Фенотипические особенности циркулирующих штаммов шигелл icon

Фенотипические особенности циркулирующих штаммов шигелл




Скачати 199.41 Kb.
НазваФенотипические особенности циркулирующих штаммов шигелл
Дата14.07.2012
Розмір199.41 Kb.
ТипДокументи


УДК 579.842.15.04


ФЕНОТИПИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЦИРКУЛИРУЮЩИХ ШТАММОВ ШИГЕЛЛ

А.Г.Дьяченко, д-р мед. наук, проф.; Н.А. Галушко; Л.В.Оксем

Сумский государственный университет


ВСТУПЛЕНИЕ

Несмотря на значительное снижение в последние годы уровня заболеваемости шигеллезами, этот показатель существенно выше, чем в странах Северной Америки или Европы, что сохраняет актуальной проблему совершенствования эпидемиологического надзора за этими инфекциями. В системе эпиднадзора важное место занимает мониторинг биологических свойств возбудителей, изменение которых играет важнейшую роль в развитии эпидемического процесса. Биологические свойства шигелл можно условно разделить на две основные группы: первая определяет выживаемость бактерий во внешней среде, вторая связана с колонизацией макроорганизма, размножением и персистенцией. Совокупность последних свойств принято называть вирулентностью микроорганизмов. Повышение устойчивости микроорганизмов к факторам внешней среды, прежде всего температурному, способствует более длительной персистенции возбудителей в объектах окружающей среды, что имеет важное эпидемиологическое значение. Одной из важнейших детерминант вирулентности является устойчивость микроорганизмов к действию антибиотиков и других противомикробных препаратов. Приобретение и утрата резистентности к тем или иным антибактериальным препаратам - процесс динамический, нуждающийся в постоянном мониторинге, что позволяет корректировать рекомендации по применению антибактериальных препаратов в клинике. Антибиотикорезистентность кодируется отчасти хромосомными генами, но в основном трансцендентными внехромосомными факторами наследственности — плазмидами. Плазмиды представляют собой автономно реплицирующиеся системы, т.н. репликоны, которые не способны существовать вне клетки даже короткое время, так как не имеют какой-либо оболочки и быстро деградируют под действием нуклеаз. Плазмиды передаются из клетки в клетку горизонтально конъюгацией, причем этот обмен может происходить даже между не имеющими близкого генетического родства микроорганизмами. В немногочисленных работах, посвященных изучению плазмидного профиля шигелл, показано наличие у этих бактерий нескольких плазмид разного размера и вариабельного состава, отличающихся к тому же структурной нестабильностью [1,2].


Цель исследования

Цель исследования - оценить распространенность в бактериальной популяции резистентных штаммов шигелл и определить плазмидные профили циркулирующих штаммов.


Материалы и методы

Работа выполнена на 230 штаммах (не более одного штамма от одного больного) Shigella spp., изолированных в Сумской и Харьковской областях и реидентифицированных в бактериологических лабораториях Сумской областной СЭС и Института микробиологии и иммунологии АМН Украины в 2002-2003 гг. В работе использованы также результаты, полученные нами ранее при изучении устойчивости к антибактериальным препаратам 120 штаммов S.flexneri, выделенных от больных людей в 1996-2000 гг. [3].

Чувствительность шигелл к антибиотикам изучали на агаре Мюллера-Хинтона дискодиффузионным методом с использованием коммерческих дисков производства НИЦФ (С.-Пб., РФ) [4]. Диски содержали следующие антибиотики: ампициллин/Am, тетрациклин/Te, рифампицин/Ri, хлорамфеникол (левомицетин)/Ca, стрептомицин/St, фузидин/Fu, канамицин/Kn, эритромицин/Er, карбенициллин/Cb, доксициклин/Do, гентамицин/Ge, офлоксацин/Of, цефазолин/Cf, ципрофлоксацин/Cp. При оценке активности антибиотиков результаты интерпретировали в соответствии с критериями изготовителя дисков и стандартами NCCL [5]. Качество дисков с антибиотиками контролировали по диаметру зон задержки роста эталонного штамма Escherichia coli ATCC 25922.

Минимальную подавляющую концентрацию (МПК) определяли методом серийных разведений [4] с использованием в качестве контроля того же референтного штамма E.coli ATCC 25922.

Терморезистентность шигелл определяли по [6]. К высокочувствительным к температурному фактору относили штаммы, которые погибали после 3 мин прогревания при 70оС. Среднечувствительными считали штаммы, выдерживавшие прогревание в течение 5-15 мин. Штаммы, не погибавшие после 30-45 мин прогревания, относили к терморезистентным. Изучали также выживание шигелл при температуре 90оС.

Гемолитическую активность определяли на чашках с 1,5% питательным агаром, содержащим 6% отмытых эритроцитов человека. Зоны лизиса эритроцитов учитывали после инкубации посевов при 37оС через 24ч, 48ч и 72 ч.

Выделение плазмидной ДНК и ее электрофоретический анализ в агарозном геле проводили согласно [7]. В качестве стандарта величины использовали BamH1 и HindIII фрагменты ДНК фага ?.


Результаты исследования

Из 230 тестированных штаммов 124 (53,9%) были S.flexneri
и 106 (46,1%) - S.sonnei. Подавляющее большинство штаммов
S.flexneri относились к серологическому варианту 2а. Анализ антибиотикорезистентности, проведенный дискодиффузионным методом, показал, что все изоляты шигелл в той ли иной степени устойчивы к действию ампициллина, тетрациклина, карбенициллина, доксициклина, эритромицина, рифампицина, фузидина (табл.1). Максимально высокая резистентность отмечена к тетрациклину, рифампицину, эритромицину, фузидину. Кроме того, все изоляты S.flexneri устойчивы к стрептомицину и тетрациклину. Выявлены и другие достоверные видовые различия в уровнях резистентности S.flexneri и S.sonnei. Так, чувствительными к действию хлорамфеникола оказались 55% штаммов S.sonnei и лишь 18% штаммов S.flexneri (Р0,05). Высокоустойчивыми к действию карбенициллина были 90% и 50% (Р0,05), к действию доксициклина — 90% и 35% (Р0,05), стрептомицина — 81% и 40% (Р0,05) изолятов S.flexneri и S.sonnei соответственно.

Обращает на себя внимание быстрота приобретения микроорганизмами резистентности к действию антибактериальных препаратов. Так, 25% всех изолятов S.flexneri, выделенных в 1996-2000 гг., были чувствительны к гентамицину, в 2002-2003 гг. их количество уменьшилось вдвое. До 68% штаммов S.flexneri, выделенных 4-5 лет назад, обладали выраженной чувствительностью к хлорамфениколу, в настоящее время чувствительность к этому препарату отмечается лишь у 18% изолятов этого вида шигелл. Разительный результат получен в отношении рифампицина. Если в 1996-2000 гг. все штаммы S.flexneri были чувствительны к рифампицину, то выделенные в последние годы изоляты оказались резистентными к этому антибиотику. Все изоляты 1996-2000 гг. были чувствительны к фторхинолонам (абакталу/пефлоксацину, ципрофлоксацину, норфлоксацину), в 2002-2003 гг. доля чувствительных к ФХ (ципробай/ципрофлоксацин, офлоксацин) штаммов упала до 70-80%. Неожиданно высокой оказалась чувствительность шигелл к канамицину (97%).

Как и следовало ожидать, большинство штаммов оказались чувствительными к низким концентрациям офлоксацина и макропена (МПК50 соответственно 0,035 и 0,015 мг/л). В то же время гораздо большие концентрации препаратов не подавляли рост некоторых штаммов, а 4 изолята S.flexneri оказались устойчивыми к действию офлоксацина во всем диапазоне использованных концентраций и макропена при концентрациях до 0,1 мг/л. Подавляли рост чувствительных штаммов шигелл и невысокие концентрации гентамицина (МПК50 0,03 мг/л). Диапазон подавляющих рост концентраций макропена, офлоксацина и гентамицина колебался в очень небольших пределах. Напротив, диапазон ингибирующих концентраций хлорамфеникола и канамицина составлял полтора порядка.

Для всех штаммов шигелл была определена МПК офлоксацина, гентамицина, макропена, хлорамфеникола и канамицина (табл.2).

По результатам исследования установлены фенотипы резистентности штаммов Shigella spp., изолированных в 2002-2003 гг. Проведенный анализ выявил 17 спектров антибиотикорезистентности, включающих от 8 до 12 детерминант устойчивости. Фенотип резистентности Am/Te/Ri/Сa/St/Fu/Er/Cr/Do/Ge/Cf доминировал как среди штаммов S.flexneri (27%), так и S.sonnei (16%). Среди последних почти столь же часто встречались фенотипы Am/Te/Ri/Fu/Er/Cb/Do/Cf и Am/Te/Ri/St/Fu/Er/Cb/Do/Ge/Cf/Of. Не обнаружены штаммы, чувствительные ко всем использованным антибиотикам.


Таблица 1 - Чувствительность к антибиотикам бактерий рода
Shigella spp., изолированных в 1996 – 2003 гг.,%



Поряд-ковый номер

Препарат

S.flexneri

S.sonnei

2002-2003 гг.,

N=106

1996-2000 гг.,

N=120

2002-2003 гг.,

N=124

1

Ампициллин




0

0

2

Карбенициллин




0

0

3

Цефазолин




45,5

15,0

4

Тетрациклин




0

0

5

Доксициклин




0

0

6

Рифампицин

100,0

0

0

7

Левомицетин

68,0

18,2

55,0

8

Стрептомицин




0

45,0

9

Канамицин




100

95,0

10

Гентамицин

25,0

18,2

10,0

11

Фузидин




0

0

12

Эритромицин




0

0

13

Ровамицин

100,0







14

Ципрофлоксацин

100,0

72,7

90,0

15

Офлоксацин




70,0

72,7

16

Абактал

100,0







17

Норфлоксацин

100,0







18

Фурадонин

82,0







19

Фуразолидон

80,0









Таблица 2 - Минимальные подавляющие концентрации антибактериальных препаратов в отношении

бактерий рода Shigella spp., мг/л


Препарат

МПК50

МПК90

Диапазон МПК

Макропен

0,015

0,03

0,015-0,03

Офлоксацин

0,035

0,07

0,005-0,07

Гентамицин

0,03

0,06

0,03-0,07

Хлорамфеникол

60,0

250,0

5,0-250,0

Канамицин

15,0

20,0

2,5-50,0



Исследование терморезистентности шигелл показало, что среди циркулирующих бактерий доминируют высокоустойчивые к действию температурного фактора микроорганизмы: более 80% всех изолятов сохраняли способность к росту и размножению даже после 45 мин прогревания при 70оС (табл.3). Это почти в 4 раза больше, чем среди штаммов, выделенных несколько лет назад. Устойчивость к длительному прогреванию при 70оС шигелл Зоне несколько выше. В соответствии с санитарными правилами (ДСП 4.4.4011-98) пастеризация молока на перерабатывающих предприятиях осуществляется при температуре 90-92оС без экспозиции. Проведенный анализ устойчивости шигелл к этой температуре показал, что все штаммы сохраняли жизнеспособность при экспозиции 5 и 10 с 83,9% штаммов шигелл Флекснера и 55% штаммов шигелл Зоне оказались резистентными к прогреванию в течение 20 с. Контрольный штамм E.coli ATCC 25922 оказался чувствительным ко всем температурным режимам..


Таблица 3 - Терморезистентность шигелл


Год

Вид

70оС

90оС

3 мин

5-15 мин

30-45 мин

5 с

10 с

20 с

2002-

2003 гг.

S.flexneri

124+

112+

(90%)

104+

(83,9%)

124+

124+

104+

(83,9%)

S.sonnei

106+

106+

101+

(95%)

106+

106+

58+

(55%)

E.coli













1996-

2000 гг.

S.flexneri

120+

98+

(81,7%)

22+

(18,3%)












Гемолитической активностью из всех исследованных штаммов шигелл обладал лишь один.

Анализ плазмидного профиля показал, что все исследованные изоляты шигелл содержали от одной до пяти плазмид размером 3,0, 7,5, 16, 58 и 210 тысяч пар нуклеотидов (т.п.н.) (Рис. 1). Средняя плазмида размером
16 т.п.н. обнаружена во всех изученных штаммах. Почти столь же часто встречались мелкие плазмиды размером 3,0 т.п.н. и 7,5 т.п.н. Значительно реже встречались крупные плазмиды размером 58 т.п.н. и 210 т.п.н. По результатам анализа установлено, что в популяции шигелл встречается шесть различных наборов плазмид (плазмидоваров). В табл.4 представлена частота встречаемости плазмидоваров.

Как видно из таблицы, среди штаммов шигелл Флекснера наиболее часто (55,2%) встречается плазмидовар 3,0:7,5:16,0:58. В популяции шигелл Зоне доминировали плазмидовары 3,0:7,5:16,0:58 (37,1%) и 16,0 (28,6%).


 


Рисунок 1- Электрофорез в 0,8% агарозном геле плазмид, выделенных из циркулирующих штаммов шигелл


Таблица 4 - Плазмидовары бактерий рода шигелла


Номер

Плазмидовар

S. flexneri,

N=29

S. sonnei,

N=35

1

3,0:16,0

1(3,4%)

6 (17,1%)

2

3,0:7,5:16,0

4 (13,8%)

3 (8,6%)

3

16,0

1(3,4%)

10 (28,6%)

4

3,0:7,5:16,0:58

16(55,2%)

13 (37,1%)

5

3,0:7,5:16,0:58:210

4(13,8%)

1(3,4%)

6

3,0:7,5:16,0:210

3 (10,3%)

2 (5,7%)


Наиболее крупная плазмида размером 210 т.п.н. встречается гораздо чаще в изолятах шигелл Флекснера (24,1%), чем Зоне (9,1%). Штаммы этого вида шигелл содержат также значительно больше разнообразных плазмид, определяющих полирезистентность возбудителей (лишь один из анализированных штаммов нес единственную плазмиду размером
16 т.п.н. Количество копий плазмид в клетках бактерий также значительно варьировало. По ориентировочным оценкам самой высокотиражной является плазмида размером 16 т.п.н. (50-100 копий на клетку). 10-20 копиями представлены плазмиды размером 7,5 т.п.н. и
58 т.п.н. Количество экземпляров плазмид размером 3,0 т.п.н. и
210 т.п.н. не превышает 10.


Обсуждение результатов

Основной проблемой терапии острых бактериальных диарей является высокий уровень резистентности шигелл к антибактериальным препаратам, причем ведущие позиции в формировании антибиотикорезистентности занимает S.flexneri. В наших исследованиях этот вид шигелл оказался устойчивым к 8 из 14 использованных препаратов (Am, Te, Ri, St, Fu, Er, Cb, Do). Менее 20% всех изолятов S.flexneri были чувствительны к хлорамфениколу и гентамицину. S.sonnei были устойчивы к 7 из 14 препаратов (Am, Te, Ri, Fu, Er, Cb, Do). Полирезистентность шигелл обусловлена широким применением этих антимикробных препаратов в терапии острых кишечных инфекций в 70-80-е годы. В связи с этим следует считать неоправданным применение указанных препаратов для эмпирической терапии шигеллезов, хотя подобные рекомендации еще встречаются в литературе [8,9]. Аналогичные рекомендации относятся и к канамицину. Хотя почти все штаммы были чувствительными к этому препарату, подавляющие рост концентрации оказались неприемлемо высокими.

Аминогликозид 2-го поколения - гентамицин - широко использовался для этиотропной терапии шигеллезов в период эпидемического подъема заболеваемости дизентерией Флекснера в середине 90-х годов. Это привело к появлению штаммов, устойчивых к этому препарату. В наших исследованиях доля чувствительных штаммов шигелл обоих видов к гентамицину была одинаково низкой. Хотя ингибирующие in vitro рост этих штаммов концентрации антибиотика достаточно низкие, вряд ли следует считать целесообразным применение гентамицина для лечения шигеллезов.

Чувствительность к хлорамфениколу у половины штаммов S.sonnei и 18% штаммов S.flexneri сохранена. Однако диапазон МПК для разных штаммов составляет почти два порядка, причем большинство чувствительных штаммов отвечает на концентрации Са 100 мг/л и выше, что также делает бесперспективным использование этого препарата для терапии шигеллезов. Отмечена умеренная чувствительность (около 30% всех штаммов) шигелл к цефазолину. Известно, что этот антибиотик ингибирует транспептидазу бактериальной клетки, приводя к деградации бактериальной стенки и гибели бактерий.

Проведенный нами анализ выявил фенотипическую неоднородность природных популяций шигелл. Всего отмечено 17 фенотипов резистентности. Очевидно, основу фенотипического разнообразия шигелл составляет геномный (включая внехромосомные гены) полиморфизм данных бактерий, позволяющий отбирать из гетерогенных бактериальных популяций клоны с определенными гено- и фенотипами, адекватными специфическим условиям среды обитания микроорганизмов. Это подтверждается тем обстоятельством, что штаммы, выделенные из одного экотопа, имели однотипный фенотип резистентности. С этих позиций фенотип шигелл следует рассматривать как итог не только генетической, но и экологической детерминации.

Высокая чувствительность бактерий обнаружена к тем антимикробным препаратам (фторхинолонам, макролидам 2-го поколения), которые в предшествующие годы мало использовались для лечения шигеллезов или не использовались вовсе. Подтверждена высокая чувствительность шигелл к фторированным хинолонам (МПК50 примерно 0,03 мг/л), что совпадает с имеющимися в литературе данными [10]. Однако если 5-6 лет назад все 100% изолятов шигелл были чувствительны к препаратам этого ряда, то в данном исследовании чувствительными к ципрофлоксацину и офлоксацину оказались 84% и 71% штаммов. В настоящее время фторхинолоны по частоте использования в инфекционной патологии стоят на втором месте после -лактамовых антибиотиков. В отличие от других антибактериальных препаратов факторы резистентности к ФХ не переносятся при помощи плазмид. Резистентность к ним формируется вследствие хромосомных мутаций двух типов: мутации ДНК-гиразы (мишени фторхинолонов) и мутации клеточных мембран, препятствующей проникновению препарата в бактериальную клетку. Тем не менее наши исследования свидетельствуют о появлении устойчивых к ФХ штаммов шигелл. Тревожным обстоятельством является факт появления изолятов, резистентных к офлоксацину, во всем диапазоне использованных в опыте концентраций препарата. Данный факт еще не нашел отражения в литературе.

Установлено, что наиболее высокой ингибирующей активностью обладает макропен — препарат из группы макролидов 2-го поколения. Его эффективность обусловлена тем, что препарат связывается с большой (50S) субъединицей бактериальных рибосом и блокирует тем самым синтез белка. МПК50 макропена составляет 0,015 мг/л, а диапазон МПК - 0,015-0,03 мг/л, что позволяет рекомендовать макропен как препарат выбора для лечения шигеллезов.

Анализ терморезистентности шигелл показал, что в бактериальной популяции быстро растет доля штаммов, обладающих высокой устойчивостью к температурному фактору. Если в 1996-2000 гг. среди S.flexneri преобладали (81,7%) среднечувствительные изоляты [3], то в данном исследовании лишь 10% шигелл этого вида были оценены как среднечувствительные. 89% всех изолятов сохраняли жизнеспособность после прогревания в течение 45 мин. Даже 20-секундная экспозиция при 90оС вызывала гибель лишь 30% штаммов Shigella spp.

Изменения биологических свойств шигелл продолжаются последние два десятилетия. При этом модулируются свойства, способствующие выживаемости шигелл в среде in vivo (повышается резистентность бактерий к действию температурного фактора, дезинфицирующим средствам, противомикробным препаратам и т.д.). Такое повышение резистентности шигелл к различным факторам среды следует рассматривать как свидетельство перехода микробной популяции от фазы эпидемического распространения к фазе резервации, в том числе в форме резидентного бактерионосительства, что сопровождается также снижением патогенности и вирулентности шигелл. Это приводит к резкому падению числа тяжелых случаев инфекции, росту среднетяжелых и особенно легких случаев заболевания. В результате значительное количество заболевших не госпитализируется и не регистрируется, что искажает истинную картину протекающего эпидемического процесса. Лишь часть его остается доступной для наблюдения и анализа. Некоторые из наблюдаемых изменений биологических свойств шигелл детерминируются плазмидами, распространенность которых в бактериальной популяции обусловлена селективным давлением антибиотикотерапии. Другие, такие, как терморезистентность, кодируются генами теплового шока и другими хромосомными генами. Сегодня отсутствует логическое объяснение причин такого резкого изменения фенотипа шигелл. Можно думать об изменениях уровня экспрессии ряда генов микроорганизмов, способствующих выживанию вида в изменившихся условиях среды обитания. Однако эти изменения биологических свойств шигелл необходимо учитывать при разработке противоэпидемических мероприятий и технических условий обработки пищевых продуктов.

При исследовании циркулирующих штаммов шигелл обнаружен ряд гетерогенных по размеру плазмид, содержащих от 2,7 т.п.о. до 210 т.п.о. Сходные результаты получены и другими авторами [1,2]. Полагают, что мелкие плазмиды кодируют множественную лекарственную устойчивость, а самая крупная плазмида детерминирует значительную часть свойств, определяющих вирулентность и патогенность микроорганизмов. Показано, например, что она кодирует группу белков-инвазинов наружной мембраны бактериальной клетки с молекулярной массой
38 кД, 43 кД, 62 кД и 78 кД [2]. Они обусловливают способность возбудителя прикрепляться к эпителиальным клеткам кишечника с последующим внутриклеточным инфицированием. Считается, что тяжесть течения заболевания зависит от уровня экспрессии этих белков и адекватности иммунного ответа (титра антител к белкам-инвазинам). Скорость распространения плазмид полирезистентности особенно велика у донорских штаммов, несущих конъюгативные F-плазмиды [8]. В результате в микробной популяции начинают преобладать селекционированные полирезистентные изоляты шигелл. Плазмидные профили являются достаточно индивидуальной штаммовой характеристикой, определяющей один из фенотипических признаков возбудителя. Микробиологический мониторинг с использованием данных плазмидного анализа имеет важное значение в системе эпидемиологического надзора за инфекцией в пределах региона, позволяя целенаправленно проводить профилактические мероприятия.


SUMMARY


The purpose of the study – to determine the sensitivity of Shigella spp. to antimicrobial drugs, and high temperature and the contents of plasmids in circulating shigella strains. A total of 224 strains of S.flexneri and 106 strains of S.sonnei isolated in Sumy region of Ukraine during 1996-2003 years were tested to 19 antimicrobials: ampicillin (Am), tetracyclin (Te), rifampicine (Ri), chloramphenicol (Ca), streptomycin (St), fusidin (Fu), кanamycin (Кn), erythromycin (Er), carbenicillin (Cb), doxicyclin (Do), gentamycine (Ge), ofloxacin (Of), cefazolin (Cf), ciprofloxacin (Cp). High rate of resistance were found in both S.flexneri and S.sonnei to: Am (100%), Te (100%), Cb (90 and 50% respectively), Do (90 and 35% respectively), Fu (100%), Er (100%), Ri (100%), Ca (71,8 and 45% respectively), St (81 and 40% respectively). Some isolates were resistant to ftorchinolones. All examined strains except one had not hemolytical activity. 89% of shigella strains were resistant to 70oC at 45 min exposition. 30% isolates stay viability during 20 sec heating at 90oC. All strains have some variable in size plasmids.


^ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ


  1. Курагин Э.С. Межбольничное распространение Shigella Flexneri 2A
    // Журн.микробиол.-1998.-№ 3.-С.31-35.

  2. Шахмарданов М.З. Инвазивные свойства возбудителя в патогенезе шигеллеза Флекснера 2А // Эпидемиол.инфек.болезни.-2000.- № 1.-С.25-28.

  3. Липовская В.В.,Савинова Е.М.,Дьяченко А.Г. Селективные свойства патогенных энтеробактерий и их значимость как эпидемиологических маркеров // Доповіді
    НАН України.-2000.-№6.-С.176-180.

  4. Лабораторные методы исследования в клинике / Под ред. В.В.Меньшикова. - М.: Медицина, 1987. - С.341.

  5. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Methods for dilutionantimicrobial susceptibility tests for bacterial that grow aerobically; approvedstandard – 5th ed. NCCLS.

  6. Круглов Ю.В. Определение терморезистентности культур энтеробактерий // Труды VII

Украинского микробиол. о-ва. – Черновцы, 1983. – Т.2. – 15 с.

  1. Девис Р., Ботстайн Д., Дж.Рот. Генетика бактерий.- М: Мир, 1984. - 176с.

  2. Flores A., Araque M., Vizcaya L. Multiresistant Shigella species isolated frompediatric patients with acute diarrhoeail disease// Am.J.Med.Sci.-1998.-V.316.- P.379-384.

  3. Kotloff K.L. Shigellosis. In: F.D.Burg, E.R.Wald, J.R.Ingelfinger, R.A.Polin,eds. Current Pediatric Therapy. Phil., Saunders, 1999. - P.49-51.

  4. Document M7-A4, 2000. - Р.20(2).

  5. Посохова К.А., Вікторов О.П., Мальцев В.І., Шараєва М.Л. Фторхінолони//Новости мед.и фармац.-2004.-№ 1(141).-С.22-24.


Поступила в редакцию 14 октября 2004г.

Схожі:

Фенотипические особенности циркулирующих штаммов шигелл iconСравнительный анализ адгезивных свойств современных и музейных штаммов шигелл
Возможно и обратное соотношение пары лиганд-рецептор. К примеру, фибронектин млекопитающих и других животных обладает способностью...
Фенотипические особенности циркулирующих штаммов шигелл iconФенотипические реакции и эволюционный процесс (Еще раз об эволюционной роли модификаций)
Шишкин М. А. Фенотипические реакции и эволюционный процесс (еще раз об эволюционной роли модификаций). — В кн.: Экология и эволюционная...
Фенотипические особенности циркулирующих штаммов шигелл iconОшибки и осложнения, которые возникают при лечении пульпитов у детей актуальность темы
Это возникает, если не учитываются возрастные особенности строения зубов, костной ткани челюстей, особенности общего и местного иммунитета,...
Фенотипические особенности циркулирующих штаммов шигелл iconЭкономические последствия оккупационного режима на Украине и его особенности на Сумщине
Статья содержит материал к научной конференции, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне. Рассматриваются экономические...
Фенотипические особенности циркулирующих штаммов шигелл icon1 Особенности трансформации рынка экологических страховых услуг в Украине в рамках экологизации международной экономики
В статье проанализированы особенности формирования международного рынка экологических страховых услуг; предложены подходы к развитию...
Фенотипические особенности циркулирующих штаммов шигелл iconДемографическая ситуация в современной украине и ее причины т. И. Иванова, С. С. Марочко, А. В. Олейник
Целью данной статьи является: раскрыть сущность современной мировой демографической ситуации, ее признаки и особенности; показать...
Фенотипические особенности циркулирующих штаммов шигелл iconДокументи
1. /Жанрово-стилистические особенности прозаического текста Миленко В.Д УМК/Вопросы к зачёту.doc
Фенотипические особенности циркулирующих штаммов шигелл iconДокументи
1. /Особенности перевода научного и художественного текста с немецкого языка Крюкова Н.В....
Фенотипические особенности циркулирующих штаммов шигелл iconУдк 621. 318 Особенности распределения магнитного поля асинхронного электродвигателя при неисправностях в обмотках статора
Особенности распределения магнитного поля асинхронного электродвигателя при неисправностях в обмотках статора
Фенотипические особенности циркулирующих штаммов шигелл iconКонтрольные вопросы Анатомо физиологические особенности жевательного аппарата при полной потере зубов
Анатомо – физиологические особенности жевательного аппарата при полной потере зубов
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи