Міністерство охорони здоров’я україни

1. 
   ^ Актуальність теми
   

2. 
   Тривалість заняття: 2 години
   
3. 
   Навчальна мета
   

1. 
   Види тазових передлежань, вузьких тазів.
   
2. 
   Діагностику тазових передлежань, вузьких тазів, макросомії.
   
3. 
   Біомеханізм пологів при тазових передлежаннях, вузьких тазах.
   
4. 
   Ведення вагітності і пологів при тазових передлежаннях, вузьких тазах, крупному плоді.
   
5. 
   Методи корекції, які використовуються при тазових передлежаннях.
   
6. 
   Техніку надання ручної допомоги при тазових передлежаннях.
   
7. 
   Показання до кесарського розтину при тазових передлежаннях, вузьких тазах, макросомії.
   

1. 
   Продемонструвати на фантомі варіанти сідничного передлежання.
   
2. 
   Продемонструвати на фантомі біомеханізм пологів при тазових передлежаннях.
   
3. 
   Вимірювати розміри тазу.
   
4. 
   Продемонструвати на фантомі ручну допомогу (Цов’янов І, ІІ, класична) при тазових передлежаннях.
   
5. 
   Продемонструвати на фантомі клінічну невідповідність між тазом матері та плодом.
   
6. 
   Ставити попередній діагноз тазових передлежань, вузьких тазів, крупного плода.
   
7. 
   Планувати тактику ведення вагітності і пологів при вище вказаних станах.
   

1. 
   Надання ручної допомоги при тазових передлежаннях.
   
2. 
   Методи діагностики вузьких тазів та крупних плодів.
   
3. 
   Визначення показів та протипоказів до ведення пологів через природні пологові шляхи при тазових передлежаннях, вузьких тазах, крупних плодах.
   

4. 
   ^ Базові знання, вміння, навички, що необхідні для вивчення теми (міжпредметна інтеграція )
   

5. 
   Поради студенту
   

• 
  неповне або чисто сідничне (передлежать сіднички плода);
  
• 
  повне або змішане сідничне (передлежать сіднички разом із стопами плода).
  

• 
  неповне (передлежить одна ніжка плода);
  
• 
  повне (передлежать обидві ніжки плода);
  
• 
  колінне передлежання.
  

• 
  в області дна матки визначають округлу, щільну, балотуючу голівку;
  
• 
  над входом або у вході малого тазу пальпують неправильної форми передлеглу часгану плода м'якої консистенції, що не балотує;
  
• 
  під час аускультації серцебиття плода вислуховують залежно від позиції справа або зліва вище пупка.
  

• 
  голівка зігнута, кут більше 110°;
  

• 
  голівка слабо розігнута, "поза військового" -1 ступінь розгинання голівки, кут 100 - 110°;
  

• 
  голівка помірно розігнута - II ступінь розгинання, кут - 90°-100°;
  

• 
  надмірне розгинання голівки, "плід дивиться на зірки" - ІІІ ступінь розгинання голівки, кут менший за 90°.
  

• 
  положення на боці, протилежному позиції плода;
  
• 
  колінно-ліктьове положення по 15 хв. 2-3 рази на добу.
  

• 
  загроза передчасних пологів;
  
• 
  передлежання плаценти;
  
• 
  низьке прикріплення плаценти;
  
• 
  анатомічно вузький таз II - III ступеня.
  

• 
  наявність обтяженого акушерсько - гінекологічного анамнезу;
  
• 
  ускладнений перебіг даної вагітності;
  
• 
  екстрагенітальна патологія;
  
• 
  можливість проведення зовнішнього повороту плода на голівку.
  

• 
  проводять ультразвукове дослідження;
  

• 
  оцінюють стан плода (проведення біофізичного профілю плода -
  БПП, за необхідністю доплерометрія);
  

• 
  неповне сідничне передлежання за доношеної вагітності та живому плоді.
  

• 
  передбачувана маса плода < 3700,0 г,
  
• 
  нормальні розміри малого тазу;
  
• 
  спорожнений сечовий міхур вагітної;
  

• 
  можливість проведення УЗД передлежання і стану плода до- та після проведення повороту;
  

• 
  задовільний стан плода за БПП та відсутність аномалій розвитку;
  
• 
  нормальна рухливість плода, достатня кількість навколоплідних вод;
  
• 
  нормальний тонус матки, цілий плодовий міхур;
  
• 
  готовність операційної для надання екстреної допомоги у разі виникнення
  ускладнень;
  
• 
  наявність досвідченого кваліфікованого фахівця, який володіє технікою
  повороту.
  

• 
  обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез (звичне невиношування,
  перинатальні втрати, безпліддя в анамнезі);
  
• 
  багато- або маловоддя;
  
• 
  багатоплідна вагітність;
  
• 
  анатомічно вузький таз
  
• 
  наявність рубцевих змін піхви чи шийки матки;
  
• 
  III ступінь розгинання голівки за даними УЗД;
  
• 
  передлежання плаценти;
  
• 
  тяжка екстрагенітальна патологія;
  
• 
  рубець на матці, злукова хвороба;
  
• 
  гідроцефалія та пухлини шиї плод^а;
  
• 
  аномалій розвитку матки;
  
• 
  пухлини матки та придатків матки.
  

• 
  положення жінки на боці, з нахилом 30-40° в сторону спинки плода;
  
• 
  сідниці плода відводять від входу малого таза долонями лікаря, введених між лоном та сідницями плода (а);
  
• 
  обережно змішують сідниці плода у бік позиції плода (у разі І позиції - в бік лівої клубової ділянки) (б, в);
  
• 
  зміщують голівку плода в бік, протилежний позиції (у разі І позиції - в бік
  правої клубової ділянки) (г);
  
• 
  закінчують поворот шляхом зміщення голівки плода до входу малого тазу, а сідниць - до дна матки.
  

• 
  передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;
  
• 
  дистрес плода;
  
• 
  розрив матки.
  

• 
  оцінити показання, упевнитися в тому, що є всі необхідні умови для
  безпечного проведення пологів через природні пологові шляхи і відсутні
  показання до кесарева розтину;
  
• 
  слідкувати за перебігом І періоду пологів шляхом ведення партограми
  (без заповнення таблиці 2 на партограмі), реєстрації КТГ протягом 15 хвилин кожні 2 години;
  
• 
  у разі розриву плодових оболонок негайно провести внутрішнє
  акушерське дослідження для виключення випадіння пуповини;
  
• 
  II період пологів вести з мобілізованою веною для внутрішньовенного
  введення 5 ОД окситоцину у 500,0 мл фізіологічного розчину №С1 (до 20 крапель за хвилину);
  
• 
  проведення епізіотомії за показаннями; пудендальної анестезії;
  
• 
  II період пологів ведуть у присутності анестезіолога, неонатолога.
  
• 
  пологи у сідничному передлежанні має проводити досвідчений кваліфікований фахівець;
  

• 
  під час врізування сідниць пропонуйте жінці тужитись;
  
• 
  якщо промежина погано розтягується, проведіть епізіотомію;
  
• 
  дозвольте сідницям народжуватись самостійно до пупка, підтримуючи ніжки витягнутими вдовж тулуба і приведеними до живота, відповідно до біомеханізму пологів;
  
• 
  великі пальці рук лікаря знаходяться на задній поверхні стегон, а чотири
  пальці на попереково-крижовій області плода;
  
• 
  обережно підтримуйте сідниці, але не тягніть їх
  

• 
  плід, що народився до пупка захоплюють великими пальцями в області
  сідниць та крижів, чотири пальці розташовують у ділянці стегон спереду;
  
• 
  тулуб відхиляється донизу (дозаду) поки не з'являється нижній кут лопаток. Плечики плода у цей час розташовані в прямому чи злегка косому розмірі
  виходу таза;
  
• 
  під час тракції донизу (дозаду) із-під симфізу народжується передня ручка; після самостійного народження передньої ручки, піднімають сідниці до живота матері, щоб дати можливість задній ручці народитись самостійно; у разі, коли ручки плода не народжуються самостійно, цей стан розцінюють як закидання ручок і негайно переходять до надання класичної ручної допомоги для виведення плечового поясу плода.
  

• 
  однією рукою (при І позиції - лівою) беруть ніжки плода в області гомілкових суглобів і відводять їх догори (вперед та в сторону протилежну спинці плода, ближче до стегна роділлі (при І позиції - до правого стегна);
  
• 
  вводять другу руку у піхву до крижової впадини роділлі по спинці плода, а далі по плечику доходять до ліктьового згину і виводять задню ручку;
  
• 
  вивільнення ручки плода проводять за ліктьовий згин (не за плечову кістку!) таким чином, щоб вона зробила "вмивальний" рух;
  
• 
  передню ручку виводять, після переведення її у задню, також зі сторони крижової впадини;
  
• 
  захоплюють обома руками плід за таз та передню частину стегон (не торкатися живота плода - 4 пальці кожної руки на стегнах, а великі пальці на сідницях плода) і повертають його на 180°;
  
• 
  спинка плода у цей час проходить під симфізом;
  
• 
  звільняють другу ручку аналогічно першій з боку крижової впадини.
  

• 
  підводять руку під тулуб плода, щоб він розташувався зверху вашої долоні та передпліччя;
  
• 
  асистент допомагає народженню голівки плода шляхом помірного тиску над лоном, що попереджує розгинання голівки;
  
• 
  опускають тулуб плода нижче рівня промежини для формування точки фіксації підпотиличної ямки з нижнім краєм лонного зчленування;
  
• 
  піднімають тулуб плода вище рівня промежини;
  
• 
  голівка плода народжується у стані згинання самостійно, навколо сформованої точки фіксації.
  

• 
  підведіть руку під тулуб плода, щоб він розташувався зверху вашої долоні та передпліччя;
  

• 
  введіть вказівний та безіменний палець цієї руки на скулові кістки плода, а середній палець в рот плода для відведення щелепи вниз і згинання голівки;
  
• 
  використовуйте іншу руку для захоплення плечиків плода з боку спинки;
  
• 
  вказівним і середнім пальцями верхньої руки обережно зігніть голівку плода у напрямку до грудини, доки прикладений знизу тиск на щелепу не призведе до появи межі волосистої лінії голівки плода;
  
• 
  зробіть тракцію на себе;
  
• 
  асистент натискує долонною поверхнею руки над лонним зчленуванням
  роділлі, фіксуючи голівку плода у положенні згинання;
  
• 
  обережно зробіть тракцію догори (вперед) для народження голівки плода у зігнутому положенні.
  

• 
  у II періоді пологів - надають ручну допомогу за методом Н.А.Цов'янова II з метою повного розкриття шийки матки і опускання сідниць плода;
  
• 
  народження другого плода у разі багатоплідної вагітності. Для цього ставлять пелюшку в ділянці промежини і троимають долонею так до повного розкриття шийки матки і опускання сідниць (плід ніби сідає навприсядки).
  

• 
  очікувана маса плода 3700,0 і більше;
  
• 
  ножне передлежання плода;
  
• 
  розгинання голівки плода III ступеня за даними УЗД;
  
• 
  пухлини шиї плода та гідроцефалія.
  

2. 
   Народження плода від пупка до нижнього кута лопаток;
   
3. 
   Народження ручок;
   
4. 
   Народження голівки;
   

1. 
   Загальнорівномірнозвужений таз:
   

• 
  інфантильний;
  

• 
  чоловічого типу;
  

• 
  карликовий.
  

2. 
   Плоский таз:
   

• 
  простий плоский;
  
• 
  плоскорахітичний;
  
• 
  таз із зменшенням прямого розміру широкої частини порожнини малого тазу;
  
• 
  загальнозвужений плоский таз.
  

1. 
   визначення розмірів попереково-крижового ромбу, який має вигляд западини у крижовий ділянці, обмежений чотирма точками: вгорі –ямкою між остистим відростком 5 поперекового хребця (надкрижова ямка), внизу – початок сідничної складки (верхівка куприка), з боків –западини на місцях задніх верхніх остей обох кульшових кісток. При нормальній будові і розмірах тазу ромб має правильну форму. Вертикальний розмір становить 11 см. (що відповідає в нормі розміру справжньої кон’югати), поперечний – 9 см.
   

2. 
   бокова кон`югата Кернера – розмір від передньоверхньої до задньоверхньої ості однойменної кістки (норма 14,5-15 см), при вузькому тазі зменшується.
   
3. 
   передня висота тазу – відстань між сідничним горбом і лонним зчленуванням (норма менше 11 см), якщо більше слід чекати затяжних пологів.
   
4. 
   прямий і поперечний розміри виходу з тазу.
   
5. 
   окружність тазу. Сантиметрову стрічку проводять під крижами, з боків – між вертлюгами і гребенем клубової кістки, спереду – посередині лону (норма 85 см і більше).
   
6. 
   висота лобкового симфізу – вимірюють між верхнім і нижнім краями (норма 5-6 см). Чим вищий лобковим симфіз, то менша справжня кон’югата.
   
7. 
   косі розміри – відстань між правою передньо-верхньою остю і лівою задньо-верхньою остю та навпаки. В нормі ці розміри однакові і дорівнюють 20-21 см.
   
8. 
   Променевозап’ястковий індекс Соловйова визначають за допомогою вимірювань обводу руки в ділянці променевозап’ясткового суглобу. В нормі він складає від 14-18 см. Якщо індекс відповідає ніжній межі, то кістки тазу тонкі, якщо верхній – то вони товсті. За допомогою індексу Соловйова можна вираховувати величину справжньою кон`югати, яка дорівнює діагональній кон`югаті мінус індекс Соловйова поділений на 10:
   

1. 
   прямий розмір голівки (в нормі 11 см.);
   
2. 
   висота стояння дна матки (в нормі при вимірюванні сантиметровою стрічкою-34-36 см, при вимірюванні тазоміром-24-26 см.;
   
3. 
   ширина матки, вимірюють на рівні пупка (в нормі складає 18 см).
   

а. б. в.

1. 
   Інфантильний таз спостерігається у інфантильних, слабо розвинених жінок. Таз зберігає деякі ознаки властиві дитячому: крижі вузькі і недостатньо зігнуті, мис знаходиться високо, лобкова дуга вузька, вхід у таз має форму кола або овала, витягнутого у прямому напрямку.
   
2. 
   Таз чоловічого типу спостерігається у високих на зріст жінок, що мають ознаки інтерсексуальності. За будовою наближається до чоловічого: висока лійкоподібна форма порожнини, вузька лобкова дуга.
   
3. 
   Карликовий таз є крайнім варіантом загальнорівномірнозвуженого тазу. Спостерігається рідко у жінок низьких на зріст (120-149 см) ,але з пропорційною будовою тіла.
   

• 
  розкриття шийки матки більше 8 см;
  
• 
  відсутність плодового міхура;
  
• 
  випорожнений сечовий міхур;
  
• 
  нормальна скоротлива діяльність матки.
  

1. 
   позитивний симптом Вастена або врівень, позитивний розмір Цангеймейстера;
   
2. 
   симптоми притиснення сечового міхура;
   
3. 
   перерозтягнення нижнього сегмента матки, високе розташування контракційного кільця;
   
4. 
   відсутність просування голівки при повному відкритті і нормальній пологовій діяльності;
   
5. 
   недостатнє прилягання шийки матки до передлеглої голівки плоду;
   
6. 
   поява потуг при високому розташуванні голівки плоду;
   
7. 
   набряк шийки матки з можливим поширенням на піхву і зовнішні статеві органи.
   

1. 
   Акселерація, яка починається з внутрішньоутробного періоду і є наслідком впливу соціальних і екологічних чинників, які призводять до гіподинамії, гіпокінезії. Результатом чого при порушенні харчування є ожиріння.
   
2. 
   Надмірне споживання вуглеводів під час вагітності. Гіперглікемія у матері призводить до гіперінсулінемії у плода і посилення росту тканин плода.
   
3. 
   Порушення обміну речовин в організмі матері, зокрема, цукровий діабет.
   
4. 
   Активність сонячної радіації та тривалість світлового дня. Навесні і влітку при довгому світловому дні діти народжуються з більшою масою тіла і зростом, ніж восени і взимку.
   
5. 
   Спадковість і конституційні особливості батьків.
   
6. 
   Підвищений синтез хоріомамотропіну – гормону, який регулює ріст плода.
   
7. 
   Порушений синтез прогестерону або естрогенів.
   

1. 
   високі на зріст жінки (170 см і більше);
   
2. 
   жінки з малорухливим способом життя;
   
3. 
   вагітні з ожирінням;
   
4. 
   хворі на цукровий діабет або інші ендокринні захворювання;
   
5. 
   наявність в анамнезі пологів крупним плодом;
   
6. 
   висота стояння дна матки на 20-му тижні 21-22 см, на 28-му 30 см і більше
   
7. 
   резус-негативні жінки.
   

1. 
   Які методи діагностики тазових передлежань, вузьких тазів, крупного плода?
   
2. 
   Які особливості біомеханізму пологів при тазових передлежаннях та вузьких тазах?
   
3. 
   Які способи ручної допомоги Ви знаєте? Показання їх застосування.
   
4. 
   Які методи повороту плода при тазових передлежаннях Ви знаєте?
   
5. 
   Що є показанням до кесарського розтину при тазових передлежаннях, вузьких тазах, крупному плоді?
   
6. 
   Як діагностувати клінічну невідповідність між тазом матері і плодом?
   

1. 
   Зібрати анамнез, виконати зовнішнє акушерське дослідження вагітної, зробити висновок про передлежання плода.
   
2. 
   Визначити розміри тазу, зробити висновок про ступінь та форму звуження.
   
3. 
   Виміряти розмір Цангеймейстера та визначити ознаку Востена.
   
4. 
   Визначити передбачувану масу плода.
   

1. 
   Показати на фантомі біомеханізм пологів при тазових передлежаннях, різних формах вузьких тазів.
   
2. 
   Показати на фантомі способи ручної допомоги (Цов’янов І, ІІ, класична).
   

1. 
   Яка класифікація тазових передлежань?
   
2. 
   Які діагностичні критерії тазових передлежань?
   
3. 
   Чи відрізняється перебіг вагітності при тазових і головних передлежаннях?
   
4. 
   Які моменти біомеханізму пологів при тазових передлежаннях?
   
5. 
   Які способи ручної допомоги при тазових передлежаннях Ви знаєте?
   
6. 
   Як класифікують та діагностують вузькі тази?
   
7. 
   Які особливості біомеханізму пологів при різних формах вузьких тазів?
   
8. 
   Які ознаки клінічно вузького тазу?
   
9. 
   Які причини макросомії?
   
10. 
    Які методи діагностики макросомії?
    
11. 
    Які особливості вагітності і пологів при крупному плоді?
    

6. 
   Література
   

1. 
   Айламазян Е.К. Акушерство. - СПб, 2003.
   
2. 
   Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство. - М.: Медицина, 1995.
   
3. 
   Запорожан В.М. Акушерство і гінекологія: книга 1. - К: Здоров'я, 2000.
   

1. 
   Справочник по акушерству и гинекологии / Степанковская Г.К., Тимошенко
   Л.В., Михайленко Е.Т. и др.; под рсд. Г.К. Стспанковской. - К.: "Здоров'я", 1997.
   
2. 
   Дуда И.В., Дуда В.И. Клиничсское акушерство. - Минск, -1997.