Міністерство охорони здоров’я україни icon

Міністерство охорони здоров’я україни




Скачати 139.94 Kb.
НазваМіністерство охорони здоров’я україни
Дата15.07.2012
Розмір139.94 Kb.
ТипДокументи

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

БУКОВИНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ


«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичному засіданні кафедри

акушерства та гінекології з курсом

дитячої та підліткової гінекології БДМУ

“___”_____________200 р.

протокол №____

В.о. зав. кафедрою,

д.мед.н., професор О.А.Андрієць


МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА



для самостійної роботи під час підготовки до практичного заняття

практичного заняття


« Жіночий таз. Плід як об’єкт пологів »


МОДУЛЬ 1: Фізіологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду.


^ ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ I: Фізіологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду.


Навчальна дисципліна: Акушерство та гінекологія

Курс 4

Спеціальність – лікувальна справа

Кількість годин – 4

Методичну вказівку склала

ас. Шипитко М.Д.


Чернівці – 2008

  1. ^

    Актуальність теми

Названа тема є базовою в акушерстві, оскільки без знання будови жіночого тазу та розмірів плода неможливе осмислення нормального біомеханізму пологів та їх перебіг. Також дана тема є необхідною для засвоєння багатьох тем фізіологічного і патологічного акушерства.


  1. Тривалість заняття: 4 години




  1. Навчальна мета


Студент повинен знати:

  1. Будову кісткового таза жінки.

  2. Межі і розміри площин малого таза.

  3. Основні зовнішні розміри таза.

  4. Додаткові розміри таза.

  5. Методи встановлення розмірів істинної кон’югати.

  6. М’язи тазового дна.

  7. Структура черепа плода.

  8. Розміщення швів і тім’ячок на голівці плода.

  9. Розміри голівки плода, поперечний розмір плечиків, сідниць.

  10. Ознаки зрілості новонародженого.


Студент повинен вміти:

    1. Самостійно вимірювати зовнішні розміри таза.

    2. Встановити розмір істинної кон’югати.

    3. Визначити масу і зріст новонародженого.

    4. Визначити розміри голівки, поперечний розмір плечиків, сидниць.

    5. Визначити ознаки зрілості новонародженого.


Студент повинен засвоїти практичні навички:

  1. Методи пельвіометрії.

  2. Вимірювання розмірів плода.

  3. Визначення маси, зросту новонародженого.

  4. Визначення ознак зрілості новонародженого.

  5. Інтерпретувати клінічну анатомію жіночих статевих органів, будову жіночого тазу.




  1. Базові знання, вміння навички, що необхідні для вивчення теми (міжпредметна інтеграція)

Назва попередніх дисциплін

Отримані навики

Анатомія

Описувати анатомічну будову жіночого тазу, визначити розміри жіночого тазу, розраховувати істину кон’югату виходячи з зовнішніх розмірів, дати клінічну інтерпретацію будови жіночого тазу та тазового дна, структуру голівки плода; визначати площини тазу, їх основні розміри, розміри голівки плода.

Догляд за хворими

Описувати результати ультразвукового дослідження, рентгенографії.




  1. Поради студенту


5.1. Зміст теми

Пологові шляхи жінки поділяються на кісткову і м’яку частини. До кісткової частини належить малий таз, до м’якої – шийка матки, вагіна, м’язево-фасціальна система тазового дна.

^

Кісткова частина малого тазу


Жіночий таз з акушерських міркувань розділяють на 2 відділи: великий і малий таз. Межа між ними проходить по безіменній лінії (linea innominata). Великий таз обмежений з боків крилами клубових кісток, ззаду – хребтом, спереду – стінки не має. Малий таз утворюється спереду гілками лобкових кісток і симфізом, з боків – частинами кісток, що складають кульшову западину, тілами та буграми сідничних кісток, ззаду – крижовою кісткою та куприком.

Під час пологів малий таз, як щільний кістковий тунель обмежує й визначає розміри, форму і напрямок пологового каналу, до якого плід проходить, і має пристосовуватися, змінюючи власну конфігурацію.

З усіх методів дослідження таза найважливіше значення має його вимірювання.

Більшість внутрішніх розмірів таза недоступні для вимірювання, тому звичайно вимірюють його зовнішні розміри і за ними приблизно оцінюють внутрішні.

Вимірювання таза проводять газоміром.


Основні розміри тазу.

Звичайно вимірюють чотири основні розміри таза: три поперечні і один прямий.

Distantia spinarum – відстань між передньо-верхніми остями клубових кісток. Цей розмір дорівнює 25 см;

Distantia cristarum – відстань між найбільш віддаленими точками гребенів клубових кісток. В середньому вона дорівнює 28 см.

Distantia trochanterica – відстань між великими вертлюгами стегнових кісток. Цей розмір дорівнює 31 см.

Conjugata exsterna (зовнішня кон’югата) – прямий розмір таза. Жінку вкладають на бік; ногу, що лежить знизу, згинають у кульшовому і гомілковому суглобах, другу витягують. Кінець газоміра встановлюють на середину верхньо-зовнішнього краю симфізу, другий кінець притискають до над крижової ямки, яка міститься між відростком п’ятого поперекового хребця і початком першого крижового хребця. Зовнішня кон’югата дорівнює 20 см.

В акушерській практиці велике значення мають розміри малого таза, від яких залежить перебіг та завершення пологів для матері і плода. Але більшість розмірів малого тазу не може бути виміряна безпосередньо.

Великий таз для народження дитини суттєвого значення не має, але по його розмірам можливо посередньо судити о формі та величині малого тазу.

Порожниною малого тазу є простір між його стінками, який зверху та знизу обмежений площинами входу та виходу таза. Вона має вигляд циліндру, який усічений спереду назад так, що передня частина (яка звернена до лона) майже в 3 рази нижче задньої (яка звернена до крижової кістки). В порожнині малого тазу розрізняють чотири площини: входу, широкої та вузької частини і виходу.

Площини малого таза та їх розміри:

Площина входу в малий таз обмежена ззаду мисом крижової кістки, з боків –пограничними (дугоподібними) лініями клубових кісток, спереду – верхнім краєм лобкової кістки та симфізу. Розрізняють чотири розміри.

  • прямий розмір – відстань від мису крижової кістки до найбільш виступаючої точки верхньо-внутрішнього краю симфізу, вона називається також істиною, або акушерською кон’югатою (conjugata vera), дорівнює 11 см. Розрізняють також анатомічну кон’югату (connjugata anatomica) – відстань від мису крижової кістки до верхнього краю симфізу, вона на 0,3 см більша від акушерської.

  • поперечний розмір – відстань між найвіддаленішими точками дугоподібних ліній клубових кісток (linea innominata); дорівнює 13 см.

  • косий розмір (лівий і правий) – відстань від лівого крижово-клубового зчленування (articulatio sacroiliaca) до правого клубово-лобкового вивищення (eminentia ileopubica) і навпаки; дорівнює 12 см.



Площина широкої частини порожнини малого таза обмежена ззаду з’єднаннями ІІ і ІІІ крижових хребців, з боків – серединою кульшових западин, спереду – серединою внутрішньої поверхні симфізу. У площині широкої частини малого таза розрізняють два розміри – прямий і поперечний.


  • прямий розмір – від проекції з’єднання ІІ і ІІІ крижових хребців до середини внутрішньої поверхні симфізу; дорівнює 12,5 см.

  • поперечний розмір – між серединами кульшових западин; дорівнює 12,5 см.


^ Площина вузької частини малого таза обмежена спереду нижнім краєм симфізу, ззаду – крижово-куприковим з’єднанням, з боків – остями сідничних кісток. Розрізняють два розміри площини вузької частини малого таза: прямий і поперечний.

  • прямий розмір – від крижово-куприкового з’єднання до середини нижнього краю лобкового симфізу; дорівнює 11 см.

  • поперечний розмір – між внутрішніми поверхнями остей сідничних кісток; дорівнює 10,5 см.

^ Площина виходу з малого таза обмежена спереду нижнім краєм симфізу, ззаду – верхівкою куприка, з боків – внутрішніми поверхнями сідничних бугрів. Розміри площини виходу з малого таза: прямий і поперечний.

  • прямий розмір – це відстань від середини нижнього краю симфізу до верхівки куприка; дорівнює 9,5 см (під час пологів, коли народжується голівка, куприк відхиляється на 1,5 см назад і прямий розмір збільшується до 11 см).

  • поперечний розмір – відстань між внутрішніми поверхнями сідничних бугрів, дорівнює 11 см.

Розміри виходу з малого таза можуть бути виміряні безпосередньо. Для цього вагітну укладають на спину, ноги зігнуті у кульшових і колінних суглобах, розведені в сторони і підтягнуті до живота. Вимірювання виконують сантиметровою стрічкою або спеціальним газоміром. Прямий розмір вимірюється між наведеними вище орієнтирами. При вимірюванні поперечного розміру треба до одержаного відстані між внутрішніми поверхнями сідничних бугрів (9,5 см) додати 1,5 см, враховуючи товщину м’яких тканин.

Лінія, що проходить посередині всіх прямих розмірів площин, називається провідною віссю таза. Лобковий кут дорівнює 90-100˚, кут нахилу таза – 55-60˚. Висота симфізу виміряється при вагінальному обстеженні і дорівнює 3,5-4 см.

Найважливішим розміром для оцінки тазу є істина кон’югата, яка не може бути виміряна безпосередньо. Тому її вираховують із доступних для вимірювання розмірів: зовнішньої кон’югати та діагональної кон’югати.

Для визначення істинної кон’югати з розміру зовнішньої кон’югати треба відняти 8 см при обводі променево-зап’ястного суглоба < 14 см; 9 см – при обводі променево-зап’ястного суглоба 14-16 см; та 10 см – при обводі променево-зап’ястного суглоба > 16 см. Наприклад: 20 см – 9 см = 11 см.

Діагональна кон’югата – відстань від нижнього краю симфізу до найбільш виступаючої точки мису крижової кістки. Діагональна кон’югата вимірюється шляхом вагінального дослідження

При введенні в вагіну вказівний та середній пальці рухаються крижовою западиною до мису крижів, кінчик середнього пальця фіксується на його верхівці, а ребро долоні впирається у нижній край симфізу. Місце, де рука лікаря торкається нижнього краю симфізу, відзначають пальцем другої руки. Після того як пальці вийняті із піхви, тазоміром або сантиметровою стрічкою вимірюють відстань від верхівки середнього пальця до відзначеної точки зіткнення ребра долоні з нижнім краєм симфізу.

Діагональна кон’югата дорівнює в середньому 13 см. Якщо кінцем витягнутого пальця мис крижової кістки досягнути не вдається, вважається, що розмір діагональної кон’югати близький до норми.

Для встановлення істинної кон’югати з розміру діагональної кон’югати треба відняти 1,5-2 см, в залежності від обводу променево-зап’ястного суглоба: при обводі 15 см – 1,5 см, а при 16 см і більше – 2 см.

Основні зовнішні розміри таза і діагональну кон’югату вимірюють у всіх без винятку вагітних і роділь.

Якщо при дослідженні основні розміри не відповідають нормі і виникає підозра на звужений таз, проводять додаткові вимірювання.
^

Додаткові розміри таза


Попереково-крижовий ромб (ромб Міхаеліса) являє собою площину на задній поверхні крижів, верхній кут якої складає поглиблення під остистим відростком п’ятого поперекового хребця, бокові кути відповідають задньо-верхнім вістям клубових кісток; нижній – верхівці крижів; зверху і зовні ромб обмежується виступами великих спинних м’язів, знизу і зовні – виступами сідничних м’язів. Ромб Міхаеліса має два розміри: поздовжній – між верхнім і нижнім його кутами (11 см), поперечний – між бічними кутами (9 см). Сума поперечного та повздовжнього розмірів ромба Міхаеліса відповідає розмірові зовнішньої кон’югати.

Бічна кон’югата вимірюється тазоміром від передньо-верхньої до задньо-верхньої ості клубової кістки одноіменного боку, дорівнює 14,5 см.

Косі розміри таза вимірюються для визначення його асиметрії. Для цього порівнюють відстань між такими точками:

    1. від середини верхнього краю симфізу до задньо-верхньої ості гребня клубових кісток справа і зліва; ці розміри дорівнюють по 17 см з обох сторін;

    2. від передньо-верхньої ості однієї сторони до задньо-верхньої ості протилежної сторони і навпаки. Цей розмір дорівнює 21 см;

    3. від остистого відростка п’ятого поперекового хребця до передньо-верхньої ості правої і лівої клубових кісток. Цей розмір дорівнює 18 см.

У симетричному тазі всі косі розміри однакові. Різниця між косими розмірами однієї сторони до косих розмірів протилежної сторони більша за 1,5 см свідчить за асиметрію таза.
^

М’яка частина малого тазу


Промежина (perineum) утворює дно таза, закриваючи вихід з нього. В акушерстві поняття промежини більш вузьке ніж в анатомії, де промежиною називають проміжок між задньою спайкою статевих губів і переднім краєм заднього проходу.

В утворенні дна малого таза приймає участь дві діафрагми – тазова і сечостатева.

М’язи тазового дна складаються з трьох шарів.

^ Поверхневий (зовнішній) шар складають такі м’язи: сіднично-печеристий (m. ischiocavernosus) – починається від сідничного бугра і вплітається в тканини клітора; цибулино-губчастий (m.bulbocavernosus) – починається від сухожильного центру промежини і прикріплюється до стінок піхви; зовнішній м’яз, що стискує задній прохід (m. sphineter ani externum) – починається в ділянці верхівки куприка, охоплює задньопрохідний отвір і вплітається в сухожильний центр промежини; поверхневий поперечний м’яз промежини (m. transversus perinei superfacialilis) – починається від сідничного бугра і закінчується у сухожильному центрі промежини.

^ Середній шар м’язів тазового дна складається з сечостатевої діафрагми, яка у вигляді трикутника розташована між лобковим зчленуванням і сідничними кістками. Вона утворена м’язом, що стискує сечовивідний канал (m. Sphincter uretrae internum) і глибоки поперечним м’язом промежини (m. transversus perinei profundus).

^ Внутрішній шар м’язів тазового дна називається діафрагмою таза. Це міцний парний м’яз, що піднімає задній прохід (m. levator ani), який складається з м’язових пучків: лобковокуприкового (m. pubococcygeus) та клубовокуприкового (m.iliococcygeus). Куприковий м’яз (m.ischiococcygeus) є рудиментарним, починається від седалішних остей і прикріплюється до нижніх хребців крижової кістки та куприка.

^ Плід, як об’єкт пологів

На голівці плода розрізняють шви: (лобний, стрілоподібний, вінцевий, ламбдоподібний ) та тім’ячка ( велике мале та по два бічний з кожного боку).

Лобний шов знаходиться між лобними кістками, стрілоподібний – між тім’яними. Вінцевий – між обома лобними та обома тім’яними, а лямбдо подібний – між двома тім’яними та потиличною кісткою.

Велике тім’ячко (переднє) знаходиться між задніми частинами обох лобних та передніми частинами обох тім’яних кісток і являє собою сполучнотканинну пластинку ромбоподібної форми. Мале тім’ячко ( заднє) має форму трикутника і знаходиться між задніми частинами обох тім’яних кісток та потиличною кісткою.

Велике і мале тім’ячко з’єднує стрілоподібний шов.

Бокові тім’ячка знаходяться: передні – між лобною та скроневою і клиноподібною кістками, заднє - між скроневою, тім’яною та потиличними кістками. У зрілого плода вони закриті.

На голівці плода розрізняють розміри і відповідні їм обводи:

- прямий розмір (d.fronto-occipitalis) від перенісся до найбільш виступаючої точки потилиці, дорівнює 12 см, обвід голівки circumferencia fronto-occipitalis дорівнює 35см.

- великий косий розмір (d.mentooccipitalis) від підборіддя до найбільш віддаленої точки потилиці дорівнює 13,5 см. Відповідний йому обвід дорівнює 41 см.

- малий косий розмір (d.subboccipito-bregmaticus) від підпотиличної ямки до середини великого тім’ячка дорівнює 9,5 см. Відповідний йому обвід дорівнює 32 см.

- середній косий розмір (d.subboccipito-frontalis) від потиличної ямки до можі волосистої частини лоба дорівнює 10 см. Відповідний йому обвід дорівнює 33 см.

- вертикальний розмір (d.sublingvabregmaticus). від середини великого тім’ячка до під’язикової кістки дорівнює 9,5 см; обвід голівки при цьому дорівнює 33 см.

- великий поперечний розмір (d.biparietalis) між найбільш віддаленими точками тім’яних горбиків.

- малий поперечний розмір (d.bitemporalis) між найбільш віддаленими точками вінцевого шва дорівнює 8 см.

- поперечник тазової ділянки (d.intertrochanterica) дорівнює 9,5 см Відповідний обвід дорівнює 28 см.

- поперечник плечового пояса (d.biacronialis) дорівнює 12 см. Обвід цього розміру 35 см.
^

Ознаки зрілості плода


  • Зріст зрілого плода більше 47 см.

  • Маса тіла зрілого плода більше 2500 г.

  • Пупкове кільце розташоване на середині між лоном та мечоподібним відростком.

  • Шкіра рожева, здорова, розвинута. Сироподібна змазка знаходиться тільки в пахових та пахвинних складках шкіри.

  • Нігті прикривають кінці фалангів пальців.


^ 5.2. Теоретичні питання до заняття:


  1. Яка будова жіночого таза, його відміни від чоловічого?

  2. Які межі і площини малого таза їх форма і розміри?

  3. Які основні зовнішні та внутрішні розміри таза?

  4. Які додаткові вимірювання таза?

  5. Які існують методи визначення істинної кон’югати?

  6. Скільки шарів м’язів в структурі жіночої промежини?

  7. Які м’язи тазового дна?

  8. Яка будова черепа зрілого плода?

  9. Яке взаєморозміщення швів та тім’ячок на голівці плода?

  10. Які розміри голівки зрілого плода?

  11. Які розміри плечиків, сідниць зрілого плода?

  12. Які маса і довжина зрілого плода?

  13. Які інші ознаки зрілості плода?


^ 5.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:


  1. Методи пельвіометрії.

  2. Вимірювання розмірів плода.

  3. Визначення маси, зросту новонародженого.

  4. Визначення ознак зрілості новонародженого.

  5. Інтерпретувати клінічну анатомію жіночих статевих органів, будову жіночого тазу.




    1. Матеріали для самоконтролю

А. Питання для самоконтролю:

    1. Визначити структури кісткового таза скелетовому тазі.

    2. Визначити структури голівки плода за малюнками і муляжами.

    3. Виміряти зовнішні розміри таза вагітних за допомогою тазоміра.

    4. Визначити істину кон’югату на фантомі і у вагітних (роділь).

    5. Визначити м’язи тазового дна на малюнках і муляжах.

    6. Виміряти основні параметри новонароджених.

    7. Визначити ознаки зрілості новонароджених.
^

Б. Задачі для самоконтролю





  1. При вимірюванні таза з’ясовано, що діагональна кон’югата дорівнює 12,5 см, а обвід зап’ястя – 15 см.

■ Чому дорівнює істинна кон’югата?


# Істина кон’югата дорівнює 11 см.*


2. При вимірюванні основних розмірів таза встановлено, що міжостний розмір дорівнює 26 см, міжгребеневий – 28 см, міжвертельний – 31 см, зовнішня кон’югата – 20 см. При внутрішньому дослідженні мису досягти не вдалося.

■ Чи є показання для додаткового вимірювання таза?


# Показань до вимірювання додаткових розмірів таза немає.


3. Який шов визначається на передлеглій частині при внутрішньому обстежені, якщо спереду він сполучається з тім’ячком трикутної форми, а позаду – з тім’ячком ромбоподібної форми? Відтворіть цю ситуацію на фантомі, коли мале тім’ячко під лоном, а велике – у крижової кістки.


# Визначається стрілоподібний (сагітальний шов).


4. Народився хлопчик масою 25000 г, довжиною 45 см.

■ Чи зріла ця дитина?

■ Які ще ознаки необхідно оцінити для відповіді на запитання?


# Дитина не зріла. Для уточнення діагнозу необхідно оцінити наступні ознаки: розташування пупкового кільця, колір шкіри, наявність та кількість сироподібної змазки, довжину нігтів, довжину волосся, щільність хрящів носа та вух, стан зовнішніх геніталій.
^
В. Тестові завдання для самоконтролю:




  1. При вимірюванні таза встановлено, що діагональна кон’югата дорівнює 12 см. Обвід променево-зап’ястного суглоба – 14 см.

■ Чому дорівнює істина кон’югата?


А. 10,5 см*

В. 10 см
С. 11 см

D. 9,5 см


  1. На передлеглій голівці пальпується сполучнотканинна пластинка трикутної форми, де сходяться три шва.

■ Яке тім’ячко пальпується?


А. Мале тім’ячко*

В. Бокове переднє тім’ячко

С. Велике тім’ячко

D. Бокове заднє тім’ячко


  1. Рекомендована література

    1. Основна:

  1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство. - М., 1998. -С. 107-113.

  2. Запорожан В.М. Акушерство і гінекологія. - К: "Здоров'я", - 2000. - С. 172-177.

  3. Айламазян Е.К. Акушерство. - С-Петербург, 1998. - С. 113-116.




    1. Додаткова

  1. Справочник по акушерству и гинекологии / Степанковская Г.К., Тимошенко Л.В., Михайленко Е.Т. и др.; под ред. Г.К. Стспанковской. - К.: "Здоров'я", 1997. - С. 187-190.

  2. Дуда И.В., Дуда В.И. Клиническое акушерство. - Минск, -1997. - С. 80-92.



Методичну розробку склала Шипитко М.Д.

Рецензія ____________________________

Підпис рецензента _____________________________

Схожі:

Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров'я України
Міністерство охорони здоров'я України, Київ, 1994 р.) та "Програми виробничої та переддипломної практики" за спеціальністю 11020101...
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров'я України
Міністерство охорони здоров'я України, Київ, 1994 р.) та "Програми виробничої та переддипломної практики" за спеціальністю 11020101...
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров'я україни
Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської
Міністерство охорони здоров’я україни iconЛекція: “ Правові основи організації охорони здоров'я
Міністерство охорони здоров‘я україни вднзу «українська медична стоматологічна академія» Кафедра соціальної медицини, організації,...
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров’я України Національн ий медичн ий університет ім ені О. О. Богомольця Головне управління охорони здоров’я Ки ївської міської держа вної а дміністрації Науково-практичний семінар
Начальник Головного управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров’я України Національний медичний університет імені О. О. Богомольця Головне управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації Науково-практичний семінар
Начальник Головного управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров’я України Національний медичний університет імені О. О. Богомольця Головне управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації Науково-практичний семінар
Начальник Головного управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров’я україни
Пропедевтики дитячих хвороб. Програми навчальної дисципліни для студентів вищих медичних закладів освіти III-IV рівнів акредитації”...
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров’я України
Дитяча неврологія”, схваленої Кординаційною науково-методичною радою з післядипломної освіти лікарів І провізорів при Головному управлінні...
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров'я україни донецький національний медичний університет ім. М. Горького збірник алгоритмів стоматологічних маніпуляцій
Рекомендовано цмк з вищої медичної освіти Міністерства охорони здоров`я України як навчальний посібник для студентів стоматологічних...
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров`я України Міністерство охорони здоров’я України дз ”Луганський державний медичний університет”
«Актуальні питання експериментальної, клінічної медицини та фармації», яка відбудеться 25-26 жовтня 2012 р у Дз ”Луганський державний...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи