3. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з перфорацією порожнистого органу Зміст icon

3. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з перфорацією порожнистого органу Зміст




Назва3. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з перфорацією порожнистого органу Зміст
Сторінка1/7
Дата15.07.2012
Розмір1.01 Mb.
ТипДокументи
  1   2   3   4   5   6   7




ЗАТВЕРДЖЕНО

наказ МОЗ України

__02.04.2010___ № 297___


3. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з перфорацією порожнистого органу

Зміст

3.1. Клінічний протокол надання медичної допомоги

хворим з перфорацією шлунка………………………………………………………..ст.196

3.2. Клінічний протокол надання медичної допомоги

хворим з перфорацією 12-палої кишки……………………………………………...ст. 210

3.3. Клінічний протокол надання медичної допомоги

хворим з перфорацією рецидивної виразки 12-палої кишки після

ізольованої СПВ…………………………………………………………………………ст.224

3.4. Клінічний протокол надання медичної допомоги

хворим з перфорацією пептичної виразки анастомозу…………………………….ст.237


^ 3.1. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з перфорацією шлунка

А.1 Паспортна частина

А.1.1 Діагноз: Виразка шлунка, ускладнена перфорацією

А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій): К25.5

A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з перфорацією полого органу, призначено для лікарів хірургів, які надають медичну допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями

A.1.4 Мета протоколу: Організація якісної медичної допомоги хворим з перфорацією шлунка

A.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009

A.1.6 Дата перегляду протоколу (пов’язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення) – стандарт переглядається 1 раз на три роки

A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Березницький Я.С. – Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії №1. 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88

Бойко В.В. – Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, директор., д. мед. наук, професор, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45

Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, к. мед наук, провідний наук. співробітник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55

Василішин Р.Й. – начальник Головного управління медичних закладів «Укрзалізниці», Київ, МСП, 03049, проспект Повітрянофлотський, 9

Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО. 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85

Кухар О.П. – Дніпропетровська державна медична академія, викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний консультант довідкової служби системи АПТЕК №1, м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90

Логачов В.К. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, д. мед наук, керівник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55

Ліщишина О.М. – ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, к. мед. наук, директор департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул.. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-40

Поляченко Ю.В. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор, д. мед. наук, професор, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19

Ничитайло М.Ю.- Інститут хірургії та трансплантології АМН України, заст. директора,

д. мед. наук, професор, керівник відділення, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30,

тел. (+044) 497-52-19

Фомін П.Д. – Головний хірург МОЗ України, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, член-кореспондент АМН України, д. мед. наук, професор, завідувач кафедри хірургії №3, 01001, м. Київ, вул.. Заньковецької, 5/2 тел.. (+ 044 529-38-43)

Сорокина О.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО., 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85

Хапатько Г.Ю. – ^ Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, доцент кафедри хірургії №1 , 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88

Шилкіна О.О. - ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, начальник відділу методичного забезпечення департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул.. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45

Шкарбан П.Є. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, керівник науково-організац. відділу, к. мед. наук, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел.(+044) 488-59-88


Рецензент: - д. мед. наук, професор Полінкевич Б.С.

^ Протокол розглянутий і затверджений:

ЗЦЗМС – дата

МОЗ – дата


Виразка шлунка, ускладнена перфорацією (O2)


Визначення: перфоративна виразка шлунка – це порушення цілісності стінки шлунка з витіканням вмісту до вільної черевної порожнини обумовлене виразкою шлунка.

Скарги: різкий «кинджальний» біль у епігастрії, що швидко розповсюджується по всьому животу, сухість у роті, спрага, нудота, холодний піт.

Анамнез: тривалий перебіг захворювання із сезонними загостреннями; затяжний больовий синдром при черговому загостренні (передперфоративний стан; печія та вживання соди при «німих виразках»).

^ Об’єктивний стан: обумовлений проміжком часу, що минув від моменту перфорації до огляду хворого і маніфестується стадіями шоку (6 год.), уявного благополуччя (6-12 год.) і перитоніту (більше 12 год. із моменту перфорації).

^ Лабораторна діагностика: виражений лейкоцитоз із зсувом формули ліворуч, ознаки гемоконцентрації (підвищення рівня гемоглобіну та гематокриту).

Інструментальна діагностика: при оглядовій рентгеноскопії (-графії) черевної порожнини визначається вільний газ під куполом діафрагми; при невідповідності клініки і рентгенологічних даних – проводиться проба Неймарка.

^ Показання до стаціонарного лікування: підозра на перфорацію виразки.

Ускладнення, які можуть виникнути у хворого з виразкою шлунка, ускладненою перфорацією:

^ А. Внаслідок перфорації:

а) перитоніт;

б) гіповолемічний шок;

в) поліорганна недостатність;

г) кровотеча із виразки.

Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення:

а) З боку об’єкту операціїнедостатність швів ушитої виразки або анастомозу, порушення евакуації зі шлунка;

б) З боку черевної порожнини та операційної рани: абсцеси черевної порожнини, перитоніт, нагноєння післяопераційної рани, спайкова кишкова непрохідність;

в) З боку інших органів та систем: пневмонія, серцево-судинні порушення.

^ Рекомендації після виписки хворого із стаціонару: при виконанні ушивання виразки, перед випискою хворого із стаціонару виконується ФГДС з біопсією для встановлення доброякісності виразки. При встановленні доброякісної виразки хворий виписується під нагляд хірурга поліклініки і через рік після операції, якщо немає віддалених хірургічних ускладнень, передається під нагляд гастроентеролога, терапевта або лікаря загальної практики. При підозрі або виявленні неопластичного процесу - лікування за онкологічними критеріями.

При ушиванні перфоративної виразки – продовження після виписки із стаціонару терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки , через місяць після виписки - контрольна ФГДС з метою виявлення рецидиву виразки, з подальшим наглядом та періодичним обстеженням за алгоритмом нагляду за хворим з виразковою хворобою шлунка. При ускладненому перебігу захворювання та неефективності терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки - вирішення питання про хірургічне втручання за відносними показаннями.

При операції в обсязі резекції шлунка або операції із застосуванням ваготомії – нагляд, обстеження та лікування прооперованого хворого проводиться за потребою.


^ КЛІНІКО-СТАТИСТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБИ

К25 Виразка шлунка

Макет клінічного діагнозу: {Iх} виразка{Lх шлунка,}{Kх,}{ускладнена Ох}

Ендоскопічні прояви захворювання:

I1Активна

I2Що рубцюється

I3Зарубцьована виразка

Локалізація виразки:

L1кардіального відділу

L2субкардіального відділу

L3малої кривизни

L4великої кривизни

L5пілоричного відділу

Наявність інвазії Нelicobacter pylori:

К1асоційована з Нр

К2неасоційована з Нр

Ускладнення:

О1гостра кровотеча {Iх}

О2 крововтрата х ступеня}

O3перфорація {в стадії Fх}

Клінічні періоди перебігу перфоративної виразки:

F1 – період шоку (до 6 год. з моменту перфорації)

F2 – період уявного благополуччя (6 – 12 год. з моменту перфорації)

F3 - період перитоніту (більше 12 год. з моменту перфорації).

O4пенетрація {в Lх }:

L1 підшлункову залозу

L2 малий чепець

L3 печінку

O5 – {Iх } стеноз


К25.3 Гостра (симптоматична) виразка шлунка

Макет клінічного діагнозу: Гостра виразка {Lх шлунка,}{Fх,}{на фоні Eх,}

{ускладнена Ох}

Локалізація:

L1кардіального відділу

L2субкардіального відділу

L3малої кривизни

L4великої кривизни

L5пілоричного відділу

Фаза процесу:

F1активна

F2яка рубцюється

Причина:

E1великих опіків (виразка Курлінга)

E2інфаркту міокарда

E3сепсису

E4тяжкої травми

E5перенесеної операції

E6вживання медикаментів

E7ураження ЦНС

E8 гіпоксичного стану

Ускладнення:

О1гостра кровотеча {Iх}

О2 крововтрата х ступеня}

O3перфорація {в стадії Fх}.

Клінічні періоди перебігу перфоративної виразки:

F1 – період шоку (до 6 год. з моменту перфорації)

F2 – період уявного благополуччя (6 – 12 год. з моменту перфорації)

F3 - період перитоніту (більше 12 год. з моменту перфорації).


Виразка шлунка, ускладнена перфорацією в стадії шоку (O3;F1)


А. Скарги: різкий («кинджальний») біль у епігастрії, який швидко розповсюджується по всьому животу, сухість у роті, спрага, нудота.

^ Б. Об’єктивні дані про стан хворого.

а) Клінічні прояви стану хворого при перфорації виразки у стадії шоку

Скарги хворого:

– раптово виникаючий різкий біль у животі, порівняний із «ударом
кинджала»;

– біль носить постійний характер;

– локалізується спочатку в епігастрії, потім поширюється по всьому
животу;

– частіше біль розповсюджується по правому бічному каналу черевної порожнини;

– біль може іррадіювати у праве або ліве плече, лопатку.

Об’єктивні прояви (при огляді):

– стан важкий;

– вимушене положення хворого – лежачи на спині або на боці з приведеними до живота стегнами, різке посилення болю при рухах;

– страждальницький вираз обличчя;

– блідість шкірних покривів;

– холодний піт на обличчі, холодні кінцівки;

– дихання часте, поверхневе, неможливість глибокого вдиху;

– живіт втягнутий, передня черевна стінка не бере участі в акті дихання;

^ Чугуєва симпто – виявляється поперечна складка шкіри на рівні
пупка.

N.B.! Патогномонічною для перфоративної виразки є «тріада Мондора»: «кинджальний» біль в епігастральній ділянці, виразковий анамнез, дошкоподібне напруження живота.

б) Фізикальні та лабораторні ознаки при перфорації виразки в стадії шоку:

Фізикальні дані:

при пальпації: напруження м’язів передньої черевної стінки – «дошкоподібний живіт» (у літніх хворих може бути відсутньою різка болісність);

при перкусії:

Спіжарного симптом – зникнення печінкової тупості при перкусії;

Де Кервена симптом – притуплення перкуторного звуку у відлогих відділах живота;

при аускультації: посилення перистальтичних шумів.

Позитивні перитонеальні симптоми:

Щоткіна-Блюмберга симптом – посилення болю при різкому відніманні руки від черевної стінки після її натиснення;

^ Воскресенського симптом (симптом «сорочки») відчуття посилення болю в правій здухвинній ділянці при швидкому проведенні правою долонею по передній черевній стінці від правого підребер’я вниз по натягнутій лівою рукою хірурга сорочці хворого;

^ Раздольського симптом різка болючість живота при проведенні безпосередньої перкусії в різних його відділах.

Лабораторні ознаки: поступове зростання лейкоцитозу із зсувом лейкоцитарної формули ліворуч, зростання ознак гемоконцентрації (підвищення рівня гемоглобіну та гематокриту).

В. Госпіталізація: до хірургічного відділення для невідкладного оперативного втручання.

Г. Тривалість стаціонарного лікування: після операції 12-16 діб.

Д. Критерії якості лікування:

а) припинення загальних і місцевих реакцій, пов’язаних із перитонітом;

б) виконання радикальної операції;

в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;

г) загоєння рани.

^ ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

– Лабораторне дослідження загальноклінічних показників крові та сечі.

– Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.

– Визначення залишкового азоту в сироватці крові.

– Визначення креатиніну в сироватці крові.

– Визначення сечовини в сироватці крові.

– Визначення калію в сироватці крові.

– Визначення натрію в сироватці крові.

– Визначення глюкози в сироватці крові.

– Показники системи згортання крові.

– Оглядова рентгенографія черевної порожнини.

– Електрокардіографія спокою.

– Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.

^ ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

1. Догляд за хворим:

– Інтубація і декомпресія шлунка.

– Підготовка операційного поля.

2. Передопераційна підготовка (протягом 1-2 годин до операції, згідно з пробою за Шелестюком, 1/3 від розрахованого об’єму) розчинами електролітів та розчинами глюкози.

Інфузійна терапія проводиться з урахуванням проби Шелестюка:

– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) – 50-80 мл/кг;

– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) – 80-120 мл/кг;

– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв.) – 120-160 мл/кг (але не більше 10-12% від маси тіла).

^ 3. Антибіотикопрофілактика з подальшою антибіотикотерапією:

– Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу протягом 5 діб; Ампіцилін+сульбактам 1,5 г ввс протягом 3 діб, потім – в/м 2 доби. При алергії на бета-лактамні антибіотики можливо використовувати моксифлоксацин ввк по 400 мг 1 раз на добу протягом 5 діб.

^ 4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень:

– Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш 2 рази на добу протягом 7 діб (по можливості перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам).

– Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб,

або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику 1 раз на добу протягом 7 діб;

або Далтепарин по 5000 МЕ 1 раз на добу протягом 7 діб.

^ 5. Премедикація стандартна (на операційному столі):

У стадії шоку:

– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;

– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз.

^ 6. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.

У стадії шоку:

– Кисень медичний

Індукція:

– Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;

– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс, 70-120 мг/кг, одноразово.

Міорелаксація:

– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;

– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;

– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.

Підтримка:

– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год;

– Кетамін: перша година – 1 мг/хв./60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв./60-80 кг; більше 4 годин . – 0,4мг/хв./60-80 кг.

– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.

Підтримка міорелаксації:

– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/ хв.,

або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,

або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

^ 7. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (враховуючи ступінь дегідратації):

Під час індукції:

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

Під час підтримки – на одну годину операції:

– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

8. Операція: резекція шлунка з проведенням зонда для ентерального харчування та дренування черевної порожнини (два дренажі).

а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.

б) Після операції виконувати перев’язки за потребою.

9. Інфузійна терапія після операції (проводиться з урахуванням ЦВТ, рівня дегідратації, АТ, діурезу):

– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40–30 хв.) – 50-80 мл/кг;

– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30–15 хв.) – 80-120 мл/кг;

– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15–5 хв.) – 120-160 мл/кг.

На день операції:

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;

– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.

На одну добу після операції протягом 3-4 діб:

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;

– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;

– Розчин Хартмана розчин 400 мл ввк;

– Розчин Рінгера розчин 400 мл ввк.

^ 10. Аналгетичні засоби (опіоїди):

– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,

або

Нестероїдні протизапальні засоби

Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

^ 11. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):

– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл протягом 3 діб для інгаляцій.

– Санація ротоглотки – 3 доби.

– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.

– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби.

^ 12. Стимуляція перистальтики:

– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;

– Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш . 2 рази;

– Очисна клізма.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.

  1   2   3   4   5   6   7

Схожі:

3. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з перфорацією порожнистого органу Зміст icon2. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим із гострою шлунково-кишковою кровотечею Зміст
Малорі-Вейса
3. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з перфорацією порожнистого органу Зміст icon1. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з гострими запальними захворюваннями черевної порожнини Зміст
Призначено для лікарів хірургів, які надають медичну допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями
3. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з перфорацією порожнистого органу Зміст icon1. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з гострими запальними захворюваннями черевної порожнини Зміст
Призначено для лікарів хірургів, які надають медичну допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями
3. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з перфорацією порожнистого органу Зміст icon6. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострим перитонітом
Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з гострим перитонітом,...
3. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з перфорацією порожнистого органу Зміст icon5. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострою непрохідністю кишок
Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): клінічні протоколи надання невідкладної медичної допомоги хворим з гострою...
3. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з перфорацією порожнистого органу Зміст icon4. Клінічні протоколи надання медичної допомоги зворим з ускладненими грижами черевної стінки Зміст
Ускладненими паховими грижами
3. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з перфорацією порожнистого органу Зміст iconПротокол надання медичної допомоги хворим з хронічною нирковою недостатністю (хнн). Інформація про розробників
Протокол надання медичної допомоги хворим з хронічною нирковою недостатністю (хнн)
3. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з перфорацією порожнистого органу Зміст iconПротоколи надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному І до шпитальному етапах спеціальність „Дитяча анестезіологія та реанімація”
Протоколи надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному І до шпитальному етапах
3. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з перфорацією порожнистого органу Зміст iconПро затвердження клінічних Протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному І дошпитальному етапах На виконання доручення Президента України від 06. 03. 03 вих. №1-1/152 наказую
Затвердити Протоколи надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному І до шпитальному етапах
3. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з перфорацією порожнистого органу Зміст iconПро затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз І неспецифічні захворювання легенів
З метою запобігання розповсюдження туберкульозу та неспецифічних захворювань легенів, уніфікації підходів щодо надання фтизіопульмонологічної...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи