Методична розробка icon

Методична розробка




Скачати 150.83 Kb.
НазваМетодична розробка
Дата15.07.2012
Розмір150.83 Kb.
ТипДокументи


ЗАТВЕРДЖЕНО”

на методичній нараді кафедри

нервових хвороб, психіатрії

та медичної психології

“______” _______________ 200__ р.


Протокол № _______


Зав. кафедри нервових хвороб, психіатрії

та медичної психології

професор В. М. Пашковський


Методична розробка

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ




ТЕМА № 18


НЕРВОВА СИСТЕМА ПРИ ДІЇ ЕКСТРЕМАЛЬНИХ ФАКТОРІВ (ПЕРЕОХОЛОДЖЕННЯ, ТЕПЛОВИЙ УДАР, ОПІКОВА ХВОРОБА, РАДІАЦІЙНЕ УРАЖЕННЯ)

^ Навчальний предмет - нервові хвороби.

ІV курс, медичний факультет, 2 години

спеціальність “Медична психологія”


Методичну розробку підготував

доцент, к.м.н. І.І.Кричун


Чернівці – 200__

^ 1. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ:

Актуальність теми визначається важливістю надання кваліфікованої медичної допомоги при дії на організм людини екстремальних факторів, коли від правильності дій лікаря залежить життя людини.




^ 2. НАВЧАЛЬНІ ЦІЛІ:


2.1. Знати:

  • Особливості ураження нервової системи при дії на організм екстремальних факторів;

  • Патогенез радіаційного ураження нервової системи;

  • Патогенез холодового та теплового ураження нервової системи;

  • Методи надання медичної допомоги при тепловому ударі, радіаційному ураженні, обмороженні.


2.3. Вміти:

  • Надавати допомогу при тепловому ударі, радіаційному ураженні, обмороженні;

  • Проводити диференційну діагностику теплового удару, радіаційного ураження, обмороження.


^ 3. МАТЕРІАЛИ ДОАУДИТОРНОЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ

3.1. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)


Дисципліни

Знати

Вміти

Анатомія

Анатомія центральної та периферичної нервової системи




Судова медицина

Клініку теплового удару, обмороження, радіаційного ураження.




Попередні теми курсу нервових хвороб

Методику обстеження неврологічного хворого, основи топічної діагностики захворювань нервової системи.

Досліджувати функції нервової системи

Анестезіологія та реаніматологія




Проводити серцево-легеневу реанімацію



3.2. ЗМІСТ ТЕМИ
^

Розгорнутий текст змісту теми


Радіаційні ураження нервової системи

Існує ряд промислових підприємств і медичних установ, на яких працівники зазнають впливу іонізуючої радіації (альфа-, бета-, гамма- і рентгеновипромінювання, нейтрони): рентгенологічні ме­дичні і виробничі кабінети, лікувальні кабінети з застосуванням джерел рентгенівських і гамма-променів, радонові водолікарні, рудники по видобуванню радіоактивних руд, підприємства по ви­готовленню фарб, що світяться, ядерні реактори і енергетичні уста­новки. Тривалий контакт з джерелом радіоактивних випромінювань при недостатньому контролі за станом захисних пристосувань на робочому місці, а також за станом індивідуальних засобів захисту при відсутності дозиметричного контролю може викликати розви­ток професіональної хронічної променевої хвороби. Протягом май­же 50 років панувала думка про резистентність нервової системи до радіоактивних випромінювань. Експериментально доведено, що нервова система досить чут­лива до іонізуючого випромінювання і при його впливі зазнає не тільки функціональних, а й структурних змін. Останні виявляються у вегетативних центрах проміжного мозку, в стовбурових та спинальних центрах і характеризуються розвитком мієлінової дегене­рації, розладом нуклеїнових з'єднань в ядрі і цитоплазмі нервових клітин. Як тепер доведено, патологія нервової системи виникає внаслідок гемо- і ліквородинамічних розладів, ендокринних та ін­ших порушень, а також в результаті прямого впливу іонізуючої радіації на структурні утворення головного і спинного мозку.

Клініка. Клінічна картина радіаційних уражень нервової системи складається з ознак функціональних розладів вегетативної нервової системи і органічного ураження центральних і периферич­них нервових утворень. На ранній стадії променевої хвороби неврологічна симптомати­ка проявляється у вигляді вегетативно астенічного синдрому, яко­му притаманні: головний біль, запаморочення, загальна слабкість, швидка втомлюваність, послаблення пам'яті, дратливість, пору­шення сну, вазомоторні розлади з нестабільністю артеріального тиску. Вегетативно-судинні порушення поєднуються з ендокринни­ми розладами (порушення менструального циклу, сексуальна слаб­кість) і невротичними реакціями. Згодом до функціональних порушень приєднуються ознаки органічного ураження головного і спинного мозку, черепних і периферичних нервів. Розвивається картина, що нагадує клініку розсіяного енцефаломієліту. При обстеженні хворого виявляють слабкість конвергенції, ністагм, відхилення язика, пониження глот­кового рефлексу, хворобливість по ходу периферичних нервів, слабкість ковтання і гіпотрофію м'язів в дистальних відділах кінцівок, порушення поверхневої чутливості по дистальному, про­відниковому або сегментарному типу, зниження сухожильних рефлексів, атаксичні дискоординаційні розлади.

Неврологічна патологія, як правило, супроводжується ознака­ми пригнічення гемопоезу у вигляді лейкопенії (кількість лейкоци­тів нижче 4-109 в 1 л), лімфопенії (0,16—0,18), тромбоцитопенії (кількість тромбоцитів нижче 150*109 в 1 л), ретикулоцитозу (кількість ретикулоцитів вище 0,01), а також ознаками порушення функції стравоходу, печінки, нирок, інших внутрішніх органів (біль в животі, ахілія, понос, блювання, підвищення залишкового азоту крові та ін.). Оскільки радіаційні ураження нервової системи не відрізняються специфічними ознаками, діагностика променевих уражень нервової системи грунтується на ретельному збиранні про­фесіонального анамнезу з уточненням даних про стаж роботи з джерелами іонізуючих випромінювань, на ознайомленні з умовами праці обстежуваного, з детальними дозиметричними даними.

Лікування. Застосовується терапевтичний комплекс:

1) загальнозміцнюючі заходи—перебування на повітрі, повно­цінне харчування з високою енергетичною цінністю, збагачене ві­тамінами, ЛФК;

2) тонізуючі засоби (натрію бромід з кофеїном, фітин, кальцію гліцерофосфат, ліпоцеребрин, пантокрин, китайський лимонник, женьшень);

3) засоби, що стимулюють кровотворення (при лейкопенії нат­рію нуклеїнат підшкірно або всередину, тезан внутрішньом'язово або всередину, фолієва кислота; при анемії—ціанокобаламін, пе­реливання крові);

4) симптоматичні засоби (антигеморагічні — аскорбінова кис­лота, рутин, вікасол, вітаміни групи Б, серцеві та ін.);

5) протизапальні засоби при наявності гнійних ускладнень.

Профілактика. Важливими заходами по профілактиці хронічної променевої хвороби є періодичні медичні огляди тих, хто працює в умовах іонізуючої радіації один раз в 3, 6, 12 місяців залежно від характеру виробництва. Вирішальне значення має за­безпечення захисними пристосуваннями робочих місць, викорис­тання засобів індивідуального захисту, контрольна дозиметрія ро­бочих місць та індивідуальна дозиметрія.

Профілактичне значення має і ретельний медичний добір осіб на роботу з джерелами іонізуючих випромінювань. Протипоказан­нями для такої роботи є хвороби крові, геморагічний діатез, орга­нічні захворювання центральної і периферичної нервової системи, захворювання системи травлення, нирок та ін.

^ ЗАГАЛЬНЕ ОХОЛОДЖЕННЯ. Клінічні прояви гострого охолодження залежать від ступеня охолодження, тривалості перебування на холоді і швидкість спаду температури тіла. При гострому охолодженні спочатку виникає порушення нервової системи, зокрема апаратів, що регулюють подих, кровообіг і температуру. Спостерігаються посилення рухової активності, тремтіння в м'язах, тулуба і кінцівок, іноді фасцикулярні посмикування в м'язах або їхнє судорожне скорочення. Відзначаються тахікардія, підвищення артеріального тиску. При цьому завдяки посиленню обміну якийсь час температура тіла зберігається в межах норми, але потім починає поступово падати. При температурі тіла 34-310 С відбувається пригнічення деяких функцій нервової системи, розвиваються загальна загальмованість, сповільненість реакцій на зовнішні подразники, сонливість.

Розрізняють три ступені (форми) переохолодження: легку (адинамічну), середню (ступорозну), важку (коматозну). При адинамічній формі охолодження постраждалі загальмовані, скаржаться на загальну слабість, головний біль, запаморочення. Іноді спостерігаються благодушність, ейфорія, зниження критики в оцінці навколишнього і свого стану. Мова тиха і повільна. Зіниці звичайної величини, однак, їхня реакція на світло стає менш живою. Відзначаються загальна адинамія, пониження тонусу м'язів кінцівок. Сухожильні рефлекси знижені, шкірні - мляві. Пульс у більшості хворих уповільнений до 37-60 на хвилину. Артеріальний тиск змінюється в невеликих межах. Тони серця приглушені. Подих не порушений.

При ступорозному охолодженні відзначається виражена брадикардія - від 28 до 52 (частіше біля 40) у хвилину. Пульс дуже слабкий, малого наповнення, аритмії відзначаються рідко. Різке похолодання кінцівок. Тони серця приглушені. Артеріальний тиск частіше знижений або зрідка підвищений. Подих ослаблений і уповільнений (до 8-10 на хвилину). Ректальна температура 29-310 С. Вміст цукру в крові 75-95%0. Постраждалий знаходиться в стані сонливості, що доходить іноді до ступеня ступору, не може самостійно пересуватися. Нерідко розвивається розлад пам'яті, на зразок корсаківського синдрому, що поєднується з добросердим настроєм, ейфорією, вираженим зниженням критики. При зігріванні відзначаються загальна загальмованість, скутість рухів. Часто спостерігається розлад мови: вона невиразна, голос іноді скрипливий, хрипкий; у найбільше важких випадках хворі стогнуть. Безглуздий погляд, відсутність мімічних рухів, тупий вираз обличчя створюють подібність із мовою і мімікою людини в нетверезому стані. У деяких випадках відзначається спроможність до членороздільної мови. Зіниці частіше розширені, але іноді протягом години можна спостерігати по декілька разів їхнє звуження і розширення. Паралельно звуженню зіниць звичайно підсилюється тонус скелетної мускулатури. Сухожильні рефлекси оживлені. При подальшому зниженні температури тіла продовжує наростати пригнічення функцій ЦНС, падає збудливість кори головного мозку, можливо нетримання сечі і кала. При подальшому пониженні температури тіла (нижче 280С) розвивається важка форма охолодження - коматозна. Постраждалі поступово непритомніють, мимоволі рухають головою і руками, часом відкривають очі і несвідомо переводять погляд із сторони убік. Зіниці звужені, на світло майже або зовсім не реагують. Корнеальний рефлекс ослаблений або відсутній. Іноді розвивається рухове збудження. Можуть бути відсутні сухожильні і шкірні рефлекси. Відзначаються судорожні тонічні скорочення мускулатури обличчя і кінцівок із переваженням судом у флексорних групах, зрідка - тризм, напруження м'язів черевного преса. Порушуються вазомоторні реакції. Пульс на променевих артеріях не визначається. Тони серця глухі, а іноді і зовсім не прослуховуються. Пульсовий тиск, як і при охолодженні середньої тяжкості, частіше понижений. Максимальний артеріальний тиск нормальний або підвищений. Подих різко ослаблений, іноді типу Чейна - Стокса. Життєві функції поступово вгасають. При своєчасному і правильному лікуванні постраждалі можуть бути виведені навіть із глибокого коматозного стану, причому поступово відновлюються і функції нервової системи.

У людей, що довгостроково знаходилися на холоді, іноді розвивається міалгічна форма загального охолодження. Вони зберігають змушене («согбенне») положення тулуба і важко пересуваються, підігнувши ноги, похитуючись із боку убік. Визначаються обмеження рухів хребта вперед через болючість м'язів, особливо довгих м'язів спини, різке підвищення їхньої механічної збудливості.

Своєрідною реакцією нервової системи на холодову травму, що зустрічається відносно рідко, є холодовий параліч. Для цієї форми типово поява слідом за охолодженням парезу кінцівок, що зберігається до доби і супроводжується підвищенням м’язевого тонусу. Іноді холодові паралічі є єдиним симптомом самостійного захворювання, але можуть передувати ураженням периферичного рухового неврона (сірінгомиелія, поліневропатії, спинальна аміотрофія) або приєднуватися до них.

При патоморфологічному дослідженні нервової системи виявляються поширені зміни типу хроматоліза, реактивні пошкодження нервових волокон і кінцевих структур. Зміни відзначаються в корі півкулі великого мозку, мозочка, підкіркових вузлах, у спинному мозку. Звертає на себе увагу значне пошкодження чутливих вузлів: спинномозкових, півмісячного, а також багатьох вегетативних вузлів.

У людей, виведених із стану глибокого охолодження, спостерігаються зворотні функціональні порушення: зміни нервово-рефлекторної діяльності, гіпертермія, вегетативно-трофічні розлади (вогнища облисіння, трофічні виразки), зрушення в системі червоної і білої крові (анемія, лейкоцитоз, зростання СОЭ), що супроводжують інфекційні захворювання. Прогноз сприятливий. Лікування передбачає введення вітамінів, препаратів заліза, гліцерофосфатів, анаболічних гормонів, при інфекційних ускладненнях - антибіотиків, сульфаніламідів.

^ ТЕПЛОВИЙ УДАР. Тепловий удар - небезпечна форма пошкодження організму, що розвивається при швидкому підйомі температури тіла понад 400 С. Ведучими ланками патогенезу є розлади водно-електролітного балансу внаслідок порушення потовиділення і діяльності гіпоталамічного центру терморегуляції. При тепловому ударі нерідко наступає летальний кінець унаслідок розвитку колапсу. Порушенням кровообігу сприяє токсична дія на міокард надлишку в крові калію, що звільняється з еритроцитів. При тепловому ударі страждають також регуляція подиху, функція нирок, різні види обміну (білкового, вуглеводного, жирового).

Тепловий удар іноді виникає в моряків в умовах тропіків, у робочих гарячих цехів, при сільськогосподарських роботах, в аматорів надмірної сонячної засмаги. Іноді теплові удари відбуваються під час маршів військових у жаркі дні, під час туристичних походів при неправильній їхній організації і недостатній тренованості учасників. Виникненню теплового удару сприяють вологість повітря, нераціональний одяг, індивідуальна чутливість до підвищення температури. У більшій мірі до перегрівання схильні особи, що страждають вегетативно-судинною недостатністю, серцево-судинними захворюваннями, ожирінням і іншими обмінними порушеннями (зокрема, при ендокринних захворюваннях). Смертність при тепловому ударі досягає високих цифр. Так, при підйомі температури тіла понад 410С помирає до половини постраждалих.

При патоморфологічному дослідженні ЦНС осіб, померлих від теплового удару, виявляються гіперемія і набряк оболонок і тканини мозку, множинні крововиливи в них. При гістологічному дослідженні спостерігаються периваскулярний набряк оболонок і тканини мозку, зміни нервових клітин по типу гострого захворювання ЦНС, а в частині клітин - важкі гідропічні зміни.

По клінічних проявах розрізняють легкий, середньої тяжкості і важкий тепловий удар. Початок звичайно гострий. Спостерігаються частішання подиху і серцевих скорочень, гіперемія шкіри, підвищення температури, що досягає іноді високих цифр. При легкій формі теплового удару розлади обмежуються головним болем, нудотою, загальною слабістю. При тепловому ураженні середньої важкості розвивається більш різка м'язова слабість, сильний головний біль, нудота і блювота. Відзначаються деяка загальна загальмованість, похитування при ходьбі, іноді непритомний стан. Подих і пульс різко прискорені. Спостерігається посилене потовиділення. Температура тіла підвищується до 400С. Важка форма теплового удару розвивається раптово, іноді приводячи до летального кінця. Часто відзначається рухове збудження, іноді - психічні порушення (галюцинації, марення). Подих прискорений, поверхневе, ритм його часто порушений. Пульс прискорений до 120 і більш у хвилину, слабкий. Тони серця глухі. Шкірні покриви бліді, покриті липкими потом. Температура тіла підвищується до 41-430С. Діурез різко знижується. У крові наростає вміст азоту, сечовини при зменшенні кількості хлоридів. На тлі виражених вегетативно-судинних порушень нерідко розвиваються розлади свідомості різної глибини і тривалості. При неврологічному огляді виявляються анізокорія, пригнічення реакції зіниць на світло, а також рогівкових рефлексів і рефлексів з кінцівок. Нерідко спостерігаються рухове збудження, блювота, судоми клонічного і тонічного характеру, коматозний стан, на тлі якого в найбільше важких випадках може розвиватися порушення дихання і серцевої діяльності.

При наданні лікувальної допомоги необхідно вжити заходів для зниження температури тіла: перенести хворого в тінь, звільнити від одягу, що стискує, покласти холод на голову й ділянку серця. Показано серцеві засоби, кисень. При збудженні вводяться аміназин, дімедрол, при судомах - протисудомні препарати: сібазон (седуксен), аміназин, фенобарбітал і ін. Необхідно забезпечити введення достатньої кількості рідини. При падінні серцевої діяльності використовують серцеві засоби (кордіамін, кофеїн, строфантин). У випадку збереження свідомості дають холодну воду, чай, каву. При підвищенні внутрішньочерепного тиску показані розвантажувальні люмбальні пункції. При вдиханні кисню рекомендується добавляти вуглекислий газ. При наступному лікуванні астенічного стану призначають вітаміни групи Б, препарати заліза, кальцію.

^ ОПІКОВА ХВОРОБА. При опіковій хворобі в патологічний процес утягуються центральна і периферична нервова система, що перетерплює значні як функціональні, так і морфологічні зміни. У перші години опікового шоку приблизно в 25% постраждалих спостерігається збудження, що зміняється в міру поглиблення шоку загальмованістю. Глибокі рефлекси при цьому підвищені, може визначатися рефлекс Бабінського. Больова чутливість на обпеченій шкіри знижується, дермографізм пригнічений.

На тлі опікової токсемії й інфекції можливий менінгизм, іноді розвивається менінгіт. Гнійний менінгіт обумовлений гематогенним або контактним поширенням інфекції на мозкові оболонки. Опіки з пошкодженням кісток склепіння черепа часто ускладнюються епі- і субдуральними абсцесами. Серед психічних порушень, що ускладнюють перебіг опікової хвороби, переважають деліріозні і деліріозно-онейроідні стани.

Як токсично-інфекційний період, так і період опікового виснаження можуть ускладнюватися органічними пошкодженнями головного мозку незапального характеру (опікова енцефалопатія). Головні патогенетичні механізми опікової енцефалопатії: порушення проникності судин, гіпоксія і набряк речовини мозку. Клінічно найбільш важливі такі синдроми опікової енцефалопатії, як амавротично-судоромний, гіперкінетичний, деліріозно-аментивний, розсіяних органічних симптомів, астенічний, вегетативно-трофічних порушень. Нервові стовбури, що розташовані поверхнево, можуть уражатися вже в момент опіку, що захоплює область їхньої проекції на достатню глибину. Частіше всього при цьому уражаються перонеальний, ліктьовий і серединний нерви. На 3-4-ому тижні опікової хвороби можливі різні по патогенезу одиночні і множинні неврити: інфекційно-алергічні, токсичні, а також обумовлені поширенням некрозу на поверхневу ділянку нервового стовбура. При опіковому виснаженні часті поліневрити обпалених та необпалених кінцівок.

Основним шляхом лікування і попередження неврологічних порушень при опіковій хворобі є відновлення шкірного покриву. Окрім того, показані препарати, що зменшують проникність судин, транквілізатори, антихолінестеразні препарати й інші засоби відновної терапії.

^ 3.3. Матеріали для самоконтролю

А. Питання для самоконтролю:


  1. Який патогенез впливу переохолодження на нервову систему?

  2. Який патогенез опікової хвороби?

  3. Які етапи надання медичної допомоги при переохолодженні?

  4. Які принципи надання медичної допомоги при опіковій хворобі?

  5. Які неврологічні порушення виникають при переохолодженні?

  6. Які неврологічні порушення виникають при тепловому ударі?

  7. Які структури нервової системи страждають при радіаційному пошкодженні?

  8. Які Ви знаєте методи лікування радіаційних пошкоджень нервової системи?

Б. Тести для самоконтролю:

Пропонуються тестові завдання зі збірника «Віничук С. М., Ілляш T.I. Збірник тестових питань та задач з нервових хвороб для вищих медичних закладів. - Київ, 1994.- 137 с.»

^ В. Задачі для самоконтролю:

Пропонуються задачі для розв'язання зі збірників:

  • Неймарк Е.З., Багрий Е.А., Стяжкина Л.В. Семиотика и топическая диагностика заболеваний нервной системы. – К.: Вища школа, 1986. – 56 с.

  • Кореневская А.А., Пригун П.П. Задачи по курсу нервных болезней. – Минск: Высшая школа. – 1981. – 118 с.

  • Чернецький В.К. Принципи побудови топічного та клінічного діагнозів. Задачі з нервових хвороб. - Чернівці, 1998.- 120 с.
^

 Тематика НДРС


  • Патогенез пошкодження нервової системи при переохолоджені.

  • Патогенез пошкодження нервової системи при опіковій хворобі.

^ 3.4.  Рекомендована література:

Основна:

  1. Гусев Е.И., Гречко В.Е., Бурд Г.С. Нервные болезни. - М.:"Медицина", 1988. – 623 с.

  2. Мартынов Ю. С. Нервные болезни. - М.: "Медицина", 1988. – 495 с.

  3. Михеєв В. В., Мельничук П. В. Нервные болезни.– М.: "Медицина", 1989.– 544 с.

  4. Нервові хвороби / За ред. О. А. Яроша. – К.: " Вища школа", 1993. - 486 с.

  5. Скочій П.Г. Нервові хвороби (спеціальна частина). – Львів, 1995. – 606 с.

Додаткова:

  1. Болезни нервной системы / Под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана, П. В. Мельничу­ка.– М.: "Медицина", 1995.– Том 2.– 654 с.

  2. Вейнер Г., Левитт Л. Неврология. – Москва:"ГЭОТАР МЕДИЦИНА", 1998. – 256 с.

  3. Дифдиагностика нервных болезней: Руководство для врачей / Под ред. Акимова Г. А.– СПб.: "Гиппократ", 1997.– 608 с.

  4. Карлов В. А. Неврология: Руководство для врачей.– М.: ООО "Медицинское информационное агенство", 1999.– 624 с.

  5. Карлов В.А. Терапия нервных болезней. – М., 1996. – 652 с.

  6. Самуельс М. Неврология. – М.,1997.- 640 с.

  7. Краткий справочник врача-невролога /Под ред. А.А.Скоромца. – Санкт-Петербург: СОТИС, 1999. – 351 с.

  8. Волошин П.В. Патология нервной системы при ожоговой болезни. – К.:’Здоров’я’, 1982. – 143 с.





Схожі:

Методична розробка iconДокументи
1. /Методична розробка.doc
Методична розробка iconМетодична розробка
Гіпоксія плоду І асфіксія новонародженого. Патологія періоду новонародженості. Сучасні
Методична розробка iconМетодична розробка
Навчальний предмет — акушерство IV курс, медичний факультет, тривалість заняття 4 години
Методична розробка iconМетодична розробка
Навчальний предмет акушерство IV курс, медичний факультет, тривалість заняття 2 години
Методична розробка iconМетодична розробка
Навчальний предмет акушерство 4 курс, медичні факультети тривалість заняття 2 години
Методична розробка iconМетодична розробка
Навчальний предмет акушерство IV курс, медичний факультет тривалість заняття 2 години
Методична розробка iconМетодична розробка
Навчальний предмет акушерство IV курс, медичний факультет тривалість заняття 4 години
Методична розробка iconМетодична розробка
Навчальний предмет акушерство IV курс, медичний факультет, тривалість заняття 2 години
Методична розробка iconМетодична розробка
Демієлінізуючі захворювання нервової системи у дітей. Розсіяний склероз. Лейкоенцефаліти. Грем
Методична розробка iconМетодична розробка
Навчальний предмет акушерство IV курс, медичний факультет тривалість заняття 2 години
Методична розробка iconМетодична розробка
Навчальний предмет акушерство IV курс, медичний факультет тривалість заняття 2 години
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи