболіту прегнандіолу з сечею.

5. Кольпоцитограма опосередковано судить про ступінь естрогенного насичення. При плацентарній недостатності спостерігається тип мазка з перевагою кліток глибоких шарів епітелію.

^ Діагностика порушень метаболічної функції плаценти

1.При порушенні метаболічної функції плаценти знижується активність ферментів, що продукується плацентою: окситоцинази, термостабільної лужної фосфатази, гестамінази.

2.У діагностиці порушень стану плода при плацентарній недостатності велику цінність має визначення у крові вагітних специфічних білків, що продукується плацентою і плодом: трофобластичний ? –глікопротеїн, ?-фетопротеїн і ?1-глобулін.

З метою оцінки стану плода визначають:

1.Біофізичний профіль плоду.

Вважається, що найбільш повне уявлення про умови життєдіяльності плода можна отримати шляхом визначення фетального біофізичного профілю на основі оцінки даних нестресової антенатальної кардіотокографії, результатів ехографічного визначення тонусу, дихальної та рухової активності організму, що розвивається, об’єму амніотичної рідини. Найбільшого поширення набула бальна оцінка біофізичного профілю плода (табл. 1).

Таблиця 1

^ Комплексна оцінка основних параметрів

біофізичного профілю плода (Mannig F. і співав., 1987)

Параметри

Бали

2

0

Кількість навколоплодових вод

Навколоплодові води візуалізуються в більшій частині порожнини матки. Найбільший вертикальний розмір вільної ділянки вод перевищує 1 см або індекс амніотичної рідини перевищує 5 см

Навколоплодові води не візуалізуються в більшій частині порожнини матки. Найбільший вертикальний розмір вільної ділянки вод не перевищує 1 см або індекс амніотичної рідини не перевищує 5 см

Рухова активність плода

Наявність не менше трьох окремих рухів тулуба плода протягом 30 хв спостереження

Наявність двох або менше окремих рухів тулуба плода протягом 30 хв спостереження

Дихальні рухи плода

Реєстрація за 30 хв не менше як одного епізоду дихальних рухів плода тривалістю 30 с і більше

Відсутність дихальних рухів плода при реєстрації епізоду дихальних рухів тривалістю менше 30 с протягом 30 хв

М’язевий тонус

Кінцівки плода перебувають у стані флексії;тулуб дещо зігнутий, голівка притиснута до грудей. Після виконання рухів плід повертається у висхідне положення

Кінцівки і тулуб плода частково або повністю розігнуті, кисть розкрита. Після виконання рухів плід не повертається до стану флексії

Нестресовий тест

Наявність двох і більше акцелерацій з амплітудою не менше 15 ударів і тривалістю не менше 15 с протягом 20 хв дослідження

Наявність менше двох акцелерацій з амплітудою менше 15 ударів і тривалістю менше 15 с протягом 20 хв дослідження


Оцінка БПП – 7-10 балів – задовільний стан плода; 5-6 балів – сумнівний тест (повторити через 2-3 дні); 4 бали і нижче - патологічна оцінка БПП (вирішити питання про термінове пологорозрішення).

2.Кардіотокографічне дослідження плоду.

Реєстрація змін числа серцевих скорочень плода одночасно із змінами скоротливої активності матки і ворушіннями плода на папері за допомогою електронної апаратури одержала назву кардіотокографії (КТГ).

За сучасними уявленнями, кардіотокограма складається з трьох елементів:

  1. кардіограма (кардіотахограма) плода - реєстрація серцевої діяльності плода за допомогою кардіодатчика (cardio transducer);

  2. токограма - реєстрація скоротливої активності матки за допомогою токодатчика (toco transducer);

  3. актограма - реєстрація ворушінь плода за допомогою токодатчика. Надалі, якщо явно не вказано інше, під кардіотокограмою (КТГ) мається на увазі сукупність всіх трьох елементів.

3.Ехокардіографія плоду.

Основні напрямки лікування плацентарної недостатності

1.Лікування основної патології вагітності чи екстрагенітальної патології.

2.Покращення матково-плацентарної гемоперфузії, в тому числі і рівні мікро гемоциркуляції: засоби, що покращують загальний матково-плацентарний кровообіг, спазмолітини й судинорозширючі; регуляція мікро судинного кровотоку (теонікол, компламін); дезагреганти (курантіл, трен тал), стабілізатори капілярної проникності (аскорутін).

3.Нормалізація метаболічних процесів в організмах матері і плоду: вітамінні препарати (аскорбінова кислота, вітаміни групи В, кокарбоксилаза, фолієва кислота); антигіпоксанти (цитохром С); для нормалізації функцій плацентарної мембрани – ессенціале.

4.Нормалізація трофічних процесів фетоплацентарного комплексу.

5.Застосування сорбційної детоксикації: ентеросорбція, гемосорбція.

6.Поліпшення газообміну між організмами матері і плоду: гіпербарична оксигенація.

7. Раціональна тактика пологорозрішення.

Затримка внутрішньоутробного розвитку плода не є самостійним захворюванням, вона спостерігається при різних видах екстрагенітальної та акушерської патології у матері. Розвивається в більш ранні терміни внутрішньоутробного життя у порівнянні з внутрішньоутробною гіпотрофією (ембріональний і ранній фетальний періоди). ЗВУР діагностують у 30-40% дітей з малою масою при народженні. Затримку внутрішньоутробного розвитку діагностують у дітей, що мають недостатню масу тіла при народженні по відношенню до їх гестаційного віку, тобто коли маса тіла нижче 10% центиля при терміні вагітності матері або/та морфологічний індекс зрілості відстає на 2 та більше тижнів від гестаційного віку.

Класифікація. Виділяють дві форми ЗРП:

1) симетрична - маса і довжина плода пропорційно знижені, всі органи рівномірно зменшені у розмірах;

2) асиметрична - зниження маси плода при нормальних показниках його довжини, непропорційними розмірами різних органів плода.

Фактори ризику ЗРП:

1. Медичні:

- хронічна артеріальна гіпертензія;

- цукровий діабет;

- системні захворювання сполучної тканини;

- тромбофілії;

- захворювання нирок;

- прееклампсія вагітних;

- багатоплідна вагітність;

- крововтрата під час вагітності;

- аномалії пуповини та розташування плаценти;

- перинатальні інфекції;

- ЗРП в анамнезі;

- хромосомні та генетичні порушення;

- медикаменти (варфарин, фенітоїн).

2. Соціально-економічні:

- недостатнє харчування;

- тютюнопаління, вживання алкоголю, наркотиків;

- забруднення навколишнього середовища;

- професійні шкідливості.

Діагностика.

-Біометричні методи:

- визначення висоти стояння дна матки (ВДМ) у II-III триместрах вагітності на основі гравідограми (рис. 2) . В нормі до 30 тижня приріст ВДМ складає 0,7-1,9 см на тиждень; в 30-36 тиж. - 0,6-1,2 см на тиж.; 36 і більше - 0,1-0,4 см. Відставання розмірів на 2 см або відсутність приросту протягом 2-3 тиж. при динамічному спостереженні дає підставу запідозрити ЗРП;

- Гравідограма

- Ультразвукова фетометрія включає визначення розмірів голівки, окружності живота та довжини стегна. При визначенні невідповідності одного або декількох основних фотометричних показників терміну вагітності проводиться розширена фетометрія та вираховуються співвідношення лобно-потиличного розміру до біпарієтального, окружності голівки до окружності живота, біпарієтального розміру до довжини стегна, довжини стегна до окружності живота. Найбільш цінним показником є прогнозована маса плода.

За даними УЗД виділяють три ступеня тяжкості ЗРП:

- I ступінь - відставання показників фетометрії на 2 тижні від гестаційного терміну;

- II ступінь - відставання на 3-4 тижні від гестаційного терміну;

- III - більше ніж на 4 тижні.

Фетометрія є інформативною з 20 тижня вагітності (A).

- ^ Моніторинг стану плода

Для діагностики функціонального стану плода використовуються наступні біофізичні методи:

- біофізичний профіль плода (БПП) - оцінюється сума балів окремих біофізичних параметрів (дихальні рухи плода, тонус плода, рухова активність плода, реактивність серцевої діяльності плода на нестресовий тест (НСТ), об'єм навколоплодових вод);

- модифікований БПП поєднує нестресовий тест з індексом амніотичної рідини.

- доплерометрія швидкості кровотоку у артерії пуповини (відображає стан мікроциркуляції у плодовій частині плаценти, судинний опір якої відіграє основну роль у фетоплацентарній гемодинаміці) (A).

Діагностичні критерії:

Нормальний кровотік - високий діастолічний компонент на доплерограмі по відношенню до ізолінії, співвідношення амплітуди систоли до діастоли становить не більше 3.

Патологічний кровотік:

- сповільнений кровотік - зниження діастолічного компонента, співвідношення амплітуди систоли до діастоли становить більше 3;

- термінальний кровотік (свідчить про високу вірогідність антенатальної загибелі плода).

Нульовий - кровотік у фазі діастоли припиняється (на доплерограмі відсутній діастолічний компонент).

Негативний (реверсний, зворотний) - кровотік у фазі діастоли набуває зворотного напрямку (на доплерограмі діастолічний компонент нижче ізолінії).

Лише дані комплексного динамічного спостереження і, в першу чергу, акушерська ситуація дають можливість встановити діагноз та сформувати план ведення.

Тактика ведення вагітності з ЗРП .

1. Лікування захворювань вагітної, які призводять до виникнення ЗРП.

2. Поетапне динамічне спостереження за станом плода:

2.1. При нормальних показниках біофізичних методів діагностики стану плода можливе амбулаторне спостереження та пролонгування вагітності до доношеного терміну.

2.2. Госпіталізація вагітної акушерського стаціонару III рівня надання медичної допомоги здійснюється за умови наявності наступних результатів дослідження БПП і/або доплерометрії кровотоку:

- патологічна оцінка БПП (4 бали і нижче);

- повторна (через добу) сумнівна оцінка БПП (5-6 б.);

- сповільнений діастолічний кровотік в артеріях пуповини;

- критичні зміни кровотоку в артеріях пуповини (нульовий та реверсний).

2.3. При сповільненому діастолічному кровотоці у артеріях пуповини проводять дослідження БПП:

- за відсутності патологічних показників БПП проводять повторну доплерометрію з інтервалом у 7 днів;

- при наявності патологічних показників БПП, проводять доплерометрію щонайменше 1 раз на 2 дні та БПП щоденно.

Оскільки немає ефективного методу лікування ЗРП та дистресу плода, ключовим моментом у веденні таких вагітних є чітка оцінка стану плода та своєчасне розродження.

3. Погіршення показників плодового кровотоку (виникнення постійного нульового або реверсного кровотоку в артеріях пуповини) у терміні після 30 тижнів є показанням для розродження шляхом операції кесаревого розтину. У терміні до 30 тижнів вагітності, зважаючи на глибоку функціональну незрілість плода, велику імовірність перинатальних втрат, питання про спосіб розродження вирішується індивідуально залежно від акушерської ситуації та поінформованої згоди вагітної.

Пологи

1. Розродження через природні пологові шляхи проводять (під кардіомоніторним контролем за станом плода) при нормальному або сповільненому кровотоці у артеріях пуповини, якщо немає дистресу плода (оцінка БПП 6 б. і нижче).

2. Показанням для розродження шляхом кесаревого розтину є:

- критичні зміни кровоплину у артеріях пуповини (нульовий та реверсний) - екстрене дострокове розродження треба проводити незалежно від терміну вагітності;

- гострий дистрес плода (брадікардія менше 100 уд./хв. та патологічні децелерації ЧСС) незалежно від типу кровотоку (нормальний чи сповільнений) у артеріях пуповини під час вагітності;

- патологічний БПП (оцінка 4 б. і нижче) при відсутності біологічної зрілості шийки матки (після 30 тижнів вагітності).

Профілактика

1. Виявлення факторів ризику ЗРП та проведення динамічного контролю за пацієнтами цієї групи вагітних.

2. Дотримання вагітною режиму дня та раціональне харчування.

3. Відмова від шкідливих звичок (тютюнопаління, вживання алкоголю тощо).

Гіпоксія плода (дистрес плода) – патологічний стан, який розвивається під впливом кисневої недостатності під час вагітності та пологів. Згідно протоколу № 900 від 27.12.2006р. терміни «хронічна гіпоксія плода» та «гостра гіпоксія плода» не є клінічними, оскільки для діагностики цих станів у рутинній лікарській практиці не використовуються показники кисневого забезпечення плода (метаболічний ацидоз). Справжні причини порушень серцевої діяльності плода, його біофізичного профілю та пуповидного кровоточу встановити за допомогою сучасних неінвазивних методів дослідження неможливо. Тому усі порушення функціонального стану плода у теперішній час позначають терміном «дистрес плода». Поняття «хронічна гіпоксія плода» (компенсована, субкомпенсована і декомпенсована), «гостра гіпоксія», «загроза гіпоксії або асфіксії» не застосовується.

Етіологія . Причинами дистресу плода під час вагітності та пологів є наступні: 1) захворювання матері, які призводять до розвитку у неї гіпоксії (некомпенсовані вади серця, цукровий діабет, анемія, бронхолегенева патологія, інтоксикації, в тому числі інфекційні) і неблагоприємні умови праці; 2) ускладнення вагітності (і пов’язане з ним порушення розвитку плаценти) і порушення матково-плацентарного кровообігу ( пізній гестоз, переношування, багатоводдя); 3) захворювання плода (важкі форми гемолітичної хвороби, внутрішньоутробні інфекції, вади розвитку); 4) неадекватна перфузія крові до плоду із материнської частини плаценти; 5) відшарування плаценти; 3) зупинка току крові по пуповині при її перитисканні; 6) виснаження компенсаторних реакцій плода і його нездатність переносити зміни оксигенації , що пов’язані зі скоротливою діяльністю матки навіть в умовах фізіологічного родового акту. Подібні стани виникають у зв’язку з порушенням розвитку плода (гіпотрофія, анемія) або в результаті медикаментозної дії (знеболення пологів).

Основні прояви дистресу плода:

1. зміна характеру серцебиття (ЧСС, зміна звучання тонів серця, аритмії);

2. зниження інтенсивності руху плода; '

3. вихід меконію;

4. зміна показників кислотно-лужного стану (КЛС), електролітного балансу.

5. Оцінка стану за даними КТГ (шкала Фішера).

Структура і аналіз кардіотокограми.

І. Базальна (основна) частота серцевих скорочень (БЧСС) плода -середнє значення між миттєвими значеннями ЧСС плода без врахування акцелерації та децелерації. БЧСС лічать з інтервалом 10 хв. Нормальна БЧСС плода (нормокардія) - це частота від 110 до 170 серцевих скорочень у хвилину (2 бали). ЧСС більше 170 за 1 хв. -1 бал, більше 180 за 1 хв. -О балів. Брадикардія - ЧСС менше 110 за 1 хв. - 1 бал, менше 100 за 1 хв. -О балів.

II. Варіабельність БЧСС характеризує реактивність симпатичної та парасимпатичної вегетативної системи плода. Розрізняють 2 види варіабельності ЧСС: швидкі короткочасні коливання ЧСС від удару (миттєві ЧСС) та повільні хвилеподібні коливання ЧСС.

1. Миттєва ЧСС характеризується 4 варіантами амплітуди:

а) монотонна -з відхиленням від базального ритму до 5 уд/ хв.

б) сплощена -гранично хвилеподібна з відхиленням від 5 до 9 уд/хв.

в) хвилеподібна -від 10 до 25 уд/хв.

г) пульсаційна -(скачуща, сальтаторний ритм) понад 20 уд/хв.

2. Частоту осциляцій оцінюють за кількістю перетинань умовної лінії базальної частоти за 1 хв: повільні (менше 3 в хвилину) середні (3 -6), та високі (понад 6 у хв).

III. Акцелерації -це тимчасові зміни БЧСС -збільшення БЧСС протягом більше як 15 сек. (слабкі зміни ЧСС -10 -30 уд/хв., середні -30 -60, значні -понад 60 уд/хв).

ІУ. Децелерації -це тимчасові зміни БЧСС, які характеризуються зменшенням БЧСС.

1. Спонтанні децелерації (dip О) -короткочасні децелерації, тривають не більше як 30 секунд, амплітуда 20 -30 від базального рівня. Практичного значення ці зміни не мають.

2. Ранішні децелерації (dip 1) -починаються відразу після початку перейм та майже дзеркально відбивають криву скорочення матки.

Таблиця 2

Оцінка стану плода у пологах за шкалою Фішера (1976 p.)

Параметри


Стан плода в балах


0


1


2


1.Базальний ритм

уд/хв.


<100 >180


100-120

160-180

120-160


2.Варіабельність: амплітуда.уд, частота в Іхв


< 3 <



3-6


>6-25 >6


3.Акцелерації за 30 хв


0


Періодичні,1-4 спорадичні


5та більше спорадичні


4.Децелерації за 30 хв.


dip II, тяжкі dip III


dip II, середньої тяжкості dip II, легкі


0 dip І dipO


Оцінка 0 балів відображає страждання плода, 1 бал - початкові ознаки дистресу, 2 бали - нормальні параметри.

Для діагностики дистресу плода застосовується оцінка біофізичного профілю плода (з 30 тижнів); аускультація серцевої діяльності (з 20 тижнів), доплерометрія швидкості кровоплину в артерії пуповини (відображає стан мікроциркуляції у плодовій частині плаценти, судинний опір якої відіграє основну роль у фетоплацентарній гемодинаміці.

Діагностичні критерії:

  • нормальний кровоплин;

  • патологічний кровоплин:

  1. сповільнений кровоплин;

  2. термінальний кровоплин (свідчить про високу вірогідність антенатальної загибелі плода)

  • нульовий;

  • негативний (реверсний, зворотній).

Тактика ведення вагітності з дистресом плода

    1. Лікування супутніх захворювань вагітної, які призводять до виникнення дистресу плода.

    2. Поетапне динамічне спостереження за станом плода.

    3. Амбулаторне спостереження і пролонгування вагітності до доношеного терміну можливо при нормальних показниках біофізичних методів діагностики стану плода.

    4. При сповільненому діастолічному кровоплину в артеріях пуповини слід провести дослідження біофізичного профіля плода (БПП);

  • при відсутності патологічних показників БПП необхідно провести повторну доплерометрію з інтервалом 5-7 днів;

  • при наявності патологічних показників БПП, слід проводити доплерометрію щонайменше 1 раз на 2 дні та БПП щоденно.

    1. Виявлення погіршення показників плодового кровоплину (виникнення постійного нульового або негативного кровообігу в артеріях пуповини) є показанням для екстреного розродження шляхом кесарського розтину.

    2. госпіталізація вагітної до пологового будинку показана, якщо за даними дослідження БПП або доплерометрії має місце:

  • патологічна БПП (6 балів і нижче);

  • повторна (через добу) сумнівна оцінка БПП (7-8 балів);

  • сповільнений діастолічний кровоплин в артеріях пуповини;

  • критичні зміни кровоплину в артеріях пуповини (нульовий та реверсний).

Лікування:

  • До 30 тижнів вагітності лікування супутніх захворювань у жінки, які призвели до виникнення дистресу плода.

  • Після 30 тижнів вагітності найбільш ефективним і виправданим методом лікування дистресу плода є своєчасне оперативне полого розрішення.

Для діагностики дистресу плода під час пологів використовуються:

        1. Аускультація серцебиття плода – кожні 15 хв. Протягом активної фази і кожні 5 хв протягом другого періоду пологів.

        2. За наявності аускультативних порушень серцебиття плода проводять КТГ.

        3. 2.Кардіотокографія. При дистресі плода упологах на КТГ виявляється одна чи декілька патологічних змін: тахікардія чи брадикардія стійка монотонність ритму, ранні, варіабельні та особливо пізні децелерації з амплітудою понад 30 уд/хв.

Показанням для екстреного розродження є досягнення хоча б одним показником КТГ рівня, що свідчать про дистрес плода, що підтверджено записом на плівці.

        1. 3.Визначення меконію у навколоплідних водах при розриві плідного міхура.

      1. Тактика ведення пологів:

        1. Уникати положення роділлі на спині;

        2. Припинити введення окситоцину, якщо він був призначений раніше;

        3. Якщо причиною патологічної частоти серцебиття плода є стан матері необхідно провести відповідне лікування;

        4. Якщо стан матері не є причиною патологічного серцевого ритму плода, а частота серцевих скорочень плода залишається патологічною на протязі трьох останніх перейм, треба провести внутрішнє дослідження для визначення акушерської ситуації та з’ясування можливих причин дистресу плода.

        5. При визначенні дистресу плода необхідне термінове полого розрішення:

  1. у І періоді пологів – кесарів розтин;

  2. у ІІ періоді:

      1. при головному передлежанні – вакуум-екстракція плода або акушерські щипці;

      2. при сідничному передлежанні – екстракція плода за тазовий кінець.

Асфіксія новонародженого – патологічний стан, який обумовлений порушенням газообміну у вигляді недостатку кисню, гіперкапнія, метаболічний ацидоз, який виникає внаслідок накопичення недоокислених продуктів обміну.

До факторів, які сприяють народженню дитини в асфіксії, відносяться наступні:

А.^ Стан матері:

1) вік першородячої 35 років;

2) сахарний діабет;

3) гіпертонічна хвороба;

4) хронічні захворювання нирок;

5) анемія (гемоглобін менше 100 г/л);

6) пізній гестоз;

7) багатоводдя;

8) ізоімунізація по системі АВ0;

9) багатоплідна вагітність;

10) передлежання плаценти;

11) відшарування плаценти і пов’язана з ним кровотеча до початку пологової діяльності;

12) алкогольна інтоксикація;

13)застосування наркотиків, барбітуратів, транквілізаторів і психотропних препаратів;

14)запальні захворювання гені талій під час вагітності;

15) інфекційні захворювання під час вагітності, особливо в останньому триместрі.

Б.^ Умови народження

1) передчасний розрив плодових оболонок;

2) аномалії положення плоду;

3)тазове передлежання;

4) затяжні пологи;

5) порушення кровообігу в пуповині;

6) акушерські щипці або вакуум-екстракція плоду;

7) падіння АТ матері;

8) введення седативних засобів або анальгетиків;

В.^ Стан плоду.

1) затримка внутрішньоутробного розвитку;

2) переношений плід;

3) недоношений плід;

4) незрілість сурфактантної системи легень;

5) відходження мезонію в навколоплідні води;

6) порушення серцевого ритму;

7) дихальний і метаболічний ацидоз;

8) вади у плода.

Стан новонародженого оцінюється за шкалою Апгар на 1 та 5 хвилинах після народження.

^ Діагностичні критерії «важкої асфіксії при народженні»

  • оцінка стану новонародженого за шкалою Апгар менше 4 балів упродовж перших 5 хвилин життя;

  • наявність клінічних симптомів ураження ЦНС важкого ступеня (стадія 3 гіпоксично-ішемічної енцефалопатії), які виникли в перші 72 години життя;

  • ознаки порушення функції принаймі ще одного життєво важливого органу або системи – дихальної, серцево-судинної, сечовидільної, травного каналу тощо протягом перших 3 днів життя;

  • метаболічний або змішаний ацидоз (рН менше 7,0) і (або) дефіцит основ більше 12 ммоль/л у крові з артерії пуповини;

^ Діагностичні критерії «помірної (легкої) асфіксії при народженні або асфіксії при народженні середньої важкості»

  • оцінка стану новонародженого за шкалою Апгар менше 7 балів упродовж перших 5 хвилин життя;

  • наявність клінічних симптомів помірного ураження ЦНС (1-2 стадія гіпоксично-ішемічної енцефалопатії), які виникли в перші 72 години життя;

  • ознаки транзиторного порушення функції принаймі ще одного життєво важливого органу або системи – дихальної, серцево-судинної, сечовидільної, травного каналу тощо протягом перших 3 днів життя (можуть бути відсутнім у випадках неважкої асфіксії);

  • метаболічний або змішаний ацидоз (рН менше 7,15) і (або) дефіцит основ більше 12 ммоль/л у крові з артерії пуповини;

^ Етапи реанімації новонароджених (наказ №312)

І .Підготовка до надання реанімаційної допомоги новонародженому в пологовому залі і операційній.

ІІ. Загальна методологія оцінки стану новонародженої дитини під час реанімації.

ІІІ. Забезпечення прохідності дихальних шляхів.

IV. Киснева терапія.

V. Штучна вентиляція легень новонародженого реанімаційним мішком і маскою.

VI. Інтубація трахеї.

VII. Непрямий масаж серця.

VIII. Застосування лікарських засобів.

IX. Заходи після народження дитини.

X. Початкові кроки допомоги новонародженому й алгоритм подальших реанімаційних дій.

XI. Дії у разі неефективної реанімації.

XII. Припинення реанімації.

XIII. Післяреанімаційна допомога
  1   2   3   4   5

Схожі:

Міністерство охорони здоровя ‘я україни iconМіністерство охорони здоровя ‘я україни
«Методи діагностики стану внутрішньоутробного плода. Плацентарна недостатність. Гіпоксія плода (дистрес плода). Ретардація, гіпотрофія...
Міністерство охорони здоровя ‘я україни iconМіністерство охорони здоров'я України
Міністерство охорони здоров'я України, Київ, 1994 р.) та "Програми виробничої та переддипломної практики" за спеціальністю 11020101...
Міністерство охорони здоровя ‘я україни iconМіністерство охорони здоров'я України
Міністерство охорони здоров'я України, Київ, 1994 р.) та "Програми виробничої та переддипломної практики" за спеціальністю 11020101...
Міністерство охорони здоровя ‘я україни iconБуковинський державний медичний університет Кафедра пропедевтики дитячих хвороб
Поняття про здоровя дітей. Критерії його оцінки, групи здоровя. Диспансеризація дітей разного віку. Методологія побудови діагнозу...
Міністерство охорони здоровя ‘я україни iconМіністерство охорони здоров'я україни
Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської
Міністерство охорони здоровя ‘я україни iconЛекція: “ Правові основи організації охорони здоров'я
Міністерство охорони здоров‘я україни вднзу «українська медична стоматологічна академія» Кафедра соціальної медицини, організації,...
Міністерство охорони здоровя ‘я україни iconМіністерство освіти І науки, молоді та спорту україни міністерство охорони здоров'я україни
Розвиток центральних органів кровотворення та імунного захисту
Міністерство охорони здоровя ‘я україни iconМіністерство охорони здоров’я України Національн ий медичн ий університет ім ені О. О. Богомольця Головне управління охорони здоров’я Ки ївської міської держа вної а дміністрації Науково-практичний семінар
Начальник Головного управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації
Міністерство охорони здоровя ‘я україни iconМіністерство охорони здоров`я України Міністерство охорони здоров’я України дз ”Луганський державний медичний університет”
«Актуальні питання експериментальної, клінічної медицини та фармації», яка відбудеться 25-26 жовтня 2012 р у Дз ”Луганський державний...
Міністерство охорони здоровя ‘я україни iconМіністерство охорони здоров`я України Міністерство охорони здоров’я України дз ”Луганський державний медичний університет”
«Актуальні питання експериментальної, клінічної медицини та фармації», яка відбудеться 25-26 жовтня 2012 р у Дз ”Луганський державний...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи