Захист учбової історії хвороби icon

Захист учбової історії хвороби




Скачати 125.92 Kb.
НазваЗахист учбової історії хвороби
Дата16.07.2012
Розмір125.92 Kb.
ТипДокументи

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

БУКОВИНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ


«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичному засіданні кафедри

акушерства та гінекології з курсом

дитячої та підліткової гінекології БДМУ

“___”_____________2009 р.

протокол №____

Зав. кафедрою,

к.мед.н., доцент С.П.Польова


МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА

студентам V курсу медичних факультетів №1 та №2 (спеціальність «лікувальна справа») для самостійної роботи під час підготовки до практичного заняття

«Захист учбової історії хвороби»


Модуль 3. Захворювання жіночої репродуктивної системи. Планування сім’ї.

Змістовий модуль 7. Неплідний шлюб. Планування сім’ї.


Чернівці – 2009

^ Тема: Захист учбової історії хвороби.


І. Актуальність теми: Курація хворих з гінекологічною патологією сприяє формуванню клінічного мислення, прикладного застосування набутих теоретичних знань та практичних навиків є важливим етапом становлення майбутнього лікаря.

^ 2. Тривалість заняття: 4 год.

3. Навчальні цілі: Вивчити запальні захворювання жіночих статевих органів (частоту, етіологію, клінічну картину, методи лікування). Поглибити знання щодо профілактики інфекційних захворювань в роботі дільничного лікаря поліклініки.

3.1. Знати: ?=ІІ

  1. Що включає спеціальний анамнез?

  2. Оцінка об’єктивного стану хворої.

  3. Клінічні та лабораторні методи обстеження хворих.

  4. Спеціальні методи обстеження.

  5. Формулювання попереднього діагнозу.

  6. Проведення диференційної діагностики захворювань.

  7. Постановка заключного діагнозу.

  8. Принципи терапії.

3.2. Уміти:

  1. Оцінити результати об’єктивного стану хворої.

  2. Скласти план обстеження хворої з гінекологічною патологією.

  3. Оцінити результати лабораторних, цитологічних, рентгенологічних методів обстеження, УЗД.

  4. Зробити огляд шийки матки в дзеркалах, піхвове дослідження, поставити попередній діагноз.

  5. Скласти план лікування хворої відповідно до поставленого діагнозу.

  6. Обгрунтувати показання для хірургічного методу лікування.

^ 3.3. Засвоїти практичні навички: ?=ІІІ

  1. Анатомія жіночих статевих органів.

  2. Оцінка соматичного стану хворої.

  3. Основні та додаткові методи дослідження, їх діагностична цінність.

  4. Нормальні та патологічні результати методів лабораторного дослідження (кров, сеча, виділення з вагіни і т.д.).

  5. Методи функціональної діагностики та їх оцінку.

  6. Методи обстеження гінекологічних хворих.

^ 4. Базові знання, вміння, навички, що необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

^ Назви попередніх дисциплін

Отримані навики

Кафедра нормальної анатомії людини

Вміти продемонструвати на фантомі особливості будови ЖСО.

Кафедра біологічної хімії

Схематично зобразити фізіологію ієрархічної будови нейро-ендокринної регуляції ЖСО.

Кафедра імунології

Ідентифікувати нормальні та патологічно змінені ділянки маткової труби, яєчника, матки.

Кафедра гістології

Схематично зобразити рівні ураження нейро-ендокринної регуляції ЖСО.

Кафедри нормальної та патологічної фізіології

Вміти продемонструвати на фантомі особливості будови ЖСО.

Кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб

збір анамнезу, проведення фізикального обстежен­ня, розпізнавання клінічних синдромів та симптомів, визначення необхідного об’єму та послідов­ності методів обстеження, оцінка результатів параклінічних методів


5. Поради студенту.

5.1. Зміст теми:

^ СХЕМА ІСТОРІЇ ХВОРОБИ

Паспортна частина

Прізвище, ім'я та по батькові. Вік. Професія. Дата вступу до стаціонару.

Номер історії хвороби

Скарги хворої (при поступленні і на момент курації).

Спеціальний анамнез

1. Менструальна функція. Час появи першої менструації, коли встановилась, по скільки днів і через які інтервали. Кількість крові, що виділяється (чи бувають згустки крові). Болі перед і під час менструації. Початок, тип, характер, зміни менструального циклу в зв'язку з початком статевого життя, пологами, абортами, запальними процесами. Дата і характер останньої менструації (якщо не була нормальною, то охарактеризувати).

2. ^ Статева функція. Початок статевого життя. Заміжжя: перше, друге. Метод контрацепції.

Впродовж якого часу викоростовувала даний метод? Чи бувають болі при статевому акті? Статеве збудження. Характер виділень з піхви після статевого акту. Останній статевий зв'язок.

3. ^ Дітородна функція. Через який час від початку статевого життя настала вагітність? Перебіг кожної вагітності зокрема. Коли була остання вагітність і чим закінчилась? Протягом довгої відсутності вагітності зазначити причину. Скільки було вагітностей, чим вони закінчилися (пологами або абортом), що й коли було останнє (пологи або аборт). Гестози вагітності. Захворювання після пологів або аборту. Проміжки між вагітностями. Безпліддя (первинне чи вторинне).

4. Секреторна функція. Характер виділень з піхви (колір, запах, консистенція,

кількість), коли з'явились. З чим пов'язує хвора появу виділень?

Анамнез хвороби

Початок (гостро, поступово). З чим пов'язує виникнення хвороби. Температура, біль. Перебіг хвороби. Чи лікувалася раніше. Що знаходив лікар, який лікував хвору (за даними опитування та документами). Діагноз лікаря (за направленням).

Анамнез життя

Перенесені захворювання в дитинстві та в дорослому віці. Перенесені гінекологічні захворювання, їх перебіг. Коли і яке лікування застосовувалось. Детально відмітити стан до і після лікування. Операції (які і коли проводились).

Результати операції. Дані гістологічного дослідження. Який діагноз був встановлений? Захворювання батьків (алкоголізм, туберкульоз, сифіліс, нервові та психічні захворювання, дефекти розвитку).

Об'єктивне дослідження

Температура, пульс, кров'яний тиск, маса, зріст, ожиріння. Конституція. Будова скелета. Вигляд слизових оболонок та шкіри (висипи, жовтяничність, рубці після операції, колір шкіри та ін. Язик. Зуби. М'язи. Стан передньої стінки живота, активність. Положення хворої (вільне або вимушене).

Серцево-судинна система (межі серця, аускультативні дані). Стан вен нижніх кінцівок.

Легені (межі, аускультативні дані, дані рентгеноскопії та рентгенографії). Стан носоглотки, мигдаликів, щитовидної залози.

Стан шлунково-кишкового тракту (шлунка, товстих і тонких кишок, печінки).

Стан нирок, селезінки.

Сечовивідна функція. (Частота виділення сечі, різь, біль в ділянці сечового міхура та ін.).

Клінічні та біохімічні лабораторні дані (кров, сеча, вагінальий секрет, RW, залишковий азот, цукор крові та ін.).

Спеціальне дослідження

Форма та розміри живота. Чутливість, симптоми подразнення очеревини.

Пальпаторні дані (визначення пухлини, інфільтрату, больових точок). Перку-торні дані (метеоризм, наявність асциту, тупість звуку та ін.). Характер рубців, їх локалізація на передній стінці живота.

^ Гінекологічне дослідження

Дані огляду зовнішніх статевих органів (ступінь розвинення, загальний

вигляд, тип росту волосся на зовнішніх статевих органах, вади розвитку, вікові зміни, опрілості, виразки, пухлини, деформації). Стан задньої спайки (рубці після розриву промежини), опущення та випадіння стінок вагіни.

Стан зовнішнього отвору сечовивідного каналу, скенівських ходів, вивідних протоків, бартолінових залоз, входу до вагіни.

Дані огляду вагіни та шийки матки дзеркалами (розмір та форма шийки матки, форма зовнішнього вічка, вигляд виділень з каналу шийки матки, колір слизової оболонки шийки матки, ерозії, поліпи, виразки, злоякісні розростання слизової оболонки, розриви та ін.).

Дворучне вагінальне дослідження

Форма, податливість та розмір вагіни. Стан склепінь вагіни. Стан сечовивідного каналу та прямої кишки. Розмір, форма та консистенція шийки матки.

Відношення шийки до тіла матки (антефлексіо, ретрофлексіо, антеверзіо, ретроверзіо, ретропозиціо та ін.).

Стан, розмір та форма тіла матки (консистенція). Стан придатків матки (розмір, болючість, наявність пухлин та ін). Стан параметріїв. Рухливість матки та пухлин. Локалізація пухлин придатків відносно матки. При наявності пухлин зазначити розмір, консистенцію, характер поверхні, рухомість, відношення до стінок таза, заповнення порожнини малого та великого таза.

Огляд і пальпація молочних залоз (форма і величина, наявність пухлин,

інфільтратів, больових місць).

Спеціальні методи дослідження

Зондування матки, метросальпінгографія, кольпоскопія, базальна температура та ін.

Попередній діагноз. Диференційна діагностика

Необхідно описати захворювання, що можуть дати схожу клінічну картину.

На підставі міркувань, фактичних даних та клінічного перебігу захворювання

(а також клінічних аналізів) встановити клінічний діагноз.

Клінічний діагноз. Лікування

Описати методи лікування даного захворювання та обгрунтувати лікувальні

методи для даної хворої.

Якщо у хворої була операція, обгрунтувати ії призначення, навести докладний протокол операції, опис препаратів і дані гістологічного дослідження.

Щоденник перебігу захворювання

Кожний день описуються температура, пульс, загальний стан, апетит, функція кишок, діурез, характер виділень з вагіни та інші зміни, що відбуваються протягом доби. Призначення, режим, дієта. Лікарські препарати прописувати у формі рецепта (не зазнаючи прізвища хворої).

Після закінчення курації пишеться епікриз.

До історії додається температурний лист з пульсовою кривою.

Підпис куратора.

^ Приблизний перелік захворювань

для диференційної діагностики при курації хворих

А. Доброякісні пухлини жіночої статевої сфери

Фіброміома матки

1. Маткова вагітність. 2. Рак тіла матки. 3. Саркома матки. 4. Хоріонепіталіома. 5. Кіста (кістома) яєчника. 6. Рак яєчника. 7. Порушення менструального циклу (якщо є кровотеча).

Кіста яєчника

1. Рак яєчника. 2. Фіброміома матки. 3. Позаматкова вагітність. 4. Аднекстумор запального походження. 5.Туберкульоз придатків. 6. Ендометріоз. 7. Опущена нирка. 8. Кістома яєчника.

Кістома яєчника

  1. Позаматкова вагітність. 2. Кіста яєчника. 3. Ехінокок черевної порожнини. 4. Пухлина кишки. 5. Пухлина сальника. 6. Пухлина заочеревинних органів. 7. Фіброміома матки. 8. Переповнений сечовий мухір. 9. Асцит (серцевого, ракового генезу).

Поліп шийки матки

1. Рак шийки матки. 2. Народжувана фіброміома. 3. Вагітність (неповний аборт та ін.). 4. Ектропіон. 5. Кондиломатоз шийки матки. 6. Рак тіла матки.

7. Наботієві кісти. 8. Туберкульоз шийки матки. 9.Сифіліс (первинний).

Кіста піхви (фіброма піхви)

1. Рак піхви. 2. Цістоцеле. 3. Ректоцеле. 4. Варикозне розширення вен стінок

піхви. 5. Дивертикул уретри і сечового міхура. 6. Ендометріоз піхви.

Кіста бартоліиієвої залози

1. Бартолініт. 2. Рак вульви. 3. Фіброма вульви. 4. Варикоз вульви.

Б. Злоякісні новоутворення

Рак тіла матки

1. Фіброміома матки. 2. Вагітність (в тому числі порушена). З.Поліпоз матки. 4. Аденоміоз матки. 5. Ендометрит 6. Параметрит. 7. Саркома матки. 8.Хоріонепітеліома. 9. Пухирний занесок. 10. Пухлини суміжних органів. 11. Склеротична зміна судин ендометрія (гіпертонічна хвороба).

Хоріонепітеліома

1. Вагітність. 2. Пухирний занесок. 3. Рак тіла матки. 4. Саркома матки. 5. Пухлини придатків. 7. Фіброміома матки.

Рак шийки матки

1. Ерозія шийки матки. 2. Рак тіла матки. 3. Параметрит запальної етіології.

4. Ектропіон. 5. Поліп шийки матки. 6. Фіброма шийки матки. 7. Шийкова вагітність. 8. Виразки (туберкульоз, сифіліс, пролежні, мікози).

Рак яєчника

1. Запальні процеси придатків. 2. Туберкульоз придатків. 3. Ендометріоз

придатків. 4. Фіброма яєчників, маткових труб. 5. Саркома яєчника. 6. Фіброміома матки. 7. Метастатичний рак (пухлина Крукенберга). 8. Рак суміжних органів. 9. Доброякісна пухлина яєчника.

Рак піхви

1. Кольпіти. 2. Кісти піхви. 3. Фіброма піхви. 4. Виразки стінки піхви (туберкульоз, сифіліс, пролежні, мікози). 5. Атрофічний синільний кольпіт. 6. Варикозне розширення вен стінок піхви.

Рак вульви

1. Лейкоплакія. 2. Крауроз. 3. Кондиломатоз. 4. Бартолініт. 5. Кіста вульви. 6. Виразки вульви (туберкульоз, сифіліс, мікози). 7. Фіброма вульви. 8. Варикозне розширення вен вульви. 9. Ендометріоз.

В. Запальні захворювання жіночої статевої сфери

Метроендометрит

1. Порушена маточна вагітність. 2. Порушення оваріально-менструального циклу. 3. Фіброміома матки. 4. Рак тіла матки. 5. Саркома матки. 6. Пухирний занесок. 7. Хоріонепітеліома. 8. Гематометра (піометра).

Параметрит

1. Параметрит, пельвіоперитоніт, парапроктит. 2. Рак тіла матки. 3. Пухлини придатків (запалення, рак, кісти, кістоми). 4. Фіброміома матки (субсерозна форма). 5. Ендометріоз. 6. Позаматкова вагітність. 7. Пухлини суміжних органів.

Аднексити (оофорит, гідросальпінкс, піосальпінкс, піоваріум, сактосальпінкс)

1. Кіста (кістома) яєчника. 2. Позаматкова вагітність. 3. Рак яєчника. 4. Ендометріоз. 5. Фіброміома матки (субсерозна форма). 6. Фіброма яєчника. 7. Параметрит. 8. Гострий апендицит 9. Сигмоїдит.

Ерозія шийки матки

І. Рак шийки матки. 2. Ектропіон. 3. Виразки (туберкульоз, сифіліс). 4. Дисплазії шийки матки.

Кольпіти

1. Рак піхви. 2. Рак тіла матки. 3. Запальні захворювання тіла матки, шийки,

труб. 4. Гонорея. 5. Язви стінки піхви (туберкульоз, сифіліс, пролежні).

Бартолініт

1. Кіста бартолінової залози. 2. Рак вульви. 3. Варикозне розширення вен

вульви. 4. Фіброма вульви.

Кондиломатоз, крауроз вульви

І.Рак вульви. 2. Туберкульоз вульви. 3. Сифіліс вульви. 4. Мікози. 5. Вулвіт. 6. Бартолініт.

Г. Порушення менструального циклу

Аменорея

Диференційна діагностика повинна проводитися залежно від етіології та патогенезу: гіпоталамо-гіпофізарна, яєчникова, маточна; первинна, вторинна, відносна, абсолютна, істинна, хибна, а також з вагітністю (матковою, позаматковою). Неправильне положення статевих органів

Подовження шийки матки

1. Опущення і випадіння матки. 2. Фіброміома шийки матки. 3. Народжувана

фіброміома матки.

Везікоцеле, ректоцеле

1. Кіста піхви. 2. Варикоз стінок піхви. 3. Кіста бартолінової залози. 4. Народжувана фіброміома матки. 5. Фіброміома стінки піхви.

Опущення і випадіння матки

1. За ступенем (повне, неповне). 2. Вивернення матки. 3. Народжувана фіброміома матки. 4. Фіброма матки.


^ 5.2. Теоретичні питання до заняття:

  1. Що включає спеціальний анамнез?

  2. Оцінка об’єктивного стану хворої.

  3. Клінічні та лабораторні методи обстеження хворих.

  4. Спеціальні методи обстеження.

  5. Формулювання попереднього діагнозу.

  6. Проведення диференційної діагностики захворювань.

  7. Постановка заключного діагнозу.

  8. Принципи терапії.

^ 5.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1.Збирання анамнезу у хворої, визначення можливих причин захворювання.

2.. Проведенняобстеження хворої основними гінекологічними методами.

4. Складання плану обстеження хворої додатковими методами.

5. Оцінка даних, отриманих при дослідженні хворої (лабораторні, інструментальні, УЗД).

6. Встановлення діагнозу.

7. Проведення диференційного діагнозу у даної хворої.

8. Складання плану лікування хворої.

9. Виписування рецептіви ліків, які використовуються для лікування хворих з аменореєю.

10. Складання рекомендації для лікаря жіночої консультації з метою подальшого ведення даної хворої.


^ 5.4. Матеріали для самоконтролю:



А. Питання до самоконтролю.

  1. Що включає спеціальний анамнез?

  2. Оцінка об’єктивного стану хворої.

  3. Клінічні та лабораторні методи обстеження хворих.

  4. Спеціальні методи обстеження.

  5. Формулювання попереднього діагнозу.

  6. Проведення диференційної діагностики захворювань.

  7. Постановка заключного діагнозу.

  8. Принципи терапії.


Б. Задачі для самоконтролю.

№ 1. Хвора М., 13 років, поступила у гінекологічне відділення зі скаргами на рясні кров’янисті виділення із статевих шляхів, слабкість, запаморочення. Із перенесених захворювань зазначає кір, паротит, грип, часті ангіни. Менструації з 12 років, ритм не встановлений. Захворіла 15 днів тому, коли із статевих шляхів з'явились кров'янисті виділення після 2 міс затримки. У наступні дні інтенсивисть кровотечі збільшувалася, з'явились слабкість, запаморочення. Загальний стан хворої при надходженні середньої важкості. Пульс 96 уд, в 1 хв, АТ — 80/70 мм рт.ст. Язик вологий, чистий. Хвора помірної вгодованості, молочні залози розвинені слабо. Патології з боку серця і легенів немає. Аналіз крові: гемоглобін — 50 г/л, ерітроцити — 2200000. При ректально-черевному дослідженні: шийка конічна, гладка, тіло матки у нормальному положенні, маленьке, рухоме, безболісне. Придатки з обох боків не визначаються. Із статевої щілини рясні кров'янисті виділення зі згустками.

Діагноз. План лікування. Заходи щодо профілактики маткових кровотеч.

В. Тестові завдання для самоконтролю.

  1. За допомогою якого метода діагностується прохідність труб?

  1. Ультразвукове дослідження.

  2. Рентгенологічне обстеження.

  3. Метросальпінгографії.

  4. Бімануальне обстеження.


6. Література:

Основна:

  1. Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. – М.: Медицина, 1990. – 544 с.

  2. Василевская Л.В. Гинекология. – М., 1985.

Додаткова:

  1. Бодяжина В.І., Жмакін К.Н. Гінекологія. – М.: Медицина, 1971.

Схожі:

Захист учбової історії хвороби iconМетодичні рекомендації до обстеження інфекційного хворого та написання академічної історії хвороби для лікарів, лікарів-інтернів, студентів старших курсів вищих медичних закладів освіти ІІІ-ІV рівнів акредитації
Методичні рекомендації до обстеження інфекційного хворого та написання академічної історії хвороби / Укладачі: М. Д. Чемич, Н.І....
Захист учбової історії хвороби iconМіністерство охорони здоров’я україни кафедра нервових хвороб, психіатрії та медичної психології ім. С. М. Савенка затверджено
Підготовчий етап. Викладач аналізує якість написання та оформлення історії хвороби. Звертає увагу на недоліки висвітлення анамнестичних...
Захист учбової історії хвороби iconЗатверджую” “Схвалено
Дитячі хвороби, хірургічні хвороби, акушерство І гінекологія, планування сім’ї та репродуктивне здоров’я населення України, урологія,...
Захист учбової історії хвороби iconЗатверджую” “Схвалено
Дитячі хвороби, хірургічні хвороби, акушерство І гінекологія, планування сім’ї та репродуктивне здоров’я населення України, урологія,...
Захист учбової історії хвороби iconВ. о проректора з навчальної роботи професор Ю. Т. Ахтемійчук " " 2009 р. "Схвалено" Вченою радою Буковинського державного медичного університету " " 2009 р протокол
...
Захист учбової історії хвороби iconПерелік питань практичних навичок підсумкового модульного контролю
Провести розпитування хворої дитини та заповнити титульну сторінку історії хвороби
Захист учбової історії хвороби iconПерелік питань практичних навичок підсумкового модульного контролю
Провести розпитування хворої дитини та заповнити титульну сторінку історії хвороби
Захист учбової історії хвороби icon«Захворювання кришталика. Операційний день. Курація хворого та оформлення Історії хвороби»
Функції органа зору І методи їх дослідження. Роль лікаря в профілактиці їх порушення у дітей І дорослих
Захист учбової історії хвороби iconКафедра нервових хвороб, психіатрії та медичної психології ім. С. М. Савенка
Особливості індивідуальних реакцій на хворобу. Внутрішня (аутопластична) картина хвороби. Типи відношення хворих до хвороби. Психо(пато)логічні...
Захист учбової історії хвороби iconПротокол №
Показати важливість правильного, своєчасного та об’єктивного оформлення історії хвороби. Наголосити на необхідності неухильного дотримання...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи