5. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострою непрохідністю кишок icon

5. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострою непрохідністю кишок




Скачати 383.75 Kb.
Назва5. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострою непрохідністю кишок
Сторінка1/3
Дата15.07.2012
Розмір383.75 Kb.
ТипДокументи
  1   2   3




ЗАТВЕРДЖЕНО

наказ МОЗ України

__02.04.2010___ № 297_____


5. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострою непрохідністю кишок


А.1 Паспортна частина

А.1.1 Діагноз: Гостра непрохідність кишок

А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій): К56

A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): клінічні протоколи надання невідкладної медичної допомоги хворим з гострою непрохідністю кишок, призначено для лікарів хірургів, які надають медичну допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями

A.1.4 Мета протоколу: Організація якісної медичної допомоги хворим з гострою непрохідністю кишок

A.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009

A.1.6 Дата перегляду протоколу (пов’язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення) – стандарт переглядається 1 раз на три роки

A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

^ Березницький Я.С. – Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії №1. 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88

^ Бойко В.В. – Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, директор., д. мед. наук, професор, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45

^ Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, к. мед наук, провідний наук. співробітник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55

^ Василішин Р.Й. – начальник Головного управління медичних закладів «Укрзалізниці», Київ, МСП, 03049, проспект Повітрянофлотський, 9

Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО. 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85

Кухар О.П. – Дніпропетровська державна медична академія, викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний консультант довідкової служби системи АПТЕК №1, м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90

^ Ліщишина О.М. – ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, к. мед. наук, директор департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул.. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-40

^ Логачов В.К. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, д. мед наук, керівник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55

^ Поляченко Ю.В. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор, д. мед. наук, професор, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19

Ничитайло М.Ю.- Інститут хірургії та трансплантології АМН України, заст. директора,

д. мед. наук, професор, керівник відділення, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30,

тел. (+044) 497-52-19

Фомін П.Д. – Головний хірург МОЗ України, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, член-кореспондент АМН України, д. мед. наук, професор, завідувач кафедри хірургії №3, 01001, м. Київ, вул.. Заньковецької, 5/2 тел.. (+ 044 529-38-43)

^ Сорокина О.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО., 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85

Хапатько Г.Ю. – Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, доцент кафедри хірургії №1 , 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88

^ Шилкіна О.О. - ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, начальник відділу методичного забезпечення департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул.. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45

^ Шкарбан П.Є. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, керівник науково-організац. відділу, к. мед. наук, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел.(+044) 488-59-88


Рецензент: - д. мед. наук, професор Запорожченко Б.С.

Протокол розглянутий і затверджений:

ЗЦЗМС – дата

МОЗ – дата


^ Гостра непрохідність кишок


Визначення: непрохідність кишок – це захворювання, що характеризується частковим або повним порушенням просування кишкового вмісту по травневому тракту.

^ Скарги: визначаються видом непрохідності, рівнем перешкоди, терміном від початку захворювання.

Анамнез: захворювання може починатися гостро, підгостро (в залежності від виду непрохідності), або мати хронічний перебіг із періодичними загостреннями. Можливий взаємозв’язок із раптовим підвищенням внутрішньочеревного тиску, фізичним навантаженням, переїданням, наявністю запальних захворювань органів черевної порожнини з хронічним перебігом або пухлинного ураження (переважно товстої кишки), а також перенесеними в минулому операціями на органах черевної порожнини.

^ Об’єктивний стан: визначається видом непрохідності, рівнем перешкоди, терміном від початку захворювання.

Перебіг захворювання складається із трьох стадій:

- ^ 1 стадія (стадія гострого порушення кишкового пасажу) – характерний пе-реймоподібний біль, нудота, блювання, припинення відходження газів, відсутність випорожнень;

^ 2 стадія (стадія гострих розладів внутрішньостінкової гемодинаміки) – приєднуються явища місцевого перитоніту, пов’язані з некрозом кишки, зростає інтоксикація;

^ 3 стадія (стадія перитоніту) – переважають симптоми розповсюдженого перитоніту.

Лабораторна діагностика: клінічний аналіз крові, сечі, електроліти, коагулограма, печінковий комплекс, ЕКГ.

Інструментальна діагностика: оглядова рентгенографія черевної порожнини, рентгенпасаж для визначення перешкоди в тонкій кишці, іригографія для визначення перешкоди в товстій кишці (при частковій странгуляційній та неповній обтураційній непрохідності).

^ Ускладнення які можуть виникнути у хворого з гострою непрохідністю тонкої та товстої кишок.

А. Внаслідок гострої непрохідності кишок:

а) гіповолемічні розлади;

б) порушення кровообігу в кишці при странгуляційній непрохідності;

в) некроз кишки;

г) перфорація кишки;

д) перитоніт.

Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення:

а) З боку об’єкта операції нагноєння рани, неспроможність швів анастомозу при резекції кишки, гостра спайкова непрохідність.

б) З боку черевної порожнини абсцеси черевної порожнини, перитоніт.

в) З боку інших органів та систем пневмонія, серцево-судинні порушення, поліорганна недостатність, тромбоемболічні ускладнення.

^ Рекомендації після виписки хворого із стаціонару: хворий виписується під нагляд хірурга поліклініки.

При виконанні симптоматичних операцій з формуванням стом – подальше лікування в залежності від причини, що викликала непрохідність кишок.


^ КЛІНІКО-СТАТИСТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБИ:


K56 Гостра непрохідність кишок


Макет клінічного діагнозу: Гостра {Eх непрохідність{Lх кишки}}{(Rх)},

{ускладнена Ох}

Етіологія:

E1- механічна {Xх}

(X1) - обтураційна

(X2) - странгуляційна

(X3) - змішана

E2- динамічна {Xх}

(X1) - паралітична

(X2) - спастична

Локалізація:

L1 - тонкої кишки

L2 - товстої кишки

L3 - тонкої і товстої кишок

Вид непрохідності:

R1 - (спайкова непрохідність)

R2 - (заворот тонкої кишки)

R3 - ( заворот сигмоподібної кишки)

R4 - ( заворот сліпої кишки)

R5 - ( заворот поперечно-ободової кишки)

R6 - (вузлоутворення)

R7 - (обтурація кишки пухлиною)

R8 - (обтурація кишки жовчним камінцем)

R9 - (обтурація кишки клубком аскарид)

R10 - (інвагінація кишки)

Ускладнення:

О1 - перитоніт

О2 - некроз кишки

Показання до стаціонарного лікування: клініко-рентгенологічні ознаки непрохідності кишок.


^ Гостра обтураційна непрохідність товстої кишки (E1;L2)


Визначення: гостре хірургічне захворювання, що проявляється порушенням пасажу кишкового вмісту в результаті обтурації кишки пухлиною, жовчними, каловими конкрементами (кровопостачання кишки по судинах брижі у початковій стадії не порушено) або стисканням кишки ззовні запальним інфільтратом, новоутвореннями позакишкової локалізації.

Скарги: неінтенсивний переймоподібний біль зі «світлими проміжками», метеоризм, невідходження газів, затримка випорожнень, сухість у роті, загальна слабкість; блювання спочатку їжею, жовчю, потім - із кишковим вмістом.

Анамнез: поступовий розвиток непрохідності при пухлинному походженні, якому передують закрепи, поява крові або слизу у калі, зниження маси тіла, слабкість, поганий апетит. Можливий гострий початок захворювання після нападу болю в правому підребер’ї, при наявності глистяної інвазії або на фоні тривалих закрепів.

^ Об’єктивний стан: загальний стан визначається стадією захворювання. На початковій стадії він задовільний або середньої важкості. Місцево: передня черевна стінка бере участь в акті дихання, живіт роздутий, асиметричний; спочатку м’який, локально болючий, надалі - визначається «шум плескоту»(с-м Склярова), може пальпуватися ковбасоподібно роздута петля кишки, що пальпується через черевну стінку, при перкусії над нею високий тимпаніт (с-м Валя) або з металевим відтінком (с-м Ківуля). При цьому посилена спочатку, перистальтика кишки починає слабшати, через черевну стінку прослуховуються дихальні шуми і тони серця (с-м Лотейсена). Ректально: ампула прямої кишки порожня, балоноподібно розширена (с-м Грекова).

^ Лабораторна діагностика: характерні: гіпохромна анемія, зниження ОЦК, лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули ліворуч, зниження плазматичного об’єму, електролітів, підвищення залишкового азоту, рівня креатиніну, ознаки дегідратації (за П.І. Шелестюком), олігурія, наявність білка і циліндрів у сечі.

Інструментальна діагностика: оглядова рентгенографія черевної порожнини (товстокишкові чаші «Клойбера», в яких ширина рівня рідини менша за висоту газового пухиря над ним; пневматизація товстої кишки та її інтерпозиція, на фоні газу проглядається рельєф слизової оболонки товстої кишки - напівмісячні арки). При рентгенологічному дослідженні швидкості випорожнення шлунка і погодинного пасажу барію по тонкій кишці – затримка контрасту в тонкій кишці до 4-6 годин, накопичення контрасту вище рівня перешкоди, ретроградне контрастування шлунка, поява тришарових горизонтальних рівнів рідини (газ, кишковий вміст, барій). Іригографія: дефект наповнення, що обтурує просвіт товстої кишки.


^ Гостра обтураційна непрохідність товстої кишки (консервативна терапія ефективна) (E1;L2;)

Госпіталізація: до хірургічного відділення.

Тривалість стаціонарного лікування: 2-3 доби з наступним оперативним втручанням.

^ Критерії якості лікування:

а) відновлення пасажу по кишечнику за допомогою консервативних заходів протягом 2-6 годин з часу захворювання;

б) купірування порушень гомеостазу;

в) можливість виконання надалі планової операції.

^ ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

– Клінічні дослідження крові та сечі

– Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові

– Визначення калію в сироватці крові

– Визначення натрію в сироватці крові

– Визначення глюкози в сироватці крові

– Показники системи згортання крові

– Оглядова рентгенографія черевної порожнини

– Електрокардіографія спокою

– Іригографія

– Фіброколоноскопія.

^ ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

1. Догляд за хворим:

– Інтубація і декомпресія шлунка

– Сифонна клізма

2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів і розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ):

– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) – 50-80 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);

– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) – 80-120 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);

– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв.) – 120-160 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл, але не більше 10-12% від маси тіла).

Корекція дегідратації середнього ступеня:

– Глюкоза розчин 5% 500 мл ввк;

– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;

– Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк

^ 3. Спазмолітичні засоби:

– Дротаверин розчин 2 % 2 мл в/м 1 раз протягом 2 днів.

При поліпшенні стану хворого та ліквідації явищ непрохідності – уточнюється причина непрохідності. Якщо є онкологічне захворювання – лікування за відповідним протоколом.


^ Гостра обтураційна непрохідність товстої кишки (консервативна терапія неефективна) (E1;X1;L2;)


Госпіталізація: до хірургічного відділення для проведення корекції дегідратації, при неефективності лікування виконується операція.

Тривалість стаціонарного лікування: до операції – 6-12 годин, після операції - 10-14 діб.

^ Критерії якості лікування:

а) купірування загальних і місцевих реакцій;

б) відновлення прохідності кишки хірургічним шляхом;

в) загоєння рани.

^ ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

– Клінічні аналізи крові та сечі

– Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові

– Визначення калію в сироватці крові

– Визначення натрію в сироватці крові

– Показники системи згортання крові

– Визначення глюкози в сироватці крові

– Оглядова рентгенографія черевної порожнини

– Погодинний пасаж барію по тонкій кишці (при наявності показань)

– Електрокардіографія спокою

– Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином

^ ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

1. Догляд за хворим:

– Інтубація і декомпресія шлунка

– Встановлення газовідвідної трубки

– Сифонна клізма

– Підготовка операційного поля

^ 2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів та розчинами глюкозиз урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ):

– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) – 50 - 80 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);

– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) – 80-120 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);

– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв.) – 120-160 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого – 8400-11200 мл, але не більше 10-12% від маси тіла).

Корекція дегідратації середнього ступеня:

– Глюкоза розчин 5% 500 мл ввк;

– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;

– Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

^ 3.Спазмолітичні засоби:

– Дротаверин розчин 2 % 2 мл в/м 1 раз протягом 2 діб.

4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень (перша ін’єкція - за 2 години до початку операції в підшкірну клітковину передньої черевної стінки):

– Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):

– Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.

^ 5. Антибіотикопрофілактика із подальшим лікуванням (початок на фоні корекції дегідратації за 30 - 40 хвилин до початку операції або після увідного наркозу):

– Цефуроксим 1,5 г ввк 3 рази протягом 7 діб (1-7 доба починаючи після вводного наркозу) та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб (1-7 доба), або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввк 3 рази на добу протягом 7 діб.

^ 6. Премедикація стандартна.

На операційному столі:

– Атропіну розчин 0,1% ввс. по 0,3-0,6 мл 1 раз;

– Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;

– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м;

– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

^ 7. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.

Індукція:

– Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово;

– Кетамін розчин 5% 2 мл 1-2 мг/кг.

Міорелаксація:

– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;

– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;

– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одно­разово після інтубації трахеї.

Підтримка:

– Пропофол в/в с. 4-8 мг/кг/год. (100-200 мкг/кг/хв.);

– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.

Підтримка міорелаксації:

– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв., або Векуронію бромід в/в 1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

– Кисень медичний газ етн, до 300 літр.

^ 8. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією і ШВЛ.

Під час індукції:

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

Під час підтримки – на одну годину операції:

– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

9. Операція: серединна лапаротомія, ревізія органів черевної порожнини, встановлення причини і ліквідація непрохідності. Інтубація тонкої кишки, дренування черевної порожнини (1-2 дренажі).

Варіанти операції:

а) при непрохідності пухлинного генезу:

– тонка кишка (резекція кишки або обхідний анастомоз);

– сліпа кишка і висхідний відділ товстої кишки (геміколектомія або обхідний ілеотрансверзоанастомоз);

– поперечно-ободова кишка (резекція кишки з пухлиною з формуванням двостовбурової колостоми або двостовбурової трансверзостоми без резекції кишки);

– нисхідний відділ товстої кишки, сигмоподібна кишка (перший етап операція Гартмана, Мікуліча або трансверзостома);

б) при обтурації кишки жовчним конкрементом, клубком аскарид (переміщення перешкоди з тонкої кишки у товсту або ентеролітотомія).

^ 10. Інфузійна терапія після операції (після повторного проведення проби за Шелестюком):

На день операції:

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;

– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.

Після операції – на одну добу після операції протягом 3-4 діб:

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;

– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;

– Хартмана розчин 400 мл ввк;

– Рінгера розчин 400 мл ввк.

^ 11. Парентеральне харчування часткове:

– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.

12. Аналгетичні засоби (опіоїди):

– Тримеперидин розчин 1% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
  1   2   3

Схожі:

5. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострою непрохідністю кишок icon6. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострим перитонітом
Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з гострим перитонітом,...
5. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострою непрохідністю кишок icon2. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим із гострою шлунково-кишковою кровотечею Зміст
Малорі-Вейса
5. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострою непрохідністю кишок iconЗатверджено” наказ моз україни від 13. 06. 2005 №271 клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на хронічні гепатити мкх-10
Токсичне ураження печінки з картиною гепатиту, що не класифікується в інших рубриках
5. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострою непрохідністю кишок iconЗатверджено” наказ моз україни від 13. 06. 2005 №271 клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на хронічний холецистит Код мкх -10
Сфера діії протоколу – загальнотерапевтичні та гастроентерологічні відділення усіх рівнів
5. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострою непрохідністю кишок iconЗатверджено” наказ моз україни від 13. 06. 2005 №271 клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на хронічний гастрит Код мкх-10
Сфера дії протоколу – загальнотерапевтичні та гастроентерологічні відділення усіх рівнів
5. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострою непрохідністю кишок iconЗатверджено” наказ моз україни від 13. 06. 2005 №271 клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на синдром подразненої кишки (cпк) Код мкх-10
Сфера дії протоколу – загальнотерапевтичні та гастроентерологічні відділення усіх рівнів
5. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострою непрохідністю кишок iconЗатверджено” наказ моз україни від 13. 06. 2005 №271 клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на жовчнокам”яну хворобу (жкх) мкх -10
Сфера дії протоколу – загальнотерапевтичні, гастроентерологічні та хірургічні відділення усіх рівнів
5. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострою непрохідністю кишок iconПротокол надання медичної допомоги хворим з хронічною нирковою недостатністю (хнн). Інформація про розробників
Протокол надання медичної допомоги хворим з хронічною нирковою недостатністю (хнн)
5. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострою непрохідністю кишок iconЗатверджено” наказ моз україни від 13. 06. 2005 №271 клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на диспепсію Код мкх-10
Сфера дії протоколу – загальнотерапевтичні та гастроентерологічні відділення усіх рівнів, в рефрактерних випадках – психосоматичні...
5. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострою непрохідністю кишок iconЗатверджено” наказ моз україни від 13. 06. 2005 №271 клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на алкогольну хворобу печінки Код мкх-10
Сфера дії протоколу – загальнотерапевтичні, гастроентерологічні або хірургічні (у разі ускладнень) відділення усіх рівнів
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи