Скачати 331.98 Kb.
|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ БУКОВИНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ «ЗАТВЕРДЖЕНО» на методичному засіданні кафедри акушерства та гінекології з курсом дитячої та підліткової гінекології БДМУ “___”_____________200 р. протокол №____ Зав. кафедрою, к.мед.н., доцент С.П.Польова МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ студентам 4 курсу медичного факультету (спеціальність «...») для самостійної роботи під час підготовки до практичного(семінарського) заняття на тему «Вагітність і пологи при тазовому передлежанні. Вагітність і пологи при аномаліях кісткового таза. Проблеми макросомії в акушерстві, вагітність та пологи при крупному плоді» МОДУЛЬ 1: Фізіологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ IІ: Перинатологія. Фактори ризику перинатального періоду Чернівці – 2008
Однією з найважливіших проблем медицини є зниження перинатального та материнського травматизмів та смертності, які при тазових передлежаннях, вузьких тазах та макросомії значно перевищують аналогічні показники у популяції, тому раціональне ведення вагітності і пологів при цій патології, своєчасне прогнозування, яке базується на глибоких знаннях, можуть сприяти поліпшенню наслідків пологів для матері та плода.
Студент повинен знати:
Студент повинен вміти:
Студент повинен засвоїти практичні навички:
5.1. Зміст теми Знання даної теми є необхідним для своєчасної діагностики можливих ускладнень (материнський та плодовий травматизм, смертність), їх попередження, для визначення правильної тактики ведення вагітності і пологів. Проводиться стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів. ^ Шифр МКХ-10:032.1 Тазове передлежання плода - це положення плода, яке характеризується розташуванням тазового кінця плода відносно площини входу малого тазу. Частота тазового передлежання у разі доношеної вагітності одним плодом складає 3 - 3,5% від загальної кількості пологів. Класифікація I. Сідничне передлежання (згинальне):
II. Ножне передлежання (розгинальне):
Діагностика Зовнішнє акушерське дослідження:
Внутрішнє акушерське дослідження в пологах (таблиця) Таблиця ^
УЗД - найбільш інформативний метод діагностики. Дозволяє визначити не лише "тазове передлежання, але й очікувану масу, положення голівки (ступінь розгинання), локалізацію плаценти, кількість навколоплідних вод, обвиття пуповиною, наявність аномалії розвитку плода тощо. За величиною кута між шийним відділом хребта та потиличною кісткою плода розрізняють 4 варіанти положення голівки, що важливо для визначення методу ведення пологів у разі тазового передлежання:
Попередній діагноз тазового передлежання встановлюють у терміні вагітності 30 тижнів, а остаточний - у 37-38 тижнів. Починаючи з 32 тижня вагітності, частота самовільного повороту різко зменшується, тому корекцію положення плода доцільно проводити саме після цього терміну вагітності. ^ Перебіг вагітності при тазових передлежаннях аналогічний головним передлежанням. Жіноча консультація (див. алгоритм) В терміні 30 тижнів з метою самоповороту плода на голівку вагітній необхідно рекомендувати:
З 32 до 37 тиж. призначають комплекс коригуючих гімнастичних вправ за однією з існуючих методик [І.ФДикань, І.І.Грищенко, В.В.Фомічева, Е.В.Брюхіна]. Протипоказання для проведення гімнастичних вправ:
Не проводять в умовах жіночої консультації зовнішній профілактичний поворот плода на голівку. У терміні 38 тижнів визначають необхідність госпіталізації до акушерського стаціонару III рівня за наступними показаннями:
Акушерський стаціонар (див. алгоритм) Уточнення діагнозу:
• визначають готовність жіночого організму до пологів (шкала Бішопа); • визначають можливість проведення зовнішнього повороту плода на голівку. План ведення пологів розробляють консиліумом за участю анестезіолога і неонатолога та узгоджують з роділлею. У разі доношеної вагітності у стаціонарі III рівня до початку пологів можливе проведення зовнішнього повороту плода на голівку за поінформованої згоди вагітної. Зовнішній поворот плода на голівку у разі доношеної вагітності приводить до збільшення числа фізіологічних пологів у головному передлежанні. Показання:
Умови:
Протипоказання: - ускладнення перебігу вагітності на момент прийняття рішення про зовнішній поворот (кровотеча, дистрес плода, прееклампсія);
Техніка зовнішнього повороту плода на голівку:
Якщо перша спроба повороту була невдалою, проведення другої є недоцільним. Ускладнення:
У разі обережного та кваліфікованого виконання зовнішнього повороту плода на голівку частота ускладнень не перевищує 1% . ![]() ![]() ![]() а ![]() ![]() в г Рис. Техніка зовнішнього повороту плода на голівку. Ведення пологів Термінові пологи. ^
А. Неповне та повне сідничне передлежання (використовується ручна допомога за Цов’яновим І) ^ :
Передчасно не тягніть плід за паховий згин, сіднички, якщо для цього немає показань (дистрес плода). Підтримуйте плід за стегна, не тримайте за боки та живіт, оскільки можна пошкодити нирки або печінку плода. ^
^
ІІІ. Народження голівки: А. У разі неускладненого перебігу пологів, відсутності закидання ручок голівка плода народжується у стані згинання:
Б. Якщо в пологах надавалась класична ручна допомога для виведення плечового поясу та ручок плода, народженню голівки допомагають прийомом Морісо-Левре-Ляшапель:
Б. Ножне передлежання: У випадку ножного передлежання розродження проводять шляхом кесарева розтину. Проводять пологи через природні статеві шляхи у разі ножного передлежання лише у наступних випадках:
У разі дистресу плода у II періоді пологів (сіднички плода на тазовому дні або врізуються) розродження проводять шляхом операції екстракції плода за паховий згин. Показання до кесаревого розтину :
Операцію проводять типово за сучасними методиками, інтраперитонеально з профілактичним введенням антибіотиків, утеротонічних препаратів, сучасним шовним матеріалом (див. протокол "Кесарів розтин"). Під час кесарева розтину вилучення плода проводять, відповідно до біомеханізму пологів у разі тазового передлежання через природні пологові шляхи. ![]() ![]() ^ І момент - внутрішній поворот сідничок. Сідниці плода вставляються своїм міжвертельним розміром в одному з косих розмірів площини входу в малий таз. Під дією родових вигоняючих сил сідниці опускаються і виконують внутрішній поворот, стаючи міжвертельною лінією у прямий розмір виходу з малого тазу. II момент - бокове згинання у попереково-крижовому відділі. Відбувається бокове згинання хребта плода, яке обумовлене напрямком І родового каналу. Передня сідничка (на якій розміщена провідна точка) врізується, але не народжується зі статевих шляхів, так як утворюється і фіксація між передньою здухвинною кісткою плода та лонним зчленуванням. Народжується задня сідничка, а потім передня, і плід виходить з пологових шляхів до пупкового кільця. III момент - внутрішній поворот плечей та пов'язаний з ним зовнішній поворот тулуба. Плечі, опускаючись в порожнину малого тазу, встановлюються в прямому розмірі виходу. VУ момент - бокове згинання шийно-грудного відділу хребта. При цьому із статевих шляхів народжуються ручки і плечовий пояс. V момент - внутрішній поворот голівки. Голівка, проходячи по родовому каналу, опускається і встановлюється стріло видним швом у прямому розмірі виходу з тазу. Підпотилична ямка фіксується під нижнім краєм лонного зрощення. VI момент - згинання голівки та її народження. Народжується підборіддя, рот, ніс, лоб та тім'я. Голівка прорізується малим косим розміром. При задовільному стані вагітної та плода, нормальних розмірах плода та тазу, пологи потрібно вести через природні пологові шляхи. В пологовому акті при ТП необхідно розрізняти 4 етапи: 1. Народження плода до пупка;
Народження плода до пупка в нормальних умовах повинно проходити самостійно, спокійно та повільно. В сліпучих етапах, навпаки, майже завжди необхідна лікарська допомога. ^ Вузький таз буває анатомічно вузьким, при якому є анатомічні якісні (архітектура) або кількісні (розміри) зміни, та клінічно вузьким, коли виникає функціональна невідповідність між голівкою плода та тазом матері, незалежно від їх розмірів. Етіологія. Причини формування вузького тазу різноманітні. Серед них –недостатнє харчування, фізичні навантаження, тривалі захворювання в дитячому віці та в період статевого дозрівання. Значну роль у формуванні скелета відіграє рахіт, перенесений у дитячому віці. Рахітичні деформації кісток зумовлюють звуження тазу. Деформації виникають не тільки при виражених, а і при стертих формах рахіту, коли зміни в інших частинах скелету ледь помітні. До порушень форми тазу призводить туберкульоз кісток і суглобів. особливо враження клубовий і колінного суглобів та хребта в дитячому віці. Помітні порушення форми буває при переломах кісток тазу, вивихах, неправильному зрощуванні переломів нижніх кінцівок, екзостозах, пухлинах кісток тазу, зісковзувався 5 поперекового хребця наперед, деформація крижово-клубових зчленувань. Деяку роль відіграє неповноцінне харчування матері під час вагітності. Захворювання, які сприяють розладу обміну речовин між організмом вагітної і плоду. Сприяють розвитку вузького тазу порушення гормонального стану в період статевого дозрівання, оскільки естрогени стимулюють ріст тазу в поперечних розмірах і його окостеніння, андрогени-ріст скелету і тазу в довжину. Анатомічно вузький таз класифікується по формі і ступені звуження. За формою звуження розрізняють форми звуження тазу, які зустрічаються часто і не часто. Часто трапляються форми.
Нечасто трапаляються форми. 1. Косозміщений і косозвужений таз. 2. Поперечнозвужений таз. 3. Лійкоподібний. 4. Спондилолістетичний. 5. Остеомаметичний. 6. Деформований внаслідрк екзостозів, переломів, кісткових пухлин. 7. Кіфотичний тощо. За ступенем звуження тазу класифікують, виходячи із величини справжньої кон’югати. При цьому розрізняють чотири ступеня звуження тазу: I ступінь-справжня кон’югата 10,5-9 см. II ступінь-9-7,5 см. III ступінь-7-5,5 см IV ступінь-менше 5,5 см. ^ Діагностика вузького тазу. Своєчасна діагностика вузького тазу може попередити ряд ускладнень, які виникають під час пологів, а іноді в кінці вагітності. Діагностичне значення мають анамнез, огляд тіла, піхвове дослідження. Із анамнеза важливою є інформація про перенесений рахіт, туберкульоз кісток, остеомієліт, травми, пізній вік менархе, акушерський анамнез. При зовнішньому обстеженні звертають увагу на зріст жінки (при зрості 145 см і менше таз звичайно буває вузьким), викривлення хребта (кіфоз, сколіоз, лордоз), вкорочення нижніх кінцівок, нерухомість в суглобах, форму попереково-крижового ромбу, наявність відвислого живота у повторнонароджуючих і гострокінцевого – у першонароджуючих, ознаки інфантилізму (недорозвиненість вторинних статевих ознак), інтерсексуальності (високий зріст, гіпертрихоз, волосся за чоловічим типом). Проводять загальноприйняту пельвіометрію (рис. 1, 2, 3). ![]() Рис. 1. Поперечні виміри тазу. 1. Distantia spinarum = 25 - 26 см (відстань між передньо-верхніми остями клубових кісток); 2. Distantia cristarum = 28 - 29 см (відстань між найбільш віддаленими точками гребнів клубових кісток); 3. Distantia trochanterica = 31 см (відстань між найбільш віддаленими точками вертелів стегнових кісток); ![]() ![]() Рис. 2. Вимірювання зовнішньої Рис. 3. Вимірювання діагональної кон’югати кон’югати 4.Conjugata externa (діаметр Боделока) = 20 – 21 см (відстань між серединою верхньо-зовнішнього краю лобкового зчленуваня та надкрижовою ямкою (заглиблення між остистими відростками п’ятого поперекового хребця та першого крижового хребця). 5. Conjugata diagonalis - відстань від нижнього краю лобкового зчленуваня до точки мису крижа, що найбільш виступає. Conjugata diagonalis вимірюється шляхом піхвового дослідження. Введені до піхви вказівний та середній пальці просуваються по крижовій западині до мису крижа. Кінчик середнього пальця фіксують на його верхівці, а ребро долоні впирається у нижній край симфізу. Місце зіткненя досліджуючої руки з нижнім краєм лонного зчленування відмічається вказівним пальцем іншої руки. Після витягнення пальців з піхви вимірюється відстань від верхівки середнього пальця до відміченої точки за допомогою тазоміра або сантиметрової стрічки. Якщо кінцем витягнутого пальця мис крижа досягти не вдається, вважається, що Conjugata diagonalis більше 12 см, що є нормою (12,5 – 13 см). 6. Conjugata vera (істинна) відповідає прямому розміру входу в малий таз - це відстань від мису крижа (promontorium), до точки лобкового зчленування зсередини, яка найбільш виступає. Conjugata vera можливо розрахувати, але для цього потрібно виміряти індекс Соловйова. Додаткові зовнішні вимірювання:
При загальнорівномірнозвуженому тазі ромб витягнутий у довжину (верхній і нижній кути гострі, бічні –тупі); при плоскорахітичному – верхня половина менша від нижньої, при деформації він асиметричний.
СК=ДК- ІС:10 Додаткові розміри з боку плоду (при доношеній вагітності) :
З метою визначення відповідності між голівкою плоду і тазом застосовують прийом Цангеймейстера і ознаку Вастена. При прийомі Цангеймейстера тазоміром вимірюють зовнішню кон`югату, потім передній ґудзик тазоміру переставляють на найвипуклішу точку голови, не знімаючи задній ґудзик тазоміру. Якщо відстань від надкрижової ямки до найвипуклішої точки на голові (розмір Цангеймейстера) більша від розміру зовнішньої кон`югати, то це свідчить про невідповідність між передлеглою частиною (голівкою) і тазом. Коли розмір Цангеймейстера менший від величини зовнішньої кон`югати, то невідповідності немає. Якщо розміри однакові, то невідповідність сумнівна. Прийомом Цангеймейстера можна користуватись при встановленні голівки в малий таз. При рухомій голівці встановити відсутність відповідності між нею і тазом, особливо до відходження вод, неможливо. Прийом Вастена полягає в тому, що акушер ставить руку в ділянці симфізу і ковзає доверху в напрямку голівки. При нормальних відношеннях голівка буде знаходиться нижче лона (ознака Вастена негативна). При вузькому тазі голівка може знаходиться на одному рівні з лонним зчленуванням (ознака Вастена врівень) або голівка різко виступає над лоном (ознака Вастена позитивна), при якій пологи через природні пологові шляхи є неможливими. Прийом Вастена може бути застосований під час пологів, коли голівка щільно знаходиться при вході в таз (рис. 4). ![]() а. б. в.Рис. 4. Ознака Генкель-Вастена: а – негативна, б – „врівень“, в – позитивна При піхвовому дослідженні визначають діагонально кон`югату, місткість тазу, наявність екзостозів, зісковзувався 5 поперекового хребця, деформації. Заключний діагноз клінічно вузького тазу виставляється тільки під час пологів (рис. 5). ![]() ![]() Рис. 5. Форми вузького тазу: а – рівномірно звужений; б – плоский; в – плоскорахітичний. ^ Характерною особливість є те, що таз має правильну форму, всі розміри (прямі, поперечні, косі), зменшені на однакову величину (найчастіше на 1-2 см), лонний кут гострий (до 90є), зменшення висота лона і крижової кістки зустрічається найчастіше (40-60% від загальної кількості вузьких тазів).Середні розміри : D.sp. – 24 см., D.cr. – 26 см, D.tr. – 28 см., C.ext. – 18 см., D.diagonalis – 11 см, C.vera – 9 см. Є декілька різновидів.
Механізм пологів при загальнорівномірнозвуженому тазі подібний до такого при передньому виді потиличного передлежання ,але відрізняється деякими особливостями. ^ (в першому моменті біомеханізму) – максимальне згинання головки і встановлення її найменшим розміром (diameter suboccipitoparietalis – 9 см) у одному з косих розмірів тазу залежно від позиції плоду. Таке клиновидне встановлення голівки називається – асинклітизмом Редера. Завдяки надмірному згинанню голівки мале тім`ячко опускається так низько,що навіть при високому стоянні голівки може знаходитись в середині порожнини тазу. Асинклітизм Редера є характерним для загальнорівномірнозвуженого тазу і не потребує спеціальної терапії. ^ є значна конфігурація голівки внаслідок зменшення всіх розмірів тазу (доліхоцефалічна форма голівки). При цьому голівка стискається у поперечному і малому косому напрямках і витягується по великому косому. В ділянці малого тім’ячка утворюється пухлина. Ротація голівки відбувається у порожнині тазу. ^ є тривале розгинання голівки. Підпотилична ямка голівки плоду не підходить щільно під лобковий симфіз, внаслідок чого відбувається відхилення голівки до промежини та травмування її. ^ Плоский таз – це таз, в якого вкорочені прямі розміри при нормальній величині поперечних і косих. Має декілька різновидів. 1. Простий плоский таз характеризується зменшенням всіх прямих розмірів тазу в результаті того, що крижова кістка зміщена до лона, є різниця між прямими розмірами широкої і вузької частин порожнини тазу. Деформації кісток тазу і скелету немає, будова тіла звичайна. Розміри: D.sp.-26 см, D.cr.-29см, D.tr.-30см, C.ext.-18см, C.diagonalis.-11см, C.vera-9см. Прогноз пологів більш сприятливий, ніж у випадку інших плоских тазів. Механізм пологів при простому плоскому тазі має деякі особливості. ^ – тривале високе стояння стріловидного шва у поперечному розмірі площини входу в малий таз. Друга особливість – розгинання голівки до тих пір, поки її малий поперечний розмір не досягне прямого розміру площини входу в малий таз. Велике тім`ячко розташовується нижче від малого і стає провідною точкою. ^ – асинклітичне встановлення голівки, частіше вставляється передня тім’яна кістка (асинклітизм Негеля), а задня – затримується мисом (рис. 6). Внаслідок цього стрілоподібний шов наближається до мису, голівка зменшується в поперечному розмірі і на висоті однієї з переймів зісковзує з мису в порожнину малого тазу. Іноді спостерігається задньотім’яний асинклітизм Літцмана, при якому в таз першою заходить задня тім’яна кістка, передня затримується лобковими кістками, стріловидний шов наближається до лонного зчленування. Пологи при задньому асинклітизмі неможливі, оскільки разом з голівкою в площину входу в таз вклинюється плече. ^ – голівка може не здійснити ротації в порожнині тазу, в результаті чого утворюється середнє або низьке поперечне стояння голівки. При значних розмірах голівки, може спостерігатися клінічна невідповідність. ![]() а б Рис. 6. Асинклітизм: а – передній (Негеля); б – задній (Літцмана). 2.Плоскорахітичний таз характеризується деформацією верхньої частини крижової кістки, в результаті чого зменшується прямий розмір площини входу малого тазу при нормальних або дещо збільшених інших розмірах тазу, клювоподібно загнутий допереду куприк. Крім того є значно розгорнутими клубові кістки вбоки, внаслідок чого dis.spinarum i dis.cristarum стають майже однаковими за величиною, сідничні горби теж розходяться вбоки і лонний кут стає тупим (понад 90°), куприк плоский, тонкий, низький і широкий. Розміри: D.sp.-26см, D.cr.-26см, D.tr.-31см , C.ext.-17см, C.diagonalis-10см, C.vera-8см. Механізм пологів при плоскорахітичному тазі має особливості. ^ – тривале стояння стрілоподібного шва у поперечному розмірі. Друга – розгинання голівки і опускання великого тім’ячка. Третя – передньотім’яне вставлення (асинклітизм Негеля). Четверта – після проходження площини входу голівка швидко опускається на тазове дно, одночасно згинається, робить внутрішній поворот і розгинається. При плоскорахітичному тазі можливі стрімкі пологи, голівка може народитися в передньоголовному передлежанні, задньому виді потиличного передлежання, при чому швидкий перебіг пологів зберігається. 3.^ – це таз у якого зменшені всі розміри, з переважним зменшенням прямих розмірів. Характерним є низький зріст жінки, значне зменшення всіх розмірів, особливо прямих при зовнішній пельвіометрії. Розміри: D.sp.-23-24см, D.cr.-24-25см, D.tr.-27-28см, C.ext.-15-16см, C.diagonalis-9см, C.vera-7см. Механізм пологів при загальнозвуженому плоскому тазі аналогічний механізму пологів при загальнорівномірнозвуженому або плоскому тазі, залежно від того, яка форма тазу переважає. Перебіг важкий, часто спостерігається клінічна невідповідність. ^ Характеризується плоскішою крижовою кісткою і зменшенням прямого розміру широкої площини. Сплощення крижової кістки виражене, крижова кістка видовжена. Різниці між прямим розміром широкої і вузької площини немає. Зовнішні розміри тазу не змінені. Діагностується дана форма рентгенологічно. Особливістю механізму пологів є вставлення голівки стрілоподібним швом в одному з косих розмірів і тривале стояння її в широкій площині порожнини тазу, ротація голівки утруднена. При значних розмірах голівки може спостерігатись клінічна невідповідність. ^ Характеризується зменшенням одного або кількох поперечних розмірів малого тазу на 0,5 см і більше при нормальній або збільшеній істинній кон’югаті. Характерним є стрімке розміщення крил клубових кісток, вузька лобкова дуга, високе стояння мису, зменшення поперечного розміру площини виходу тазу і поперечного розміру ромбу Міхаеліса. Дані зовнішнього вимірювання тазу є малоінформативними. Механізм пологів при поперечнозвуженому тазі: ^ голівка вставляється стрілоподібним швом або в косому розмірі, або в прямому розмірі площини входу в малий таз (високе пряме стояння голівки). ^ : якщо потилиця повернена допереду, голівка сильно згинається і проходить через всі площини тазу без ротації і народжується, як при передньому виді потиличного передлежання; якщо потилиця повернена дозаду, поворот голівки може відбутися в порожнині тазу і пологи завершуються самовільно. При значних розмірах голівки поворот може не відбутися і пологи можна завершити тільки кесарським розтином. При поперечнозвуженому тазі у 20% спостерігається клінічна невідповідність. ^ Вагітних із анатомічно вузьким тазом необхідно госпіталізувати у 37-38 тижнів вагітності для вибору методу розродження. Перебіг пологів при анатомічно вузькому тазі залежить від ступеня невідповідності і наявності ускладнень. При 3 і 4 ступенях звуження єдиним методом розродження є кесарський розтин. Кесарський розтин показаний при 1 і 2 ступенях звуження при поєднанні з іншою акушерською патологією. При 1 і 2 ступенях звуження наслідки пологів залежать величини голівки плоду, виду передлежання і вставлення, здатності голівки до конфігурації та інтенсивності пологової діяльності. У разі сприятливого поєднання вище вказаних умов пологи відбуваються нормально, особливо при 1 ступені звуження. На перебіг пологів також впливає ряд ускладнень. Це передчасне відходження навколоплідних вод, аномалії пологової діяльності, випадіння пуповини і дрібних частин плоду, гіпоксія плоду, різноманітні варіанти відхилення від нормального перебігу пологів, загроза розриву матки, здавлення м’яких тканин передлежачою голівкою і загроза утворення нориць, травми плоду, ендометрит в пологах, кровотечі. Раціональне ведення пологів, своєчасна діагностика, проведення кесарського розтину попереджає травматизм матері і плоду. Клінічно вузький таз утворюється під час пологів внаслідок невідповідності розмірів голівки плоду і тазу матері незалежно від їх розмірів. Основними причинами є анатомічно звужений таз, велика голівка плоду, розгинальні вставлення, переношена вагітність, міоматозні вузли, які перешкоджають просуванню голівки, аномалії розвитку жіночих статевих органів та плоду. Не існує надійного способу для точного прогнозування до пологів невідповідності розмірів тазу матері та голівки плоду. Діагноз виставляється тільки в пологи. Умови діагностики клінічно вузького тазу:
Симптомами клінічної невідповідності, які з’являються під час пологів є:
За наявності двох і більше ознак встановлюється діагноз клінічно вузького тазу, методом розродження є операція кесарського розтину. За умови загибелі плоду розродження проводиться шляхом плодоруйнівної операції. ^ Терміном “крупний плід” називають плід, маса тіла якого в кінці вагітності досягає 4000 г і більше при головному передлежанні, 370 г при сідничному передлежанні. Плід з масою тіла 500 г і більше вважається гігантським. Частота пологів крупним плодом зростає і коливається в межах 5,2-14,4%. При пологах крупним плодом збільшується частота пологового травматизму, включаючи розриви матки, гіпоксії плоду, післяпологових ускладнень. Перинатальна смертність великих плодів у 2-3 рази перевищує смертність плодів із середньою масою. Клінічно вузький таз спостерігається у 6 разів частіше. ^
Діагностика крупного плоду До групи ризику щодо вірогідного розвитку великого плоду належать:
Діагностичне значення має ультразвукове дослідження, а також визначення передбачуваної маси плоду. Ведення вагітності і пологів крупним плодом. Вагітні з крупним плодом належать до групи жінок з високим ризиком акушерської патології і повинні бути на особливому обліку в жіночій консультації. Важливим є раціональне харчування з оптимальним фізичним навантаженням. Медикаментозна терапія спрямована на нормалізацію ліпідного обміну. Ефективним при цьому є метіонін, нікотинамід, оксигенотерапія. При ультразвуковому дослідженні проводять фетометрію: з ІІ триместру вагітності визначають біпоріентальний розмір голівки плоду, з 36 тижнів – додатково діаметр грудної клітки, з 34 тижнів і до пологів щотижня вимірюють масу тіла плоду. ^ Пологи крупним плодом належать до паталогічних, тому при веденні пологів слід особливу увагу приділяти моніторному контролю за станом плоду, динамічній оцінці скоротливої діяльності матки, визначенню клінічної відповідності розмірів тазу і плоду. Якщо при хорошій пологовій діяльності, повному відкритті шийки матки голівка не просувається по пологових шляхах, то слід стверджувати про клінічну невідповідність і завершувати пологи шляхом операції кесарського розтину. Показанням до кесарського розтину є також сідничне передлежання при передбачуваній масі плоду 3700 г. Усіх жінок з крупним плодом необхідно госпіталізувати за 1-2 тижні до пологів. В більшості випадків пологи при крупному плоді завершуються самовільно. Перебіг періоду новонародженості при макросомії тісно пов’язаний з ускладненнями, які виникають в пологах у зв’язку з наявністю крупного плода. До найбільш гострих ускладнень належать пологова травма (перлом ключиці, плечової кістки, пошкодження периферичної нервової системи, внутрішньочерепна травма) та асфіксія. ^
^ У пологовому відділенні:
У навчальній кімнаті:
^ А. Питання для самоконтролю:
Б. Задачі для самоконтролю 1.Першовагітна К. 22 років без ознак надмірної маси тіла поступила в пологовий будинок зі скаргами на появу переймоподібного регулярного болю, який турбує біля двох годин. Загальний стан задовільний. Живіт овальної форми, окружність живота 107 см, висота дна матки 37 см. Розміри тазу 25-27-30-20 см. Положення плода повздовжнє. Над входом в малий таз визначається велика об’ємна неправильної форми частина, яка не балотує. Серцебиття плода визначається справа вище пупка, ясне, ритмічне, 140 ударів за хвилину. Дані піхвового дослідження: піхва вузька, шийка матки по центру, відкриття цервікального каналу 2 см, плідний міхур цілий, пальпується м’яка частина плода. ■ Який діагноз та план ведення пологів? ![]() ![]() 2. При вимірюванні зовнішніх розмірів тазу у вагітної М. 38 тижнів вагітності встановлено, що вони дорівнюють 26-29-30-18 см. ■ Про яку форму звуження тазу це свідчить? ![]() 3. У роділлі М. 23 років термінові перші пологи, активна фаза, нормальна скоротлива діяльність матки, відійшли світлі навколоплідні води. При огляді встановлено – контракційне кільце розташоване на 12 см вище лона, високе розташування голівки плода, при вагітнальному дослідженні - розкриття шийки матки 9 см, недостатнє прилягання набряклої шийки матки до передлеглої голівки плода. Серцебиття плода ясне, ритмічне, 140 ударів за хвилину. ■ Ваш діагноз та подальша тактика ведення пологів? Які додаткові ознаки можуть підтвердити діагноз? ![]() 4. У вагітної С. 20 років діагностовано за доношеної вагітності неповне сідничне передлежання живого плода. Розміри тазу 25-28-31-21 см, висота дна матки 36 см, окружність живота 92 см. ■ Який метод повороту плода слід обрати? ![]() В. Тестові завдання для самоконтролю 1. При неповному сідничному передлежанні передлежать:. А. сіднички* В. сіднички з однією стопкою С. сіднички з двома стопками D. ніжки 2. Зовнішній акушерський поворот по методу архангельського проводиться у терміні:. А. доношеної вагітності* В 34 тижнів вагітності С. 30 тижнів вагітності D. в будь-якому терміні вагітності 3. При третьому ступені звуження тазу істинна кон’югата становить: А. 7-5,5 см* В. менше 5,5 см С. 10 см D. 9-7,5 см 4. За допомогою ознаки Востена визначають: А. відповідність між голівкою плода і тазом* В. істинну кон’югату С. розміри плода D. висоту стояння дна матки
Основна
Додаткова
|
![]() | Міністерство охорони здоров'я України Міністерство охорони здоров'я України, Київ, 1994 р.) та "Програми виробничої та переддипломної практики" за спеціальністю 11020101... | ![]() | Міністерство охорони здоров'я України Міністерство охорони здоров'я України, Київ, 1994 р.) та "Програми виробничої та переддипломної практики" за спеціальністю 11020101... |
![]() | Міністерство охорони здоров'я україни Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської | ![]() | Лекція: “ Правові основи організації охорони здоров'я Міністерство охорони здоров‘я україни вднзу «українська медична стоматологічна академія» Кафедра соціальної медицини, організації,... |
![]() | Міністерство охорони здоров’я України Національн ий медичн ий університет ім ені О. О. Богомольця Головне управління охорони здоров’я Ки ївської міської держа вної а дміністрації Науково-практичний семінар Начальник Головного управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації | ![]() | Міністерство охорони здоров’я України Національний медичний університет імені О. О. Богомольця Головне управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації Науково-практичний семінар Начальник Головного управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації |
![]() | Міністерство охорони здоров’я України Національний медичний університет імені О. О. Богомольця Головне управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації Науково-практичний семінар Начальник Головного управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації | ![]() | Міністерство охорони здоров’я україни Пропедевтики дитячих хвороб. Програми навчальної дисципліни для студентів вищих медичних закладів освіти III-IV рівнів акредитації”... |
![]() | Міністерство охорони здоров’я України Дитяча неврологія”, схваленої Кординаційною науково-методичною радою з післядипломної освіти лікарів І провізорів при Головному управлінні... | ![]() | Міністерство охорони здоров'я україни донецький національний медичний університет ім. М. Горького збірник алгоритмів стоматологічних маніпуляцій Рекомендовано цмк з вищої медичної освіти Міністерства охорони здоров`я України як навчальний посібник для студентів стоматологічних... |
![]() | Міністерство охорони здоров`я України Міністерство охорони здоров’я України дз ”Луганський державний медичний університет” «Актуальні питання експериментальної, клінічної медицини та фармації», яка відбудеться 25-26 жовтня 2012 р у Дз ”Луганський державний... |