Протокол№ icon

Протокол№




Скачати 118.16 Kb.
НазваПротокол№
Дата15.07.2012
Розмір118.16 Kb.
ТипДокументи


ЗАТВЕРДЖЕНО”

на методичній нараді кафедри

нервових хвороб, психіатрії

та медичної психології ім. С.М. Савенка

“___” _______________ 200___ р.

Протокол№ _________________



Зав. кафедри нервових хвороб, психіатрії

та медичної психології

Професор В. М. Пашковський




Методична розробка




ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ТЕМА: № 23

Невідкладна допомога при гострих судинних захворюваннях головного мозку


Навчальний предмет - нервові хвороби.

ІV курс, медичний факультет, 2 години

спеціальність “Медична психологія”


Методичну розробку склала

доцент І.І.Кривецька


Чернівці – 200__

^ 1. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

Правильна і швидка організація екстреної медичної допомоги неврологічним хворим на до госпітальному, госпітальному і постгоспітальному етапах в умовах міста і сільської місцевості є вирішальною для запобігання важким наслідкам та інвалідизації цих хворих.

^ 2. НАВЧАЛЬНІ ЦІЛІ

2.1. Знати:

  • етіологію і патогенез гострих порушень мозкового кровообігу;

  • класифікацію гострих порушень мозкового кровообігу;

  • клінічну картину гострої гіпертонічної ецефалопатії;

  • клінічну картину геморагічного інсульту;

  • клінічну картину ішемічного інсульту;

  • експрес діагностику гострих порушень мозкового кровообігу.


2.2. Вміти:

  • діагностувати субарахноїдальний крововилив

  • діагностувати ішемічний інсульт;

  • діагностувати гостру гіпертонічну енцефалопатію;

  • проводити диференційовану та недиференційовану терапію гострих порушень мозкового кровообігу.


^ 3. МАТЕРІАЛИ ДОАУДИТОРНОЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ.

3.1.Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)


Дисципліни

Знати

Вміти

Нормальна анатомія

Будова та кровопостачання головного мозку та спинного мозку




Гістологія

Гістологічна структура півкуль головного мозку, спинного мозку




Нормальна фізіологія

Фізіологія мозкового кровообігу




Патологічна анатомія

Морфологічні ознаки білого та сірого розм’якшень головного та спинного мозку






^ 3.2. Зміст теми:

Екстрене надання медичної допомоги при ішемічних інсультах

А. У найгостріший та гострий періоди (догоспітальний та госпітальний).
^

Регуляція реологічних властивостей крові та покращення мікроциркуляції:


  • реополіглюкін 300-500 мл інтравенозно, крапельно кожні 24 години або гемодез (300-400 мл). Більш ефективно реоглюман 200-400 мл інтравенозно, крапельно;

  • компламін (ксавін) 15% -- 2 мл на фізрозчині, інтравенозно, крапельно, краще

  • трентал за схемою у наростаючих дозах: 5-7-10 мл, інтравенозно, крапельно на фізрозчині протягом 10 днів. При відсутності тренталу можна вводити

  • кавінтон (за схемою), інтравенозно у наростаючих дозах: 20-40-60 мг.


^ Антикоагулянтна терапія:

- гепарин повинен призначатися, як правило, у перші 4-6 діб після розвитку інсульту з урахуванням трьох типів індивідуальної чутливості до нього (незначна, значна та різка і тривала гіпокоагуляція) після введення загальноприйнятої дози гепарину (10.000 ОД), яка визначається часом зсідання крові - за Бюркером (див. монографію Б. С. Виленського, 1995, с. 215-216). Гепарин вводиться по 7.000 ОД інтравенозно на ізотонічному розчині 3-4 рази на добу (4-6 діб), а потім в/м'язово під контролем протромбінового індексу та часу зсідання крові (2-3 доби). Можна використовувати новий препарат гепарин флаксіпарин (в/м'язово, 0,3 мл 1 раз на добу). Після цього переходити на антикоагулянти непрямої дії: фенілін 0,03 по 1 табл. 2-3 рази на день або сінкумар 0,004 г по 1 табл. 2-3 рази на день (до 5-6 діб в залежності від змін коагулограми). Необхідно запобігати анафілактичним реакціям на введення гепарину.

За останні роки появилися нові дані по удосконаленню методів лікування як в гострому, так і у віддалених періодах ішемічних та геморагічних інсультів з включенням нових препаратів, спрямованих на покращення антикоагулянтної та антиоксидантної терапії і на розширення використання антагоністів кальцію та ін. Нижче будуть коротко викладені нові дані про корегування змін гемостазу при мозкових інсультах.

Корекція гіперкоагуляції у гострому періоді як при ішемічному, так і при геморагічному інсультах, яка виникає у більшості хворих:

^ При блокаді фібрииолітичної реакції (коагулопатичний синдром - важкі інсульти):

  • нікотинова кислота (в/м'язово або інтравенозно 1-2 мл 1% розчину 2-3 рази на добу) або ксантинол-нікотинат (2 мл 15% розчину в/м'язово або інтравенозно 2-3 рази на добу ) за показанням і під контролем вмісту в крові плазміну.

^ При синдромі дисемінованого внутрішньосудинного зсідання (ДВЗ), який спостерігається у 20% хворих ішемічним та геморагічним інсультами у 2-х варіантах:

а) депресія системи фізіологічних антикоагулянтів (у крові багато антитромбіну III):

- переливання свіжої плазми крові від 100 до 300 мл 2 рази на добу у поєднанні з гепарином (1000-1500^ ОД);

б) декомпенсована фібринолітична реакція:

  • контрика (10000-20000 ОД, інтравенозно, крапельно на 300-400 мл ізотонічного розчину натрію хлорида) або гордокс (50000 ОД, інтравенозно, крапельно на 200-300 мл ізотонічного розчину натрію хлорида) протягом 60-90 хвилин під контролем вмісту антитромбіну ІЇІ (нижче 55%) і плазміну в крові (вище 55 мг/хв/л).

Таке поєднання в комплексному лікуванні інсультів гепарина та препаратів, які діють на різні коагулопатичні синдроми - нове у підході до лікування мозкових інсультів різного генезу.

Попередження повторних тромбемболій через 2-3 тижні після інсульту:

  • тиклід (таклопедін) по І табл. 1-2 рази на день під час їди (1-2 тижні - контроль коагулограми) та ін.

Антиагрегантна терапія:

  • курантил 0,5% 2 мл інтравенозно (три тижні):

  • індометацин по 0,025 3 рази на день; аспірин по 0,25 З рази на день та ін. Необхідний контроль стану агрегації тромбоцитів та ін.

^ Тромболітичні препарати у перші дні після інсульту (до б днів):

- фібринолізин (добова доза - 40-50 тис. од.) на фізрозчині, інтравенозно, крапельне у перші години І дні протягом 2-3 діб, рекомендується в комбінації з гепарином (до 7 -10 тис. од.), у випадках наявних ознак тромбозу, тромбоемболій артерій. Використовується стрептокіназа, урокіназа, в тому числі через катетер в артерію проксимальне тромботичній обструкції (доза до 200-240.000 ME, одноразово і під контролем показників зсідання системи крові - запобігання геморагій).

^ Гіпотензивні та снажолтичні препарати:

  • гемітон, рауседил, адельфан, раунатин, резерпін, еуфілін у звичайних дозах (за вибором і врахуванням стійкості АТ-комбінація двох препаратів, краще всього з метилдофою) під контролем AT.

^ Препарати, що покращують метаболізм мозку:

- церебролізин (15-20 ін'єкцій на курс); ноотропіл (пірацетам); глутавітал. Проводиться курсове лікування протягом 3-4 тижнів у середніх терапевтичних дозах (через 3-4 тижні після інсульту).

^ Дегідратащйна терапія:

  • лазикс 1% -2 мл в/м'язово; манітол 15% -200,0 інтраве­нозно, крапельно 1-2 рази на день (за показаннями).

Симптоматична терапія (за показанням):

  • серцеві глюкозиди (корглікон, строфантин);

  • кардіотонічні засоби: кордіамін, сульфокамфокаїн (10% - 2 мл в/м'язово або підшкірне до 6 раз на добу за показанням та ін.).

Нейрохірургічне лікування:

  • видалення атероматозних бляшок (тромбів), протезування екстракраніальних судин, операція екстра-інтракраніального анастомозу (поверхнева, скронева, позавушна артерії з гілками середніх мозкових артерій). Введення мікрозондом ендартеріально урокінази (лізис тромба) та ін.

Примітка: Вибір і комбінація різних препаратів у найгостріший і гострий періоди залежать від важкості інсульту, глибини пошкодження мозкових структур, нозологічної форми захворювання, стійкості артеріальної гіпертензії, віку хворого, термінів початку лікування та ін. Такий підхід повинен бути індивідуальним з урахуванням стану гемостазу та ін.

^ При геморагічних інсультах

А. Найгостріший період (10-12 днів).

Недиференційоване лікування.

Нормалізація функцій дихання (дихальна реанімація):

  • відсмоктування слизу з рота, фіксація язика та ін.;

  • за показанням інтубація і трахеотомія,^ ЩВЛ, медикаментозні препарати;

Компенсація серцево-судинної діяльності:

- серцеві глікозиди: корглікон 0,06% - 1 мл інтравенозно або строфантин 0,05% - 0,3-0,5 мл на фізрозчині, інтравенозно; можна ізоланід 0,02% - 1-2 мл іитравенозно (1-2 рази на добу) з препаратами калію. За показаннями: кордіамін 2 мл в/м'язово та ін.:

- непрямий масаж серця, адреналін 0,01% - 0,2-1,0 мл у серцевий м'яз (за показанням - зупинка серця).

^ Боротьба з набряком мозку:

- манітол 15% - 200-400 мп, іитравенозно або лазікс 1% - 2 мл в/м'язово. Можна урегіт 0,05 г (в ампулах), інтравенозно (для швидкого ефекту), а також реоглюман 200-400 мл, інтравенозно (при відсутності манітолу). Повторити 2 рази на добу за терміновими показаннями. Сечовина при геморагіях не показана.

^ Відновлення втрати калію:

  • панангін 20 мл, інтравенозно, крапельно на 20-30 мл ізотонічного розчину хлориду натрію або хлориду калію 4% - 50 мл, інтравенозно.

^ Відновлення гомеостазу та кислотно-лужної рівмоваги

- кортикостероїди (за показаннями): преднізолон -гемісукцинат (в ампулах по ) мл (0,03) в/м'язово або інтравенозно в 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду). Натрій гідрокарбонат 5% - 50 мл, інтравенозно, крапельне (повторно за показаннями).

^ При колапсі вазопресорна терапія:

  • застосовують за показаннями: мезютон 1% - 1 мл в/м'язово або інтравезно в 20-40 мл глюкози, повільно; ефедрин гідрохлорид 5% - І мл в/м'язово;

  • норадреналін 0,2% - І мл в/м'язово або можна інтравенозно на фізрозчині; кофеїн 20% - 1 мл підшкірне; аигіотензіамід (у флаконі 1 мг інтравенозно на фізрозчині). Застосовують також кортикостероїди (преднізолон та ін.).

^ Регуляція AT. Гіпотензивна та спазмолітична терапія:

  • введення діуретиків (лазикс та ін.) і нейролептиків (аміназин 2,5% - 1 мл в/м'язово до 3-4 разів на добу);

  • спазмолітики: еуфілін 2,4% - 5,0 мл, інтравенозно або папаверин 2% - 1-2 мл в/м'язово; дібазол 1% - 1-2 мл в/м'язово;

  • гіпотензивні препарати (за вибором):

  • резерпін (рауседіл) 0,25% - 1 мл в/м'язово або інтравенозно (повільно); гемітон (клофелін) 0,01% - 1 мл підшкірне або в/м'язово 2-3 рази на добу; дібазол 0,5% - 1-3 мл в/м'язово або інтравенозно 2-3 рази на добу;

  • гангіоблокатори: бензогексоній 2,5% - 1 мл в/м'язово або інтравенозно на фізрозчині, при необхідності повторно або пентамін 5% - 0,5-1 мл в/м'язово, збільшуючи дозу до 2 мл 2 рази на день.

Медикаментозна гіпотермія:

  • анальгін 50% - 2 мл в/м'язово;

  • дроперідол 0,25% - 2 мл в/м'язово;

  • дімедрол 1% - 2 мл в/м'язово.

Профілактика пневмонії, пролежнів:

  • повертати хворого кожні 2 години, гірчичники на спину, підставляти гумовий круг, протирати шкіру


^ СУБАРАХНОЇДАЛЬНИХ ГЕМОРАГІЯХ.

А. В найгостріший та гострий періоди

(летальність протягом першого місяця - 40-50%).

Симптоматична терапія для забезпечення спокою хворого:

  • - для виключення напруги при дефекації -послаблюючи засоби;

  • попередження кашлю: лібексин 0,1 г 2-3 рази на день або бромгексин 0,008 по1 табл. 2 рази на день;

  • при відсутності ефекту - кодеїн 0,01 по 1 порошку 2 рази на день;

  • зняття різкого головного болю: аналгін 25 або 50% 1-2 мл в/м'язово або баралгін 2-3 мл в/м'язово та ін.

Зняття психомоторного збудження:

  • седуксен (сибазон) по 1 табл. разом з дімедролрм і снотворними засобами. При різкому психомоторному збудженні: седуксен 0,5% 2-4 мл в/м'язово або оксибутират натрію 20% 5-6 мл, інтравенозно (1-2 мд за хвилину).

Дегідратаційна терапія:

  • манітол, лазикс, за показаням.

^ Стабілізація артеріального тиску:

  • гіпотензивні препарати: рауседіл 0,25% 1 мл в/м'язово 1-2 рази на день; гемітон 0,01% 1-3 мл в/м'язово 2-3 рази на добу і спазмолітики (еуфілін та ін.).

^ Антифібринолітична терапія (гемостатична) - для попередження крововиливу:

  • амінокапронова кислота за схемою: 12-18 г в 400 мл 5% водного розчину глюкози або фізрозчину, кожні 12 юдин, інгравенозно, крапельне (30-40 крапель за хвилину) протягом 10 днів, потім по 3 г всередину кожні 2 години (2 тижні). Добре комбінувати з діциноном 2 мл (12,5%), інтравенозно. Ефективно призначати гемофобін по 5 мл 2-3 рази на добу в/м'язово (12-14 днів).

^ Боротьба з ангіоспазмом у басейні пошкодженої судаки, який розвивається під кінець першого тижня:

  • антиферменти! препарати: контрикал (трасилол) по 25-75 тис. ОД на добу малими дозами з інтервалами 8 годин. Найбільш ефективний резерпін (рауседіл) підшкірно 1,5 - 2 мл 4 рази на день у залежності від стану AT;

  • метод усунення церебрального ангіоспазму: ізадрин по 1 табл. (по 5 мг) 3-4 рази на день. Можна призначити лідокаїн (ксикаїн) 2 мг за хвилину на ізотонічному розчині (інфузія - 2-3 години), повторне введення через 6-8 годин.

При виявленні розриву мішкуватих або артеріо-венозних аневризм (чи мальформацій);

  • показано нейрохірургічне лікування у спеціалізованих центрах: інтракраніальне виключення аневризми, ендоваскулярні операції (балонізація аневризми).

Примітка: 1. Кальцію хлорид, вікасол і рутин малоефективні при субарахноїдальних геморагіях.

2. Введення кортикостероїдів небажано - небезпека активації фібрінолізу.

3. Контроль ефективності лікування здійснюється тільки по санації ліквору.

4. Люмбальна пункція терміново показана - для діагностики та лікування.


^ 3.3. Матеріали для самоконтролю:

А. Питання для самоконтролю:

  1. Які заходи включає недиференційована та диференційована терапія при гострій судинній патології?

  2. Які препарати використовують для компенсації серцево – судинної системи?

  3. Які препарати використовують для покращення мікроциркуляції та регуляції реологічних властивостей крові, дозування?

  4. Схема введення гепарину при ішемічному та геморагічному інсультах?

  5. Які препарати використовують для зняття психомоторного збудження, дозування, шляхи введення?

  6. Сучасні гіпотензивні препарати, дозування .

  7. Які препарати використовують для боротьби з набряком головного мозку?

  8. Тактика лікаря при розвитку синдрому ДВЗ?

  9. Якими препаратами проводять гемостатичну терапію?

Б. Тести для самоконтролю:

Пропонуються тестові завдання зі збірника “Вінничук С.М., Ілляш T.I. Збірник тестових питань та задач з нервових хвороб для вищих медичних закладів.- Київ, 1994.- 137 с.”

В. Задачі для самоконтролю:

Пропонуються задачі зі збірників:

  • Неймарк Е.З., Багрий Е.А., Стяжкина Л.В. Семиотика и топическая диагностика заболеваний нервной системы. – К.: Вища школа, 1986. – 56 с.

  • Кореневская А.А., Пригун П.П. Задачи по курсу нервных болезней. – Минск: Высшая школа. – 1981. – 118 с.

  • Чернецький В.К. Принципи побудови топічного та клінічного діагнозів. Задачі з нервових хвороб. - Чернівці, 1998.- 120 с.


Література:

Основна:

  1. Богородинский Д.К., Скоромец А.А., Шварев А.И. Руководство к практическим занятиям по нервным болезням. - М.: Медицина, 1977.-327 с.

  2. Виленский Б.С. Инсульт. – С. – Петербург, 1995. – 287 с.

  3. Гусев Е.И., Гречко В.Е., Бурд Г.С. Нервные болезни. - М.:Медицина, 1988.- 638 с.

  4. Карлов В.А. Терапия нервних болезней. –М., 1996. –653 с.

  5. Мартынов Ю.С. Нервные болезни.- М.: Медицина, 1988.-495 с.

  6. Михеев В.В. Нервнне болезни.- М.: Медицина,1966.- 437 с.

  7. Ярош 0.А. Нервові хвороби. - К.: Вища школа, 1993.- 487 с.

Додаткова:

  1. Віничук С. М., Ілляш T.I. Збірник тестових питань та задач з нервових хвороб для вищих медичних закладів.- Київ, 1994.- 137 с

  2. Практическая неврология /Под ред. И.С.Зозули.- К.: Здоров’я, 1997.- 216 с.

  3. Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Топическая диагностика забо­леваний нервной системы. Рук-во для врачей - 2-е издание.- С-Петербург, І996.- 320 с.

  4. Чернецький В.К. Методи дослідження в клініці нервових хвороб / посібник для студентів медвузів, лікарів-інтернів та невропато­логів/. - Чернівці., 1997.- 100 с.

  5. Чернецький В.К. Принципи побудови топічного та клінічного діагнозів. Задачі з нервових хвороб. - Чернівці, 1998.- 120 с.

  6. Чернецький В.К., Кричун І.Я., Паляниця В.М., Прасол Ю.Г. Анатомо-фізіологічні особливості, методи дослідження та діагнос­тика рівня пошкодження різних відділів нервової системи. / Метод. вказівка для студентів з загальної неврології /.- Чернівці, 1995.-87 с.

  7. Чернецький В.К. та співавтори. Експрес – діагностика, організація та принципи поетапного лікування і реабілітації хворих на мозкові інсульти у містах і сільській місцевості./ Методичні рекомендації /.- Чернівці, 1997.- 45 с.







Схожі:

Протокол№ iconПротокол Протокол
Протокол — один із найпоширеніших документів колегіальних органів. У ньому фіксують хід І результати проведення зборів, конференцій,...
Протокол№ iconПротокол №
Схвалено на засіданні кафедри сімейної медицини “ ” 2007 р. (протокол № )
Протокол№ iconПротокол №
Схвалено на засіданні кафедри сімейної медицини “ ” 2007 р. (протокол № )
Протокол№ iconМіністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет
Травня 2012 року, протокол № ), клінічної імунології, алергології та ендокринології ( травня 2012 року, протокол № ) та на засіданні...
Протокол№ iconПротокол угоди про договірну ціну на науково-технічну продукцію
Цей протокол є підставою для проведення взаємних розрахунків І платежів між Виконавцем І замовником
Протокол№ iconПротокол угоди про договірну ціну на науково-технічну продукцію
Цей протокол є підставою для проведення взаємних розрахунків І платежів між Виконавцем І замовником
Протокол№ iconДержавний вищий навчальний заклад “донецький національний технічний університет”
Протокол № Протокол № від " " 20 р від " " 20 р
Протокол№ iconПротокол медичної допомоги
Для кого призначений протокол (потенційні користувачі) – лікарі первинної та вторинної ланки медико-санітарної допомоги
Протокол№ icon“Протокол лікування хворих. Сечові камені при шистосоматозі
Протокол підготовлений з метою забезпечення виконання доручення Президента України від 06. 03. 2003 №1-1/152 (абзац другий, стор....
Протокол№ iconПротокол лікування хворих. Туберкульоз сечоводу (N 29. 1)" Область застосування „Протокол лікування хворих. Туберкульоз сечоводу"
Протокол лікування хворих. Туберкульоз сечоводу” призначається на 2-му та 3-му рівні (районні тубдиспансери та туберкульозні лікарні,...
Протокол№ iconПротокол № від 2010 р. Голова д е. н., проф. Черніченко Г. О
Робоча програма ухвалена на засіданні кафедри менеджменту, протокол № від 2010 р
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи