Буковинський державний медичний університет «Затверджено» icon

Буковинський державний медичний університет «Затверджено»




Скачати 237.65 Kb.
НазваБуковинський державний медичний університет «Затверджено»
Дата14.07.2012
Розмір237.65 Kb.
ТипДокументи

Буковинський державний медичний університет


«Затверджено»

на методичній нараді

кафедри сімейної медицини

«_____»__________________2007 р.

Протокол №

Зав. кафедри, професор

С.В.Білецький


Методична вказівка


практичного заняття для студентів медичного факультету №4 з відділенням молодших медичних і фармацевтичних фахівців за спеціальністю "сестринська справа" (медична сестра-бакалавр) Діагностична тактика при шлунково-кишкових кровотечах


Навчальний предмет: медсестринство в сімейній медицині

2 години

методичну вказівку підготувала

к.мед.н., доцент Сидорчук Л.П.


Чернівці, 2007

^ Тема: Діагностична тактика при шлунково-кишкових кровотечах.


Навчальний предмет: медсестринство в сімейній медицині.


Курс: другий, третій


Факультет: медичний №4 з відділенням молодших медичних і фармацевтичних фахівців за спеціальністю "сестринська справа" (медична сестра-бакалавр).


^ Кількість навчальних годин: 2 години


II. Навчальна мета заняття:

Знати ( = І, ІІ):

  • визначення поняття шлунково-кишкових кровотеч (ШКК);

  • етіологію, патогенез, класифікацію ШКК;

  • клінічну картину ШКК;

  • діагностичні можливості додаткових методів дослідження (лабораторних, інструментальних, променевих) при ШКК; покази та протипокази до їх проведення;

  • принципи лікування, надання невідкладної допомоги, профілактику та догляд за хворими з ШКК;

  • диференційну діагностику ШКК;

  • сучасні медикаментозні та немедикаментозні засоби лікування ШКК;

  • порядок дій медичної сестри-бакалавра на етапах сестринського процессу

  • можливий прогноз ШКК, основні шляхи та методи їх профілактики.

Вміти ( = ІІІ):

  • проводити опитування (збір скарг, анамнезу захворювання, життя, алергологічного, професійного) хворих з ШКК;

  • володіти фізичними методами обстеження;

  • складати план інструментального та лабораторного обстеження хворих;

  • правильно трактувати отримані результати досліджень;

  • призначити лікувальні та профілактичні заходи, надати невідкладну допомогу та організувати догляд за хворими;

  • оцінити результати сестринського втручання з наступною корекцією при потребі.

Опанувати практичними навичками ( = ІІІ):

  • опитування хворих з ШКК;

  • детального фізичного обстеження;

  • складання плану інструментального та лабораторного обстеження;

  • правильного трактування отриманих результатів додаткових методів обстеження;

  • проведення лікувальних та профілактичних заходів, надання невідкладної допомоги та організації догляду за хворими з ШКК;

  • оцінки результатів сестринського втручання з наступною корекцією при потребі.



^ III. Виховна мета заняття: На конкретних прикладах сприяти вихованню у медичної сестри-бакалавра принципів медсестринської деонтології, милосердя. Диференційовано підходити, враховуючи характер захворювання, індивідуальні особливості хворого. Виховувати у медичних сестер-бакалаврів принципи медсестринської етики, професійні почуття відповідальності за життя хворого, за правильність встановлення сестринського діагнозу та надання хворому невідкладної допомоги; формувати у студентів вміння правильно визначати проблеми пацієнта та планувати сестринське втручання.

Зупинитися на питаннях шкідливого впливу алкоголю та куріння на організм людини.

Протягом всього заняття викладач зобов’язаний виховувати сестер-бакалаврів на власному прикладі (своїм зовнішнім виглядом, культурою мови та спілкування з хворими, медперсоналом), підтверджуючи, що деонтологія є невід’ємною частиною морально-етичних норм професії медичної сестри-бакалавра.


ІV.Міждисциплінарна інтеграція

При вивченні даної теми студенти використовують знання з анатомії, патоморфології, функціонування серцево-судинної системи в нормі і при патології, отримані в медичних училищах.

^ Назва дисципліни та відповідної кафедри

Знати

Вміти

Базисні кафедри

Медсестринський процес (кафедра догляду за хворими та ВМО)

Етапи сестринського процесу і його особливості у хворих з ураженням серцево-судинної системи

Виявити проблеми пацієнта, спланувати і провести сестринське втручання

Обстеження та оцінка стану здоров’я (кафедра догляду за хворими та ВМО)

Методику фізичного, інструментального та лабораторного обстеження хворих з патологією серцево-судинної системи

Провести фізичне обстеження пацієнта та оцінити отримані результати додаткових методів дослідження.

Фармакологія (кафедра фармакології)

Покази та протипокази, фармакологічну дію препаратів, що використовуються для лікування хворих із ШКК

Оцінити ефективність лікування та можливі побічні ефекти від застосування призначених препаратів


^ V. Зміст теми:


Підготовчий етап:

На даному етапі викладач визначає навчальну мету, знайомить студентів з планом і організаційною структурою заняття. Для контролю вихідного рівня знань студентів проводиться фронтальне опитування, тестовий контроль, кожному з них пропонується відповісти на тестове питання або вирішити клінічну ситуаційну задачу з постановкою сестринського діагноза.

^ Основний етап:

Опитування та фізичне обстеження хворих студенти проводять самостійно під контролем викладача. Для оцінки правильності обстеження залучаються інші студенти. На даному етапі викладач звертає увагу студентів на те, що у більшості випадків ШКК - це наслідок пептичної виразки, гастриту, варикозного розширення вен стравоходу, езофагіту або пухлини шлунка. Пептична виразка є причиною ШКК в 50-67% випадків. Співвідношення локалізації виразки в шлунку і дванадцятипалій кишці дорівнює 4:1. Іноді після зробленої резекції шлунка виникає крайова виразка тканин. Гостре ушкодження слизової оболонки - це ерозії, що розташовуються в ній і відрізняються від виразки. Стресові виразки виникають при шоку, сепсисі, опіках (виразки Керлінга), травмі, краніотомії (виразки Кушинга), великих оперативних втручаннях, а можуть бути пов'язані з погіршенням мезентеріального кровообігу та ішемічним ушкодження тканин. Такі чинники як алкоголь, стероїди й аспірин можуть призвести до виникнення ерозивного геморагічного гастриту. Варикозне розширення вен стравоходу є причиною 10% усіх випадків кровотеч із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Кровотеча може бути наслідком цирозу печінки і портальної гіпертензії і бути більш інтенсивною, ніж при алкогольному гастриті. Інша патологія, яка може призвести до виникнення ШКК - це кила стравохідного отвору діафрагми, пухлина шлунка, лейоміома, судинна патологія, синдром Меллорі—Вейса і дивертикул дванадцятипалої кишки.

При зборі анамнеза необхідно звернути увагу на наявність вже відомої патології, особливо виразкового характеру, частоту й інтенсивність блювоти (синдром Мелорі-Вейса). Прийом ліків, тенденцію до кровоточивості, перенесені раніше операції на шлунку, симптоматика рефлюкса і недавніх травм повинні враховуватися в якості ймовірних причин. При фізичному обстеженні повинні бути проаналізовані можливі ознаки етіологічних захворювань (наприклад, цироз, судинна патологія, виразкова хвороба). Для кровотечі зі шлунка характерні блювотні маси у вигляді "кавової гущі", внаслідок перетворення гемоглобіну в гемосидерин під впливом соляної кислоти.

При кровотечі з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту джерело кровотечі розташовується дистальніше зв’язки Трейтца, колір калових мас може бути чорний, дьогтеподібний (мелена) або зафарбований червоною кров'ю. У різноманітному віці причини кровотечі різноманітні. У залежності від анатомічного розташування: голодна або клубова кишка - дивертикули Меккеля, інвагінація, локальний ентерит; товста кишка - пухлина, дивертикуліт (виражений), коліт, поліпоз; пряма кишка і anus - незмінена кров в калі, тріщини і проктит. Але можуть бути й інші джерела кровотечі.


^ Причини кровотечі з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту в залежності від віку відповідно до частоти появи

Немовлята і діти до 3 років

Підлітки і молоді люди

Дорослі у віці до 60 років

Старше 60 років

Дивертикул Меккеля

Дивертикул Меккеля

Дивертикульоз

Варикозне розширення

Поліпи

Запальна патологія кишечника

Запальна патологія кишечника

Дивертикульоз

Виразковий коліт

Поліпи

Поліпи

Злоякісні пухлини

Подвоєння




Злоякісні пухлини. Вроджена артеріовенозна трансформація

Поліпи


Для встановлення діагноза необхідно зібрати точний анамнез, у тому числі сімейний (поліпоз), інформацію про прийом ліків, а також провести обстеження слизової оболонки на наявність ушкоджень, xapaктepних для хвороб Рендю—Ослера, Пейтца—Егерса. При обстеженні живота виявляється симптом (+)-тканина. Для визначення пухлинного процесу й ушкодження анальної області необхідно дослідження per rectum.

Основним методом, який дозволяє встановити локалізацію кровотечі є ендоскопічне дослідження, проведення якого рекомендується в більшості випадків при підозрі на ШКК.

При наданні допомоги хворим з ШКК медична сестра постійно контролює показники основних вітальних функцій організму - частоти серцевих скорочень, артеріального тиску, частоти дихання; забезпечує хворим фізичний та психічний спокій, на живіт вкладається міхур з льодом. Для лікування хворих з ШКК на фоні повного голодування використовуються медикаментозні засоби, що сприяють звуженню судин (окситоцин, адреналін, мезатон) та покращенню зсідання крові (етамзілат, амінокапронова кислота, вікасол, кальція хлорид). Хворому необхідно визначити групову та резус-належність крові. При необхідності лікар-терапевт узгоджує лікувальну тактику при ШКК з хірургом та реаніматологом.

Шлунково-кишкові кровотечі є одним з найгрізніших ускладнень багатьох хронічних захворювань, що зустрічаються повсякденно у практиці терапевта.

Етіологія кровотеч травного каналу різноманітна. Кровотечі, обумовлені хронічними виразками, зустрічаються частіше, аніж інші, та складають приблизно 87% від загальної кількості кровотеч із травного каналу. Кровотечі, обумовлені пухлинними захворюваннями, складають приблизно 25%. Варикозне розширення вен стравоходу та кардії при портальній гіпертензії є причиною 10-15% кровотеч. Інші причини зустрічаються рідше.

За етіологічними ознаками шлунково-кишкові кровотечі належить розрізняти як:

  • виразкові кровотечі, які обумовлені виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки;

  • кровотечі при гострих виразках: токсичні, медикаментозні;

  • стресові, що виникли після масивних хірургічних операцій, опіків, гострому періоді інфаркту міокарда, тощо;

  • при захворюваннях внутрішніх органів: атеросклерозі. гіпертонічній хворобі, захворюваннях крові, цирозах печінки, уремії, ендокринних розладах;

  • при синдромі портальної гіпертензії;

  • при ерозійному геморагічному гастриті;

  • внаслідок механічних пошкоджень слизової оболонки шлунково-кишкового тракту: защемлення грижі стравохідного отвору діафрагми, синдром Мелорі-Вейса, дивертикули травного каналу;

  • при доброякісних та злоякісних пухлинах стравоходу шлунку і кишок.

З практичною метою варто розрізняти:

І. Кровотечі, що пов'язані з захворюваннями травного каналу:

  1. пов'язані з виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки;

  2. невиразкового генезу (пухлини, геморагічні ерозивні гастрити, синдроми Малорі-Вейеса, дивертикули та ін.)

ІІ. Кровотечі, що викликані не захворюваннями стравоходу, шлунку, кишечника: портальна гіпертензія, атеросклероз, гіпертонія, захворювання крові, ендокринні захворювання та ін.

^ Патогенез шлунково-кишкових кровотеч.

Причиною кровотечі найчастіше є ерозована артеріальна, рідше – венозна судинна чи капіляри.

Головну роль у виникненні виразкових кровотеч відіграють запальний, деструктивний та рубцевий процеси у зоні пошкодження. При захворюваннях органів травлення керівна роль належить агресивному ендогенному кислотно-пептичному факторові.

Іншим фактором, що сприяє виникненню кровотеч, є порушення резистентності, або деструкція слизової оболонки, травного каналу. Деструкції слизової оболонки перешкоджають появі слизового лужного секрету (який містить білки та міуцини, ферменти, імуноглобіни), мембранних механізмів поверхневого шару клітин оболонкових тканин травного каналу, внутрішньоклітинного апарату, оболонкового шару (з механізмом) та реакцією сполучнотканинних елементів підслизового шару (реакція опасистих клітин, макрофагальний фагоцитоз та ін.). При порушенні одного з факторів, що сприяють деструкції слизової оболонки, можливий розвиток кровотечі.

Крім того, одним з важливих механізмів розвитку кровотечі при захворюваннях травного шляху, є порушення судинної системи (поверхнево розташована густа мережа артеріал та капілярів слизової оболонки, природжене збільшення внутрішньостінкових судин, системна чи локальна портальна гіпертензія, ангіоматозна проліферація судин). Важливе місце у виникненні шлунково-кишкових кровотеч посідають порушення системи гемокоагуляції, що обумовлює масивні та стійкі кровотечі.

Стравохідні та шлункові кровотечі при портальній гіпертензії циротичного генезу виникають, головним чином, внаслідок розриву флебектазій.

При кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу та кардіального відділу шлунку загрозу для життя складає не тільки втрата крові, але й швидко виникаючі порушення обміну речовин внаслідок розпаду крові у кишках. Аміак, що виділяється при цьому і попадає в печінку через портальну вену, не взмозі в циротично зміненій печінці синтезуватися у сечовину, а потрапляє у велике коло кровообігу, підсилюючи інтоксикацію, особливо центральної нервової системи.

Портальна гіпертензія і кровотеча зі стравохідних флебектазій є наслідком не тільки цирозу печінки, а і цілої групи захворювань, що призводять до розвитку позапечінкової блокади судин портальної системи. Позапечінкова портальна гіпертензія розвивається при таких захворюваннях, як тромбофлебітна спленомегалія (кровотеча із варикозно розширених вен шлунку), тонічний тромбоз інших вен портальної системи, а також облітерація та стеноз головної частини воротної вени. В цю групу включено і синдром Банті – вторинний спленогенний сплено-гепатомегалічний симптомокомплекс (анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія, застійна спленомегалія, цироз печінки з симптомами портальної гіпертензії).

Діагностика.

Основними критеріями для постановки діагнозу є такі клінічні симптоми: кривава блювота, дьогтьоподібний стілець, загальна слабкість, головокружіння, дзвін у вухах, відповідний анамнез захворювання, об'єктивно: блідість шкірних покривів, покриття їх холодним липким потом, зниження артераільного тиску, частий ниткоподібний пульс, поверхневе дихання.

^ Ступені важкості шлунково-кишкових кровотеч.

За клініко-лабораторними ознаками тяжість втрати крові розподіляється на три ступені:

Перший ступень - легкий або помірний, при якому втрата крові до 20% обсягу циркулюючої крові (ОЦК) (у середньому 80-100 мл крові), кількість еритроцитів не менша, ніж 3,5х1012/л, гемоглобін не нижчий за 100 г/л, гематокріт не менший за 0,30, пульс до 80 уд. на хв., систолічний артеріальний тиск не нижчий за 110 мм рт. ст. у поєднанні з помірною блідістю шкірного покриву.

^ Другий ступінь – середній. Втрата крові перевищує 1500 мл, вища ніж 30% ОЦК, зниження кількості еритроцитів менше за 2,5х1012/л, гемоглобіну менше ніж 80 г/л, гематокріт менший за 0,25, прискорення пульсу більше 100 уд. на хв., зниження систолічного тиску менше 90 мм рт. ст. у поєднанні з різкою блідістю шкірного покриву.

Крім того, зустрічаються найтяжкіші профузні кровотечі, що супроводжуються втратою до 50% ОЦК і безпосередньо несуть загрозу життю людини.

За проявою клінічних симптомів легкий ступінь втрати крові характеризується одноразовою блювотою або стільцем, що нагадує дьоготь. Загальний стан хворого порушується незначно; при середньому ступені, який виникає найчастіше після масивної кривавої блювоти або мелени, спостерігається порушення гемодинаміки, що може призвести до запаморочення, при тяжкій втраті крові, яка розвивається після масивної багаторазової блювоти та мелени, спостерігається різке обезкровлення, колапс.

Але визначення ступеню кровотечі за вищевказаними критеріями дуже умовне, тому що реакція організму на втрату крові дуже різноманітна, як і його компенсаторні можливості. Крім того, у перші години після кровотечі зміст еритроцитів та гемоглобіну не відтворюють обсяг втрати крові, тому що вони та рідка частина крові втрачаються однаково.

^ Симеотика різних за локалізацією кровотеч

  1. Кровотечі при захворюваннях стравоходу.

1.1. Кровотечі з розширених вен стравоходу при синдромі портальної гіпертензії. За даними літератури при першій кровотечі помирає 25% хворих, а другу – переносить тільки половина.

У більшості хворих після короткочасного періоду порушення загального самопочуття (слабкість, головокружіння, нудота, виникає нестерпна блювота малозміненою кров'ю). Потім виникає масивна блювота рідиною кольору кавової гущі (при попаданні крові у шлунок). Значно пізніше з'являється дьогтьоподібний стілець (милена).

1.2. ^ Кровотечі із ерозій та виразок (ерозивно-виразковий езофагіт) зустрічаються рідко. Ерозивно-виразковий езофагіт проявляється скаргами на загу, больові відчуття за грудниною, іноді рефлекторні приступи стенокардії або астматичного бронхіту. Основним методом діагностики є ендоскопія.

1.3^ . Кровотечі, обумовлені грижами стравохідного отвору діафрагми, які супроводжуються різким болем в підчеревній ділянці, за грудиною, загою, яка з'являється звичайно, як і біль, після їжі; відригування, зригування, нудота, рефлекторна стенокардія.

Головними ознаками кровотечі з грижі стравохідного отвору діафрагми є блювота кольору кавової гущі та мелена.

Діагноз підтверджується рентгенологічно та ендоскопічно.

1.4^ . Кровотечі при розпаді раку стравоходу.

Ведучими проявами раку стравоходу є дисфагія, постійний тупий біль, "безпідставне" схуднення, погіршення самопочуття, зниження працездатності. Підтверджують діагноз рентгенологічне та фіброезофагогастроскопічне дослідження з цільовою біопсією. Кровотеча буде незначна і профузна.

1.5. ^ Гострі кровотечі при дивертикульозі стравоходу.

Гострі кровотечі при дивертикулах стравоходу завжди випереджає загострення хвороби, дивертикуліти: загруднинний біль, відригування давно з'їденою їжею, відсутність або зниження апетиту, іноді – блювота. Кровотеча частіше буває профузна.

Основними методами дослідження можуть бути рентгенологічне обстеження стравоходу та шлунка і фіброгастроскопія.

  1. ^ Кровотечі, обумовлені захворюваннями шлунка.

2.1. Кровотечі при раку шлунка – зустрічаються на пізніх стадіях хвороби, при розпаді пухлини.

Такі клінічні ознаки. як слабкість, що прогресує, підвищена схильність до втоми, відсутність апетиту, схуднення, дискомфорт у шлунку, диспептичні явища, біль в животі, що мало залежить від вживання їжі є важливими симптомами, які допомагають вчасно запідозрити ракове походження основного захворювання та кровотечі, що виникла при цьому.

Впевненість у походженні шлункової кровотечі дає дослідження шлунку екстреною рентгенскопією та екстрене ендоскопічне обстеження з наступною біопсією та морфологічним вивченням біоптату з ураженої ділянки.

2.2. Кровотечі при поліпозі та інших доброякісних пухлинах шлунку (неепітеліальні пухлини).

Діагностика загалом базується на даних ендоскопічного та рентгенологічного досліджень.

2.3. Кровотечі шлунку при портальній гіпертензії.

У спеціалізованих відділеннях за допомогою методу черезшкірної спленопортографії є можливість визначити рівень портального блоку, а також тромбоз селезінкової вени, який спричинює стравохідно-кардінальні флеб’єктазії.

2.4. ^ Кровотечі при ерозивному геморагічному гастриті.

Інтенсивність кровотечі буває самою різноманітною. Достеменний діагноз можливий тільки після ендоскопічного дослідження, під час якого бувають виявлені численні шлункові ерозії, що кровоточать. Їх нерідко буває настільки багато, що складається враження, ніби дифузно кровоточить уся слизова оболонка ("шлунок плаче кров'ю", за Dienlafoy).

Іноді причиною ерозивного геморагічного гастриту може бути алергія.

Фібрінолітична активність крові у таких хворих буває значно підвищеною.

2.5^ . Шлункова кровотеча, що супроводжує синдром Мелорі-Вейеса.

Ендоскопічно в кардінальному відділі шлунку, в стравоході знаходять подовжені рвані рани завдовжки від 2-3 до 4-5 см та завишки 1-5 мм.

Хворі з синдромом Малорі-Вейеса зустрічаються не так вже й рідко, переважають хворі молодого віку. Багато з них – алкоголіки.

2.6. ^ Кровотеча при виразковій хворобі шлунку.

Найбільш небезпечною локалізацією хронічних виразок є область кардії. Такі виразки часто пенетрують до шлунково-підшлункової зв'язки, супроводжуються арозією головних стовбурів шлунково-дванадцятипалої та лівої шлункової артерії. При ерозії цих судин можуть спостерігатися повторні важкі кровотечі.

Стухання болю після початку кровотечі (симптом Бергмана) пояснюється нейтралізуючою дією крові, що вимивається на кисле шлункове середовище, а також ішемією слизової оболонки внаслідок втрати крові та спазму судин і стінці шлунку, що також приводить до зниження кислотоутворюючої функції.

Кровотеча виникає раптово, проявляється кровавим блюванням, пізніше з'явиться мелена.

З'являються млявість, блідість шкіри та слизових оболонок, ознаки втрати крові: головний біль, запаморочення, "шум у голові", "снування мушок перед очима", холодний липкий піт, прискорення пульсу, зниження АТ аж до втрати свідомості. Розвивається колапс, картина геморагічного шоку.

Важливе значення має гастрофіброскопія в динаміці.

  1. ^ Кровотечі із тонких кишок.

Виразкові кровотечі з дванадцятипалої кишки кровоточать частіше, ніж шлункові. Можуть бути як мізерні геморагії, так і профузні. Останні характеризуються загальними симптомами втрати крові, чорним дьогтеподібним калом, блювотою, що має вигляд кавової гущі.

Основним методом діагностики, крім анамнезу об'єктивних даних є дуоденогастрофіброскопія.

3.2. ^ Кровотечі дванадцятипалої кишки невиразкового походження.

Серед інших причин, що викликають кровотечі з 12-палої кишки, слід відзначити запалення та виразкування дивертикулів 12-палої кишки та поліпів, що випадають у кишку із шлунку, злоякісними новоутвореннями 12-палої кишки, а також пухлинами, що проростають в неї з сусідніх органів. Такі кровотечі зустрічаються дуже рідко.

3.3. Кровотечі при захворюваннях інших відділів тонкої кишки.

3.3.1. Кровотечі з пухлин тонкої кишки складають 1-6% усіх новоутворень шлунково-кишкововго тракту.

Серед злоякісних пухлин найчастіше зустрічаються рак, саркома та карциноїд. Серед доброякісних пухлин найбільш розповсюдженими є лейоміоми, невріноми, ліпоми.

3.3.2. Кровотечі дивертикулів тонкої кишки, дають хронічну мелену та масивну мелену. Найбільш ефективними є ендоскопічне та радіоізотопне.

3.3.3. Кровотеча з дивертикулу Меккеля (дивертикул клубової кишки, розташований на відстані від 15 до 130 см від сліпої кишки, частіше виявляється у чоловіків молодого віку).

Головними методами діагностики є ендоскопічний та рентгенологічний.

4. ^ Кровотечі з товстої кишки

Важливе значення має співвідношення виділеної крові та калових мас. У правій частині ободової кишки, де вміст знаходиться у напіврідкому вигляді, кров змішується з ним і виділяється у вигляді дьогтеподібного калу або щільних мас чорного кольору. Кров, що виділилася з лівої половини ободової і прямої кишок, має вигляд згустків і прожилок, розташовується на поверхні калових мас, які, власне, самі можуть бути звичайного коричневого кольору.

Якщо кровотеча зупинилася, рекомендовано починати обстеження з ірігоскопії, а потім виконувати фіброколоноскопію, радіозотопне дослідження та селективну ангіографію. Ректороманоскопію можна робити і при кровотечі, що продовжується.

4.1. Кровотечі з доброякісних пухлин товстої кишки. Це – поліпи, пухлини неепітального походження (лейоміоми, ліпоми, фіброми, невріноми, ангіоми), а також ворсові пухлини.

4.2. Кровотечі у випадку раку товстої кишки.

4.3. Кровотеча при неспецифічному виразковому поліпі.

4.4. Кровотечі при дивертикульозі товстої кишки.

4.5. Рідкі випадки кровотеч із товстої кишки (променевий коліт, варикозне розширення вен товстої кишки, нематоз товстої кишки, хвороба Крона, первинний амілоідоз товстої кишки, виразково-некротичний коліт медикаментозного походження.

5. Кровотечі з прямої кишки.

5.1. Кровотечі при геморої.

5.2. Кровотечі із новоутворень прямої кишки.

6. Гострі шлунково-кишкові кровотечі при геморагічних діатезах.

Суть геморагічного діатезу складають 3 головні механізми:

а) порушення судинної (головним чином капілярної) проникливості;

б) кількісна та якісна недостатність тромбоцитів крові;

в) зміни в системі згортання та антизгортання крові.

6.1. Геморагічні діатези, які пов'язані з порушенням судинної проникливості – бувають при таких хворобах, як

6.1.1. гіпертонічна хвороба у поєднанні з вираженим атеросклерозом

6.1.2. геморагічний васкуліт (хвороба Шенлейн-Геноха)

6.1.3. лейкози гострі та хронічні.

6.1.4. Кровотечі при геморагічних діатезах, які викликаються токсико-алергічними станами:

  • порушення функції нирок, гіперазотемія, уремія:

  • печінково-ниркова недостатність

6.2. Гострі шлунково-кишкові кровотечі, які обумовлені порушенням переважно згортаючої здатності крові.

6.2.1. Гемофілія.

6.2.2. Геморагії при гіпофібриногенемії.

6.2.3. Кровотечі, пов'язані з застосуванням антикоагулянтів.

6.3. Кровотечі при есенціальній та аутоімунній тромбоцитопеніях.

6.4. Кровотечі при симптоматичних гострих виразках шлунку і дванадцятипалої кишки.

6.4.1. Кровотечі з гострих виразок, які викликані різними причинами:

а) прийом стероїдних гормонів, нестероїдних протизапальних препаратів, препаратів раувольфії та ін.

б) стресові, що виникли після опіків, масивних хірургічних операцій, при гострому інфаркті міокарда та ін.

6.4.2. Кровотечі з гастродуоденальних виразок при ендокринних захворюваннях.

а) Кровотеча при синдромі Золінгера-Елісона – пухлини острівкових клітин Лангерганса, які секретують гастрин, а не інсулін. При цьому спостерігається шлункова гіперсекреція, виразки від стравоходу до тонкої кишки, які можуть кровоточити.

У крові підвищений рівень гастрину. Роблять УЗД, комп'ютерну та магнітнорезонансну томографію для знаходження пухлини в підшлунковій залозі.

б) кровотечі з виразок шлунку та 12-палої кишки при гіперпаратіреозі, що обумовлені надмірною продукцією гормону, який сприяє високій продукції хлористоводневої кислоти шлунком, виникненню виразок, їх кровоточивості.

Паратіреоектомія супроводжується клінічною ремісією, рубцюванням гастродуоденальних виразок й нормалізацією шлункової секреції.

^ Загальні принципи консервативного лікування шлунково-кишкових кровотеч.

Головними завданнями у лікуванні шлунково-кишкових кровотеч є зупинка кровотечі, усунення наслідків кровотечі і дія на патогенетичні механізми основного захворювання, яке ускладнилося кровотечею. Всі вони повинні вирішуватися комплексно, з урахуванням конкретного патологічного стану пацієнта.

Лікування починають стандартною тріадою: холод, голод, спокій. Хворому необхідні: міхур з льодом чи холодною водою на живіт, створення фізичного та психоемоційного спокою, суворого ліжкового режиму. Це особливо важливе як у розквіті кровотечі, так і у перші дні після її зупинки.

До головних методів консервативної терапії гострих шлунково-кишкових кровотеч відносяться різноманітні методи дії на слизову оболонку ураженого органу з використанням ендоскопу. До них належать: Застосування клею та азотнокислого срібла, лазерна фотокоагуляція і електрокоагуляція.

Показниками для лазерної фотокоагуляції є: кровоточиві виразки та ерозії, кровоточиві судинні аномалії (гемангіоми, ангіодисплазії), кровотечі після поліпектомії. Не дивлячись на ефективність методу (за даними літератури успішна зупинка кровотечі сягає 80% випадків), він має ряд недоліків:

  • немобільність лазерного пристрою,

  • великі габарити апарату,

  • відносно висока вартість методу. Апарат не може бути транспортовано до хворого через великі габарити, зв'язку з водою, трифазним живленням та інше. Порівняно висока вартість робить використання лазеру нерентабельним в невеликих лікарнях з порівняно малою кількістю хворих, у яких виникають кровотечі органів травлення.

Електрокоагуляція, при якій використовується високочастотний кнопковий електрод, є значно менш дорожчою процедурою, аніж лазерні пристрої ї необмежена у мобільності. Але тим часом цей метод також має ряд серйозних недоліків:

  • часте прилипання електроду до кровоточивої поверхні,

  • обвуглення крові, що вийшла з судин,

  • неможливість керування процесом коагуляції,

  • значний ризик перфорації.

Застосування клею для тканин з метою зупинки ГШКК також не знайшло розповсюдження у клініці внутрішніх хвороб. Найбільш часто використовуються деривати акрилової кислоти, які при затвердінні утворюють водонепроникну плівку. До недоліків використання клею відносяться:

  • неефективність його застосування при зупинці свіжої кровотечі,

  • лікування тільки персистуючих, слабких кровотеч,

  • необхідність ендоскопічного застосування факторів згорнення.

Крім того, необхідно відзначити, що місцеве лікування кровотечі шлунково-кишкового ходу можливе тільки при локальних, поодиноких кровоточивих поверхнях слизової оболонки. При цьому ні один із методів не гарантує, навіть при успішній зупинці кровотечі, відсутність рецидиву.

Тому, як правило, їх поєднують з методами загальної дії.

До загальних гемостатичних мір при лікуванні хворих з кровотечами органів травлення відносяться речовини, що підвищують гемокоагуляцію. з цією метою застосовують вікасол (1% розчин до 10-15 мг на добу), амінокапронову кислоту (5% розчин до 10г на добу), децінон (12,5% розчин 4-6 мл). До почасткованих гемотрансфузій, вливань еритроцитарної маси та парентеральному вжитку гемостатиків (тромбіна, фібріногену) беруться лише у тому разі, коли значна анемія потребує швидкої корекції.

Фібріноген в дозі 1-2 г розчиняють в 250-500 мл 0,9% розчину хлористого натрію, вводять в/в крапельно.

Необхідне підключення антисекреторних препаратів ( блокатори Н2 гістамінових рецепторів: ІІІ покоління – фамотидин 0,02; ІV покоління - нізатидин 0,15; V покоління – роксацидин 0,075) та блокатори протонного насосу – омепразол (0,04 – 1-2 рази на добу).

Для зупінки кровотечі з проксимальних відділів шлунково-кишкового тракту доцільним є призначення антацидів (альмагелю, мегалаку, фосфолюгелю, маалоксу тощо). Хворий може вживати ковтками 5% розчин -амінокапронової кислоти (400-500 мл) до інгібіції шлункової секреції, зменшення кровообігу у органах черевної порожнини, посилення агрегації тромбоцитів, збільшення продукції слизу і до зниження портального тиску. Використовують соматостатин (стіламін) в/в крапельно 250 мкг/год (2 амп. стіламіна по 3 мг впродовж 24 годин. Продовжено діючий аналог соматостатину – сандостатин застосовують по 1 мл в/м 1-2 р. на день, або 250 мг/год в/в крапельно.

Для поповнення обсягу циркулюючої крові при кровотечах застосовують інфузійну терапію поліглюкіном (6% розчин від 400 до 1200 мл одноразово), або реополіглюкіном, білковими розчинами (альбумін 80-100 мл), нативною, сухою, атигемофільною плазмою (100-150 мл).

При кровотечах з товстої кишки додатково необхідним є застосування протизапальної та антибактеріальної терапії.

При відсутності ефекту від консервативної терапії рекомендується оперативне лікування.

Хворі з кровотечами госпіталізуються в хірургічне відділення.

Хворим на кровотечу вен стравоходу, обумовлену портальною гіпертензією, насамперед призначається суворий ліжковий режим. Після виведення з колаптоїдного стану, якщо він мав місце. Хворого із стравохідно-кардіальною кровотечею потрібно перевести в напівсидяче положення. Необхідний повний спокій, тому що навіть обмежені рухи у ліжку приводять до підвищення функціональної діяльності печінки, підвищенню внутрішньочеревного тиску, у тому числі тиску у системі воротної вени, що може викликати наступну кровотечу. Забороняється прийняття їжі (на відміну від кровотечі виразкової етіології). Застосовують місцеву гемостатичну терапію: розчин норадреналіну гідротартрату (1 мл 0,2% розчину препарату розчиняють у 150 мл ізотонічного розчину натрію хлоріду) по 30 мл, 5% розчин амінопронової кислоти по 30 мл призначають внутрішньо через 30 хв. 4-6 разів.

Гемостатичні засоби потрібно вводити у випадках, коли немає певних даних про зупинку кровотечі і не виявлені зміни у системі згортання крові. Протипоказаним є застосування таких кровозамісників, як поліглюкін, палівенал, БК-8 та ін.

Внутрішньовенне введення аскорбінової кислоти (до 0,5 г), вітаміну В1 (2 мл 5% внутрішньом'язево)


VІ. Контрольні питання.


  1. Визначення ШКК.

  2. Причини і механізми розвитку даного синдрому.

  3. Класифікація ШКК.

  4. Основні проблеми хворих з даною патологією, клінічні прояви ШКК.

  5. Методика фізичного обстеження хворих.

  6. Додаткові методи обстеження в діагностиці зазначеної синдрому.

  7. Принципи лікування, надання невідкладної допомоги, профілактика та догляд за хворими з ШКК.


VIІ. Список літератури.

Основна:

  1. Волошин О.І, Гайдуков В.А., Шубравский А.О., Пішак О.В., Чернявська Н.Б., Плеш І.А Найважливіші сучасні інструментальні методи дослідження в клініці внутрішніх хвороб. – Чернівці: Прут, 1997. – 88с.

  2. Заремба. Медсестринство в сімейній медицині.Львів, 2001. – 115 с.

  3. Клинический справочник среднего медицинского работника: Этиология. Патогенез. Симптоматика и лечение заболеваний/ Сост. Романовский В.Е.; под ред. Кудинова О. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2001. - 640 с.

  4. Комарова Ф.И., Коровкин В.Ф.. Меньшиков В.В. Биохимические исследования в клинике. – Элиста: ДПП, Джангар, 1998. – 250с.

  5. Поліклінічна справа і сімейний лікар / За ред. Є.Я. Склярова, І.О. Мартинюка, Б.Б. Лемішка. – Київ: Здоров’я, 2003. – 627 с.

  6. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими/ За заг. ред. А.В.Єпішина. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. - 768 с.

  7. Руководство по гастроэнтерологии: В трех томах / Под общей редакцией Ф.И.Комарова и А.Л.Гребенева. Т. 1. Болезни пищевода и желудка/ Ф.И. Комаров, А.Л.Гребенев, А.А.Шептулин и др.: Под ред. Ф.И.Комарова, А.Л.Гребенева, А.А.Шептулина. - М.:Медицина, 1995. - 672 с.

  8. Фармакотерапия. В двух томах. – Харьков: Прапор, изд-во НФАУ, 2000. – 670с

  9. Хвороби органів травлення (діагностика, лікування): Навч. посібник для студентів мед. вузів / П.Я. Григор’єв, Є.М. Стародуб, Є.П. Яковенко та ін. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. - 448 с.


Додаткова:


  1. Диагностика и лечение хронических болезней пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки / П.Я. Григорьев, И.И. Гриценко, Э.П. Яковенко, А.С. Сиротенко. – Днепропетровск, 1995. – 192 с.

  2. Мак Нелли. Секреты гастроэнтерологии /Пер. с англ. – М. – СПб, ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский диалект», 1998. – 1023 с.

  3. Язвенная болезнь или пептическая язва ? Современные представления о причинах возникновения, новых подходах в лечении и возможностях вылечивания язвы желудка и двенадцатиперстной кишки / Под ред. проф. В.Г. Передерия. - К., 1997. - 158.

  4. Спригинс Д, Дэвид М. и др. Неотложная терапия: Практическое рук-во под ред. Д.Спригинс. – М.: Гэотар, Медицина, 2000. – 334с.

  5. Филиппова А.А. Сестринское дело в терапии: Учебное пособие. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2000. - 352 с.

Схожі:

Буковинський державний медичний університет «Затверджено» iconБуковинський державний медичний університет «Затверджено»
...
Буковинський державний медичний університет «Затверджено» iconБуковинський державний медичний університет «Затверджено»
...
Буковинський державний медичний університет «Затверджено» iconБуковинський державний медичний університет кафедра гігієни та екології «затверджено»
Тема: «Перспективи екологічної конверсії промислового та сільськогосподарського виробництв»
Буковинський державний медичний університет «Затверджено» iconБуковинський державний медичний університет кафедра гігієни та екології «затверджено»
Тема: «Безпека життєдіяльності в умовах повсякденного життя, у побуті та на виробництві»
Буковинський державний медичний університет «Затверджено» iconБуковинський державний медичний університет кафедра гігієни та екології «затверджено»
Тема: «Вплив навколишнього середовища на здоров населення. Наслідки аварій на аес.»
Буковинський державний медичний університет «Затверджено» iconБуковинський державний медичний університет кафедра гігієни та екології «затверджено»
Тема: «Техніка безпеки при виробництві синтетичних хіміко-фармацевтичних препаратів»
Буковинський державний медичний університет «Затверджено» iconБуковинський державний медичний університет кафедра гігієни та екології «затверджено»
Тема: «Медико-соціальні проблеми, значення та засоби профілактики шкідливих звичок І наркоманій»
Буковинський державний медичний університет «Затверджено» iconБуковинський державний медичний університет кафедра гігієни та екології «затверджено»
Тема: «Охорона праці І техніка безпеки у виробництві синтетичних хіміко-фармацевтичних препаратів»
Буковинський державний медичний університет «Затверджено» iconБуковинський державний медичний університет кафедра гігієни та екології «затверджено»
Тема: «Теоретичні основи та методика гігієнічного нормування вмісту шкідливих речовин у ґрунті»
Буковинський державний медичний університет «Затверджено» iconБуковинський державний медичний університет кафедра гігієни та екології «затверджено»
Тема: «Правові основи щодо захисту населення І територій від надзвичайних ситуацій»
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи