1. Стандарти надання медичної допомоги хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини Зміст icon

1. Стандарти надання медичної допомоги хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини Зміст




Назва1. Стандарти надання медичної допомоги хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини Зміст
Сторінка3/6
Дата15.07.2012
Розмір0.82 Mb.
ТипДокументи
1   2   3   4   5   6

^ 1.2. СТАНДАРТИ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ З ГОСТОРОЮ ШЛУНКОВО-КИШКОВОЮ КРОВОТЕЧЕЮ


А.1 Паспортна частина

А.1.1 Діагноз: Захворювання, ускладнені шлунково-кишковою кровотечею

А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій)

A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): Стандарти надання медичної допомоги хворим з гострою шлунково-кишковою кровотечею призначені для лікарів швидкої медичної допомоги, лікарів первинного ланцюга медичної допомоги

A.1.4 Мета протоколу: Організація якісної медичної допомоги хворим з шлунково-кишковою кровотечею

A.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009

A.1.6 Дата перегляду протоколу (пов’язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення) – стандарт переглядається 1 раз на три роки

A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

^ Березницький Я.С. – Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії №1. 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88

^ Бойко В.В. – Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, директор., д. мед. наук, професор, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45

^ Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, к. мед наук, провідний наук. співробітник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55

^ Василішин Р.Й. – начальник Головного управління медичних закладів «Укрзалізниці», Київ, МСП, 03049, проспект Повітрянофлотський, 9

Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО. 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85

Кухар О.П. – Дніпропетровська державна медична академія, викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний консультант довідкової служби системи АПТЕК №1, м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90

^ Ліщишина О.М. – ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, к. мед. наук, директор департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул.. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-40

^ Логачов В.К. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, д. мед наук, керівник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55

^ Поляченко Ю.В. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор, д. мед. наук, професор, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19

Ничитайло М.Ю.- Інститут хірургії та трансплантології АМН України, заст. директора,

д. мед. наук, професор, керівник відділення, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30,

тел. (+044) 497-52-19

Фомін П.Д. – Головний хірург МОЗ України, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, член-кореспондент АМН України, д. мед. наук, професор, завідувач кафедри хірургії №3, 01001, м. Київ, вул.. Заньковецької, 5/2 тел.. (+ 044 529-38-43)

^ Сорокина О.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО., 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85

Хапатько Г.Ю. – Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, доцент кафедри хірургії №1 , 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88

^ Шилкіна О.О. - ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, начальник відділу методичного забезпечення департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул.. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45

^ Шкарбан П.Є. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, керівник науково-організац. відділу, к. мед. наук, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел.(+044) 488-59-88


Рецензент: - доктор мед. наук, професор Полінкевич Б.С.

^ Стандарт розглянуто і затверджено:

ЗЦЗМС – дата

МОЗ – дата


Гострі шлунково-кишкові кровотечі є ускладненням більш ніж 100 різних захворювань та синдромів. У зв’язку з цим стандартизація діагностики та ліку­вання усіх форм шлунково-кишкових кровотеч утруднена, але найбільш розповсюджені стани (серед яких є гострі та хронічні виразки шлунка, дванадцятипалої кишки та анастомозу, портальна гіпертензія, гострий геморагічний гастрит, синдром Малорі-Вейса, злоякісні та доброякісні пухлини шлунка) можуть стати об’єктом уніфікації та стандартизації медичної допомоги. В цілому, перелічені патологічні стани складають до 80% захворювань, об’єднаних проявами гострої шлунково-кишкової кровотечі.

Основними завданнями медичної допомоги при шлунково-кишкових кровотечах є:

– виявлення джерела кровотечі, оцінка її активності та зупинка;

– оцінка ступеня тяжкості крововтрати та адекватне її поповнення;

– патогенетичний вплив на захворювання, ускладненням якого стала
кровотеча.

Виконання перших двох завдань в обсягах невідкладної допомоги є обов’язковим, а третє завдання, в умовах великого хірургічного та анестезіологічного ризику, може бути відкладене на більш пізній час.

Статистичний облік пацієнтів на шлунково-кишкові кровотечі: за існуючими наказами в таблиці з невідкладної хірургії, обліку підлягають всі шлунково-кишкові кровотечі, окрім гемороїдальних та кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу. Із загального числа хворих з кровотечею, окремо виділяються кровотечі із виразки шлунка та дванадцятипалої кишки.


Організація лікувально-діагностичної допомоги
на догоспітальному етапі


А. Усі хворі з клінічними проявами шлунково-кишкової кровотечі, чи при обгрунтованій підозрі щодо неї, підлягають госпіталізації у спеціалізований центр з лікування шлунково-кишкових кровотеч, а за відсутності такого – в хірургічний стаціонар багатопрофільної лікарні.

^ N.B.! Госпіталізація таких хворих у найближчу лікарню може бути виправдана тільки важким станом хворого або іншими виключними обставинами.

Б. При клінічних проявах шлунково-кишкової кровотечі (блювання кров’ю, вмістом типу «кавова гуща», мелена, запаморочення, наявність «мушок» перед очима, загальна слабкість, тахікардія та зниження артеріального тиску) хворий повинен знаходитись у горизонтальному положенні, доставка його до хірургічного стаціонару повинна здійснюватись санітарним транспортом.

В. В якості первинної медичної допомоги на догоспітальному етапі хворому пропонується пити розчин, який має в своєму складі ?-,?-адреноміметики (Норепінефрин, Епінефрин).


Організація лікувально-діагностичної допомоги
при надходженні в стаціонар


А. При огляді у приймальному відділенні підставою для встановлення наявності шлунково-кишкової кровотечі є:

а) скарги хворого, анамнестичні (в тому числі і свідчення супроводжуючих) та об’єктивні дані;

б) при відсутності блювоти та спорожнень з достовірною домішкою свіжої або зміненої крові (в т.ч. і за відомостями, одержаними від медичних працівників бригади швидкої допомоги), обов’язково проводять пальцьове ректальне дослідження з визначенням кольору та стану вмісту прямої кишки.

Б. Попередній діагноз встановлюється на основі скарг, анамнезу, об’єктивних проявів, притаманних різній локалізації шлунково-кишкової кровотечі, в залежності від характеру захворювання:

а) при наявності блювоти з ознаками червоної крові із згортками підозрюється локалізація джерела кровотечі у стравоході або в кардіальному відділі шлунка, що можливо при кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу або при органічному ураженні кардіального відділу шлунка;

б) при наявності блювоти важливо відокремити шлункову кровотечу від легеневої, яка проявляється не блюванням, а кашлем з пінистим кривавим вмістом (легенева кровотеча може супроводжуватись заковтуванням та зригуванням крові);

в) наявність блювоти шлунковим вмістом типу «кавової гущі», мелени може свідчити про джерело кровотечі у дистальних відділах шлунка або у дванадцятипалій кишці, що частіше є проявом виразкової хвороби, пухлини шлунка, або іншим органічним ураженням слизової оболонки шлунка;

г) при наявності неперетравленої темної крові із прямої кишки слід підозрювати джерело кровотечі в правих відділах товстої кишки, а при наявності червоної крові, змішаної з калом – про кровотечу із лівих відділів товстої кишки;

д) кровотеча струминна із прямої кишки наприкінці акту дефекації може свідчити про її гемороїдальне походження, а наявність червоної крові на поверхні калового вмісту – про тріщину прямої кишки.

В. Усі переміщення хворого зі шлунково-кишковою кровотечею в стаціонарі, при проведенні діагностичних чи лікувальних заходів, повинні проводитись на каталці в лежачому положенні.

Г. В залежності від виразності проявів кровотечі та стану хворого, усі пацієнти зі шлунково-кишковими кровотечами за своїми лікувально-діагностичними ознаками розподіляються на три основні групи:

а) перша група – хворі з наявними ознаками кровотечі, яка триває, нестабільними показниками центральної гемодинаміки та пацієнти, які знаходяться в критичному стані:

– після досить скороченої гігієнічної обробки супроводжуються анестезіологом до операційної;

– починаючи з приймального відділення і в операційній виконуються невідкладні діагностичні та лікувальні заходи, паралельно з інтенсивною терапією, яка може стати і передопераційною підготовкою;

б) друга група – хворі з виразними ознаками анемії, але без наявних зовнішніх ознак кровотечі, яка продовжується в порожнину шлунково-кишкового тракту:

– супроводжуються до відділення інтенсивної терапії де, після проведення катетеризації центральної вени і початку інтенсивної інфузійно-трансфузійної терапії, виконується комплексна діагностика основних порушень загально-соматичного статусу, визначається важкість крововтрати та складається програма її поповнення, орієнтована на реальні можливості забезпечення;

– паралельно хворим виконуються діагностичні заходи по розпізнаванню джерела кровотечі (ФГДС), встановленню факту її продовження чи зупинки, а також проводяться лікувальні процедури з метою досягнення тимчасового або стійкого гемостазу;

в) третя група – це хворі зі встановленим (за анамнестичними і об’єктивними ознаками) фактом перенесеної кровотечі в порожнину шлунково-кишкового тракту, але з помірними клінічними проявами післягеморагічної анемії:

– пацієнти цієї групи госпіталізуються до хірургічного відділення для проведення консервативної терапії та подальшої діагностики і визначення лікувальної тактики.

Д. Для всіх хворих, які надходять до стаціонару з ознаками кровотечі із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, або з підозрою на ці прояви, обов’язково проводиться ендоскопічне дослідження, яке визначає лікувальну тактику:

– виняток складають деякі хворі першої групи, у яких наявність профузної кровотечі в ряді випадків не дозволяє виконати ендоскопічне дослідження навіть на операційному столі (у відділеннях, де надається допомога хворим зі шлунково-кишковими кровотечами, за відсутності чергової ендоскопічної служби необхідно організувати чергування ендоскопістів вдома);

– при вимушеній доставці хворого в лікувальний заклад, де відсутня ендоскопічна служба, необхідно залучити до дослідження фахівців через санітарну авіацію.

^ Е. Пацієнти з кровотечею, зумовленою цирозом печінки, складають особливу групу
хворих:

а) при підозрі на кровотечу із варикозно розширених вен стравоходу лікар повинен звернути увагу на наявність розширення вен передньої черевної стінки, наявність асциту, збільшені розміри печінки та селезінки;

б) оцінити анамнестичні дані про перенесений вірусний гепатит, зловживання алкогольними напоями та інше;

в) хворі з кровотечею із вен стравоходу направляються у відділення інтенсивної терапії для проведення комплексу лікувально-діагностичних заходів;

г) діагноз кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу може бути встановлений при ендоскопічному дослідженні;

д) за наявності цирозу печінки, життєву загрозу у зв’язку з кровотечею зумовлює можливість розвитку печінкової недостатності, що визначає необхідність проведення заходів для зупинки кровотечі.

Лабораторна діагностика шлунково-кишкової кровотечі

– Лабораторне дослідження показників червоної крові, визначення дефіциту ОЦК, глобулярного об’єму.

– Визначення групи крові за системою АВО.

– Визначення резус-належності крові.


Діагностична ендоскопія з оцінкою активності кровотечі

А. Для ендоскопічного дослідження використовується ендоскоп з торцевою оптикою, який дозволяє виконати дослідження стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки.

^ Б. Перед проведенням ендоскопічного дослідження шлунок промивається через встановлений зонд охолодженою водою.

В. В залежності від стану хворого дослідження проводиться в ендоскопічному кабінеті, на операційному столі або у відділенні інтенсивної терапії.

Г. При проведенні ендоскопічного дослідження встановлюють наступні дані:

– наявність крові в стравоході, шлунку та дванадцятипалій кишці;

– кількість крові та її характер;

– джерело кровотечі, його локалізацію та розміри;

– ознаки активності кровотечі ( артеріальна кровотеча, підтікання крові з-під згортка, наявність свіжого згортка, червоного тромбу, тромбу у стані ретракції, тромбованої судини, виразкового дефекту під фібрином).

^ Ендоскопічна класифікація активності кровотечі за Forest:

Клас 1 – активна кровотеча:

– активна струминна;

1b – активна капілярна.

Клас 2 - нестійкий гемостаз, ризик рецидиву кровотечі:

^ – тромбована судина з загрозою кровотечі;

2b – фіксований згорток крові;

– дрібні тромбовані судини.

Клас 3 - ознак кровотечі немає, гемостаз стійкий, дефект під фібрином.

Д. При профузних кровотечах метою діагностичної ендоскопії є оцінка локалізації джерела кровотечі у стравоході або шлунку, від чого залежить вибір хірургічного доступу:

а) для більш якісного огляду стравоходу при проведенні ендоскопічного дослідження необхідно підняти головний кінець стола, на якому проводиться дослідження;

б) після встановлення джерела кровотечі та її інтенсивності, необхідно оцінити можливість ендоскопічної зупинки кровотечі.


Лікувальна ендоскопія

А. Лікувальна ендоскопія при кровотечі в порожнину шлунково-кишкового тракту застосовується з метою:

– тимчасової зупинки кровотечі;

– остаточної зупинки кровотечі;

– впливу на патологічний процес із зупиненою кровотечею для попередження її рецидиву в найближчі години.

Б. При наявності артеріальної або венозної кровотечі із хронічної чи гострої виразки шлунка, дванадцятипалої кишки, синдромі Малорі-Вейса, використовуються:

– обколювання джерела кровотечі ?-,?-адреноміметиками

– електрокоагуляція, лазерна коагуляція;

– накладання кліпсів на судину, що кровить;

– зрошення зони навколо джерела кровотечі розчином етанолу 96%.

В. При портальній гіпертензії використовується ендоскопічна склеротерапія, клипіювання варикозно розширених судин стравоходу, які кровоточать.

Г. При пухлинному походженні кровотечі виконують електро- або лазерну коагуляцію, обробку поверхні, яка кровоточить, гемостатичними препаратами.


Визначення ступеня тяжкості крововтрати

та її корекція

А. Ступінь тяжкості крововтрати – це комплексне клінічне поняття, яке на підставі лабораторних та клінічних показників характеризує об’єм крововтрати, інтенсивність кровотечі та індивідуальну реакцію організму хворого на крововтрату.

^ Б. За клініко-лабораторними ознаками крововтрата може бути легкого, середнього, важкого та вкрай важкого ступеня.

а) Клініко-лабораторні ознаки крововтрати різного ступеня тяжкості:


Показники


^ Ступінь крововтрати


легкий


середній


важкий


вкрай

важкий

1

2

3

4

5

^ Дефіцит ОЦК
(% від належного)



10 – 20

до 1000* мл

21 – 30

1000-1500* мл

31 – 40

1500-2000* мл

41 – 70

2000-3500* мл

^ Пульс (уд. за 1 хв.)

до 90

90 - 110

110 - 120

>120

АТ (мм рт. ст.)


>120


120 - 80


80 - 70


<70


ЦВТ (мм вод. ст.)


120 - 80

80 - 60

<60

0

^ Шоковий індекс (П/АТ)


054 - 078


0,78 – 1,38


1,38 – 1,5


>1,5


^ Еритроцити (х 1012/л)


5,0 – 3,5


3,5 – 2,5


2,5 – 2,0


<2,0


^ Гемоглобін (г/л)


120 – 100


100 – 80


80 – 60


<60


Гематокрит (%)


44 - 38


38 - 32


32 - 22


<22


^ Діурез (мл/на год)


50 - 60


40 - 50


30 - 40


<30

1   2   3   4   5   6

Схожі:

1. Стандарти надання медичної допомоги хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини Зміст icon1. Стандарти надання медичної допомоги хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини Зміст
Запальними захворюваннями органів черевної порожнини
1. Стандарти надання медичної допомоги хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини Зміст icon1. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з гострими запальними захворюваннями черевної порожнини Зміст
Призначено для лікарів хірургів, які надають медичну допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями
1. Стандарти надання медичної допомоги хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини Зміст icon1. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з гострими запальними захворюваннями черевної порожнини Зміст
Призначено для лікарів хірургів, які надають медичну допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями
1. Стандарти надання медичної допомоги хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини Зміст icon6. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострим перитонітом
Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з гострим перитонітом,...
1. Стандарти надання медичної допомоги хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини Зміст icon5. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гострою непрохідністю кишок
Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): клінічні протоколи надання невідкладної медичної допомоги хворим з гострою...
1. Стандарти надання медичної допомоги хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини Зміст iconКалендарно-тематичний план практичних занять на весняний семестр 2012-2013 учбовий рiк
Загальні принципи обстеження хворих з гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини
1. Стандарти надання медичної допомоги хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини Зміст icon2. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим із гострою шлунково-кишковою кровотечею Зміст
Малорі-Вейса
1. Стандарти надання медичної допомоги хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини Зміст icon3. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з перфорацією порожнистого органу Зміст
Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з перфорацією порожнистого органу
1. Стандарти надання медичної допомоги хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини Зміст iconПротокол надання медичної допомоги хворим з хронічною нирковою недостатністю (хнн). Інформація про розробників
Протокол надання медичної допомоги хворим з хронічною нирковою недостатністю (хнн)
1. Стандарти надання медичної допомоги хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини Зміст icon4. Клінічні протоколи надання медичної допомоги зворим з ускладненими грижами черевної стінки Зміст
Ускладненими паховими грижами
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи