Гострий живіт в гінекології
Скачати 271.92 Kb.
|
| МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ БУКОВИНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ «ЗАТВЕРДЖЕНО» на методичному засіданні кафедри акушерства та гінекології з курсом дитячої та підліткової гінекології БДМУ “___”_____________2009 р. протокол №____ Зав. кафедрою, к.мед.н., доцент С.П.Польова МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА студентам V курсу медичних факультетів №1 та №2 (спеціальність «лікувальна справа») для самостійної роботи під час підготовки до практичного заняття « Гострий живіт в гінекології » Модуль 3. Захворювання жіночої репродуктивної системи. Планування сім’ї. Змістовий модуль 6. Запальні захворювання жіночих статевих органів та гінекологічні захворювання, які потребують невідкладної допомоги Чернівці – 2009 ^ 1. Актуальність теми: Невідкладна хірургічна допомога є однією з найбільш актуальних проблем практичної медицини. Якість хірургічної допомоги при гострих захворюваннях в акушерстві і гінекології залежить від своєчасної діагностики, спроможностей лікаря приймати та реалізувати оптимальне рішення. Тому заняття має виховувати у лікаря чуття високої відповідальності, витримки та вміння визначити тактику при тій, чи іншій гінекологічній патології, що стала причиною гострого живота. ^ 4 год. 3. Навчальна мета: Вивчити стани, що призводять до розвитку гострого живота в гінекології. Ознайомитись з тактикою ведення жінок з порушеною позаматковою вагітністю, апоплексією яєчника, перекрутом ніжки кістоми яєчника, перекрутом ніжки субсерозного міоматозного вузла тощо. 3.1. Знати: ?=ІІ
^
^ 5.1. Зміст теми Захворювання жіночих статевих органів, при яких спостерігається клініка гострого живота, в залежності від патогенезу можуть бути розділені на наступні основні групи:
^ найбільш часто виникають при порушеній позаматковій вагітності, рідше – при апоплексії яєчника. Позаматковою вагітністю називають вагітність, при якій – запліднене яйце імплантується і розвивається не в порожнині урази, а поза нею. Сама часта форма даної патології є трубна вагітність (98-99%). В залежності від місця імплантації яйцеклітини трубну вагітність підрозділяють на: вагітність в ампулярному (стегінному), істмічному та інтерстиціальному відділах труби. Рідкі форми позаматкової вагітності:
а) первинна - імплантація відбувається в черевній порожнині; б) вторинна - імплантація відбувається в трубі, а потім в наслідок трубного аборту яйцеклітина імплантується в черевній порожнині.
Фактори ризику розвитку позаматкової вагітності: А) хронічний сальпінгіт – підвищує ризик позаматкової вагітності в 7 раз; Б) аномалії розвитку маткових труб – дивертикули, додаткові отвори, недорозвиток. В) злуковий процес в малому тазі як наслідок ендометріозу, або гострого апендициту, інфекційні ускладнення після пологів і абортів; Г) хірургічні втручання на маткових трубах –перев’язка, органозберігаючі операції з приводу позаматкової вагітності; Д) використання ВМС; Е) прийом міні-пілей і ін’єкції медроксіпрогестерону, які сприяють зниженню моторики маткової труби; Ж) штучне запліднення; З) непліддя; И) вік жінки старше 35 років. Розрізняють прогресуючу позаматкову вагітність і перервану. Переривання може відбутися як:
Клініка позаматкової вагітності різноманітна і залежить від характеру її переривання. Трубна вагітність, що розвивається. Характерними клінічними симптомами є:
Клінічна картина трубної вагітності, що перервалась шляхом розриву труби (характерна при імплантації плідного яйця в істмічному і інтерстеційному відділах труби):
Клінічна картина трубного аборту (характерний при імплантації плідного яйця в ампулярному відділі труби):
Діагностика позаматкової вагітності:
Диференційна діагностика проводиться з запальним процесом, матковим викиднем, гострим апендицитом. Диференційно-діагностичні ознаки трубного викидня і гострого запалення додатків матки:
Лікування: перервана позаматкова вагітність підлягає швидкому оперативному лікуванню. Проводять видалення патологічно зміненої труби. При перерваній позаматковій вагітності оперативне втручання повинно початись не пізніше як через 30-40 хв. після встановлення діагнозу. В зв’язку з частим розвитком гіповолемічного шоку – переливання крові, протишокові міроприемства. Під час операції можлива реінфузія аутокрові. Консервативні операції при трубній вагітності. Покази – повторна трубна вагітність у бездітної жінки репродуктивного віку при наполегливому бажанні жінки зберегти маткову трубу. Протипоказами є масивна крововтрата, значний розрив труби, “стара” трубна вагітність, що перервалась. Види операцій:
Покази до проведення лапароскопії у жінок з позаматковою вагітністю:
При малому терміні яєчникової вагітності проводять резекцію яєчника, рідко оваріектомію. При вагітності, що розвивається в додатковому розі матки затискачі накладають на перетинку, яка з’єднує тіло і ріг, останній відсікають тканину, що залишились, лігують. У 40-50% жінок з приводу позаматкової вагітності часто виникає непліддя, повторна ектопічна вагітність, запальний процес. Проведення реабілітаційних міроприємств являється патогенетично обгрунтованим. Після операції хворим необхідно призначити комплекс лікувальних міроприємств, направлених на профілактику злук з 4-5 дня після операції проводять гідротубації (новокаін, гідрокортизон, протеолітичні ферменти). Гідротубації проводять щоденно (15 процедур на курс лікування) в комбінації з ультразвуком. Через 2 місяці після операції назначають індуктотермію, імуностимулятори, протеолітичні ферменти і повторюють курс гідротубації, через 3-4 місяці курс лікування повторюють, після чого проводять грязелікування і лікування озокерітом. ^ – розповсюдженість 0,1%. Її виникнення може бути обумовлене неповноцінністю слизової оболонки матки або ж зниженою здатністю плідного яйця до нідації. Характерним є бочкоподібна форма шийки матки, ексцентричне розташування зовнішнього вічка, нерідко тіло матки менше за розмірами, ніж шийка. Кров’янисті виділення з’являються рано і тривають довго. Лікування: при профузній кровотечі з причини шийкової вагітності показано проведення екстирпації матки, при прогресуванні – лікування метотрексатом інтраовуляторно, або ж 50 мг/м2 однократно в/м. Серед причин внутрішньочеревних кровотеч 0,5-3% випадків припадає на апоплексію яєчника. ^ – патологія, яка пов’язана з порушенням цілісності тканини яєчника і кровотечею в черевну порожнину. Кровотечі з яєчника можуть виникати з фолікулярної кисти, з самого фолікула під час овуляції, з кісти жовтого тіла та зі строми яєчника. ^ В основі патогенезу апоплексії лежать особливості фізіологічних змін тканини яєчника, які проходять в ньому на протязі менструального циклу. Овуляція, посилена васкуляризація тендітних тканин жовтого тіла, передменструальна гіперемія яєчника – все це може призвести до утворення гематоми, порушення цілості тканин і кровотечі в черевну порожнину, об’єм якої різноманітний – від 50 мл до 2-3 л. Апоплексію яєчника можуть спричинити травми живота, оперативні втручання, запальні процеси в ділянці малого таза, бурхливі статеві зносини, нервово-психічні травми тощо. Вона може бути також пов’язана з розладами нейро-ендокринних процесів в організмі жінки. Це підтверджує той факт, що апоплексія часто виникає в середині менструального циклу або перед менструацією, коли в крові є велика концентрація гонадотропних гормонів передньої долі гіпофіза. Кровотечі з яєчника можуть сприяти захворюванню крові з порушенням її згортання. За останні 10-15 років помічено зростання яєчникових кровотеч, пов’язаних з тривалим прийомом антикоагулянтів хворими після протезування серцевих клапанів. Розрив яєчника може виникати в різні фази менструального циклу, але в більшості випадків – в 2 фазу, тому в сучасній літературі ця патологія часто визначається терміном “розрив жовтого тіла”. Розрив жовтого тіла може відбуватися при матковій і ектопічній вагітності. Приблизно 2/3 випадків вражається правий яєчник, що пояснюється топографічною близкістю апендикса, або відмінностями венозної архітектури правого і лівого яєчників. Клініка. Апоплексія яєчника частіше вражає жінок репродуктивного віку з двохфазним менструальним циклом. Розрізняють три клінічні форми захворювання: анемічну, больову і змішану. В клінічній картині анемічної форми переважають симптоми інтраперитонеальної кровотечі. Початок захворювання може бути пов’язаний з травмою, фізичним навантаженням, статевими зносинами, але може починатися без видимої причини. Гострі інтенсивні болі в животі з’являються в другій половині або в середині цикла. У третини жінок нападу передує відчуття дискомфорту в черевній порожнині, який триває 1-2 тижні. Болі можуть локалізуватися над лоном, в правій або лівій здухвинних ділянках. Нерідко болі ірадіюють в задній прохід, зовнішні статеві органи, криж; може спостерігатися френікус-симптом. Поряд з больовим нападом супутньо спостерігають слабість, головокружіння, нудоту, інколи блювоту, холодний піт, запаморочення. При огляді звертають на себе увагу блідість шкіри та слизових, тахікардія при нормальній температурі тіла. В залежності від величини крововтрати знижується артеріальний тиск. Живіт залишається м’яким, може бути дещо надутим. Напруження м’язів черевної стінки відсутнє. Пальпація живота виявляє загальну болючість понизу його або в одній із здухвинних ділянок. Симптоми подразнення очеревини виражені по-різному. Перкусія живота може виявляти в черевній порожнині наявність вільної рідини. Огляд в дзеркалах: нормального кольору або бліда слизова оболонка піхви і екзоцервікса, геморагічні виділення з цервікального каналу відсутні. При бімануальному дослідженні (досить болючому), визначають нормальних розмірів матку, інколи збільшений кулеподібний болючий яєчник. При значній кровотечі – нависання заднього і/або бокового склапіння піхви. В клінічному аналізі крові – картина анемії, біла кров змінюється різко. Больова форма апоплексії спостерігається у випадках крововиливу в тканину фолікула або жовтого тіла без кровотечі або з невеликою кровотечею в черевну порожнину. Захворювання починається гостро з нападу болей понизу живота, які супроводжуються нудотою і блювотою на фоні нормальної температури тіла. Ознаки внутрішньої кровотечі відсутні: шкіра і слизові звичайного кольору, частота пульсу і величина АТ в межах норми. Язик вологий, без нашарувань. Живіт м’який, але може бути деяке напруження м’язів черевної стінки в здухвинних ділянках. Пальпація живота болюча в нижніх відділах, частіше справа, там же визначаються помірно виражені симптоми подразнення очеревини. Вільної рідини в черевній порожнині немає. Кров’янисті виділення із статевих шляхів відсутні. При внутрішньому гінекологічному дослідженні визначають нормальних розмірів матку, зміщення якої викликає біль і дещо збільшений округлий болючий яєчник. Склепіння піхви залишаються високими. Патологічні виділення з піхви відсутні. Клінічний аналіз крові не виявляє значних відхилень від норми, інколи визначається помірний лейкоцитоз без вираженого зсуву нейтрофілів. Діагностика. Діагноз апоплексії ставлять на підставі анамнезу, об’єктивного дослідження: перкусія та пальпація живота, вагінальне дослідження. Слід зазначити, що типових симптомів апоплексії яєчника немає. Допоміжні методи дослідження: пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви, кульдоскопія, лапароскопія. Диференціальну діагностику слід проводити з такими захворюваннями, як позаматкова вагітність, гострий апендицит, перекрут ніжки кісти яєчника, сальпінгоофорит та ін. Анемічна форма апоплекії має велику схожість з клінікою порушеної позаматкової вагітності. Відсутність затримки менструацій та інших суб’єктивних та об’єктивних ознак вагітності схиляє важелі на користь апоплексії, але доведеність їх досить відносна. Допомагає диференційній діагностиці визначення хоріонічного гонадотропіну і лапароскопія, але їх проведення не обов’язкове, так як наявність внутрішньої кровотечі спонукає до екстренної лапаротомії, під час якої і встановлюється заключний діагноз. Картина больової форми нагадує клініку гострого апендициту, який зустрічається частіше апоплексії яєчника, тому хвору можуть направити в хірургічний стаціонар. При апендициті відсутній зв’язок з фазами менструального циклу. Біль починається з епігастральної ділянки, потім мігрує в праву здухвинну. Нудота і блювота носять більш стійкий характер. Підвищується температура тіла. З’являється різка болючість в точці Мак-Бурнея і інші сиптоми апендицита. Напруження м’язів передньої черевної стінки правої здухвинної ділянки значно виражене. Тут же визначаються чіткі симптоми подразнення очеревини. Внутрішнє гінекологічне дослідження не виявляє патології матки та додатків. Клінічний аналіз крові досить показовий: лейкоцитоз, нейтрофільоз із зсувом формули вліво. В сумнівних випадках можна провести пункцію черевної порожнини через заднє склепіння. При апоплексії отримують кров або серозно-геморагічну рідину. Апендицит потребує безумовного хірургічного лікування, а при апоплексії – можлива консервативна терапія. В незрозумілих випадках діагноз може бути встановлений за допомогою лапароскопії, а при відсутності такої можливості раціональніше схилитися на користь апендицита і точний діагноз встановити під час лапаротомії. ^ У випадках розвитку масивної внутрішньої кровотечі розпочинають боротьбу з проявами геморагічного шоку: пункція або катетеризація вени і струминна інфузія поліглюкіну, реополіглюкіну, желатиноля, альбуміна або 5% розчину глюкози і 0,9% розчину хлориду натрію. Усунення больового синдрому внутрішньовенним введенням анальгетиків (1-2 мл 1% розчину морфіна гідрохлорида, 1-2 мл 1-2% розчину промедолу, 2-4 мл 50% розчину анальгіну). При падінні артеріального тиску – глюкокортикоїди (гідрокортизон 1000-15000 мг, преднізолон 200-300 мг, дексаметазон 30-40 мг), дофамін 2 мкг/(кг.хв). Зігріти хвору, термінова госпіталізація швидкою допомогою в гінекологічний стаціонар. ^ . Метод лікування залежить від ступеня внутрішньочеревної кровотечі. Анемічна форма захворювання потребує хірургічного лікування. Якщо виник розрив жовтого тіла, то його слід зашити гемостатичним Z – подібними швами, накладеними в межах здорової тканини яєчника. Висікати тканину жовтого тіла не слід, щоб запобігти перериванню вагітності. Найбільш типовою операцією є резекція яєчника. Оваріоектомія виконується в тих випадках, коли вся тканина яєчника зруйнована і спостерігається імбібіція кров’ю. У тих випадках, коли кровотеча з яєчника ускладнює тривалу терапію антикоагулянтами після протезування серцевих клапанів, для надійного гемостаза вимушені проводити видалення додатків. Попередження кровотечі з жовтого тіла яєчника, що залишився у подібних жінок викликає труднощі, або рекомендоване в таких випадках пригнічення овуляції потребує призначення засобів з тромбогенними властивостями. Больову форму апоплексії яєчника без клінічних ознак прогресуючої внутрішньої кровотечі можна лікувати консервативно. Призначають спокій, холод на низ живота і гемостатики: 12,5% розчин етамзілата (діцинона) по 2 мл 2 рази на добу внутрішньовенно або внутрішньом’язево; 0,025% розчин адроксона по 1 мл на добу підшкірно або внутрішньом’язево; вітаміни; 10% розчин хлориду кальцію по 10 мл внутрішньовенно. Консервативна терпія повинна проводитися в стаціонарі під цілодобовим спостереженням медичного персоналу. Апоплексію яєчника у жінок, які страждають захворюваннями крові з дефектами гемостазу (аутоімунна тромбоцитопенія, хвороба Віллєбранта і т.п.), потрібно намагатися лікувати консервативним шляхом. Після консультації у гематолога проводять специфічну терапію основного захворювання: кортикостероїди, імунодепресанти – при аутоімунній тромбоцитопенії, інфузія кріопреципітату або антигемофільної плазми – при хворобі Віллєбранта, етамзілат (діцинон) – в обох випадках. Раптове порушення кровообігу внутрішніх статевих органів, як правило, зумовлено:
Частота такого ускладнення як перекрут ніжки кісти яєчника становить 6,0-8,5%. Фактори, що сприяють розвитку даного ускладнення:
Клініка: при перекруті ніжки пухлини порушується живлення кісти, і як наслідок, розвиваються симптоми гострого живота: гострий біль, що супроводжується блідістю, нудотою, появою холодного поту, навіть блювотою;
Вагінальне дослідження виявляє напружену, різко болючу пухлину яєчника, обмеженої рухомості. При поступовому перекруті, симптоми виражені менш різко, вони то з’являються, то зникають. Перекрут кісти яєчника буває:
Лікування:
Диференційна діагностика перекруту ніжки кісти проводиться з порушеною позаматковою вагітністю, апендицитом. Некротичні зміни в фіброматозних вузлах, які пов’язані з розладом кровообігу (здавлення судин, облітерація) спостерігаються в 7-10% випадків. Якщо до некротичного вузла гематогенно або лімфогенно потрапляє інфекція, то настає нагноєння пухлини. Клінічно некроз фіброматозних вузлів проявляється різким болем в животі, підвищенням температури до 390С, ознобом, симптомами пельвіоперитоніту (напруження передньої черевної стінки в гіпогастрії, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, здуття живота, затримка газів). В крові – лейкоцитоз, прискорення ШОЕ. Діагноз некрозу фіброматозного вузла визначають на основі: анамнезу (наявна фіброміома матки), клінічної картини (біль внизу живота, підвищення температури, явища пельвіоперитоніту), вагінального дослідження (наявність фіброматозних вузлів, болючість вузла при пальпації, напруженість його), додаткових методів дослідження (лапароскопія, ультразвукове сканування). Якщо виявлено некроз фіброматозного вузла, проводиться оперативне лікування – ампутація або екстирпація матки з видаленням маткових труб (можуть бути джерелом інфекції); у жінок, яким за 40, також видаляють яєчники. Якщо некроз фіброматозного вузла виник під час вагітності, то вагітну треба госпіталізувати та спостерігати. При розлитих болях та підвищенні тонусу матки необхідно проводити токоліз і трансфузійну терапію. ^ є висока температура, зростання лейкоцитозу, симптоми загального перитоніту. Залежно від терміну вагітності (28 тижнів і більше) виконують кесарський розтин із наступною екстирпацією матки. При більш ранніх термінах вагітності здійснюють ампутацію або екстирпацію матки. Тільки при поверхневому субсерозному розташуванні вузла або наявності субсерозного вузла на ніжці з некрозом без розпаду вузла (внутрішній некроз) можна ризикнути на більш консервативне втручання – видалення цього вузла (енуклеація вузла) зі збереженням матки та вагітності. Черевну порожнину в таких випадках обов’язково треба дренувати на 3-4 дні. Зазначимо, що така операція спрямована на збереження вагітності, часто призводить до підвищення скоротливої діяльності матки, результатом чого є спонтанний аборт або передчасні пологи. Картина гострого живота може виникнути при перектурі ніжки підочеревинного (субсерозного) міоматозного вузла. При піхвинному дослідженні визначають болючий утвір щільної консистенції, зв’язаний з маткою. Лікування: оперативне – міомектомія або надпіхвинна ампутація матки, якщо є інші вузли. Клініці гострого живота, зумовленого розривом гнійних мішкоподібних утворів, можуть передувати такі симптоми як гіперемія, трясовиця, нудота, блювота, зростання кількостей лейкоцитів, ШОЕ, зсув Le-формули вліво. При гінекологічному огляді визначається болючий пухлинний утвір з щільною капсулою і нечіткими межами. При наростанні симптомів гострого живота виникає загроза розриву піосальпінксу (піовару) з вилиттям гною в черевну порожнину та розвитком розлитого перитоніту. Діагностика. Діагноз встановлюється на основі даних:
Лікування. Методи оперативного втручання при піосальпінксах і піоваріумах індивідуальні:
При відсутності випоту в черевній порожнині і явищ розлитого перитоніту черевну порожнину зашивають наглухо. При розлитому перитоніті проводять дренування черевної порожнини через бокові канали та злишають мікроірриготори для введення антибіотиків і проведення перитонеального діалізу. ^
^
^ А. Питання для самоконтролю:
 ^ № 1. Хвора М., 13 років, поступила у гінекологічне відділення зі скаргами на рясні кров’янисті виділення із статевих шляхів, слабкість, запаморочення. Із перенесених захворювань зазначає кір, паротит, грип, часті ангіни. Менструації з 12 років, ритм не встановлений. Захворіла 15 днів тому, коли із статевих шляхів з'явились кров'янисті виділення після 2 міс затримки. У наступні дні інтенсивисть кровотечі збільшувалася, з'явились слабкість, запаморочення. Загальний стан хворої при надходженні середньої важкості. Пульс 96 уд, в 1 хв, АТ — 80/70 мм рт.ст. Язик вологий, чистий. Хвора помірної вгодованості, молочні залози розвинені слабо. Патології з боку серця і легенів немає. Аналіз крові: гемоглобін — 50 г/л, ерітроцити — 2200000. При ректально-черевному дослідженні: шийка конічна, гладка, тіло матки у нормальному положенні, маленьке, рухоме, безболісне. Придатки з обох боків не визначаються. Із статевої щілини рясні кров'янисті виділення зі згустками. Діагноз. План лікування. Заходи щодо профілактики маткових кровотеч. № 2. Хвора Л., 36 років, поступила у гінекологічне відділення зі скаргами на рясні кров'янисті виділення із статевих шляхів. Із перенесених захворювань зазначає кір, грип, малярію. Страждає хронічним гепатохолєциститом. Менструації з 13 років, встановились відразу, без особливостей. Остання менструація нормальна, 5 тижнів тому. Статеве життя- з 24 років. Пологів 2, абортів — 2, без ускладень, 2 роки тому з метою контрацепції введено внутрішньоматкову спіраль. Захворіла 2 дні тому, коли після короткої затримки менструації із статевих шляхів з’явились кров’яннисті виділення у значній кількості. Загальний стан хворої практично без змін. Пульс 80 уд. в 1 хв ритмічний. Шкіра і видимі слизові оболонки трохи бліді. Молочні залози розвинуті добре. Огляд у дзеркалаx: вагіна заповнена згустками крові. Із цервікального каналу струмочком витікає кров. Шийка чиста. Дворучне дослідження: вагіна як у породіллі шийка циліндричнна, зовнішне вічко пропускає кінчик пальця. Тіло матки у правильному положенні, трохи збільшене, цупке, рухоме і безболісне. Придатки з обох боків не збільшені. Склепіння вільні. Діагноз. План лікування, варіанти лікування при виписці в амбулаторних умоваx. № 3. Хвора Н., 31 року, поступила у клініку зі скаргами на кров’янисті виділення, які з’явились 3 тижні тому. Із перенесених захворювань зазначає кір, грип, запалення легенів і апендектомію. Менструації з 14 років, пологів — 2, абортів — 1, без ускладнень. Остання менструація почалася 3 тижні тому і не закінчується дотепер. Кров’янисті виділення періодично збільшуються або зменшуються. Загальний стан хворої задовільний. Патології з боку внутрішніх органів не виявлено. Огляд у дзеркалах: слизова оболонка вагіни і шийки матки чиста. Виділення кров’янисті, брудного вигляду, темні. При дворучному вагінальному дослідженні — шийка циліндрична, вічко закрите. Тіло матки у нормальному положенні, трохи збільшене, щільне, руxоме, безболісне. Придатки не пальпуються, параметрії вільні. Інфільтратів у малому тазу немає. Хвора зверталася за допомогою у жіночу консультацію, де разом з симптоматичним лікуванням (скоротливі засоби, вікасол, глюконат кальцію) було проведено додаткове обстеження за тестами функціональної діагностики. Крива базальної температури має монофазний xарактер, симптом зіниці до 10-го дня був ++, КПІ на 8-10-12-16-22-й день відповідав 18, 24, 30, 31, 33%. Діагноз. Які додаткові обстеження треба призначити. План лікування. Виписати лікарські засоби. Розклад прийому лікарських засобів. № 4. Хвора П., 43 років, менструації з 13 років, встановились відразу. були регулярні по 3-4 дні через 28 діб. Мала 2 пологів, гінекологічних захворювань не було. Протягом останніх двох років зазначає подовження менструального циклу до 40—45 днів, після чого виникають маткові кровотечі. Вагінальне дослідження: шийка матки циліндричної форми, не змінена, зовнішнє вічко закрите, матка трохи більше норми, щільна поверхня рівна, руxома, безболісна, придатки з обох боків без особливостей. Виділення кров’янисті, брудні (10 днів). Діагноз. Призначити обстеження, лікування. ^
А. Першу фазу менструального циклу. В. Другу фазу менструального циклу. ^ А. Інтрамуральній. В. Істмічній. С. Ампулярній. Вірна відповідь на тести: 1-А; 2-В; 3-В. Література. Основна:
Додаткова:
|
