Протокол № icon

Протокол №




Скачати 185.74 Kb.
НазваПротокол №
Дата15.07.2012
Розмір185.74 Kb.
ТипДокументи


ЗАТВЕРДЖЕНО”

на методичній нараді кафедри

нервових хвороб, психіатрії

та медичної психології

“______” _______________ 200__ р.

Протокол № _____________



Зав. кафедри нервових хвороб,

психіатрії та медичної психології


професор В. М. Пашковський


МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА




ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

ТЕМА № 5


“СИМПТОМОКОМПЛЕКСИ ЧУТЛИВИХ РОЗЛАДІВ ПРИ УРАЖЕННІ РІЗНИХ РІВНІВ ЧУТЛИВОЇ СФЕРИ. ПОНЯТТЯ ПРО НОЦИЦЕПТИВНІ ТА АНТИНОЦИЦЕПТИВНІ СИСТЕМИ. БОЛЬОВІ СИНДРОМИ”


^ Навчальний предмет - нервові хвороби

медичний факультет,

спеціальність “педіатрія”, ІУ курс

Зав. кафедри професор В.М. Пашковський


Методичну розробку підготувала

доцент О.Б. Яремчук


Чернівці – 200__

^ 1. НАУКОВО – МЕТОДИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ТЕМИ

Вивчення симптомокомплексів чутливих розладів спрямовано на визначення ураження чутливої сфери на різних рівнях нервової системи, перш за все при вогнищевих пошкодженнях головного мозку (пухлини, абсцеси, паразитарні хвороби), що є вирішальним для топічної діагностики і раннього виявлення локалізації вогнища.


^ 2. НАВЧАЛЬНА МЕТА

2.1.Студент повинен знати:

  • типи розладів чутливості (периферичний, спинальний, церебральний) та їх діагностичне значення. Уміти визначити порушення складних видів чутливості;

  • основні варіанти порушення чутливості на різних рівнях головного та спинного мозку;

^ 2.2.Студент повинен оволодіти навичками:

  • вміти проводити дослідження поверхневої, глибокої та складних видів чутливості;

  • вміти диференціювати розлади чутливості по провідниковому, сегментарному та периферичному типу;

  • вміти визначити рівень ураження спинного мозку по розладах поверхневої та глибокої чутливості;

  • вміти локалізувати ураження головного мозку по синдромах розладу чутливості.

  • вміти визначити різного генезу больові синдроми.

^ 2.3. На основі вищеперерахованих знань та навичок студент повинен вміти:

  • виявити у хворого порушення поверхневих видів чутливості, в залежності від рівня пошкодження периферичного та центрального відділів чутливої сфери;

  • визначити рівень пошкодження глибокої чутливості;

  • визначити варіанти дисоційованих порушень чутливості, висхідний та низхідний типи цих порушень.


^ 3. ВИХОВНА МЕТА


Розкрити фізіологічне, філософське та інформаційне значення чутливої системи людини та її формування в етичному та деонтологічному плані як лікаря - гуманіста.


4.  МІЖПРЕДМЕТНА ІНТЕГРАЦІЯ

  • нормальна анатомія – анатомія чутливого аналізатора;

  • гістологія - гістологічна будова чутливого аналізатора;

  • нормальна та патологічна фізіологія – фізіологія чутливого аналізатора.


5.  ДОБІР ТА ОРГАНІЗАЦІЯ НАВЧАЛЬНОГО МАТЕРІАЛУ


При проведенні топічної діагностики вогнища ураження за розладами чутливості треба визначити локалізацію зони зміненої чутливості, рівень та які види її порушені. Не завжди страждають всі види чутливості; одні з них можуть випадати, інші зберігаються. Порушення одних видів чутливості при цілісності інших отримало назву дисоційованих розладів. Дисоційована анестезія вказує на ураження ділянки мозку, де провідники різної чутливості проходять роздільно. Особливо характерно це для ураження задніх рогів і передньої спайки спинного мозку, а також для осередків в мозковому стовбурі.

^ Варіанти розподілу розладів чутливості. В залежності від локалізації осередку ураження в нервовій системі розрізняють 3 типи розладів чутливості: периферичний (невральний, поліневритичний, корінцевий), спинальний (провідниковий, сегментарний) і центральний (провідниковий, кірковий).

При ураженні периферичного нерву розлади чутливості (невральний тип) співпадають із зоною його інервації. Страждають всі види чутливості. Однак границя анестезії звичайно менша зони анатомічної інервації внаслідок перекриття сусідніми нервами. Ці розлади супроводжуються паралічем або парезом відповідних м'язів.

Ураження нервових сплетень (шийного, плечового, поперекового і крижового) проявляється анестезією або гіпестезією всіх видів чутливості в ділянці проекції нервового сплетення; в цій же області з'являється біль і парестезії.

Своєрідна картина розладу чутливості спостерігається при поліневритах. Чутливість порушується в дистальних відділах верхніх і нижніх кінцівок. Образно таку картину називають анестезією за типом “рукавичок, панчіх”. Ступінь розладів поступово зменшується у напрямі від кінця кінцівки до її основи. Такий варіант розподілу розладів чутливості називають дистальним або поліневритичним. Водночас з розладом чутливості і болем для поліневриту характерні паралічі і парези кінцівок.

Ураження задніх спинномозкових корінців призводить до розладу чутливості у відповідних дерматомах (корінцевий варіант). На тулубі дерматоми розташовуються у виді поперечних смуг, на кінцівках поздовжніх, на сідниці у виді концентричних півкуль. Розлади чутливості при ураженні корінців відповідають означеному розподілу. Для корінцевих уражень особливо характерні іритативні явища у формі болю і парестезій у відповідних дерматомах.

Патологічний процес часто призводить до поперечного пошкодження спинного мозку. Всі види чутливості нижче рівня ураження виявляються пошкодженими (провідниковий варіант спинального типу розладу чутливості). Такий розподіл порушень чутливості в клініці називають параанестезією. При цьому у хворого страждають і еферентні системи, наприклад пірамідний пучок з розвитком паралічу нижніх кінцівок.

Дослідження чутливості у таких хворих допомагає визначити рівень ураження (верхню границю патологічного осередку). Якщо, наприклад, верхня границя розладу больової чутливості знаходиться на рівні пупка (сегмент Тх), то орієнтовно можна сказати, що на рівні цього сегменту спинного мозку знаходиться і верхня границя патологічного вогнища. При проведенні топічної діагностики необхідно пам'ятати про особливість переходу спинно-таламічних волокон в спинному мозку з одного боку на інший. У зв'язку з цим верхню границю осередку необхідно перемістити на 1-2 сегменти наверх і в даному випадку вважати її розташованою на рівні ТIX або ТVIII. Визначення границі осередку має важливе значення в локалізації пухлини, коли вирішується питання про рівень проведення операції. Слід враховувати і ту обставину, що також є неспівпадіння сегментів спинного мозку і хребців, що в нижньому грудному і поперековому відділах складає вже 3-4 хребця.

Розглянемо клінічну картину ураження однієї половини поперечного зрізу спинного мозку. В цьому випадку на стороні осередку порушується суглобово-м’язове відчуття (виключається задній канатик), настає спастичний параліч нижньої кінцівки (перерив перехрещеного пірамідного пучка). На боці, протилежному осередку, відбувається випадіння больової і температурної чутливості за провідниковим типом (пошкоджується спинно-таламічний тракт у боковому канатику). Таку клінічну картину називають паралічем Броун-Секара.

Провідникові розлади чутливості зустрічаються і при патологічних осередках в задніх канатиках. При цьому втрачається суглобово-м’язове і вібраційне відчуття на боці осередку (виключаються тонкий і клиновидний пучки). Інколи випадає і тактильна чутливість. Виключення задніх канатиків спостерігається при сухотці спинного мозку, недостатності вітаміну В12, при мієлоішемії, що проявляється сенситивною атаксією і парестезіями.

При ураженні спинного мозку зустрічається сегментарний варіант розладу чутливості. Відбувається це при пошкодженні заднього рогу і передньої спайки спинного мозку. У задньому розі розташовуються тіла других нейронів, що проводять імпульси больової і температурної чутливості від відповідних дерматомів. Якщо в декількох сегментах руйнуються задні роги, у відповідних дерматомах своєї сторони відбувається випадіння больової і температурної чутливості. Тактильна і глибока чутливість зберігається. Як вже згадувалося, такий вид розладу чутливості називають дисоційованою анестезією. При ураженні передньої спайки спинного мозку також розвивається дисоційована анестезія в дерматомах уже обох сторін, що пов’язано з перехрестом у цій спайці провідників поверхневої чутливості.

При церебральному типі розладів чутливості внаслідок ураження головного мозку анестезія завжди знаходиться на протилежній стороні. При ураженні правої півкулі розвивається лівостороння геміанестезія і навпаки. Границею патології і норми виявляється не горизонтальна лінія, а вертикальна - серединна лінія тіла. При органічних ураженнях границя зони анестезії на 2-3 см не доходить до серединної лінії тіла і голови внаслідок перекриття суміжних чутливих зон.

При пошкодженні ділянки постцентральної звивини кірковий варіант анестезії охоплює не всю протилежну сторону тіла, а тільки зону проекції осередку. Розлади чутливості обмежуються ділянками верхніх або нижніх кінцівок, або тулуба.

Патологічний осередок може захоплювати не тільки постцентральну звивину, але верхню і нижню тім’яні дольки. У цьому випадку порушуються складні види чутливості. з’являється астереогноз, розлади дискримінаційного, двомірно-просторового відчуття, схеми тіла.

Як відомо, у задній ніжці внутрішньої капсули таламокортикальні волокна, що проводять усі види чутливості, проходять компактним пучком. Осередки ураження в цій ділянці мозку призводять до розвитку геміанестезії на протилежній половині тіла (провідниковий варіант). Більше страждають дистальні відділи кінцівок. При пошкодженні задньої ніжки внутрішньої капсули в патологічний процес може втягуватися і пірамідний пучок. Геміанестезія на боці, протилежному осередку, буде поєднуватися з геміплегією.

При ураженні зорового горба розвивається цілий комплекс своєрідних чутливих розладів. З'являється гетеролатеральна геміанестезія, нерідко з вираженим колючим, пекучим болем, що періодично посилюється і погано піддається лікуванню (таламічний біль, гіперпатія при обстеженні). Біль погано локалізується хворими, звичайно ірадіює на всю половину тіла .

В межах правої і лівої половини покришок середнього мозку і мосту проходять спинно-таламічний і бульбо-таламічний пучки. Ураження провідників призводить до анестезії протилежної половини тіла. Спинно-таламічний пучок, що проводить больові і температурні імпульси, може пошкоджуватися ізольовано. Це буває при судинних розладах в басейні нижньої і верхньої мозочкових артерій. В такому випадку геміанестезія має дисоційований характер - випадає больова і температурна, а зберігається глибока і тактильна чутливість.

При осередку в латеральному відділі покришки довгастого мозку окрім спинно-таламічного пучка в процес втягуються також спинальний тракт і ядро трійчастого нерву. Їх ураження призводить до анестезії лиця на однойменній стороні. Виникає своєрідний розподіл розладів чутливості: анестезія лиця на стороні осередку і дисоційована геміанестезія на протилежній стороні. Таку картину називають альтернуючою геміанестезією.


^ 6.ПЛАН ТА ОРГАНІЗАЦІЙНА СТРУКТУРА ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

6.1. Тривалість заняття – 2 години.

6.2.Місце проведення заняття - учбові кімнати, клінічні палати, лабораторії.

6.3. Матеріальне забезпечення заняття:


Наочні посібники

Муляжі:

  • Муляж головного мозку;

  • Муляж стовбуру мозку;

  • Муляж спинного мозку.

Макропрепарати:

  • Макропрепарат головного мозку дорослого;

  • Макропрепарат головного мозку дитини;

  • Макропрепарат спинного мозку дитини.

Діафільми:

  • Нервові хвороби. Загальна чутливість.

Таблиці:

  • Схема будови спинного мозку (поперечний розріз);

  • Схема будови стовбуру мозку;

  • Схема провідних шляхів поверхневої чутливості;

  • Схема альтернуючих синдромів стовбуру мозку;

  • Кора великих півкуль (зовнішня поверхня);

  • Кора великих півкуль (внутрішня поверхня);

  • Схема соматотопічної функціональної локалізації чутливо­го аналізатора;

  • Схема розладів чутливості.

Інструменти, прилади:

  • Набір інструментів для обстеження чутливості (голка, ка­мертон, пензлик, пробірки з холодною та гарячою водою, циркуль Вебера).

Демонстрація хворих з діагнозами:

  • Гостре порушення мозкового кровообігу в басейні середньої мозкової артерії;

  • Сирінгоміелія;

  • Неврит, поліневрит, радикуліт;

  • Пухлина спинного мозку;

  • Невральна аміотрофія Шарко- Марі.


6.4. Етапи заняття:





^ Етапи заняття

Засоби

Діяльність викладача

Діяльність студента

Час

1.

Організаційний

журнал

Контроль присутніх, робить зауваження по формі одягу та ін.

Слухають

3-5 хв.

2.

Перевірка вихідного рівня знань студентів

Питання, метод вказівки

Задає варіанти питань (4-5 кожному студенту).

Письмові відповіді

10 хв.

3.

Самоконтроль і взаємоконтроль

Посібник

Роздає типові задачі.

Пишуть відповіді, перевіряють один в одного.

3 хв.

4.

Корекція п. 2

Таблиці, граф, макропрепарати.

Виявлення незрозумілих питань відповіді на них, пропонує відповісти студентам

Задають питання, виправляють помилки, відповідають на питання товаришів.

5 хв.

5.

Вступне слово

Метод. вказівки. Схема дослідж. та ін.


Узагальнення теми, її мотивація, визначення мети, ознайомлення з методами дослідження хворого.

Слухають, записують.

10 хв.

6.

Самостійна робота студента: курація хворого

Схема дослідж. хворого, історія хвороби.

Корекція роботи студентів, допомога в дослідженні хворого, умінні використання необхідн. методик.

Досліджують хворого з записом в зошиті.

30 хв.

7.

Розбір хворих.

Хворий, результат дослідж

Контроль результатів курації усунення помилок та ін.

Демонстрація хворого, виявлення пато­логії.




8.

Контроль знань, розв’язув. задач. з посібн

Типові задачі

Роздає задачі.

Розв’язання задач в письмовій формі

7 хв.

9.

Підведення підсумків заняття.

Журнал

Оцінює діяльність кожного студента.

Слухають.

5 хв.

10.

Завдання додому

Підручник методвказівки, посібники

Визначає тему заняття на наступний раз, літературу по базисним знанням та Ін.

Записують завдання.

5 хв.



^ 7. МАТЕРІАЛИ МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЗАНЯТТЯ

7.1. Матеріали для контролю вихідного рівня знань студентів

(2-ий рівень засвоєння)

  • Де знаходяться тіла клітин перших нейронів загальної чутливості та як ідуть їх аксони та дендрити?

  • Де відбувається перехід на протилежну сторону (перехрест) аксонів других нейронів больової та температурної чутливості, де - глибокої чутливості?

  • Яке значення для топічної діагностики має закон ексцентричного розміщення довгих провідників в спинному мозку?

  • Що загального та в чому різниця між задньороговим та корінцевим типом розладів чутливості?

  • Як виявити симптом Ласега?

  • Що значить дисоційований розлад чутливості?

  • Які ознаки синдрому Броун-Секара при вогнищі ураження в верхньогрудному відділі спинного мозку?

  • Де і які види чутливості випадають при пошкодженні зорового горба?

  • Яку частину внутрішньої капсули складають провідники загальної чутливості та як розвиваються порушення чутливості при локалізації ураження в цій області?


^ 7.2. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття

(3-ій рівень засвоєння)

Діагностична характеристика порушень чутливості грунтується на визначенні типів цих порушень:

  • невральний;

  • корінцевий;

  • поліневритичний;

  • сегментарно-провідниковий (спинальний);

  • церебральний: провідниковий (рівень стовбуру мозку, зорового горба, вінутрішньої капсули, задньої центральної звивини); кірковий (моноанестезія на протилежному боці, сенсорна джексонівська епілепсія).


Діагностичні критерії встановлення типу порушення чутливості:


№ п/п

Тип порушення чутливості
^
Скарги хворого

Об’єктивні дані

1.

Периферичний:

А) невральний

Втрата чутливості в зоні інервації нерва

Анестезія в зоні цього нерва

Б) поліневритичний

Втрата чутливості в дистальних відділах кінцівок

Анестезія-гіпестезія в дистальних відділах кінцівок за типом “шкарпеток” та “рукавичок”

В) корінцевий

Втрата чутливості та болі у відповідних дерматомах

Анестезія в цих дерматомах

2.

Спинальний:

а) сегментарний (задньороговий)

Втрата больвої та температурної чутливості в певних сегментах

Анестезія в зоні сегментів при збереженні глибокої чутливості

б) провідниковий (ураження спиноталамічного шляху)

Втрата чутливості нижче рівня ураження

Анестезія нижче рівня ураження на 2 сегменти на протилежній вогнищу стороні при збереженні глибокої чутливості

в) провідниковий (ураження задніх стовбурів спинного мозку)

Похитування в темноті при ходьбі

Втрата м’язово-суглобового відчуття та вібраційної чутливості в пальцях кистей та стоп при збереженні поверхневої чутливості (сенситивна атаксія)

3.

Церебральний:

а) провідниковий (ураження стовбуру мозку)

Втрата чутливості в половині тіла, або тільки в руці, або в нозі

Гемі-, моноанестезія поверхневих видів чутливості, рідше глибокої, іноді альтернуюча геміанестезія

Б) ураження зорового горба

Втрата чутливості в половині тіла, спонтанний таламічний біль та відчуття болю при дотику на тій же стороні, особливо в нічний час

Геміанестезія всіх видів чутливості (у тому числі глибокої) на протилежній вогнищу стороні в поєднанні з гемігіперпатією або спонтанними болями

в) ураження внутрішньої капсули

Втрата чутливості в половині тіла

Геміанестезія на протилежній вогнищу стороні

г) ураження задньої центральної звивини

Зниження чутливості в руці або нозі, інколи перехідні парестезії в руці та нозі

Моно-, геміанестезія або сенсорний тип джексонівської епілепсії на протилежній вогнищу стороні

Д) ураження кори тім’яної долі

Часто хворий не може визначити порушення чутливості

Порушення складних видів чутливості на протилежній вогнищу стороні (двомірно-просторове відчуття, відчуття локалізації та дискримінації, стереогноз)


^ 7.3. Матеріали контролю заключного етапу

(3-ій рівень засвоєння)

  • Пропонуються “німі" схеми з окресленим вогнищем ураження чутливої сфери. Студенти повинні описати виникаючу неврологічну симптоматику;

  • Пропонуються симптомокомплекси порушень чутливості. Студенти повинні визначити вогнище ураження і вказати його на "німих" схемах.

  • Задачі 3 рівня ( зі збірника: Чернецький В.К. Принципи побудови топічного та клінічного діагнозів. Задачі з нервових хвороб. - Чернівці, 1998.- 120 с.)


7.4.  Матеріали методичного забезпечення домашньої самопідготовки студентів

  • Пропонуються задачі для розв'язання в домашніх умовах зі збірників:

  • Неймарк Е.З., Багрий Е.А., Стяжкина Л.В. Семиотика и топическая диагностика заболеваний нервной системы. – К.: Вища школа, 1986. – 56 с.

  • Кореневская А.А., Пригун П.П. Задачи по курсу нервных болезней. – Минск: Высшая школа. – 1981. – 118 с.

  • Чернецький В.К. Принципи побудови топічного та клінічного діагнозів. Задачі з нервових хвороб. - Чернівці, 1998.- 120 с.



Завдання для УДРС


  • Синдроми подразнення зорового горба.

  • Синдроми ураження зорового горба.

Тематика НДРС.

  • Причина і клінічна картина синдрому Броун-Секара.


Література


Основна:

  1. Бадалян Л.О. Детская неврология. – М., 1998. – 607 с.

  2. Богородинский Д.К., Скоромец А.А., Шварев А.И. Руководство к практическим занятиям по нервным болезням. - М., 1977. – 325 с.

  3. Триумфов А.В. Топическая диагностика зоболеваний нервной системы. - М., 1996. – 248 с.

  4. Агте Б.С. Методи исследования в неврологии. – Киев: Здоров’я, 1998. -

110 с.

  1. Ромоданов А.П., Мосийчук Н.М., Холопченко Э.И. Атлас топической диагностики заболеваний нервной системы. - Киев, 214 с.

  2. Сандрыгайло Л.И. Анатомо-клинический атлас по невропатологии. - Минск, 1986. – 267 с.

Додаткова:


  1. Кроль М.Б., Федорова Е.А. Основные невропатологические синдромы. - М., 1966. – 512 с.

  2. Дуус П. Топический диагноз в невропатологии: Пер. с нем. – М., 1996. – 380 с.

  3. Практическая неврология /Под ред. И.С. Зозули. – К., 1997. – 216 с.

  4. Чернецький В.К., Кричун І.Я., Паляниця В.М., Прасол Ю.Г. Анатомо-фізіологічні особливості, методи дослідження та діагностики рівня пошкодження різних відділів нервової системи. /Метод. вказівка для студентів з загальної неврології/. – Чернівці, 1995. – 87 с.

  5. Чернецький В.К. Методи дослідження в клініці нервових хвороб. /Посібник для студентів медичних вузів, лікарів-інтернів та невропатоогів/. – Чернівці, 1997. – 100 с.






Схожі:

Протокол № iconПротокол Протокол
Протокол — один із найпоширеніших документів колегіальних органів. У ньому фіксують хід І результати проведення зборів, конференцій,...
Протокол № iconПротокол №
Схвалено на засіданні кафедри сімейної медицини “ ” 2007 р. (протокол № )
Протокол № iconПротокол №
Схвалено на засіданні кафедри сімейної медицини “ ” 2007 р. (протокол № )
Протокол № iconМіністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет
Травня 2012 року, протокол № ), клінічної імунології, алергології та ендокринології ( травня 2012 року, протокол № ) та на засіданні...
Протокол № iconПротокол угоди про договірну ціну на науково-технічну продукцію
Цей протокол є підставою для проведення взаємних розрахунків І платежів між Виконавцем І замовником
Протокол № iconПротокол угоди про договірну ціну на науково-технічну продукцію
Цей протокол є підставою для проведення взаємних розрахунків І платежів між Виконавцем І замовником
Протокол № iconДержавний вищий навчальний заклад “донецький національний технічний університет”
Протокол № Протокол № від " " 20 р від " " 20 р
Протокол № iconПротокол медичної допомоги
Для кого призначений протокол (потенційні користувачі) – лікарі первинної та вторинної ланки медико-санітарної допомоги
Протокол № icon“Протокол лікування хворих. Сечові камені при шистосоматозі
Протокол підготовлений з метою забезпечення виконання доручення Президента України від 06. 03. 2003 №1-1/152 (абзац другий, стор....
Протокол № iconПротокол лікування хворих. Туберкульоз сечоводу (N 29. 1)" Область застосування „Протокол лікування хворих. Туберкульоз сечоводу"
Протокол лікування хворих. Туберкульоз сечоводу” призначається на 2-му та 3-му рівні (районні тубдиспансери та туберкульозні лікарні,...
Протокол № iconПротокол № від 2010 р. Голова д е. н., проф. Черніченко Г. О
Робоча програма ухвалена на засіданні кафедри менеджменту, протокол № від 2010 р
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи