6. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострим перитонітом icon

6. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострим перитонітом




Скачати 206.13 Kb.
Назва6. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострим перитонітом
Дата15.07.2012
Розмір206.13 Kb.
ТипДокументи





ЗАТВЕРДЖЕНО

наказ МОЗ України

_02.04.2010____ № 297_____


6. Клінічний протокол надання

медичної допомоги хворим з гострим перитонітом


А.1 Паспортна частина

А.1.1 Діагноз: Гострий перитоніт

А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій): К65.0

A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з гострим перитонітом, призначено для лікарів хірургів, які надають медичну допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями

A.1.4 Мета протоколу: Організація якісної медичної допомоги хворим з гострим перитонітом

A.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009

A.1.6 Дата перегляду протоколу (пов’язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення) – стандарт переглядається 1 раз на три роки

A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Березницький Я.С. – Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії №1. 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88

Бойко В.В. – Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, директор., д. мед. наук, професор, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45

Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, к. мед наук, провідний наук. співробітник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55

Василішин Р.Й. – начальник Головного управління медичних закладів «Укрзалізниці», Київ, МСП, 03049, проспект Повітрянофлотський, 9

Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО. 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85

Кухар О.П. – Дніпропетровська державна медична академія, викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний консультант довідкової служби системи АПТЕК №1, м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90

Ліщишина О.М. – ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, к. мед. наук, директор департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул.. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-40

Логачов В.К. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, д. мед наук, керівник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55

Поляченко Ю.В. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор, д. мед. наук, професор, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19

Ничитайло М.Ю.- Інститут хірургії та трансплантології АМН України, заст. директора,

д. мед. наук, професор, керівник відділення, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30,

тел. (+044) 497-52-19

Фомін П.Д. – Головний хірург МОЗ України, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, член-кореспондент АМН України, д. мед. наук, професор, завідувач кафедри хірургії №3, 01001, м. Київ, вул.. Заньковецької, 5/2 тел.. (+ 044 529-38-43)

Сорокина О.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО., 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85

Хапатько Г.Ю. – ^ Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, доцент кафедри хірургії №1 , 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88

Шилкіна О.О. - ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, начальник відділу методичного забезпечення департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул.. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45

Шкарбан П.Є. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, керівник науково-організац. відділу, к. мед. наук, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел.(+044) 488-59-88


Рецензент: - д. мед. наук, професор Шаповал С.Д.

^ Протокол розглянутий і затверджений:

ЗЦЗМС – дата

МОЗ – дата


Гострий перитоніт


Визначення: гостре неспецифічне запалення очеревини. Клінічна картина та лікувальна тактика диктується причинними факторами (вірулентність інфекції), реактивністю організму, розповсюдженістю запального процесу по очеревині.

Скарги: на сильний постійний біль у черевній порожнині, нудоту, блювання, загальну слабкість, лихоманку, невідходження газів.

Анамнез: гострий початок, клінічні прояви зростають протягом 24-48 годин від початку захворювання.

^ Об’єктивний стан: загальний стан середнього ступеня тяжкості або важкий. Шкірні покрови бліді, дихання поверхневе, температура тіла 38-39оС, тахікардія. Язик сухий, живіт помірно роздутий, передня черевна стінка не бере участі в акті дихання. На початку розвитку – напруження м’язів живота, болючість навколо осередку запалення з різко вираженими симптомами основного захворювання та місцевим подразненням очеревини. При подальшому перебігу – напруження та болючість розповсюджуються по всьому животі, визначаються симптоми подразнення очеревини, знижується, а потім зникає перистальтика (с-м Спасокукоцького), з’являється шум плескоту (с-м Склярова). Перкуторно – у відлогих місцях тупість. Ректально – нависання та болючість передньої стінки прямої кишки.

^ Лабораторна діагностика: токсико-запальні зміни у периферичній крові та сечі. Біохімічні дослідження – токсичні зміни печінкового та ниркового комплексів.

Інструментальна діагностика: УЗД органів черевної порожнини, оглядова рентгенограма черевної порожнини (гіперпневматоз, велика кількість чаш «Клойбера», які не мають форми, можливо - вільний газ під куполом діафрагми). У сумнівних випадках – лапароскопія (наявність та характер випоту, виявлення осередку інфікування).

^ Ускладнення, які можуть виникнути у хворого з перитонітом:

А. Внаслідок перитоніту та причини його розвитку:

а) гіповолемічні розлади;

б) поліорганна недостатність;

в) динамічна непрохідність кишок.

^ Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення обумовлені як перитонітом, так і причиною, яка його викликала:

а) З боку об’єкту операції нагноєння рани, неспроможність швів анастомозу при резекції кишки, гостра спайкова непрохідність.

б) З боку черевної порожнини резидуальні абсцеси черевної порожнини, спайкова хвороба.

в) З боку інших органів та систем пневмонія, серцево-судинні порушення, поліорганна недостатність, тромбоемболічні ускладнення.

^ Рекомендації після виписки хворого із стаціонару: хворий виписується під нагляд хірурга поліклініки.

При нагляді за хворими, які перенесли перитоніт – з’ясовують наявність віддалених ускладнень у вигляді гриж, спайкової хвороби, нориць та інше.


^ КЛІНІКО-СТАТИСТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБИ:

К65.0 Гострий перитоніт


Макет клінічного діагнозу: Гострий {Rх}{Mх} перитоніт{Тх ст. тяжкості}

{у Fх фазі}


Поширеність процесу:

R1 - місцевий {Bх} ( запальний процес охоплює одну топографічну ділянку)

(B1) - відокремлений (процес відокремлений від черевної порожнини)

(B2) - невідокремлений (запальний процес може прогресувати та поширюватись)

R2 – розповсюджений

(B1) - дифузно-розповсюджений (є ділянки, неохоплені запальним процесом,

хоч перешкод для поширення немає)

(B2) - загальний (в запальний процес втягнута вся очеревина).

Морфологічні прояви:

M1 – серозний

M2 – серозно-фібринозний

M3 – фібринозний

M4 – фібринозно-гнійний

M5 – гнійний

M6 – геморагічний

M7 – гнилісний

М8 – каловий

Ступінь тяжкості:

T1 – 1 ст. тяжкості (перитоніт без ураження інших органів)

T2 – 2 ст. тяжкості (перитоніт з ураженням одного з органів – легені, нирки,
печінка)

T3 – 3 ст. тяжкості (перитоніт з ураженням 2-3 органів – легені, нирки, печінка).

Фаза розвитку:

F1 - реактивна фаза (тривалість 12-24 год., невелика інтоксикація, пульс до 100 уд. за хв., помірна гіпертермія)

F2 - токсична фаза (тривалість 2-3 доби, значна інтоксикація, пульс до 120 уд. за хв., гіпертермія 38-39оС)

F3 - термінальна фаза (тривалість до 4 діб, виражена інтоксикація, пульс - більше 120 уд. за хв., низький АТ, паралітична кишкова непрохідність).

^ Показання до стаціонарного лікування: клініко-лабораторні та інструментальні ознаки гострого перитоніту.


Гострий перитоніт, реактивна фаза (R2; F1)


Госпіталізація: до хірургічного відділення або до відділення інтенсивної терапії для короткочасної підготовки до операції.

Тривалість стаціонарного лікування: до операції – 2 години, після операції – 11-16 діб.

^ Критерій якості лікування:

а) усунення причин перитоніту;

б) купірування больового синдрому;

в) лікування запалення;

г) профілактика інтоксикації;

д) відновлення функції ШКТ;

е) загоєння рани.

^ ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

– Клінічний аналіз крові та сечі

– Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові

– Визначення сечовини в сироватці крові

– Визначення калію в сироватці крові

– Визначення натрію в сироватці крові

– Визначення глюкози в сироватці крові

– Визначення загального білка та його фракцій в сироватці крові

– Показники системи згортання крові

– Визначення креатиніну в сироватці крові

– Визначення залишкового азоту в сироватці крові

– Дослідження крові на стерильність і гемокультуру

– Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків

– Оглядова рентгенографія черевної порожнини

– Сонографічне дослідження органів черевної порожнини

– Електрокардіографія спокою

^ ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА.

1. Догляд за хворим:

– Місцева гіпотермія.

– Інтубація і декомпресія шлунка.

– Підготовка операційного поля.

^ 2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів та розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ; за 2 години до операції ввести 1/3 від розрахованого об’єму, але не більше 10-12% від маси тіла):

– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) – 50-80 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);

– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) – 80-120 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);

– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв.) – 120-160 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл).

Корекція дегідратації середнього ступеня:

– Глюкоза розчин 5% 500 мл;

– Рінгера-Локка розчин 500 мл;

– Рінгера лактат розчин 400 мл;

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл.

3. Антибіотикотерапія (починається в ході корекції дегідратації або після увідного наркозу):

– Цефотаксиму 1,0 г в/м по 3 рази та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввк 3 рази на добу протягом 7 діб, або Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу ввк протягом 5-7 діб, або Левофлоксацин 500 мг ввк 1 раз на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, як альтернатива при більш тяжкому стані Цефепім 2,0 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб, або Цефоперазон+сульбактам по 2,0 г 2-3 рази на добу протягом 7 діб, або Меропенем 500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб, або Іміпенем+циластин 500 мг/500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб.

^ 4. Аналгетичні засоби (опіоїди)

– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,

або

Нестероїдні протизапальні засоби:

Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

^ 5. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявністю чинників ризику: (перша ін’єкція виконується за дві години до початку операції):

– Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам);

– Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.

^ 6. Премедикація стандартна.

На операційному столі:

– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;

– Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;

– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м;

– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

^ 7. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією і ШВЛ (на фоні проведення доопераційної інфузійної терапії).

Індукція:

– Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, однократно;

– Кетамін розчин 5% 2 мл 1-2 мг/кг.

Міорелаксація:

– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;

– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;

– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.

Підтримка:

– Пропофол розчин 1% 4 – 8 мг/кг/год;

– Кетамін перша год. – 1 мг/хв/60 - 80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60 - 80 кг; більше 4 годин – 0,4 мг/хв/60 - 80 кг;

– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв., або інфу­зійно 3-10 мкг/кг/год.

Підтримка міорелаксації:

– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

– Кисень медичний газ етн, до 300 літр.

8. Операція: ліквідація причини перитоніту (холецистектомія, апендектомія, радикальна операція при перфоративній виразці шлунка або ДПК та інші втручання) з санацією та дренуванням черевної порожнини з 2 контрапертур.

^ 9. Інфузійна терапія після операції (після повторного проведення проби за Шелестюком):

На день операції:

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;

– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.

Після операції – на одну добу після операції протягом 2-4 діб:

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;

– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;

– Хартмана розчин 400 мл ввк;

– Рінгера розчин 400 мл ввк.

^ 10. Парентеральне харчування повне (протягом 3 діб після операції):

– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.

– Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк 1 раз.

^ 11. Аналгетичні засоби (опіоїди):

– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,

або

Нестероїдні протизапальні засоби:

Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

^ 12. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):

– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл (для інгаляцій 6 разів) – 3 доби.

– Санація ротоглотки – 3 доби.

– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.

– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби щогодини – по 5 хв, крім годин сну).

^ 13. Стимуляція перистальтики:

– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 3 рази.

– Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази.

– Очисна клізма.


Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.


Гострий перитоніт, токсична стадія (R2; F2; )


Госпіталізація: до відділення інтенсивної терапії для короткочасної підготовки до
операції.

^ Тривалість стаціонарного лікування: до операції – 2-3 години, після операції –
18-20 діб.

Критерій якості лікування:

а) купірування больового синдрому;

б) видалення осередку перитоніту;

в) медикаментозна та хірургічна детоксикація;

г) протизапальна терапія;

д) компенсація поліорганної недостатності;

е) відновлення функції ШКТ;

є) загоєння лапаротомної рани первинним або вторинним натягом.

^ ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

– Клінічний аналіз крові та сечі

– Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові

– Клінічний аналіз крові

– Визначення сечовини в сироватці крові

– Визначення калію в сироватці крові

– Визначення натрію в сироватці крові

– Визначення глюкози в сироватці крові

– Визначення загального білка та його фракцій у сироватці крові

– Показники системи згортання крові

– Визначення креатиніну в сироватці крові

– Визначення залишкового азоту в сироватці крові

– Бактеріологічне дослідження ексудату із черевної порожнини

– Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків

– Оглядова рентгенографія черевної порожнини

– Електрокардіографія спокою

^ ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА.

1. Догляд за хворим:

– Пункційна катетеризація підключичної вени.

– Інтубація і декомпресія шлунка.

– Підготовка операційного поля.

^ 2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів та розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ; за 2 години до операції ввести 1/3 від розрахованого об’єму, але не більше 10-12% від маси тіла):

– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) – 50-80 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);

– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) – 80-120 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);

– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв.) – 120-160 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл).

Корекція дегідратації важкого ступеня:

– Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;

– Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;

– Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

3. Антибіотикотерапія (починається в ході корекції дегідратації або після увідного наркозу):

– Цефотаксиму 1,0 г в/м по 3 рази та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввк 3 рази на добу протягом 7 діб, або Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу ввк протягом 5-7 діб, або Левофлоксацин 500 мг ввк 1 раз на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, як альтернатива при більш тяжкому стані Цефепім 2,0 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб, або Цефоперазон+сульбактам по 2,0 г 2-3 рази на добу протягом 7 діб, або Меропенем 500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб, або Іміпенем+циластин 500 мг/500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб.

^ 4. Аналгетичні засоби (опіоїди):

– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,

або

Нестероїдні протизапальні засоби:

Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

^ 5. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявності чинників ризику:

(перша ін’єкція виконується за дві години до початку операції):

– Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):

– Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.

^ 6. Корекція кисневого обміну інгаляцією кисню через носовий катетер до 4 л/хв.

7. Інотропна підтримка міокарда:

– Допамін розчин 0,5% 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв).

^ 8. Стимуляція діурезу (при ЦВТ=80-120 мм вод. ст. зі швидкістю не більше 4 мг/хв):

– Фуросемід розчин 1% 2мл ввс по 5 амп. 1 раз.

9. Премедикація стандартна.

На операційному столі:

– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз.

– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м.

– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

^ 10. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією і ШВЛ (на фоні проведення доопераційної інфузійної терапії):

– Кисень медичний

Індукція:

– Натрію оксибутират розчин 20% ввс 70-120 мг/кг, одноразово;

– Кетамін розчин 5% 2 мл 1-2 мг/кг.

Міорелаксація:

– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;

– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;

– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.

Підтримка:

– Натрію оксибутират розчин 20% ввс 100 мг/кг/год.

– Кетамін перша година – 1 мг/хв/60 - 80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60 - 80 кг; більше 4 годин – 0,4 мг/хв/60 - 80 кг.

– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв., або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.

Підтримка міорелаксації:

– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв., або Векуронія бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

11. Операція: ліквідація причини перитоніту (холецистектомія, апендектомія, ушивання перфоративної виразки шлунка або ДПК та інші втручання) з санацією та дренуванням черевної порожнини із 4 контрапертур, з формуванням, за показаннями, лапаростоми або проведенням програмованих релапаротомій.

^ 12. Інфузійна терапія після операції (після повторного проведення проби за Шелестюком):

На день операції:

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;

– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.

Після операції – на одну добу після операції протягом 2-4 діб:

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;

– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;

– Хартмана розчин 400 мл ввк;

– Рінгера розчин 400 мл ввк.

^ 13. Парентеральне харчування повне (протягом 3 діб після операції):

– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.

– Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк 1 раз.

^ 14. Аналгетичні засоби (опіоїди):

– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб, або

Нестероїдні протизапальні засоби:

  • Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

^ 15. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):

– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл (для інгаляцій 6 разів) – 3 доби.

– Санація ротоглотки – 3 доби.

– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.

– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини – по 5 хв, крім годин сну).

^ 16. Стимуляція перистальтики

– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 3 рази;

– Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;

– Очисна клізма.


Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.


Гострий перитоніт, термінальна стадія (R2; F3; )


Госпіталізація: у відділення інтенсивної терапії для підготовки до операції.

Тривалість стаціонарного лікування: до операції не більше 2 годин.

Критерії якості лікування: збереження життя хворого.

^ ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

– Клінічний аналіз крові та сечі

– Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові

– Визначення сечовини в сироватці крові

– Визначення калію в сироватці крові

– Визначення натрію в сироватці крові

– Визначення хлоридів у сироватці крові

– Визначення глюкози в сироватці крові

– Визначення загального білка та його фракцій в сироватці крові

– Показники системи згортання крові (скорочений аналіз)

– Визначення креатиніну в сироватці крові

– Визначення залишкового азоту в сироватці крові

– Дослідження крові на стерильність і гемокультуру

– Бактеріологічне дослідження ексудату із черевної порожнини

– Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків

– Оглядова рентгенографія черевної порожнини

– Сонографічне дослідження органів черевної порожнини

– Електрокардіографія спокою

^ ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА.

1. Догляд за хворим:

– Місцева гіпотермія.

– Інтубація і декомпресія шлунка.

– Підготовка операційного поля.

^ 2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів та розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ; за 2 години до операції ввести 1/3 від розрахованого об’єму, але не більше 10-12% від маси тіла):

– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) – 50-80 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);

– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) – 80-120 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);

– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв.) – 120-160 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл).

Корекція дегідратації важкого ступеня:

– Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;

– Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;

– Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;

3. Антибіотикотерапія (починається в ході корекції дегідратації або після вводного наркозу):

– Цефотаксиму 1,0 г в/м по 3 рази та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, або Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу ввк протягом 7 діб, або Левофлоксацин 500 мг ввк 1 раз на добу та Метронідазол розчин 0,5%. 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, як альтернатива при більш тяжкому стані Цефепім 2,0 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб, або Цефоперазон+сульбактам по 2,0 г 2-3 рази на добу протягом 7 діб, або Меропенем 500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб, або Іміпенем+циластин 500 мг/500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб.

^ 4. Аналгетичні засоби (опіоїди):

– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,

або

Нестероїдні протизапальні засоби

  • Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

^ 5. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявності чинників ризику: (перша ін’єкція виконується за дві години до початку операції):

– Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):

– Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.

^ 6. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем медичним через носовий катетер до 4 л/хв.

7. Інотропна підтримка міокарда:

– Допамін розчин 0,5% 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв).

^ 8. Стимуляція діурезу (при ЦВТ=80-120 мм вод. ст. зі швидкістю не більше 4 мг/хв):

– Фуросемід розчин 1% 2 мл ввс по 5 амп. 1 раз.

9. Премедикація стандартна

На операційному столі:

– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;

– Тримеперидин розчин 2% 1 мл вм;

– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

^ 10. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією і ШВЛ (на фоні проведення доопераційної інфузійної терапії).

– Кисень медичний

Індукція:

– Натрію оксибутират розчин 20% ввс 70-120 мг/кг, одноразово;

– Кетамін розчин 5% 2 мл 1-2 мг/кг.

Міорелаксація:

– Піпекуронію бромід ввc 1-2 мг (прекураризація), одноразово;

– Суксаметоній ввc 1-2 мг/кг, одноразово;

– Піпекуронію бромід ввc до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.

Підтримка:

– Натрію оксибутират розчин 20% ввс 100 мг/кг/год;

– Кетамін перша година – 1 мг/хв/60 - 80 кг, 2-4 години – 0,6 мг/хв/60 - 80 кг; більше 4 годин – 0,4 мг/хв/60-80 кг;

– Фентаніл ввc фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв., або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.

Підтримка міорелаксації:

– Атракуріум ввc 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввc 1-2 мкг/кг/хв, або Рокуронію бромід ввc 5-10 мкг/кг/хв.

11. Операція: ліквідація причини перитоніту (холецистектомія, апендектомія, ушивання перфоративної виразки шлунка або ДПК та інші втручання) з санацією та дренуванням черевної порожнини із 4 контрапертур, з формуванням, за показаннями, лапаростоми або проведення програмованих релапаротомій.

^ 12. Інфузійна терапія після операції (після повторного проведення проби за Шелестюком).

На день операції:

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;

– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.

Після операції – на одну добу після операції протягом 2-4 діб:

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;

– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;

– Хартмана розчин 400 мл ввк;

– Рінгера розчин 400 мл ввк.

^ 13. Парентеральне харчування повне (протягом 3 діб після операції):

– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби;

– Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк 1 раз.

^ 14. Аналгетичні засоби (опіоїди):

– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,

або

Нестероїдні протизапальні засоби

  • Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

^ 15. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):

– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл (для інгаляцій 6 разів) – 3 доби.

– Санація ротоглотки – 3 доби.

– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.

– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини – по 5 хв, крім годин сну).

16. Стимуляція перистальтики

– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 3 рази;

– Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;

– Очисна клізма.


Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.


Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги М. П Жданова





Схожі:

6. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострим перитонітом icon5. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострою непрохідністю кишок
Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): клінічні протоколи надання невідкладної медичної допомоги хворим з гострою...
6. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострим перитонітом iconЗатверджено” наказ моз україни від 13. 06. 2005 №271 клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на хронічні гепатити мкх-10
Токсичне ураження печінки з картиною гепатиту, що не класифікується в інших рубриках
6. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострим перитонітом iconЗатверджено” наказ моз україни від 13. 06. 2005 №271 клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на хронічний гастрит Код мкх-10
Сфера дії протоколу – загальнотерапевтичні та гастроентерологічні відділення усіх рівнів
6. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострим перитонітом iconЗатверджено” наказ моз україни від 13. 06. 2005 №271 клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на хронічний холецистит Код мкх -10
Сфера діії протоколу – загальнотерапевтичні та гастроентерологічні відділення усіх рівнів
6. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострим перитонітом iconЗатверджено” наказ моз україни від 13. 06. 2005 №271 клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на жовчнокам”яну хворобу (жкх) мкх -10
Сфера дії протоколу – загальнотерапевтичні, гастроентерологічні та хірургічні відділення усіх рівнів
6. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострим перитонітом iconЗатверджено” наказ моз україни від 13. 06. 2005 №271 клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на синдром подразненої кишки (cпк) Код мкх-10
Сфера дії протоколу – загальнотерапевтичні та гастроентерологічні відділення усіх рівнів
6. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострим перитонітом iconПротокол надання медичної допомоги хворим з хронічною нирковою недостатністю (хнн). Інформація про розробників
Протокол надання медичної допомоги хворим з хронічною нирковою недостатністю (хнн)
6. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострим перитонітом iconЗатверджено” наказ моз україни від 13. 06. 2005 №271 клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на диспепсію Код мкх-10
Сфера дії протоколу – загальнотерапевтичні та гастроентерологічні відділення усіх рівнів, в рефрактерних випадках – психосоматичні...
6. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострим перитонітом iconЗатверджено” наказ моз україни від 13. 06. 2005 №271 клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на алкогольну хворобу печінки Код мкх-10
Сфера дії протоколу – загальнотерапевтичні, гастроентерологічні або хірургічні (у разі ускладнень) відділення усіх рівнів
6. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострим перитонітом iconЗатверджено” наказ моз україни від 13. 06. 2005 №271 клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (герх) Код мкх-10: к 21
...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи