В. Б. Юскаєв Методичні вказівки icon

В. Б. Юскаєв Методичні вказівки




Скачати 391.29 Kb.
НазваВ. Б. Юскаєв Методичні вказівки
Сторінка1/3
Дата15.07.2012
Розмір391.29 Kb.
ТипДокументи
  1   2   3



МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ


До друку і в світ дозволяю на підставі

«Єдиних правил», п.2.6.14

Заступник першого проректора –

начальник організаційно –

методичного управління

В.Б. Юскаєв

Методичні вказівки

до практичного заняття „Клініко-епідеміологічні особливості поліомієліту у дітей та особливості лікування на сучасному етапі”

з дисципліни „Дитячі інфекції”

(згідно з умовами Болонського процесу)

для студентів 5-го курсу

спеціальності 7.110101 денної форми навчання


Всі цитати, цифровий і

фактичний матеріал,

бібліографічні відомості

перевірені, запис

одиниць відповідає

стандартам

Укладачі: О.І. Сміян,

Т.П.Бинда Відповідальний за випуск О.І. Сміян

Директор медичного інституту В.Е. Маркевич

Суми

Вид-во СумДУ

2006


^ Міністерство освіти і науки України

Міністерство охорони здоров’я

України

Сумський державний університет


Методичні вказівки

до практичного заняття „Клініко-епідеміологічні особливості поліомієліту у дітей та особливості лікування на сучасному етапі”

з дисципліни „Дитячі інфекції”

(згідно з умовами Болонського процесу)

для студентів 5-го курсу

спеціальності 7.110101 денної форми навчання


Суми

Вид-во СумДУ

2006

Методичні вказівки до практичного заняття „^ Клініко-епідеміологічні особливості поліомієліту у дітей та особливості лікування на сучасному етапі” з дисципліни „Дитячі інфекції” (згідно з умовами Болонського процесу) / Укладачі: О.І. Сміян, Т.П. Бинда. – Суми: Вид-во СумДУ, 2006. – 34 с.


Кафедра педіатрії післядипломної освіти з курсами пропедевтики педіатрії і дитячих інфекцій


Поліомієліт

Актуальність теми

Поліовіруси посідають особливе місце у групі ентеровірусів, що зумовлено високою контагіозністю і особливою тяжкістю уражень, які спричиняються ними. І хоч на частку паралітичних форм припадає менше ніж 1%, дуже висока (до 50% і більше) летальність, стійка довічна інвалідизація при цьому постійно привертають увагу епідеміологів та клініцистів. Мабуть, найбільша захворюваність у багатьох країнах світу реєструвалася у 20-х і на початку 50-х років XX ст. Так, наприклад, у Данії на цей час показник захворюваності досяг 137,7 на 100 000 населення.

Неухильно росла захворюваність і в республіках колишнього Радянського Союзу, у тому числі і в Україні, де кількість захворілих щорічно рахувалася тисячами, а переважну більшість хворих складали діти. Хворіли діти переважно до 7 років (75-90% випадків). Смертність сягала 9-10%.

Лише з початком масової вакцинації дітей проти поліомієліту захворюваність різко пішла на спад. Нині в багатьох регіонах земної кулі поліомієліт реєструється поодинокими випадками.

Ефективність проведених заходів сприяла тому, що в 1989 р. Європейське регіональне бюро ВООЗ прийняло резолюцію про ліквідацію поліомієліту в Європейському регіоні до 2000 р.

Проте, за повідомленнями ВООЗ, ще у 1995 р. поліомієліт реєструвався у 9 країнах Європи, у тому числі і в Україні, де за період 1991-1995 рр. виявлено 35 хворих із паралітичними формами поліомієліту, майже половина з них - діти.

Як показують численні дослідження, віруси поліомієліту на території України майже повсюди виявляються в ґрунті, воді. Переважно - це вакцинні штами, які нездатні спричиняти паралітичні форми захворювання. Але висловлюються припущення про те, що деяка активація поліовірусної інфекції, яка спостерігається за останні 2-3 роки, може бути наслідком адаптації вакцинного вірусу як до факторів навколишнього середовища, так і до існування в імунному організмі, набуття ним унаслідок цього підвищеної вірулентності.

Знання критеріїв діагностики поліомієліту залишається важливим для своєчасного надання лікарської допомоги, попередження поширення інфекції.


^ Загальна мета – уміти поставити попередній діагноз, обґрунтувати тактику ведення хворого на поліомієліт і організувати протиепідемічні заходи в осередку.

Уміти:

Конкретні цілі

Цілі вихідного рівня

1 Дотримуватись основних

правил роботи біля ліжка хворого на поліомієліт.


1 Дати вірусологічну

характеристику збуднику

поліомієліту (кафедра мікробіології та вірусології).


2 Вибрати зі скарг, анамнезу хворого і об’єктивного дослідження симптоми, які характерні для поліомієліту.

2 Збирати і оцінювати скарги, анамнез, у тому числі епідеміологічний, і дані об’єктивного дослід-ження хворого (кафедра пропедевтичної терапії і кафедра пропедевтичної педіатрії).

3. Проводити індивідуальну схему діагностичного пошуку та інтерпретувати дані додаткових методів дослідження.

3 Оцінити обсяг, послідовність обстеження і інтерпретувати дані додаткових досліджень: загальноклінічних, біохімічних, серологічних, імунологічних (кафедра пропедевтичної педіатрії), радіологічних (кафедра радіології), вірусологічних (кафедра мікробіології та вірусології).

Розпізнавати і інтерпретувати морфологіч-ний субстрат (кафедра патологічної анатомії).

Оцінювати механізми функціонування імунної системи, а саме: мати поняття про активний і пасивний імунітети ( кафедра патологічної фізіології).

4 Поставити попередній клінічний діагноз поліомієліту.

Виявляти клінічні форми захворювання. Проводити диференціальну діагности-ку.

4 Виділяти синдроми і симптоми захворювання (кафедра пропедевтичної педіатрії).

5 Визначити тактику лікування хворого поліомієлітом з урахуванням віку дитини, преморбідного фону, тяжкості захворювання.


5 Застосовувати засоби етіологічної, патогенетичної та симптоматичної терапії (кафедра фармакології).

6 Планувати і проводити первинні профілактичні і протиепідемічні заходи, спрямовані на запобігання поширенню поліомієліту.

6 Інтерпретувати значення реактивності організму, роль алергії у розвитку запального процесу (кафедра патологічної фізіології), роль вірусів і факторів патогенності у розвитку інфекційного процесу (кафедра мікробіології та вірусології).

7. Написати клінічну історію хвороби.

7. Оформляти історію хвороби (кафедра пропедевтичної педіатрії).

8. Застосовувати деонтологічні навички спілкування з хворим.




Щоб з’ясувати, чи відповідає вихідний рівень Ваших знань-умінь необхідному, виконайте такі завдання. Правильність розв’язання задач перевірте, зіставивши з еталоном відповідей.


^ Завдання для самопідготовки і самокорекції вихідного рівня умінь


Завдання 1

Хлопчик 5 років захворів гостро: підвищилася температура тіла до 38,9єС, з’явилися головний біль, дворазове блювання, чхання, нежить. Через 3 дні температура тіла знизилася до 37,1єС, але з’явилися біль у лівій нижній кінцівці та хитка хода.

Об’єктивно: стан середньої тяжкості. Дитина млява. Відмічаються катаральні явища (гіперемія задньої стінки глотки). У легенях жорстке дихання. Тони серця чисті, ритмічні. Живіт м’який, безболісний. Печінка і селезінка не збільшені. Рухи лівої ноги обмежені, підняти її в положенні лежачи на спині самостійно не може. Тонус м’язів знижений. Сухожильні рефлекси (ахілів і колінний) на лівій нозі знижені. У дитини за допомогою серологічних методів діагностики встановлено наростання титру антитіл до поліомієліту в парних сироватках у 5 разів.

Де найчастіше локалізуються зміни при цьому захворюванні?

А У гангліозних клітинах задніх рогів спинного мозку.

Б У гангліозних клітинах передніх рогів спинного мозку.

В У гангліозних клітинах головного мозку.

Г У великих пірамідних клітинах кори великих півкуль.

Д У великих пірамідних клітинах пірамідних шляхів.

Завдання 2


У дитини віком 1 рік 7 міс. захворювання проявилося підвищенням температури до 39єС, загальною слабкістю, зниженням апетиту. Через 2 дні на фоні нормальної температури з’явилася слабкість у ногах, хитка хода, обмеження руху лівої руки.

Із анамнезу життя відомо, що дитина від першої вагітності, перших пологів, із двійні. Вагітність і роди у матері проходили нормально, дитина перебувала на змішаному вигодовуванні. Щеплена за віком. Фізичний і нервово-психічний розвиток відповідає віку. Хворіла на ГРВІ, пневмонію. Друга дитина перебувала на цей час у стаціонарі з приводу ентеровірусної інфекції – епідемічної міалгії.

Об’єктивно: стан середньої тяжкості. Дитина млява, загальмована. Катаральні явища не виражені. У легенях жорстке дихання. Тони серця чисті, ритмічні. Живіт м’який, безболісний. Печінка і селезінка не збільшені. Рухи лівої руки обмежені, предмети нею не бере і не утримує. Тонус м’язів різко знижений. Сухожильні рефлекси знижені на лівій руці, ахілів і колінний – на обох ногах, знижені черевні і кремастерні рефлекси. Симптоми натягу негативні. Титр антитіл у динаміці до вірусу поліомієліту без наростання.

На фоні продовжуваної загальноприйнятої терапії відмічалася позитивна динаміка симптомів. На 15-й день хвороби дитина стала ходити без підтримки. Тонус м’язів нижніх кінцівок був добрий, сухожильні рефлекси – живі. Проте рухи лівої руки залишалися обмеженими, предмети в кисті дитина не утримувала. Через 1 місяць від початку хвороби дитина тримала іграшки лівою рукою, спиралася на неї, але обсяг рухів був не повним. Болісності в руці не було. Тонус і сухожильні рефлекси були знижені. Відмічалася помірна м’язова гіпотрофія дельтоподібного м’яза і м’язів плеча. Повне видужання настало через 6 тижнів від початку хвороби.


Чим характеризується периферичний параліч?


А Підвищенням м’язового тонусу і сухожильних рефлексів та зниженням шкірних рефлексів або їх відсутністю.

Б Появою гіперкінезів, зниженням шкірних рефлексів.

В Підвищенням м’язового тонусу, зниженням сухожильно-періостальних рефлексів, атрофією м’язів, зміною електрозбудливості нервів і м’язів при незмінених шкірних рефлексах.

Г Підвищенням м’язового тонусу, зниженням сухожильно-періостальних рефлексів, гіпертрофією м’язів, зміною електрозбудливості нервів і м’язів при незмінених шкірних рефлексах.

Д Зниженням або відсутністю тонусу м’язів, сухожильно-періостальних рефлексів, атрофією м’язів, зміною електрозбудливості нервів і м’язів при незмінених шкірних рефлексах.


Завдання 3


Хлопчик М., 3 роки, захворів гостро: підвищилася температура тіла до 38,6°С, відзначено повторне блювання, головний біль, запаморочення, м'язову слаб­кість. На 3-тю добу батьки помітили незмикання повік справа, при роз­мові - перекошеність обличчя. Температура тіла знизилася до 37,1єС, але з’явилися біль у лівій нижній кінцівці та хитка хода.

Об’єктивно: стан середньої тяжкості. Дитина млява. Відмічаються катаральні явища (гіперемія задньої стінки глотки). У легенях жорстке дихання. Тони серця чисті, ритмічні. Живіт м’який, безболісний. Печінка і селезінка не збільшені. При огляді обличчя відмічається незмикання повік справа, при роз­мові - перекошеність обличчя. Рухи лівої ноги обмежені, підняти її в положенні лежачи на спині самостійно не може. Тонус м’язів знижений. Сухожильні рефлекси (ахілів і колінний) на лівій нозі знижені. У дитини за допомогою серологічних методів діагностики встановлено наростання титру антитіл до поліомієліту в парних сироватках у 5 разів.

Профілактичні щеплення не отриму­вав.

Коли згідно з наказом проводяться вакцинація і ревакцинація проти поліомієліту?

А Розпочинається в 3 міс. і проводиться однократно. Ревакцинація здійснюється в 3 роки, 6 років, 14 років (однократно).

Б Розпочинається в 1 міс. і проводиться трикратно з інтервалом в 30 днів. Ревакцинація здійснюється в 18 міс., 3 роки, 6 років, 14 років (однократно).

В Розпочинається в 3 міс. і проводиться трикратно з інтервалом в 30 днів. Ревакцинація здійснюється в18 міс, 3 роки, 6 років, 14 років (однократно).

Г Розпочинається в 12 міс. і проводиться трикратно з інтервалом в 30 днів. Ревакцинація здійснюється в 3 роки, 6 років, 14 років (однократно).

Д Розпочинається в 3 міс. і проводиться трикратно з інтервалом в 30 днів. Ревакцинація не проводиться.

^ Відповіді до завдань:

Завдання 1: Б.

Завдання 2: Д.

Завдання 3: В.


Інформацію, яка необхідна для поповнення базисних знань-умінь, можна знайти в таких джерелах:

1. Вітенко Н.В. Загальна та медична психологія. – К.: Здоров’я, 1994. – 296 с.

2. Зайко Н.Н., Быц Ю.В. Патологическая физиология. – Киев: Логос, 1996. – 648 с.

3. Линденбратен А.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология. – М.: Медицина, 2000. – 672 с.

4. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: Учебник / Под ред. А.А. Воробьева. - М.: Медицинское информационное агенство,2004.-691 с.

5. Пропедевтика внутренних болезней / Под ред. В.Х.Василенко и А.Л. Гребенева. - М.: Медицина, 1982. – 640 с.

6. Чеботарьова В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтична педіатрія. – К., 1999. – 578 с.

7. Чекман І.С. Фармакологія. – К., 2001. – 560 с.


Після засвоєння необхідних базисних знань вивчіть такий матеріал:

  1. Возіанова Ж.І. Інфекційні та паразитарні хвороби. – К.: Здоров’я, 2000. – Т.1. – 854 с.

  2. Задорожна В.И., Бондаренко В.И., Маричев И.Л. Особенности профилактики полиомиелита // Журнал практического врача.-1997.-№2.-С.16-18.

  3. Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П., Лесников А.Я. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. – Л.: Медицина, 1991. – 336 с.

  4. Иванова В.В. Инфекционные болезни у детей. – М.: МИА, 2002. – 923 с.

  5. Лобзин Ю.В. Руководство по инфекционным болезням. – СПб.: Фолиант, 2000. – 674 с.

  6. Михайлова А.М., Трішкова Л.О., Крамарєв С.О., Кочеткова О.М. Інфекційні хвороби у дітей.-К.:Здоров`я, 1998.- 408 с.

  7. Наказ МОЗ України №196 від 14.07.98 р. „Організація епідеміологічного нагляду за поліомієлітом”.

  8. Наказ МОЗ України №276 від 31.10.2000 р. „Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні”.

  9. Покровский В.И., Пак С.Г., Брело Н.И., Данил- кин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология. – М.: Гэотар, 2002. – 383 с.

  10. Тимофеева Г.А., Антипова Л.А. Инфекционные заболевания детей первого года жизни. – Л.: Медицина, 1985. – 346 с.

  11. Тимченко В.Н. Инфекционные болезни у детей. – СПб.: Спецлит, 2001. – 559 с.

  12. Чудная Л.М., Гришкова Л.А. Полиомиелит.- К.: Здоров’я , 1987 .- 234 с.


Якщо Ви пересвідчилися, що Ваш вихідний рівень знань-умінь відповідає вимогам цілей початкового рівня, переходьте до засвоєння змісту навчання.


Перелік теоретичних питань до теми, що вивчається:

  1. Стан захворюваності на поліомієліт серед дітей та дорослих на сучасному етапі.

  2. Етіологія поліомієліту.

  3. Епідеміологія поліомієліту.

  4. Патогенез поліомієліту.

  5. Класифікація, клініка поліомієліту.

  6. Дайте визначення „підозрілого” та „вірогідного” випадків поліомієліту.

  7. Діагностика поліомієліту.

  8. Диференціальна діагностика поліомієліту.

  9. Ускладнення при поліомієліті.

  10. Особливості перебігу поліомієліту у дітей першого року життя.

  11. Тактика дільничного педіатра, лікаря „швидкої допомоги” при виявленні дитини з клінікою гострого в’ялого паралічу.

  12. Лікування (у період розвитку паралічу та у період ранньої і пізньої реконвалесценції) і критерії видужання.

  13. Критерії виписування реконвалесцентів зі стаціонару.

  14. Прогноз.

  15. Профілактика поліомієліту та протиепідемічні заходи у вогнищі інфекції. Які ускладнення в перебігу післявакцинального періоду після введення вакцини проти поліомієліту Вам відомі?


^ Вирішіть декілька завдань-моделей, використовуючи діагностичні та лікувальні алгоритми


Завдання 1

Дитина В., 2 роки 9 міс. Госпіталізована в інфекційне відділення на 5-ту добу захворювання зі скаргами на підвищення температури до 38,1°С, виражену слабість, дертя у горлі, нежить, відсутність активних рухів у ногах, неможливість стояти, ходити, головний біль, подразливість. За­хворіла гостро: гарячка - 38,7°С, нежить, дертя у горлі, виражена слабість, гіперестезія. При огляді: шкіра бліда, нижні кінцівки холодні, гіперемія зіва, гіперестезія, позитивні симптоми натягу, сидить у позі „триноги”, пасивні рухи в ногах у повному об'ємі, чутливість збереже­на. В легенях везикулярне дихання, ЧД - 26 за 1 хв. Тони серця осла­блені, ЧСС - 115 за 1 хв. Живіт м'який, не болючий, випорожнення З рази за 1 добу, неперетравлені, кашкоподібні.


1 Який ваш попередній діагноз

А Поліомієліт.

Б Міастенія.

В ГРВІ, ринофарингіт.

Г Ентеровірусна інфекція, герпангіна.

Д . Менінгіт.


2 Що є етіологічним чинником захворювання?

А Вірус з родини герпесу, I типу.

Б Вірус з родини герпесу, II типу.

В Вірус з родини пікорнавірусів

Г Вірус з родини параміксовірусів.

Д Вірус з родини ортоміксовірусів.


3 Який матеріал слід зібрати від людей при підозрі на поліомієліт?

А Ліквор.

Б Сироватка крові.

В Назофарингеальні змиви.

Г Фекалії.

Д Усі відповіді правильні.


4 На який термін слід ізолювати хворого:

А До 5-го дня з моменту захворювання.

Б На 14 днів з моменту захворювання.

В На 18 днів з моменту захворювання.

Г На 21 день з моменту захворювання.

Д Ізоляція хворого не потрібна.


Правильні відповіді: 1-А, 2-В, 3-Д, 4-Г.


Завдання 2


Хлопчик М., 5 років, захворів гостро: підвищилася температура тіла до 39,6°С, відзначено повторне блювання, запаморочення, м'язову слаб­кість. На 3-тю добу батьки помітили незмикання повік справа, при роз­мові - перекошеність обличчя. Профілактичні щеплення не отриму­вав.


1 Про яке захворювання слід подумати в першу чергу

А Поліомієліт, понтинна форма.

Б Неврит лицьового нерва.

В Енцефаліт.

Г Менінгіт.

Д Об’ємний процес у головному мозку.


2 При дослідженні спинномозкової рідини на 14-й день від початку захворювання поліомієлітом виявляються:

А Нейтрофільний плеоцитоз, протеїнорахія, клітинно-білкова дисоціація.

Б Значний лімфоцитарний плеоцитоз, зниження рівня білка в лікворі, гіперглюкозорахія.

В Помірний лімфоцитарний плеоцитоз, протеїнорахія, білково-клітинна дисоціація, гіперглюкозорахія.

Г Нейтрофільний плеоцитоз, зниження рівня білка в лікворі, гіперглюкозорахія.

Д Ліквор – вікова норма.


3 Серед непаралітичних форм поліомієліту розрізняють:

А Спінальну.

Б Понтинну.

В Стерту.

Г Менінгеальну, інапарантну, абортивну.

Д Резидуальну.


4 На який термін накладається карантин на дітей, які були в контакті з хворим на поліомієліт?

А На 5 днів.

Б На 14 днів.

В На 20 днів.

Г На 35 днів.

Д На 60 днів.


Правильні відповіді: 1-А, 2-Б, 3-Г, 4-В.


^ Короткі методичні вказівки до роботи на практичному занятті

На початку заняття буде проведено тестовий контроль вихідного рівня знань. Потім - самостійна робота студентів з хворими. Під керівництвом викладача буде проведено клінічний розбір історії хвороби хворого на поліомієліт. Наприкінці заняття - підсумковий тестовий контроль або вирішення ситуаційних задач.


^ Технологічна карта проведення заняття


Пор. но-мер

Етап

Час, хви-лини

Навчальні посібники

Місце

прове-

дення

засоби навчання

облад-нання

1

Визначення початкового рівня знань

15

Тести




Навчаль-на кімната

2

Курація хво-рих з гострим в’ялим паралічем під контролем викладача

20

Хворі




Палата

3

Клінічний розбір історії хвороби хворих на поліомієліт під керівництвом викладача

15

Історії хвороби,

алгоритми




Навчаль-на кімната

4

Обґрунтування попереднього діагнозу

5

Таблиці, схеми, алгоритми




Навчаль-на кімната

5

Обґрунтування лікувальної тактики

5

Таблиці, схеми, алгоритми




Навчаль-на кімната

6

Підсумковий контроль

10

Тести, ситуаційні задачі




Навчаль-на кімната

7

Підведення підсумків роботи

10







Навчаль-на кімната


  1   2   3

Схожі:

В. Б. Юскаєв Методичні вказівки iconВ. Б. Юскаєв методичні вказівки
Методичні вказівки до виконання курсової роботи з дисципліни «Тепломасообмін»/ Укладачі
В. Б. Юскаєв Методичні вказівки iconВ. Б. Юскаєв 2725 методичні вказівки
Методичні вказівки до лабораторної роботи “Дослідження природного виробничого освітлення” з курсу "Охорона праці" / Укладач А. Ф....
В. Б. Юскаєв Методичні вказівки iconВ. Б. Юскаєв методичні вказівки
Методичні вказівки щодо структури І правил оформлення курсових, випускних та дипломних робіт для студентів спеціальності 070801 „Екологія...
В. Б. Юскаєв Методичні вказівки iconВ. Б. Юскаєв методичні вказівки
Методичні вказівки до виконання лабораторних робіт з курсу "Загальна гідрологія" для студентів 2-го курсу спеціальності 070801 „Екологія...
В. Б. Юскаєв Методичні вказівки iconВ. Б. Юскаєв методичні вказівки
Екологія та охорона навколишнього середовища” та 090220 „Обладнання хімічних виробництв І підприємств будівельних матеріалів”
В. Б. Юскаєв Методичні вказівки iconВ. Б. Юскаєв методичні вказівки
Усі цитати, цифровий та фактичний матеріал, бібліографічні відомості перевірені, запис одиниць відповідає стандартам
В. Б. Юскаєв Методичні вказівки iconВ. Б. Юскаєв методичні розробки
Методичні розробки завдань до домашнього читання. До самостійної роботи з навчальної дисципліни “Практичний курс німецької мови”...
В. Б. Юскаєв Методичні вказівки iconМетодичні вказівки до проведення семінарських та практичних занять з курсу «Методика викладання у вищій школі» для студентів спеціальності 050201 «Менеджмент організацій» окп «Магістр»
Методичні вказівки до виконання дипломної роботи спеціаліста: підготовка, написання, захист. Методичні вказівки / Упор. Ґудзь П....
В. Б. Юскаєв Методичні вказівки iconМетодичні вказівки до самостійного вивчення матеріалу, індивідуальні завдання та методичні вказівки до їх виконання
Робоча програма, методичні вказівки та індивідуальні завдання до вивчення дисципліни ²Міжнародний маркетинг² для студентів напряму...
В. Б. Юскаєв Методичні вказівки iconМетодичні вказівки до самостійного вивчення матеріалу, індивідуальні завдання та методичні вказівки до їх виконання
Робоча програма, методичні вказівки та індивідуальні завдання до вивчення дисципліни «Менеджмент в енергетиці» для студентів спеціальності...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи