Міністерство охорони здоров’я україни icon

Міністерство охорони здоров’я україни




Скачати 331.98 Kb.
НазваМіністерство охорони здоров’я україни
Дата15.07.2012
Розмір331.98 Kb.
ТипДокументи


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

БУКОВИНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ


«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичному засіданні кафедри

акушерства та гінекології з курсом

дитячої та підліткової гінекології БДМУ

“___”_____________200 р.

протокол №____

Зав. кафедрою,

к.мед.н., доцент С.П.Польова


МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

студентам 4 курсу медичного факультету

(спеціальність «...») для самостійної роботи під час підготовки до практичного(семінарського) заняття на тему


«Вагітність і пологи при тазовому передлежанні. Вагітність і пологи при аномаліях кісткового таза. Проблеми макросомії в акушерстві, вагітність та пологи при крупному плоді»

МОДУЛЬ 1: Фізіологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду

ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ IІ: Перинатологія. Фактори ризику перинатального періоду


Чернівці – 2008


  1. ^ Актуальність теми

Однією з найважливіших проблем медицини є зниження перинатального та материнського травматизмів та смертності, які при тазових передлежаннях, вузьких тазах та макросомії значно перевищують аналогічні показники у популяції, тому раціональне ведення вагітності і пологів при цій патології, своєчасне прогнозування, яке базується на глибоких знаннях, можуть сприяти поліпшенню наслідків пологів для матері та плода.


  1. Тривалість заняття: 2 години

  2. Навчальна мета

Студент повинен знати:

  1. Види тазових передлежань, вузьких тазів.

  2. Діагностику тазових передлежань, вузьких тазів, макросомії.

  3. Біомеханізм пологів при тазових передлежаннях, вузьких тазах.

  4. Ведення вагітності і пологів при тазових передлежаннях, вузьких тазах, крупному плоді.

  5. Методи корекції, які використовуються при тазових передлежаннях.

  6. Техніку надання ручної допомоги при тазових передлежаннях.

  7. Показання до кесарського розтину при тазових передлежаннях, вузьких тазах, макросомії.

Студент повинен вміти:

  1. Продемонструвати на фантомі варіанти сідничного передлежання.

  2. Продемонструвати на фантомі біомеханізм пологів при тазових передлежаннях.

  3. Вимірювати розміри тазу.

  4. Продемонструвати на фантомі ручну допомогу (Цов’янов І, ІІ, класична) при тазових передлежаннях.

  5. Продемонструвати на фантомі клінічну невідповідність між тазом матері та плодом.

  6. Ставити попередній діагноз тазових передлежань, вузьких тазів, крупного плода.

  7. Планувати тактику ведення вагітності і пологів при вище вказаних станах.

Студент повинен засвоїти практичні навички:

  1. Надання ручної допомоги при тазових передлежаннях.

  2. Методи діагностики вузьких тазів та крупних плодів.

  3. Визначення показів та протипоказів до ведення пологів через природні пологові шляхи при тазових передлежаннях, вузьких тазах, крупних плодах.




  1. ^ Базові знання, вміння, навички, що необхідні для вивчення теми (міжпредметна інтеграція )

Назва попередніх дисциплін

Отримані навики

Анатомія

Описувати анатомічну будову жіночого тазу, структури плода; класифікувати вузькі тази, визначати ступені звуження.

Фізіологія

Описувати основні механізми виникнення та регуляції пологової діяльності, причини виникнення крупних плодів.




  1. Поради студенту

5.1. Зміст теми

Знання даної теми є необхідним для своєчасної діагностики можливих ускладнень (материнський та плодовий травматизм, смертність), їх попередження, для визначення правильної тактики ведення вагітності і пологів. Проводиться стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів.

^ Тазове передлежання плода

Шифр МКХ-10:032.1

Тазове передлежання плода - це положення плода, яке характеризується розташуванням тазового кінця плода відносно площини входу малого тазу.

Частота тазового передлежання у разі доношеної вагітності одним плодом складає 3 - 3,5% від загальної кількості пологів.

Класифікація

I. Сідничне передлежання (згинальне):

  • неповне або чисто сідничне (передлежать сіднички плода);

  • повне або змішане сідничне (передлежать сіднички разом із стопами плода).

II. Ножне передлежання (розгинальне):

  • неповне (передлежить одна ніжка плода);

  • повне (передлежать обидві ніжки плода);

  • колінне передлежання.

Діагностика

Зовнішнє акушерське дослідження:

  • в області дна матки визначають округлу, щільну, балотуючу голівку;

  • над входом або у вході малого тазу пальпують неправильної форми передлеглу часгану плода м'якої консистенції, що не балотує;

  • під час аускультації серцебиття плода вислуховують залежно від позиції справа або зліва вище пупка.

Внутрішнє акушерське дослідження в пологах (таблиця)

Таблиця

^ Диференціальна діагностика різних видів передлежань за результатами внутрішнього акушерського дослідження

Вид передлежання

Внутрішнє акушерське дослідження

Сідничне

• пальпують об'ємну м'яку частину плода;

• визначають сідничні бугри, крижі, анальний отвір, статеві органи

• неповне сідничне передлежання - можливо визначити паховий згин; повне - знаходять стопу, що лежить поряд із сідницями

• сідничні бугри та анус плода розташовані в одній площині

Ножне

• пальпують п'яткову кістку, пальці - рівні, короткі, великий палець не відводиться в сторону і є обмежено рухомим

• великий палець ніжки неможливо притиснути до підошви

Лицеве

• визначають тверді валики та щелепи, ротик та ніс плода

• рот та молярні відростки мають трикутну форму

Випадіння ручки при поперечному чи косому передлежанні плода

• великий палець ручки плода можна легко притиснути до долоні

• розташування пальців кутоподібне

• не пальпують п'яткову кістку


УЗД - найбільш інформативний метод діагностики. Дозволяє визначити не лише "тазове передлежання, але й очікувану масу, положення голівки (ступінь розгинання), локалізацію плаценти, кількість навколоплідних вод, обвиття пуповиною, наявність аномалії розвитку плода тощо. За величиною кута між шийним відділом хребта та потиличною кісткою плода розрізняють 4 варіанти положення голівки, що важливо для визначення методу ведення пологів у разі тазового передлежання:

  • голівка зігнута, кут більше 110°;

  • голівка слабо розігнута, "поза військового" -1 ступінь розгинання голівки, кут 100 - 110°;

  • голівка помірно розігнута - II ступінь розгинання, кут - 90°-100°;

  • надмірне розгинання голівки, "плід дивиться на зірки" - ІІІ ступінь розгинання голівки, кут менший за 90°.

Попередній діагноз тазового передлежання встановлюють у терміні вагітності 30 тижнів, а остаточний - у 37-38 тижнів.

Починаючи з 32 тижня вагітності, частота самовільного повороту різко зменшується, тому корекцію положення плода доцільно проводити саме після цього терміну вагітності.

^ Ведення вагітності

Перебіг вагітності при тазових передлежаннях аналогічний головним передлежанням.

Жіноча консультація (див. алгоритм)

В терміні 30 тижнів з метою самоповороту плода на голівку вагітній необхідно рекомендувати:

  • положення на боці, протилежному позиції плода;

  • колінно-ліктьове положення по 15 хв. 2-3 рази на добу.

З 32 до 37 тиж. призначають комплекс коригуючих гімнастичних вправ
за однією з існуючих методик [І.ФДикань, І.І.Грищенко, В.В.Фомічева,
Е.В.Брюхіна].

Протипоказання для проведення гімнастичних вправ:

  • загроза передчасних пологів;

  • передлежання плаценти;

  • низьке прикріплення плаценти;

  • анатомічно вузький таз II - III ступеня.

Не проводять в умовах жіночої консультації зовнішній профілактичний поворот плода на голівку.

У терміні 38 тижнів визначають необхідність госпіталізації до акушерського стаціонару III рівня за наступними показаннями:

  • наявність обтяженого акушерсько - гінекологічного анамнезу;

  • ускладнений перебіг даної вагітності;

  • екстрагенітальна патологія;

  • можливість проведення зовнішнього повороту плода на голівку.

Акушерський стаціонар (див. алгоритм)

Уточнення діагнозу:

  • проводять ультразвукове дослідження;

  • оцінюють стан плода (проведення біофізичного профілю плода -
    БПП, за необхідністю доплерометрія);

• визначають готовність жіночого організму до пологів (шкала Бішопа);

• визначають можливість проведення зовнішнього повороту плода на голівку.

План ведення пологів розробляють консиліумом за участю анестезіолога і неонатолога та узгоджують з роділлею.

У разі доношеної вагітності у стаціонарі III рівня до початку пологів
можливе проведення зовнішнього повороту плода на голівку за поінформованої
згоди вагітної.

Зовнішній поворот плода на голівку у разі доношеної вагітності приводить до збільшення числа фізіологічних пологів у головному передлежанні.

Показання:

  • неповне сідничне передлежання за доношеної вагітності та живому плоді.

Умови:

  • передбачувана маса плода < 3700,0 г,

  • нормальні розміри малого тазу;

  • спорожнений сечовий міхур вагітної;

  • можливість проведення УЗД передлежання і стану плода до- та після проведення повороту;

  • задовільний стан плода за БПП та відсутність аномалій розвитку;

  • нормальна рухливість плода, достатня кількість навколоплідних вод;

  • нормальний тонус матки, цілий плодовий міхур;

  • готовність операційної для надання екстреної допомоги у разі виникнення
    ускладнень;

  • наявність досвідченого кваліфікованого фахівця, який володіє технікою
    повороту.

Протипоказання:

- ускладнення перебігу вагітності на момент прийняття рішення про зовнішній поворот (кровотеча, дистрес плода, прееклампсія);

  • обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез (звичне невиношування,
    перинатальні втрати, безпліддя в анамнезі);

  • багато- або маловоддя;

  • багатоплідна вагітність;

  • анатомічно вузький таз

  • наявність рубцевих змін піхви чи шийки матки;

  • III ступінь розгинання голівки за даними УЗД;

  • передлежання плаценти;

  • тяжка екстрагенітальна патологія;

  • рубець на матці, злукова хвороба;

  • гідроцефалія та пухлини шиї плод^а;

  • аномалій розвитку матки;

  • пухлини матки та придатків матки.

Техніка зовнішнього повороту плода на голівку:

  • положення жінки на боці, з нахилом 30-40° в сторону спинки плода;

  • сідниці плода відводять від входу малого таза долонями лікаря, введених між лоном та сідницями плода (а);

  • обережно змішують сідниці плода у бік позиції плода (у разі І позиції - в бік лівої клубової ділянки) (б, в);

  • зміщують голівку плода в бік, протилежний позиції разі І позиції - в бік
    правої клубової ділянки) (г);

  • закінчують поворот шляхом зміщення голівки плода до входу малого тазу, а сідниць - до дна матки.

Якщо перша спроба повороту була невдалою, проведення другої є недоцільним.

Ускладнення:

  • передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;

  • дистрес плода;

  • розрив матки.

У разі обережного та кваліфікованого виконання зовнішнього повороту плода на голівку частота ускладнень не перевищує 1% .









а









в г

Рис. Техніка зовнішнього повороту плода на голівку.


Ведення пологів

Термінові пологи.

^ Консервативне ведення пологів:

  • оцінити показання, упевнитися в тому, що є всі необхідні умови для
    безпечного проведення пологів через природні пологові шляхи і відсутні
    показання до кесарева розтину;

  • слідкувати за перебігом І періоду пологів шляхом ведення партограми
    (без заповнення таблиці 2 на партограмі), реєстрації КТГ протягом 15 хвилин кожні 2 години;

  • у разі розриву плодових оболонок негайно провести внутрішнє
    акушерське дослідження для виключення випадіння пуповини;

  • II період пологів вести з мобілізованою веною для внутрішньовенного
    введення 5 ОД окситоцину у 500,0 мл фізіологічного розчину №С1 (до 20 крапель за хвилину);

  • проведення епізіотомії за показаннями; пудендальної анестезії;

  • II період пологів ведуть у присутності анестезіолога, неонатолога.

  • пологи у сідничному передлежанні має проводити досвідчений кваліфікований фахівець;

А. Неповне та повне сідничне передлежання (використовується ручна допомога за Цов’яновим І)

^ I. Народження сідниць та ніжок:

  • під час врізування сідниць пропонуйте жінці тужитись;

  • якщо промежина погано розтягується, проведіть епізіотомію;

  • дозвольте сідницям народжуватись самостійно до пупка, підтримуючи ніжки витягнутими вдовж тулуба і приведеними до живота, відповідно до біомеханізму пологів;

  • великі пальці рук лікаря знаходяться на задній поверхні стегон, а чотири
    пальці на попереково-крижовій області плода;

  • обережно підтримуйте сідниці, але не тягніть їх

Передчасно не тягніть плід за паховий згин, сіднички, якщо для цього немає показань (дистрес плода).

Підтримуйте плід за стегна, не тримайте за боки та живіт, оскільки можна пошкодити нирки або печінку плода.

^ II. Народження ручок:

  • плід, що народився до пупка захоплюють великими пальцями в області
    сідниць та крижів, чотири пальці розташовують у ділянці стегон спереду;

  • тулуб відхиляється донизу (дозаду) поки не з'являється нижній кут лопаток. Плечики плода у цей час розташовані в прямому чи злегка косому розмірі
    виходу таза;

  • під час тракції донизу (дозаду) із-під симфізу народжується передня ручка; після самостійного народження передньої ручки, піднімають сідниці до живота матері, щоб дати можливість задній ручці народитись самостійно; у разі, коли ручки плода не народжуються самостійно, цей стан розцінюють як закидання ручок і негайно переходять до надання класичної ручної допомоги для виведення плечового поясу плода.

^ Класична ручна допомога з виведення ручок плода:

  • однією рукою (при І позиції - лівою) беруть ніжки плода в області гомілкових суглобів і відводять їх догори (вперед та в сторону протилежну спинці плода, ближче до стегна роділлі (при І позиції - до правого стегна);

  • вводять другу руку у піхву до крижової впадини роділлі по спинці плода, а далі по плечику доходять до ліктьового згину і виводять задню ручку;

  • вивільнення ручки плода проводять за ліктьовий згин (не за плечову кістку!) таким чином, щоб вона зробила "вмивальний" рух;

  • передню ручку виводять, після переведення її у задню, також зі сторони крижової впадини;

  • захоплюють обома руками плід за таз та передню частину стегон (не торкатися живота плода - 4 пальці кожної руки на стегнах, а великі пальці на сідницях плода) і повертають його на 180°;

  • спинка плода у цей час проходить під симфізом;

  • звільняють другу ручку аналогічно першій з боку крижової впадини.


ІІІ. Народження голівки:

А. У разі неускладненого перебігу пологів, відсутності закидання ручок голівка плода народжується у стані згинання:

  • підводять руку під тулуб плода, щоб він розташувався зверху вашої долоні та передпліччя;

  • асистент допомагає народженню голівки плода шляхом помірного тиску над лоном, що попереджує розгинання голівки;

  • опускають тулуб плода нижче рівня промежини для формування точки фіксації підпотиличної ямки з нижнім краєм лонного зчленування;

  • піднімають тулуб плода вище рівня промежини;

  • голівка плода народжується у стані згинання самостійно, навколо сформованої точки фіксації.

Б. Якщо в пологах надавалась класична ручна допомога для виведення плечового поясу та ручок плода, народженню голівки допомагають прийомом Морісо-Левре-Ляшапель:

  • підведіть руку під тулуб плода, щоб він розташувався зверху вашої долоні та передпліччя;

  • введіть вказівний та безіменний палець цієї руки на скулові кістки плода, а середній палець в рот плода для відведення щелепи вниз і згинання голівки;

  • використовуйте іншу руку для захоплення плечиків плода з боку спинки;

  • вказівним і середнім пальцями верхньої руки обережно зігніть голівку плода у напрямку до грудини, доки прикладений знизу тиск на щелепу не призведе до появи межі волосистої лінії голівки плода;

  • зробіть тракцію на себе;

  • асистент натискує долонною поверхнею руки над лонним зчленуванням
    роділлі, фіксуючи голівку плода у положенні згинання;

  • обережно зробіть тракцію догори (вперед) для народження голівки плода у зігнутому положенні.

Б. Ножне передлежання:

У випадку ножного передлежання розродження проводять шляхом кесарева розтину. Проводять пологи через природні статеві шляхи у разі ножного передлежання лише у наступних випадках:

  • у II періоді пологів - надають ручну допомогу за методом Н.А.Цов'янова II з метою повного розкриття шийки матки і опускання сідниць плода;

  • народження другого плода у разі багатоплідної вагітності. Для цього ставлять пелюшку в ділянці промежини і троимають долонею так до повного розкриття шийки матки і опускання сідниць (плід ніби сідає навприсядки).

У разі дистресу плода у II періоді пологів (сіднички плода на
тазовому дні або врізуються) розродження проводять шляхом операції
екстракції плода за паховий згин.

Показання до кесаревого розтину :

  • очікувана маса плода 3700,0 і більше;

  • ножне передлежання плода;

  • розгинання голівки плода III ступеня за даними УЗД;

  • пухлини шиї плода та гідроцефалія.

Операцію проводять типово за сучасними методиками, інтраперитонеально з профілактичним введенням антибіотиків, утеротонічних препаратів, сучасним шовним матеріалом (див. протокол "Кесарів розтин"). Під час кесарева розтину вилучення плода проводять, відповідно до біомеханізму пологів у разі тазового передлежання через природні пологові шляхи.






^ Біомехаиізм пологів при сідничному перед лежанн

І момент - внутрішній поворот сідничок. Сідниці плода вставляються своїм міжвертельним розміром в одному з косих розмірів площини входу в малий таз. Під дією родових вигоняючих сил сідниці опускаються і виконують внутрішній поворот, стаючи міжвертельною лінією у прямий розмір виходу з малого тазу.

II момент - бокове згинання у попереково-крижовому відділі. Відбувається бокове згинання хребта плода, яке обумовлене напрямком

І родового каналу. Передня сідничка (на якій розміщена провідна точка) врізується, але не народжується зі статевих шляхів, так як утворюється і фіксація між передньою здухвинною кісткою плода та лонним зчленуванням. Народжується задня сідничка, а потім передня, і плід виходить з пологових шляхів до пупкового кільця.

III момент - внутрішній поворот плечей та пов'язаний з ним зовнішній поворот тулуба. Плечі, опускаючись в порожнину малого тазу, встановлюються в прямому розмірі виходу.

VУ момент - бокове згинання шийно-грудного відділу хребта. При
цьому із статевих шляхів народжуються ручки і плечовий пояс.

V момент - внутрішній поворот голівки. Голівка, проходячи по родовому каналу, опускається і встановлюється стріло видним швом у прямому розмірі виходу з тазу. Підпотилична ямка фіксується під нижнім краєм лонного зрощення.

VI момент - згинання голівки та її народження. Народжується підборіддя, рот, ніс, лоб та тім'я. Голівка прорізується малим косим розміром.

При задовільному стані вагітної та плода, нормальних розмірах плода та тазу, пологи потрібно вести через природні пологові шляхи. В пологовому акті при ТП необхідно розрізняти 4 етапи:

1. Народження плода до пупка;

  1. Народження плода від пупка до нижнього кута лопаток;

  2. Народження ручок;

  3. Народження голівки;

Народження плода до пупка в нормальних умовах повинно проходити самостійно, спокійно та повільно. В сліпучих етапах, навпаки, майже завжди необхідна лікарська допомога.


^ Вузький таз. Особливості біомеханізму пологів при вузькому тазі. Крупний плід. Особливості перебігу пологів при крупному плоді


Вузький таз буває анатомічно вузьким, при якому є анатомічні якісні (архітектура) або кількісні (розміри) зміни, та клінічно вузьким, коли виникає функціональна невідповідність між голівкою плода та тазом матері, незалежно від їх розмірів.

Етіологія.

Причини формування вузького тазу різноманітні. Серед них –недостатнє харчування, фізичні навантаження, тривалі захворювання в дитячому віці та в період статевого дозрівання. Значну роль у формуванні скелета відіграє рахіт, перенесений у дитячому віці. Рахітичні деформації кісток зумовлюють звуження тазу. Деформації виникають не тільки при виражених, а і при стертих формах рахіту, коли зміни в інших частинах скелету ледь помітні.

До порушень форми тазу призводить туберкульоз кісток і суглобів. особливо враження клубовий і колінного суглобів та хребта в дитячому віці. Помітні порушення форми буває при переломах кісток тазу, вивихах, неправильному зрощуванні переломів нижніх кінцівок, екзостозах, пухлинах кісток тазу, зісковзувався 5 поперекового хребця наперед, деформація крижово-клубових зчленувань.

Деяку роль відіграє неповноцінне харчування матері під час вагітності. Захворювання, які сприяють розладу обміну речовин між організмом вагітної і плоду.

Сприяють розвитку вузького тазу порушення гормонального стану в період статевого дозрівання, оскільки естрогени стимулюють ріст тазу в поперечних розмірах і його окостеніння, андрогени-ріст скелету і тазу в довжину.

Анатомічно вузький таз класифікується по формі і ступені звуження. За формою звуження розрізняють форми звуження тазу, які зустрічаються часто і не часто.

Часто трапляються форми.

  1. Загальнорівномірнозвужений таз:

  • інфантильний;

  • чоловічого типу;

  • карликовий.

  1. Плоский таз:

  • простий плоский;

  • плоскорахітичний;

  • таз із зменшенням прямого розміру широкої частини порожнини малого тазу;

  • загальнозвужений плоский таз.

Нечасто трапаляються форми.

1. Косозміщений і косозвужений таз.

2. Поперечнозвужений таз.

3. Лійкоподібний.

4. Спондилолістетичний.

5. Остеомаметичний.

6. Деформований внаслідрк екзостозів, переломів, кісткових пухлин.

7. Кіфотичний тощо.

За ступенем звуження тазу класифікують, виходячи із величини справжньої кон’югати. При цьому розрізняють чотири ступеня звуження тазу:

I ступінь-справжня кон’югата 10,5-9 см.

II ступінь-9-7,5 см.

III ступінь-7-5,5 см

IV ступінь-менше 5,5 см.
^

Частота анатомічно вузького тазу коливається в межах 2,6-12 %.


Діагностика вузького тазу.

Своєчасна діагностика вузького тазу може попередити ряд ускладнень, які виникають під час пологів, а іноді в кінці вагітності.

Діагностичне значення мають анамнез, огляд тіла, піхвове дослідження.

Із анамнеза важливою є інформація про перенесений рахіт, туберкульоз кісток, остеомієліт, травми, пізній вік менархе, акушерський анамнез. При зовнішньому обстеженні звертають увагу на зріст жінки (при зрості 145 см і менше таз звичайно буває вузьким), викривлення хребта (кіфоз, сколіоз, лордоз), вкорочення нижніх кінцівок, нерухомість в суглобах, форму попереково-крижового ромбу, наявність відвислого живота у повторнонароджуючих і гострокінцевого – у першонароджуючих, ознаки інфантилізму (недорозвиненість вторинних статевих ознак), інтерсексуальності (високий зріст, гіпертрихоз, волосся за чоловічим типом). Проводять загальноприйняту пельвіометрію (рис. 1, 2, 3).





Рис. 1. Поперечні виміри тазу.


1. Distantia spinarum = 25 - 26 см (відстань між передньо-верхніми остями клубових кісток);

2. Distantia cristarum = 28 - 29 см (відстань між найбільш віддаленими точками гребнів клубових кісток);

3. Distantia trochanterica = 31 см (відстань між найбільш віддаленими точками вертелів стегнових кісток);



Рис. 2. Вимірювання зовнішньої Рис. 3. Вимірювання діагональної

кон’югати кон’югати


4.Conjugata externa (діаметр Боделока) = 20 – 21 см (відстань між серединою верхньо-зовнішнього краю лобкового зчленуваня та надкрижовою ямкою (заглиблення між остистими відростками п’ятого поперекового хребця та першого крижового хребця).

5. Conjugata diagonalis - відстань від нижнього краю лобкового зчленуваня до точки мису крижа, що найбільш виступає. Conjugata diagonalis вимірюється шляхом піхвового дослідження. Введені до піхви вказівний та середній пальці просуваються по крижовій западині до мису крижа. Кінчик середнього пальця фіксують на його верхівці, а ребро долоні впирається у нижній край симфізу. Місце зіткненя досліджуючої руки з нижнім краєм лонного зчленування відмічається вказівним пальцем іншої руки. Після витягнення пальців з піхви вимірюється відстань від верхівки середнього пальця до відміченої точки за допомогою тазоміра або сантиметрової стрічки. Якщо кінцем витягнутого пальця мис крижа досягти не вдається, вважається, що Conjugata diagonalis більше 12 см, що є нормою (12,5 – 13 см).

6. Conjugata vera (істинна) відповідає прямому розміру входу в малий таз - це відстань від мису крижа (promontorium), до точки лобкового зчленування зсередини, яка найбільш виступає. Conjugata vera можливо розрахувати, але для цього потрібно виміряти індекс Соловйова.

Додаткові зовнішні вимірювання:

  1. визначення розмірів попереково-крижового ромбу, який має вигляд западини у крижовий ділянці, обмежений чотирма точками: вгорі –ямкою між остистим відростком 5 поперекового хребця (надкрижова ямка), внизу – початок сідничної складки (верхівка куприка), з боків –западини на місцях задніх верхніх остей обох кульшових кісток. При нормальній будові і розмірах тазу ромб має правильну форму. Вертикальний розмір становить 11 см. (що відповідає в нормі розміру справжньої кон’югати), поперечний – 9 см.

При загальнорівномірнозвуженому тазі ромб витягнутий у довжину (верхній і нижній кути гострі, бічні –тупі); при плоскорахітичному – верхня половина менша від нижньої, при деформації він асиметричний.

  1. бокова кон`югата Кернера – розмір від передньоверхньої до задньоверхньої ості однойменної кістки (норма 14,5-15 см), при вузькому тазі зменшується.

  2. передня висота тазу – відстань між сідничним горбом і лонним зчленуванням (норма менше 11 см), якщо більше слід чекати затяжних пологів.

  3. прямий і поперечний розміри виходу з тазу.

  4. окружність тазу. Сантиметрову стрічку проводять під крижами, з боків – між вертлюгами і гребенем клубової кістки, спереду – посередині лону (норма 85 см і більше).

  5. висота лобкового симфізу – вимірюють між верхнім і нижнім краями (норма 5-6 см). Чим вищий лобковим симфіз, то менша справжня кон’югата.

  6. косі розміри – відстань між правою передньо-верхньою остю і лівою задньо-верхньою остю та навпаки. В нормі ці розміри однакові і дорівнюють 20-21 см.

  7. Променевозап’ястковий індекс Соловйова визначають за допомогою вимірювань обводу руки в ділянці променевозап’ясткового суглобу. В нормі він складає від 14-18 см. Якщо індекс відповідає ніжній межі, то кістки тазу тонкі, якщо верхній – то вони товсті. За допомогою індексу Соловйова можна вираховувати величину справжньою кон`югати, яка дорівнює діагональній кон`югаті мінус індекс Соловйова поділений на 10:

СК=ДК- ІС:10

Додаткові розміри з боку плоду (при доношеній вагітності) :

  1. прямий розмір голівки (в нормі 11 см.);

  2. висота стояння дна матки (в нормі при вимірюванні сантиметровою стрічкою-34-36 см, при вимірюванні тазоміром-24-26 см.;

  3. ширина матки, вимірюють на рівні пупка (в нормі складає 18 см).

З метою визначення відповідності між голівкою плоду і тазом застосовують прийом Цангеймейстера і ознаку Вастена.

При прийомі Цангеймейстера тазоміром вимірюють зовнішню кон`югату, потім передній ґудзик тазоміру переставляють на найвипуклішу точку голови, не знімаючи задній ґудзик тазоміру. Якщо відстань від надкрижової ямки до найвипуклішої точки на голові (розмір Цангеймейстера) більша від розміру зовнішньої кон`югати, то це свідчить про невідповідність між передлеглою частиною (голівкою) і тазом. Коли розмір Цангеймейстера менший від величини зовнішньої кон`югати, то невідповідності немає. Якщо розміри однакові, то невідповідність сумнівна. Прийомом Цангеймейстера можна користуватись при встановленні голівки в малий таз. При рухомій голівці встановити відсутність відповідності між нею і тазом, особливо до відходження вод, неможливо.

Прийом Вастена полягає в тому, що акушер ставить руку в ділянці симфізу і ковзає доверху в напрямку голівки. При нормальних відношеннях голівка буде знаходиться нижче лона (ознака Вастена негативна). При вузькому тазі голівка може знаходиться на одному рівні з лонним зчленуванням (ознака Вастена врівень) або голівка різко виступає над лоном (ознака Вастена позитивна), при якій пологи через природні пологові шляхи є неможливими.

Прийом Вастена може бути застосований під час пологів, коли голівка щільно знаходиться при вході в таз (рис. 4).


а. б. в.


Рис. 4. Ознака Генкель-Вастена: а – негативна, б – „врівень“, в – позитивна


При піхвовому дослідженні визначають діагонально кон`югату, місткість тазу, наявність екзостозів, зісковзувався 5 поперекового хребця, деформації.

Заключний діагноз клінічно вузького тазу виставляється тільки під час пологів (рис. 5).








Рис. 5. Форми вузького тазу: а – рівномірно звужений; б – плоский; в – плоскорахітичний.

^ Загальнорівномірнозвужений таз

Характерною особливість є те, що таз має правильну форму, всі розміри (прямі, поперечні, косі), зменшені на однакову величину (найчастіше на 1-2 см), лонний кут гострий (до 90є), зменшення висота лона і крижової кістки зустрічається найчастіше (40-60% від загальної кількості вузьких тазів).Середні розміри : D.sp. – 24 см., D.cr. – 26 см, D.tr. – 28 см., C.ext. – 18 см., D.diagonalis – 11 см, C.vera – 9 см. Є декілька різновидів.

  1. Інфантильний таз спостерігається у інфантильних, слабо розвинених жінок. Таз зберігає деякі ознаки властиві дитячому: крижі вузькі і недостатньо зігнуті, мис знаходиться високо, лобкова дуга вузька, вхід у таз має форму кола або овала, витягнутого у прямому напрямку.

  2. Таз чоловічого типу спостерігається у високих на зріст жінок, що мають ознаки інтерсексуальності. За будовою наближається до чоловічого: висока лійкоподібна форма порожнини, вузька лобкова дуга.

  3. Карликовий таз є крайнім варіантом загальнорівномірнозвуженого тазу. Спостерігається рідко у жінок низьких на зріст (120-149 см) ,але з пропорційною будовою тіла.

Механізм пологів при загальнорівномірнозвуженому тазі подібний до такого при передньому виді потиличного передлежання ,але відрізняється деякими особливостями.

^ Перша особливість (в першому моменті біомеханізму) – максимальне згинання головки і встановлення її найменшим розміром (diameter suboccipitoparietalis – 9 см) у одному з косих розмірів тазу залежно від позиції плоду. Таке клиновидне встановлення голівки називається – асинклітизмом Редера. Завдяки надмірному згинанню голівки мале тім`ячко опускається так низько,що навіть при високому стоянні голівки може знаходитись в середині порожнини тазу. Асинклітизм Редера є характерним для загальнорівномірнозвуженого тазу і не потребує спеціальної терапії.

^ Другою особливістю є значна конфігурація голівки внаслідок зменшення всіх розмірів тазу (доліхоцефалічна форма голівки). При цьому голівка стискається у поперечному і малому косому напрямках і витягується по великому косому. В ділянці малого тім’ячка утворюється пухлина. Ротація голівки відбувається у порожнині тазу.

^ Третьою особливістю є тривале розгинання голівки. Підпотилична ямка голівки плоду не підходить щільно під лобковий симфіз, внаслідок чого відбувається відхилення голівки до промежини та травмування її.

^ Плоский таз

Плоский таз – це таз, в якого вкорочені прямі розміри при нормальній величині поперечних і косих. Має декілька різновидів.

1. Простий плоский таз характеризується зменшенням всіх прямих розмірів тазу в результаті того, що крижова кістка зміщена до лона, є різниця між прямими розмірами широкої і вузької частин порожнини тазу. Деформації кісток тазу і скелету немає, будова тіла звичайна. Розміри: D.sp.-26 см, D.cr.-29см, D.tr.-30см, C.ext.-18см, C.diagonalis.-11см, C.vera-9см.

Прогноз пологів більш сприятливий, ніж у випадку інших плоских тазів.

Механізм пологів при простому плоскому тазі має деякі особливості.

^ Перша особливість – тривале високе стояння стріловидного шва у поперечному розмірі площини входу в малий таз.

Друга особливість – розгинання голівки до тих пір, поки її малий поперечний розмір не досягне прямого розміру площини входу в малий таз. Велике тім`ячко розташовується нижче від малого і стає провідною точкою.

^ Третя особливість – асинклітичне встановлення голівки, частіше вставляється передня тім’яна кістка (асинклітизм Негеля), а задня – затримується мисом (рис. 6). Внаслідок цього стрілоподібний шов наближається до мису, голівка зменшується в поперечному розмірі і на висоті однієї з переймів зісковзує з мису в порожнину малого тазу.

Іноді спостерігається задньотім’яний асинклітизм Літцмана, при якому в таз першою заходить задня тім’яна кістка, передня затримується лобковими кістками, стріловидний шов наближається до лонного зчленування.

Пологи при задньому асинклітизмі неможливі, оскільки разом з голівкою в площину входу в таз вклинюється плече.

^ Четверта особливість – голівка може не здійснити ротації в порожнині тазу, в результаті чого утворюється середнє або низьке поперечне стояння голівки. При значних розмірах голівки, може спостерігатися клінічна невідповідність.




а б

Рис. 6. Асинклітизм: а – передній (Негеля); б – задній (Літцмана).

2.Плоскорахітичний таз характеризується деформацією верхньої частини крижової кістки, в результаті чого зменшується прямий розмір площини входу малого тазу при нормальних або дещо збільшених інших розмірах тазу, клювоподібно загнутий допереду куприк. Крім того є значно розгорнутими клубові кістки вбоки, внаслідок чого dis.spinarum i dis.cristarum стають майже однаковими за величиною, сідничні горби теж розходяться вбоки і лонний кут стає тупим (понад 90°), куприк плоский, тонкий, низький і широкий. Розміри: D.sp.-26см, D.cr.-26см, D.tr.-31см , C.ext.-17см, C.diagonalis-10см, C.vera-8см.

Механізм пологів при плоскорахітичному тазі має особливості.

^ Перша особливість – тривале стояння стрілоподібного шва у поперечному розмірі.

Друга – розгинання голівки і опускання великого тім’ячка.

Третя – передньотім’яне вставлення (асинклітизм Негеля).

Четверта – після проходження площини входу голівка швидко опускається на тазове дно, одночасно згинається, робить внутрішній поворот і розгинається.

При плоскорахітичному тазі можливі стрімкі пологи, голівка може народитися в передньоголовному передлежанні, задньому виді потиличного передлежання, при чому швидкий перебіг пологів зберігається.

3.^ Загальнозвужений плоский таз – це таз у якого зменшені всі розміри, з переважним зменшенням прямих розмірів. Характерним є низький зріст жінки, значне зменшення всіх розмірів, особливо прямих при зовнішній пельвіометрії. Розміри: D.sp.-23-24см, D.cr.-24-25см, D.tr.-27-28см, C.ext.-15-16см, C.diagonalis-9см, C.vera-7см.

Механізм пологів при загальнозвуженому плоскому тазі аналогічний механізму пологів при загальнорівномірнозвуженому або плоскому тазі, залежно від того, яка форма тазу переважає. Перебіг важкий, часто спостерігається клінічна невідповідність.

^ 4.Плоский таз із зменшенням прямого діаметру широкої площини порожнини малого тазу. Характеризується плоскішою крижовою кісткою і зменшенням прямого розміру широкої площини. Сплощення крижової кістки виражене, крижова кістка видовжена. Різниці між прямим розміром широкої і вузької площини немає. Зовнішні розміри тазу не змінені. Діагностується дана форма рентгенологічно.

Особливістю механізму пологів є вставлення голівки стрілоподібним швом в одному з косих розмірів і тривале стояння її в широкій площині порожнини тазу, ротація голівки утруднена. При значних розмірах голівки може спостерігатись клінічна невідповідність.

^ Поперечнозвужений таз

Характеризується зменшенням одного або кількох поперечних розмірів малого тазу на 0,5 см і більше при нормальній або збільшеній істинній кон’югаті. Характерним є стрімке розміщення крил клубових кісток, вузька лобкова дуга, високе стояння мису, зменшення поперечного розміру площини виходу тазу і поперечного розміру ромбу Міхаеліса.

Дані зовнішнього вимірювання тазу є малоінформативними.

Механізм пологів при поперечнозвуженому тазі:

^ Перша особливість: голівка вставляється стрілоподібним швом або в косому розмірі, або в прямому розмірі площини входу в малий таз (високе пряме стояння голівки).

^ Друга особливість: якщо потилиця повернена допереду, голівка сильно згинається і проходить через всі площини тазу без ротації і народжується, як при передньому виді потиличного передлежання; якщо потилиця повернена дозаду, поворот голівки може відбутися в порожнині тазу і пологи завершуються самовільно. При значних розмірах голівки поворот може не відбутися і пологи можна завершити тільки кесарським розтином.

При поперечнозвуженому тазі у 20% спостерігається клінічна невідповідність.

^ Ведення вагітної та пологів при вузькому тазі

Вагітних із анатомічно вузьким тазом необхідно госпіталізувати у 37-38 тижнів вагітності для вибору методу розродження. Перебіг пологів при анатомічно вузькому тазі залежить від ступеня невідповідності і наявності ускладнень. При 3 і 4 ступенях звуження єдиним методом розродження є кесарський розтин. Кесарський розтин показаний при 1 і 2 ступенях звуження при поєднанні з іншою акушерською патологією.

При 1 і 2 ступенях звуження наслідки пологів залежать величини голівки плоду, виду передлежання і вставлення, здатності голівки до конфігурації та інтенсивності пологової діяльності. У разі сприятливого поєднання вище вказаних умов пологи відбуваються нормально, особливо при 1 ступені звуження.

На перебіг пологів також впливає ряд ускладнень. Це передчасне відходження навколоплідних вод, аномалії пологової діяльності, випадіння пуповини і дрібних частин плоду, гіпоксія плоду, різноманітні варіанти відхилення від нормального перебігу пологів, загроза розриву матки, здавлення м’яких тканин передлежачою голівкою і загроза утворення нориць, травми плоду, ендометрит в пологах, кровотечі.

Раціональне ведення пологів, своєчасна діагностика, проведення кесарського розтину попереджає травматизм матері і плоду.

Клінічно вузький таз утворюється під час пологів внаслідок невідповідності розмірів голівки плоду і тазу матері незалежно від їх розмірів. Основними причинами є анатомічно звужений таз, велика голівка плоду, розгинальні вставлення, переношена вагітність, міоматозні вузли, які перешкоджають просуванню голівки, аномалії розвитку жіночих статевих органів та плоду. Не існує надійного способу для точного прогнозування до пологів невідповідності розмірів тазу матері та голівки плоду. Діагноз виставляється тільки в пологи.

Умови діагностики клінічно вузького тазу:

  • розкриття шийки матки більше 8 см;

  • відсутність плодового міхура;

  • випорожнений сечовий міхур;

  • нормальна скоротлива діяльність матки.

Симптомами клінічної невідповідності, які з’являються під час пологів є:

  1. позитивний симптом Вастена або врівень, позитивний розмір Цангеймейстера;

  2. симптоми притиснення сечового міхура;

  3. перерозтягнення нижнього сегмента матки, високе розташування контракційного кільця;

  4. відсутність просування голівки при повному відкритті і нормальній пологовій діяльності;

  5. недостатнє прилягання шийки матки до передлеглої голівки плоду;

  6. поява потуг при високому розташуванні голівки плоду;

  7. набряк шийки матки з можливим поширенням на піхву і зовнішні статеві органи.

За наявності двох і більше ознак встановлюється діагноз клінічно вузького тазу, методом розродження є операція кесарського розтину. За умови загибелі плоду розродження проводиться шляхом плодоруйнівної операції.


^ Крупний плід. Особливості перебігу пологів при крупному плоді

Терміном “крупний плід” називають плід, маса тіла якого в кінці вагітності досягає 4000 г і більше при головному передлежанні, 370 г при сідничному передлежанні. Плід з масою тіла 500 г і більше вважається гігантським.

Частота пологів крупним плодом зростає і коливається в межах 5,2-14,4%.

При пологах крупним плодом збільшується частота пологового травматизму, включаючи розриви матки, гіпоксії плоду, післяпологових ускладнень. Перинатальна смертність великих плодів у 2-3 рази перевищує смертність плодів із середньою масою. Клінічно вузький таз спостерігається у 6 разів частіше.

^ Етіологія крупного плода

  1. Акселерація, яка починається з внутрішньоутробного періоду і є наслідком впливу соціальних і екологічних чинників, які призводять до гіподинамії, гіпокінезії. Результатом чого при порушенні харчування є ожиріння.

  2. Надмірне споживання вуглеводів під час вагітності. Гіперглікемія у матері призводить до гіперінсулінемії у плода і посилення росту тканин плода.

  3. Порушення обміну речовин в організмі матері, зокрема, цукровий діабет.

  4. Активність сонячної радіації та тривалість світлового дня. Навесні і влітку при довгому світловому дні діти народжуються з більшою масою тіла і зростом, ніж восени і взимку.

  5. Спадковість і конституційні особливості батьків.

  6. Підвищений синтез хоріомамотропіну – гормону, який регулює ріст плода.

  7. Порушений синтез прогестерону або естрогенів.

Діагностика крупного плоду

До групи ризику щодо вірогідного розвитку великого плоду належать:

  1. високі на зріст жінки (170 см і більше);

  2. жінки з малорухливим способом життя;

  3. вагітні з ожирінням;

  4. хворі на цукровий діабет або інші ендокринні захворювання;

  5. наявність в анамнезі пологів крупним плодом;

  6. висота стояння дна матки на 20-му тижні 21-22 см, на 28-му 30 см і більше

  7. резус-негативні жінки.

Діагностичне значення має ультразвукове дослідження, а також визначення передбачуваної маси плоду.

Ведення вагітності і пологів крупним плодом.

Вагітні з крупним плодом належать до групи жінок з високим ризиком акушерської патології і повинні бути на особливому обліку в жіночій консультації. Важливим є раціональне харчування з оптимальним фізичним навантаженням. Медикаментозна терапія спрямована на нормалізацію ліпідного обміну. Ефективним при цьому є метіонін, нікотинамід, оксигенотерапія. При ультразвуковому дослідженні проводять фетометрію: з ІІ триместру вагітності визначають біпоріентальний розмір голівки плоду, з 36 тижнів – додатково діаметр грудної клітки, з 34 тижнів і до пологів щотижня вимірюють масу тіла плоду.
^

Ведення пологів


Пологи крупним плодом належать до паталогічних, тому при веденні пологів слід особливу увагу приділяти моніторному контролю за станом плоду, динамічній оцінці скоротливої діяльності матки, визначенню клінічної відповідності розмірів тазу і плоду. Якщо при хорошій пологовій діяльності, повному відкритті шийки матки голівка не просувається по пологових шляхах, то слід стверджувати про клінічну невідповідність і завершувати пологи шляхом операції кесарського розтину. Показанням до кесарського розтину є також сідничне передлежання при передбачуваній масі плоду 3700 г.

Усіх жінок з крупним плодом необхідно госпіталізувати за 1-2 тижні до пологів. В більшості випадків пологи при крупному плоді завершуються самовільно.

Перебіг періоду новонародженості при макросомії тісно пов’язаний з ускладненнями, які виникають в пологах у зв’язку з наявністю крупного плода. До найбільш гострих ускладнень належать пологова травма (перлом ключиці, плечової кістки, пошкодження периферичної нервової системи, внутрішньочерепна травма) та асфіксія.


^ 5.2. Теоретичні питання до заняття

  1. Які методи діагностики тазових передлежань, вузьких тазів, крупного плода?

  2. Які особливості біомеханізму пологів при тазових передлежаннях та вузьких тазах?

  3. Які способи ручної допомоги Ви знаєте? Показання їх застосування.

  4. Які методи повороту плода при тазових передлежаннях Ви знаєте?

  5. Що є показанням до кесарського розтину при тазових передлежаннях, вузьких тазах, крупному плоді?

  6. Як діагностувати клінічну невідповідність між тазом матері і плодом?


^ 5.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті

У пологовому відділенні:

  1. Зібрати анамнез, виконати зовнішнє акушерське дослідження вагітної, зробити висновок про передлежання плода.

  2. Визначити розміри тазу, зробити висновок про ступінь та форму звуження.

  3. Виміряти розмір Цангеймейстера та визначити ознаку Востена.

  4. Визначити передбачувану масу плода.

У навчальній кімнаті:

  1. Показати на фантомі біомеханізм пологів при тазових передлежаннях, різних формах вузьких тазів.

  2. Показати на фантомі способи ручної допомоги (Цов’янов І, ІІ, класична).


^ 5.4. Матеріали для самоконтролю

А. Питання для самоконтролю:

  1. Яка класифікація тазових передлежань?

  2. Які діагностичні критерії тазових передлежань?

  3. Чи відрізняється перебіг вагітності при тазових і головних передлежаннях?

  4. Які моменти біомеханізму пологів при тазових передлежаннях?

  5. Які способи ручної допомоги при тазових передлежаннях Ви знаєте?

  6. Як класифікують та діагностують вузькі тази?

  7. Які особливості біомеханізму пологів при різних формах вузьких тазів?

  8. Які ознаки клінічно вузького тазу?

  9. Які причини макросомії?

  10. Які методи діагностики макросомії?

  11. Які особливості вагітності і пологів при крупному плоді?


Б. Задачі для самоконтролю

1.Першовагітна К. 22 років без ознак надмірної маси тіла поступила в пологовий будинок зі скаргами на появу переймоподібного регулярного болю, який турбує біля двох годин. Загальний стан задовільний. Живіт овальної форми, окружність живота 107 см, висота дна матки 37 см. Розміри тазу 25-27-30-20 см. Положення плода повздовжнє. Над входом в малий таз визначається велика об’ємна неправильної форми частина, яка не балотує. Серцебиття плода визначається справа вище пупка, ясне, ритмічне, 140 ударів за хвилину. Дані піхвового дослідження: піхва вузька, шийка матки по центру, відкриття цервікального каналу 2 см, плідний міхур цілий, пальпується м’яка частина плода.

■ Який діагноз та план ведення пологів?

frame9 Тазове передлежання плода.

frame10 Пологи вести шляхом операції кесарського розтину. Показання – тазове передлежання плода при передбачуваній масі плода більше 3700 г.

2. При вимірюванні зовнішніх розмірів тазу у вагітної М. 38 тижнів вагітності встановлено, що вони дорівнюють 26-29-30-18 см.

■ Про яку форму звуження тазу це свідчить?

frame11 Плоский таз, який характеризується зменшенням всіх прямих розмірів тазу.

3. У роділлі М. 23 років термінові перші пологи, активна фаза, нормальна скоротлива діяльність матки, відійшли світлі навколоплідні води. При огляді встановлено – контракційне кільце розташоване на 12 см вище лона, високе розташування голівки плода, при вагітнальному дослідженні - розкриття шийки матки 9 см, недостатнє прилягання набряклої шийки матки до передлеглої голівки плода. Серцебиття плода ясне, ритмічне, 140 ударів за хвилину.

■ Ваш діагноз та подальша тактика ведення пологів? Які додаткові ознаки можуть підтвердити діагноз?

frame12 Клінічно вузький таз; пологорозрішення – шляхом кесарського розтину; позитивний симптом Востена, розмір Цангеймейстера, гематурія.

4. У вагітної С. 20 років діагностовано за доношеної вагітності неповне сідничне передлежання живого плода. Розміри тазу 25-28-31-21 см, висота дна матки 36 см, окружність живота 92 см.

■ Який метод повороту плода слід обрати?

frame13 Зовнішній акушерський поворот за Архангельським.


В. Тестові завдання для самоконтролю

1. При неповному сідничному передлежанні передлежать:.

А. сіднички*

В. сіднички з однією стопкою

С. сіднички з двома стопками

D. ніжки


2. Зовнішній акушерський поворот по методу архангельського проводиться у терміні:.

А. доношеної вагітності*

В 34 тижнів вагітності

С. 30 тижнів вагітності

D. в будь-якому терміні вагітності


3. При третьому ступені звуження тазу істинна кон’югата становить:

А. 7-5,5 см*

В. менше 5,5 см

С. 10 см

D. 9-7,5 см


4. За допомогою ознаки Востена визначають:

А. відповідність між голівкою плода і тазом*

В. істинну кон’югату

С. розміри плода

D. висоту стояння дна матки


  1. Література

Основна

  1. Айламазян Е.К. Акушерство. - СПб, 2003.

  2. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство. - М.: Медицина, 1995.

  3. Запорожан В.М. Акушерство і гінекологія: книга 1. - К: Здоров'я, 2000.


Додаткова

  1. Справочник по акушерству и гинекологии / Степанковская Г.К., Тимошенко
    Л.В., Михайленко Е.Т. и др.; под рсд. Г.К. Стспанковской. - К.: "Здоров'я", 1997.

  2. Дуда И.В., Дуда В.И. Клиничсское акушерство. - Минск, -1997.



Схожі:

Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров'я України
Міністерство охорони здоров'я України, Київ, 1994 р.) та "Програми виробничої та переддипломної практики" за спеціальністю 11020101...
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров'я України
Міністерство охорони здоров'я України, Київ, 1994 р.) та "Програми виробничої та переддипломної практики" за спеціальністю 11020101...
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров'я україни
Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської
Міністерство охорони здоров’я україни iconЛекція: “ Правові основи організації охорони здоров'я
Міністерство охорони здоров‘я україни вднзу «українська медична стоматологічна академія» Кафедра соціальної медицини, організації,...
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров’я України Національн ий медичн ий університет ім ені О. О. Богомольця Головне управління охорони здоров’я Ки ївської міської держа вної а дміністрації Науково-практичний семінар
Начальник Головного управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров’я України Національний медичний університет імені О. О. Богомольця Головне управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації Науково-практичний семінар
Начальник Головного управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров’я України Національний медичний університет імені О. О. Богомольця Головне управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації Науково-практичний семінар
Начальник Головного управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров’я україни
Пропедевтики дитячих хвороб. Програми навчальної дисципліни для студентів вищих медичних закладів освіти III-IV рівнів акредитації”...
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров’я України
Дитяча неврологія”, схваленої Кординаційною науково-методичною радою з післядипломної освіти лікарів І провізорів при Головному управлінні...
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров'я україни донецький національний медичний університет ім. М. Горького збірник алгоритмів стоматологічних маніпуляцій
Рекомендовано цмк з вищої медичної освіти Міністерства охорони здоров`я України як навчальний посібник для студентів стоматологічних...
Міністерство охорони здоров’я україни iconМіністерство охорони здоров`я України Міністерство охорони здоров’я України дз ”Луганський державний медичний університет”
«Актуальні питання експериментальної, клінічної медицини та фармації», яка відбудеться 25-26 жовтня 2012 р у Дз ”Луганський державний...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи