Буковинський державний медичний університет «Затверджено» icon

Буковинський державний медичний університет «Затверджено»




Скачати 156.11 Kb.
НазваБуковинський державний медичний університет «Затверджено»
Дата28.07.2012
Розмір156.11 Kb.
ТипДокументи

Буковинський державний медичний університет


«Затверджено»

на методичній нараді

кафедри сімейної медицини

«_____»__________________2007 р.

Протокол №

Зав. кафедри, професор

С.В.Білецький


Методична вказівка


практичного заняття для студентів медичного факультету №4 з відділенням молодших медичних і фармацевтичних фахівців за спеціальністю "сестринська справа" (медична сестра-бакалавр) Диференційна діагностика при аритміях


Навчальний предмет: медсестринство в сімейній медицині

2 години

методичну вказівку підготувала

к.мед.н., доцент Сидорчук Л.П.


Чернівці, 2007

^ Тема: Диференційна діагностика при аритміях


Навчальний предмет: медсестринство в сімейній медицині.


Курс: другий, третій


Факультет: медичний №4 з відділенням молодших медичних і фармацевтичних фахівців за спеціальністю "сестринська справа" (медична сестра-бакалавр).


^ Кількість навчальних годин: 2 години


II. Навчальна мета заняття:

Знати ( = І, ІІ):

- класифікації артимій;

  • основні клінічні прояви аритмій пов’язаних з порушенням функцій синусового вузла;

  • ЕКГ-ознаки синдрому слабкості синусового вузла (ССВ);

  • принципи надання невідкладної допомоги при аритміях пов’язаних із порушенням функцій синусового вузла;

  • диференційна діагностика різних варіантів аритмій;

  • основні клінічні прояви при екстрасистоліях (Е);

  • основні клінічні прояви при миготливій аритмії (МА);

  • ЕКГ-ознаки екстрасистолій та миготливої аритмії;

  • принципи надання невідкладної допомоги при екстрасистоліях та миготливій аритмії;

  • порядок дій медичної сестри-бакалавра на етапах сестринського процессу;

  • можливі ускладнення аритмій, основні шляхи та методи їх профілактики.

Вміти ( = ІІІ):

  • інтерпретувати основні лабораторні, інструментальні методи обстеження хворих із різними формами аритмій;

  • призначити диференційоване лікування в залежності від видів аритмій (ССВ, МА, Е);

  • надати невідкладну допомогу на догоспітальному етапі;

  • визначити тактику медсестри-бакалавра сімейного лікаря на різних етапах спостереження;

  • проводити профілактичну роботу захворювань серцево-судинної системи на дільниці сімейного лікаря;

  • вести основну медичну документацію медичної сестри-бакалавра сімейної медицини.

Опанувати практичними навичками ( = ІІІ):

  • збирати анамнез та проводити фізичне обстеження хворого на аритмії;

  • складати план інструментального та лабораторного обстеження;

  • виконання лабораторного та інструментального обстеження під керівництвом лікаря (ЕКГ, вимірювання тиску, пульсу, загальний аналіз сечі, крові, тощо);

  • правильно трактувати отримані результати додаткових методів обстеження;

  • проводити диференційну діагностику аритмій;

  • правильно та етично коректно поводитись із хворими на аритмії;

  • надання невідкладної допомоги при аритміях, що загрожують життю пацієнта, її особливості у хворих похилого і старечого віку;

  • проведення лікувальних та профілактичних заходів, організації догляду за хворими на різні види аритмій;

  • слідкувати за своєчасним поповненням необхідних медикаментів, терміном їх придатності, своєчасним прийомом ліків хворими із порушеннями ритму, тощо.



^ III. Виховна мета заняття: На конкретних прикладах сприяти вихованню у медичної сестри-бакалавра принципів медсестринської деонтології, милосердя. Диференційовано підходити, враховуючи характер захворювання, індивідуальні особливості хворого. Виховувати у медичних сестер-бакалаврів принципи медсестринської етики, професійні почуття відповідальності за життя хворого, за правильність встановлення сестринського діагнозу та надання хворому невідкладної допомоги; формувати у студентів вміння правильно визначати проблеми пацієнта та планувати сестринське втручання.

Зупинитися на питаннях шкідливого впливу алкоголю та куріння на організм людини.

Протягом всього заняття викладач зобов’язаний виховувати сестер-бакалаврів на власному прикладі (своїм зовнішнім виглядом, культурою мови та спілкування з хворими, медперсоналом), підтверджуючи, що деонтологія є невід’ємною частиною морально-етичних норм професії медичної сестри-бакалавра.


ІV.Міждисциплінарна інтеграція

При вивченні даної теми студенти використовують знання з анатомії, патоморфології, функціонування серцево-судинної системи в нормі і при патології, отримані в медичних училищах.

^ Назва дисципліни та відповідної кафедри

Знати

Вміти

Базисні кафедри

Медсестринський процес (кафедра догляду за хворими та ВМО)

Етапи сестринського процесу і його особливості у хворих з ураженням серцево-судинної системи

Виявити проблеми пацієнта, спланувати і провести сестринське втручання

Обстеження та оцінка стану здоров’я (кафедра догляду за хворими та ВМО)

Методику фізичного, інструментального та лабораторного обстеження хворих з патологією серцево-судинної системи

Провести фізичне обстеження пацієнта та оцінити отримані результати додаткових методів дослідження.

Фармакологія (кафедра фармакології)

Покази та протипокази, фармакологічну дію препаратів, що використовуються для лікування хворих із порушеннями ритму

Оцінити ефективність лікування та можливі побічні ефекти від застосування призначених препаратів


^ V. Зміст теми:


На початковому етапі викладач визначає навчальну мету, знайомить студентів з планом і організаційною структурою заняття. Для контролю вихідного рівня знань студентів проводиться фронтальне опитування, тестовий контроль, кожному з них пропонується відповісти на тестове питання або вирішити клінічну ситуаційну задачу з постановкою сестринського діагноза.

Основний етап. Опитування та фізичне обстеження хворих студенти проводять самостійно під контролем викладача. Для оцінки правильності обстеження залучаються інші студенти. На даному етапі викладач звертає увагу студентів на те, що порушення ритму серця (аритмії, або відсутність ритму, неритмічність) - різкі зміни основних електрофізіологічних характеристик міокарда (автоматизму, збудження і провідності), які призводять до зміни частоти, послідовності чи узгодженості скорочень серця.


Клінічні прояви аритмій здебільшого залежать від їх причин, що спричинили розлади ритму серця. причинами аритмій часто є ураження центральної нервової системи, гіпертонічна хвороба, серцева недостатність, ішемічна хвороба серця, міокардити, вади серця, тиреотоксикоз, інфекціцї та інтоксикації, порушення балансу електролітів. Вони можуть виникати рефлекторно при різних захворюваннях інших органів за механізмом вісцерокардіального рефлексу. Крім того аритмії можуть зустрічатись у практично здорових людей при зловживанні кавою, чаєм, алкоголем, бути пов’язані із застосуванням деяких лікарських засобів.


^ Синусова тахікардія. Суб’єктивні ознаки при синусовій тахікардії часто відсутні, іноді хворі скаржаться на посилене серцебиття, неприємні відчуття в ділянці серця, інколи відчуття нестачі повітря, пульсацію в голові.


Під час огляду можна виявити пульсацію судин шиї, яремної ямки та надчеревної ділянки. Пульс у таких випадках буває частим, але правильним. Аскультативно на верхівці серця перший тон підсилений, другий тон послаблений, може вислуховуватись мятникоподібний ритм (при вираженій тахікардії зникає різниця в паузах між тонами).


^ Синусова брадикардія. У більшості випадків не супроводжується скаргами. інколи з’являється відчуття тяжкості в ділянці серця, утруднення глибокого вдиху. Різка брадикардія може викликати запаморочення, непритомність внаслідок ішемії мозку. При об’єктивному дослідженні відзначається рідкий пульс.


^ Синусова аритмія, як правило, суб’єктивних відчуттів не викликає. Інколи хворих можуть турбувати серцебиття, відчуття дискомфорту в ділянці серця. Пульс та частота серцевих скорочень то частішають, то сповільнюються. Сила і звучність серцевих тонів не змінюється.


В основі синдрому слабкості синусового вузла (СССВ) лежить зниження функції автоматизму СА-вузла, який виникає під впливом багатьох патологічних факторів. До них відносяться захворювання серця (гострий інфаркт міокарда, міокардити, хронічна ІХС, кардіоміопатії та ін.), які призводять до розвитку ішемії, дистрофії, некрозу або фіброзу в ділянці синусового вузла, а також інтоксикація серцевими глікозидами, бета-адренодлокаторами, хінідином.

СССВ може виникнути в результаті гормонально-обмінних порушень, а також після купування приступу пароксизмальної тахікардії або миготливої аритмії.

У хворих на СССВ спостерігається стійка синусова брадікардія. Характерним є те, що при пробі з дозованим фізичним навантаженням або після введення атропіну у них відсутнє прискорення серцевих скорочень.

В результаті значного зниження функції автоматизму основного водія ритму – СА-вузла – складаються умови для періодичної заміни синусового ритму на ритми з центрів автоматизму ІІ та ІІІ порядку. При цьому виникають різні несинусові ектопічні ритми (частіше передсердні, з АВ-зєднання, миготіння та тріпотіння передсердь тощо).

Часто при СССВ виникає також порушення проведення електричного імпульсу з СА-вузла до передсердь – так звана синоатріальна блокада.

Характерним для хворих із СССВ є чередування періодів вираженої брадикардії і тахікардії (так званий синдром брадикардії-тахікардії) у вигляді періодичної появи на фоні рідкого синусового ритма приступів ектопічної тахікардії, миготіння або тріпотіння передсердь.

Найбільш характерними ЕКГ – ознаками СССВ є:

  1. стійка синусова брадикардія

  2. періодична поява ектопічних (несинусових) ритмів

  3. наявність СА-блокади

  4. синдром брадикардії-тахікардії.

Екстрасистолічна аритмія

Екстрасистола - це позачергове збудження серця, обумовлене механізмом повторного входу чи підвищеною осциляторною активністю клітинних мембран, виникаючої у передсердях, АВ-з’єднанні чи в різних ділянках провідної системи шлуночків.

У більшості випадків екстрасистолія - це епізод незвичної патологічної імпульсації, що виникає на фоні нормального чи патологічного основного ритму.

У сучасній кардіології основним механізмом виникнення екстрасистолії вважають механізм повторного входу хвилі збудження (re-entry).

При розвитку в окремих ділянках серця ішемії, дистрофії, некрозу електричні властивості різних ділянок міокарда і провідної системи серця можуть суттєво відрізнятися один від одного. Виникає так звана електрична негомогенність серцевого м’яза, яка проявляється неоднаковою швидкістю проведення електричного імпульсу в різних ділянках серця і розвитком однонаправлених блокад проведень. При цьому деякі ділянки серця будуть збуджуватися незвичним шляхом, а з великою затримкою, коли всі інші частини серця встигли вийти зі стану рефрактерності. У цьому випадку збудження цієї ділянки може повторно розповсюдитися на ділянки серця ще до того, як до них дійде імпульс з синусового вузла.

Екстрасистолія - одне із найчастіших порушень ритму серця. У здорових осіб екстрасистолія носить функціональний характер і може провокуватися різноманітними вегетативними реакціями, палінням, прийманням алкоголю, кави. Більш серйозні у прогностичному плані екстрасистоли органічного походження. Їх поява свідчить про глибокі зміни у серцевому м’язі у вигляді вогнищ ішемії, дистрофії, некрозу чи кардіосклерозу. Частіше всього екстрасистолія спостерігається при гострому інфаркті міокарда, ІХС, артеріальних гіпертензіях, ревматичних вадах серця, міокардитах.

Розрізняють екстрасистолію передсердну, з АВ-з’єднання та шлуночкову.

Ранні екстрасистоли нашаровуються на зубець Т або знаходяться від зубця Т не більше, ніж 0,04 с. Відстань від екстрасистоли до наступного за нею циклу називається компенсаторною паузою. Розрізняють неповні і повні компенсаторні паузи.

Якщо екстрасистола виникає у передсерді або АВ-з’єднанні, ектопічний імпульс розповсюджується не тільки на шлуночки, але також ретроградно по передсердях. Досягнувши синусового вузла, ектопічний імпульс розряджує його, тому пауза, яка є після екстрасистоли, включає час «розрядки» синусового вузла, а також час підготовки у ньому чергового синусового імпульсу.

При шлуночковій екстрасистолії ектопічний імпульс не доходить ретроградно до передсердь. У цьому випадку синусовий імпульс збуджує передсердя, проходить по АВ-вузлу, але не може викликати збудження шлуночків, тому що вони знаходяться у стані рефрактерності. Звичайне збудження шлуночків виникне лише за рахунок наступного синусового імпульсу.

Відстань між нормальним комплексом QRS перед екстрасистолою та нормальним комплексом QRS після екстрасистоли дорівнює подвоєному інтервалу R-R і свідчить про повну компенсаторну паузу.

Екстрасистоли можуть бути монотопними, які виходять з однієї ділянки міокарда, та політопними - з різних ділянок міокарда.

ЕКГ-ознаки екстрасистолій:

Передсердна екстрасистола

  • Позачергова поява зубця Р і комплексу QRS.

  • Деформація чи зміна полярності зубця Р екстрасистоли.

  • Незмінений комплекс QRS екстрасистоли.

  • Наявність після передсердної екстрасистоли неповної компенсаторної паузи.

Вузлова екстрасистола

  • Позачергова поява на ЕКГ незміненого комплексу QRS.

  • Негативний зубець Р відсутній або наявність негативного зубця Р після комплексу QRS.

  • Наявність неповної компенсаторної паузи.

Шлуночкова екстрасистола

  • Позачергова поява зміненого комплексу QRS.

  • Розширення та деформація екстрасистолічного комплексу QRS.

  • Розташування сегмента RS-T і зубця Т екстрасистоли дискордантно напрямку основного зубця комплексу QRS.

  • Відсутність перед екстрасистолою зубця Р.

  • Наявність після шлуночкової екстрасистоли повної компенсаторної паузи.


^ Миготлива аритмія

Миготлива аритмія спостерігається при ІХС, мітральному стенозі, тиреотоксикозі. В усіх випадках виявлена значна електрична негомогенність міокарда передсердь, яка і лежить в основі формування колового руху хвилі збудження по передсердях внаслідок механізму re-entry. Але на відміну від тріпотіння передсердь, коли частий коловий рух хвилі збудження проходить по одному і тому самому шляху, при миготливій аритмії напрямок хвилі збудження постійно змінюється.

Спочатку миготлива артимія може носити пароксизмальний характер, у подальшому вона стає постійною.


ЕКГ-ознаки миготливої аритмії

1. Відсутність в усіх відведеннях зубця Р.

2. Наявність хвиль f.

3. Нерегулярність шлуночкових комплексів.


Миготіння (миготлива аритмія) і тріпотіння передсердь. Розрізняють пароксизмальну і постійну форму миготливої аритмії.


Під час пароксизму у хворих раптово погіршується самопочуття, з’являється "безладне серцебиття", відчуття тупих ударів, стискання, дискомфорту, нерідко болю в ділянці серця, страху, задишки.


Хворі стають збудженими. Відзначають аритмічність пульсу і серцевої діяльності, неоднакову звучність серцевих тонів. При тахісистолічній формі миготливої аритмії часто з’являється дефіцит пульсу - різниця між частотою серцевих скорочень і частотою периферичного пульсу.


Миготлива аритмія може призвести до тромбоутворення та емболії. Зменшення наповнення шлуночків, відсутність повноцінних систол передсердь і гемодинамічно неефективне скорочення шлуночків після короткої діастоли при тахісистолічній формі зумовлює зменшення хвилинного об’єму серця і розвиток серцевої недостатності.


При постійній формі миготливої аритмії хворого турбують серцебиття, відчуття перебоїв, тупих ударів у ділянці серця, задишка, кашель, швидка стомлюваність.

При сповільненій і нормальній ЧСС можливий безсимптомний перебіг, на передній план виступають ознаки основного захворювання.

Під час тріпотіння передсердь звичайно ритм серцевих скорочень і пульс бувають правильними.


^ Тріпотіння та миготіння (фібриляція) шлуночків. Під час тріпотіння шлуночки скорочуються, але зовсім неефективно в гемодинамічному відношенні. Миготіння шлуночків часто є продовженням і наслідком їх тріпотіння.


При миготінні виникає асистолія шлуночків, яка призводить до припинення кровообігу і клінічної смерті. Передвісниками фібриляції можуть бути деякі порушення ритму: ранні, групові, політопні екстрасистоли, шлуночкова пароксизмальна тахікардія.


Уже в перші 3-4 секунди з’являються слабість, запаморочення, через 18-20 сек. - втрата свідомості. Обличчя стає блідо-сірим, розвивається ціаноз. Зникають пульс, артеріальний тиск, серцеві тони. Через 45 сек. після зупинки мозкового кровообігу починають розширюватись зіниці, з’являються корчі, мимовільний сечопуск і дефекація. Якщо протягом 4-5 хв. не відновиться нормальний ритм серця внаслідок проведення реанімаційних заходів, хворий помирає.


Лікування та догляд при порушеннях серцевого ритму залежать від виду аритмії та її клінічних проявів, а також основного захворювання.


^ Пароксизмальна тахікардія. Передсердна пароксизмальна тахікардія часто спостерігається у практично здорових молодих людей з неврівноваженою нервовою системою, особливо після хвилювання або після зловживання кавою, чаєм, алкоголем. Ці фактори підвищують збудження симпатичного відділу вегетативної нервової системи і сприяють тахікардії. Пароксизмальна надшлуночкова тахікардія часто зумовлюється рефлекторним впливом на серце при різних захворюваннях внутрішніх органів (шлунка, жовчного міхура, нирок тощо); напад може виникнути внаслідок гормональних порушень під час вагітності, клімаксу.


Шлуночкова форма, як правило, виникає при тяжких органчних захворюваннях серця (ішемічній хворобі, особливо при гострому інфаркті міокарда, міокардитах, гіпертонічній хворобі тощо).


Під час нападу пароксизмальної тахікардії порушується кровопостачання життєво важливих органів (головного мозку, серця). Розвивається артеріальна гіпотонія з можливим виникненням колапсу і шоку.


Хворі під час нападу скаржаться на появу раптового сильного серцебиття. Можуть виникати відчуття тяжкості в ділянці серця й біль стенокардитичного характеру. Інколи спостерігають нужоту, блювання. Пароксизмальна тахікардія часто супроводжується загальною слабкістю, відчуттям страху, інколи запамороченням, непритомністю.


Пульс ритмічний, але дуже частий - 160-240 за 1 хв. і малого наповнення, інколи ниткоподібний, артеріальний тиск у більшості випадків знижений. Ритм серця має маятниковий характер (ембріокардія), підсилюється звучність першого тону.


^ Синоаурикулярна блокада. Клінічна картина блокади залежить від частоти блокування синусових імпульсів. поодинокі випадання не супроводжуються порушеннями гемодинаміки, тому хворі звичайно не пред’являють будь-яких скарг, або відчувають короткочасне запаморочення під час зупинки серця.

Інколи хворі можуть відчувати періодичне випадання серцевих скорочень, задишку під час фізичного навантаження, загальну слабість.


Часті і тривалі паузи можуть викликати або посилити артеріальну гіпотензію, серцеву недостатність, ішемію міокарда або мозку і супроводжуються запамороченнями, корчами. Пульс буває правильним і неправильним, можливо рідким. Аскультатичвно виявляються випадання серцевих скорочень і велика діастолічна пауза. Тривала повна блокада може призводити до асистолії серця і бути причиною смерті хворого.


^ Внутрішньопередсердна блокада. Ця блокада може передувати більш тяжким порушенням ритму (передсердні екстрасистолії, миготливій аритмії, пароксизмальній тахікардії. Вона пов’язана з наявністю глибоких змін у міокарді. Клінічно внутрішньопередсердна блокада нічим себе не проявляє.


^ Атріовентрикулярна блокада. Клініка блокади залежить від основного захворювання і ступеня блокади. При атріовентрикулярній блокаді ІІ ступеня хворі скаржаться на перебої в роботі серця, інколи на запаморочення. При блокаді ІІІ ступеня внаслідок сповільнення шлуночкових скорочень (менше ніж 40 за 1 хв.) можуть виникати потемніння в очах, короткочасна втрата свідомості. На фоні різкого сповільнення ритму виникає синдром Морганьї-Адамса-Стокса: втрата свідомості, епілептоїдні судоми, глибоке дихання, набухання шийних вен, мертвотна блідість. Цей синдром небезпечний для життя хворого і виникає частіше під час переходу неповної блокади в повну (імпульси від передсердь вже не доходять до шлуночків, а власний шлуночковий автоматизм ще не з’явився). При повній блокаді ІІІ ступеня вислуховується повільний правильний ритм серця, перший тон над верхівкою серця глухий, але час від часу звучність його підсилюється, тоді виникає так званий "гарматний" тон Стражеска, який пояснюється одночасним скороченням передсердь і шлуночків.


^ Порушення внутрішньошлуночкової провідності найчастіше зумовлено блокадою ніжок передсердно-шлуночкового пучка. Клініка не специфічна і залежить від основного захворювання та стану гемодинаміки.


VІ. Контрольні питання.

  1. Визначення різних видів аритмій.

  2. Причини і механізми розвитку порушень серцевого ритму.

  3. Класифікація аритмій.

  4. Основні проблеми хворих з даною патологією, клінічні прояви аритмій.

  5. Методика фізичного обстеження хворих.

  6. Додаткові методи обстеження в діагностиці зазначених порушень ритму.

  7. Принципи лікування, надання невідкладної допомоги, профілактика та догляд за хворими з порушеннями серцевого ритму.

  8. Профілактична робота медсестри-бакалавра сімейної медицини на дільниці з попередження порушень ритму у хворих на ІХС.


VIІ. Список літератури.

Основна:

  1. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология (в 2-х томах). - К.: Здоров’я. - 1997. - Т.1. - 704 с. / Т.2. - 600 с/.

  2. Ардашев В.Н., Стеклов В.И. Лечение нарушений сердечного ритма. - М.: Медпрактика, 2000. - 165 с.

  3. Аритмии сердца / Под ред. Б.С.Утешева. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. - 222 с.

  4. Волошин О.І, Гайдуков В.А., Шубравский А.О., Пішак О.В., Чернявська Н.Б., Плеш І.А Найважливіші сучасні інструментальні методи дослідження в клініці внутрішніх хвороб. – Чернівці: Прут, 1997. – 88с.

  5. Заремба. Медсестринство в сімейній медицині.Львів, 2001. – 115 с.

  6. Клинический справочник среднего медицинского работника: Этиология. Патогенез. Симптоматика илечение заболеваний/ Сост. Романовский В.Е.; под ред. Кудинова О. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2001. - 640 с.

  7. Комарова Ф.И., Коровкин В.Ф.. Меньшиков В.В. Биохимические исследования в клинике. – Элиста: ДПП, Джангар, 1998. – 250с.

  8. Поліклінічна справа і сімейний лікар / За ред. Є.Я. Склярова, І.О. Мартинюка, Б.Б. Лемішка. – Київ: Здоров’я, 2003. – 627 с.

  9. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими/ За заг. ред. А.В.Єпішина. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. - 768 с.

  10. Скорая и неотложная медицинская помощь / Под ред. И.С. Зозули, И.С. Чекмана. – Киев: Здоровья, 2002. – 728с.


Додаткова:


  1. Спригинс Д, Дэвид М. и др. Неотложная терапия: Практическое рук-во под ред. Д.Спригинс. – М.: Гэотар, Медицина, 2000. – 334с.

  2. Филиппова А.А. Сестринское дело в терапии: Учебное пособие. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2000. - 352 с.

  3. Чазов Е.И. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь. – М.: Медицина, 1990. – 596 с.

  4. Кушаковский М.С. Аритмии сердца: Руководство для врачей. - СПб.: Фолиант, 1999. - 640 с.

Схожі:

Буковинський державний медичний університет «Затверджено» iconБуковинський державний медичний університет «Затверджено»
...
Буковинський державний медичний університет «Затверджено» iconБуковинський державний медичний університет «Затверджено»
...
Буковинський державний медичний університет «Затверджено» iconБуковинський державний медичний університет кафедра гігієни та екології «затверджено»
Тема: «Перспективи екологічної конверсії промислового та сільськогосподарського виробництв»
Буковинський державний медичний університет «Затверджено» iconБуковинський державний медичний університет кафедра гігієни та екології «затверджено»
Тема: «Безпека життєдіяльності в умовах повсякденного життя, у побуті та на виробництві»
Буковинський державний медичний університет «Затверджено» iconБуковинський державний медичний університет кафедра гігієни та екології «затверджено»
Тема: «Вплив навколишнього середовища на здоров населення. Наслідки аварій на аес.»
Буковинський державний медичний університет «Затверджено» iconБуковинський державний медичний університет кафедра гігієни та екології «затверджено»
Тема: «Техніка безпеки при виробництві синтетичних хіміко-фармацевтичних препаратів»
Буковинський державний медичний університет «Затверджено» iconБуковинський державний медичний університет кафедра гігієни та екології «затверджено»
Тема: «Медико-соціальні проблеми, значення та засоби профілактики шкідливих звичок І наркоманій»
Буковинський державний медичний університет «Затверджено» iconБуковинський державний медичний університет кафедра гігієни та екології «затверджено»
Тема: «Охорона праці І техніка безпеки у виробництві синтетичних хіміко-фармацевтичних препаратів»
Буковинський державний медичний університет «Затверджено» iconБуковинський державний медичний університет кафедра гігієни та екології «затверджено»
Тема: «Теоретичні основи та методика гігієнічного нормування вмісту шкідливих речовин у ґрунті»
Буковинський державний медичний університет «Затверджено» iconБуковинський державний медичний університет кафедра гігієни та екології «затверджено»
Тема: «Правові основи щодо захисту населення І територій від надзвичайних ситуацій»
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи