Міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут факультет післядипломної медичної освіти icon

Міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут факультет післядипломної медичної освіти




НазваМіністерство освіти І науки, молоді та спорту україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут факультет післядипломної медичної освіти
Сторінка1/3
Дата16.07.2012
Розмір0.5 Mb.
ТипДиплом
  1   2   3


МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ, МОЛОДІ ТА СПОРТУ УКРАЇНИ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ

ФАКУЛЬТЕТ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ


УДК 616.411-001-089.814(043.3)


Попадинець Василь Миронович


ОПТИМІЗАЦІЯ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ УШКОДЖЕНЬ СЕЛЕЗІНКИ З УРАХУВАННЯМ АРХІТЕКТОНІКИ ЇЇ СУДИН


14.01.03 – хірургія

Робота на здобуття кваліфікаційного ступеня магістра


Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Кононенко Микола Григорович


СУМИ – 2011

ЗМІСТ


Перелік умовних позначень……………………………………………………...3

Вступ………………………………………………………………………………4

Розділ 1. Огляд літератури……………………………………………………….6

Розділ 2. Основний зміст роботи……………………………………………….19

Розділ 3. Результати дослідження та їх обговорення…………………………29

Висновки………………………………………………………………………....49

Практичні рекомендації…………………………………………………………50

Список використаних джерел…………………...……………………………...51


^ ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ


МШППГ – модифікований шов Петрова прямою голкою

МШПЗГ – модифікований шов Петрова зігнутою голкою

ОВ - окремий вузловий

8-п – 8-подібний

ПпЗГ - П–подібний зігнутою голкою

ТПП - транспаренхіматозний П–подібний


ВСТУП


Актуальність.

Пошкодження селезінки при травмі живота займає одне з перших місць у структурі травми органів черевної порожнини.

Багато питань механізму, клініки і діагностики травм селезінки в наш час знайшли вирішення. Проблема лікування потерпілих з розривом цього органа продовжує цікавити вчених і практичних лікарів з багатьох причин: зростає частота таких пошкоджень, високий рівень смертності [7,13], у тому числі нерідкі гнійно-септичні ускладнення [17,34,35], інвалідність цієї категорії хворих, виникає специфічний постспленектомічний синдром [38,58].

За останні десятиріччя кількість наукових досліджень щодо органозберігаючих операцій на селезінці зростає. Але ще не вирішено ряд питань, зокрема недостатньо розроблені методи гемостазу.

^ Мета дослідження.

Поліпшення результатів хірургічного лікування хворих з травматичним пошкодженням селезінки.

Задачі дослідження.

1.Вивчити особливості мікроструктури сполучнотканинних утворень та інтраорганних судин селезінки з метою проведення гемостазу накладенням швів.

2.Виявити особливості архітектоніки судин селезінки: стосовно напрямку накладення швів у залежності від локалізації рани, та перев’язки екстраорганних артерій та вен як першого етапу зупинки кровотечі в окремо взятій частці органа.

3.Розробити та удосконалити хірургічні шви для адекватного гемостазу.

4.Оцінити механічні процеси, що відбуваються у селезінці під час зав’язування різних видів швів.

5.Оптимізувати виконання органозберігаючих операцій на селезінці.

^ Наукова новизна отриманих результатів.

Визначено причини невдач при спробі проведення органозберігаючих операцій на селезінці. Розроблені і анатомічно обґрунтовані хірургічні шви для відновлення цілісності та гемостазу паренхіматозних органів.

Вперше на основі експерименту запропонована класифікація ступенів механічного руйнування тканини селезінки після зав’язування традиційних (окремого вузлового, 8–подібного, П–подібного) швів.

^ Практичне значення отриманих результатів.

Розроблені хірургічні шви для зашивання паренхіми селезінки, завдяки яким щільно зближуються стінки рани, наступає адекватний гемостаз і механічно не руйнується тканина паренхіми.


РОЗДІЛ 1

^ ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

У хірургії селезінки за останні десятиріччя відкрилися нові перспективи. Це завдяки тому, що, по-перше, поглиблилися знання про роль селезінки, яка, як безперечно доведено, відіграє значну роль у системі кровотворення і є імунокомпетентним і тому досить важливим органом; по-друге, діагностика патології селезінки, у тому числі і травматичних пошкоджень, із впровадженням сучасної апаратури стала більш досконалою і інформативною; по-третє, новітні технології гемостазу і нові види шовного матеріалу розширили можливості органозберігаючих втручань.

Серед усіх закритих пошкоджень живота травма селезінки на другому – четвертому місцях [43], а у дітей – на першому: від 33 до 55%, зокрема 50% [7].

Згідно даних літератури останніх років [52] при абдомінальній травмі пошкодження селезінки виявляють у кожного четвертого.

Ізольовані пошкодження селезінки трапляються рідше (у 39%) поєднаних та множинних (розрив інших паренхіматозних та/чи порожнистих органів, переломи ребер, трубчастих кісток, ЧМТ), які виявляють у 61,0 % потерпілих [55].

Механізм травмування селезінки аналогічний як і печінки. Пошкодженню сприяють такі фактори, як ніжність і рихлість будови, повнокрів’я селезінки, слабкість її капсули і невелика рухомість органа. Рідко виникають спонтанні розриви патологічно зміненої селезінки (при спленомегалії різного генезу, системних захворюваннях), чому сприяє збільшення її розмірів, рихлість і ранимість паренхіми. Зустрічаються і ятрогенні пошкодження в результаті діагностичних пункцій та під час операцій в черевній порожнині на шлунку, товстій кишці, підшлунковій залозі, при перитоніті тощо. Впливає і положення селезінки в момент травми, яке змінюється в залежності від фази дихання, наповнення шлунка і кишечника. Має значення також ступінь кровонаповнення селезінки в момент травми: при фізичному напруженні розміри її зменшуються, під час травлення, навпаки, збільшуються майже вдвоє і тому пошкодження більш реальне.

При будь-якому пошкодженні селезінки може бути значна інтенсивність кровотечі. Але найбільш небезпечна геморагія при відриві, при розчавленні, при наскрізних розривах у ділянці воріт селезінки.

Розроблено декілька класифікацій покодження селезінки.

Класифікація [43] закритих пошкоджень селезінки:

І. Термін виникнення: 1) одномоментні; 2) двохмоменні.

ІІ. Характер пошкодження: 1. Розриви: а) поодинокі; б) множинні (субкапсулярні, капсулярні); 2. Розчавлення; 3. Відрив: а) частини органа; б) цілого органа.

ІІІ. Локалізація пошкодження: 1) ворота; 2) полюси селезінки;

3) поверхня; 4) краї; 5) поєднання різних локалізацій.

IV. Характер кровотечі:1) повільна; 2) швидка; 3) блискавична.

Важливо знати також глибину пошкодження селезінки. Тому доцільно виділяти підкапсульні гематоми; поверхневі розриви (глибиною не більше 1 см); глибокі розриви (глибше 1 см); центральні розриви органа, в тому числі і через ворота.

Для уніфікації ступеня тяжкості пошкодження органів у 1987 р. Комітетом з градації пошкоджень при Американській асоціації з хірургії травми (American Association for the Surgery of Trauma - AAST) [70,71] розроблена класифікація пошкоджень різних органів – AIS (Abbreviated Injury Scaly) – скорочена шкала пошкоджень.


^ Шкала AIS пошкодження селезінки


Ступінь* пошкод-

ження

Вид і описання пошкодження

AIS-90

бали

I

Гематома

підкапсульна, < 10% поверхні органа

2

Розрив

капсули, паренхіми глибиною < 1 см

2

II

Гематома

підкапсульна, 10-50% поверхні органа

2

інтрапаренхімальна < 5 см в діаметрі

2

Розрив

капсули, паренхіми глибиною 1-3 см, судини трабекулярні не пошкоджені

2

III

Гематома

підкапсульна, > 50 % поверхні, або що наростає

3

розрив підкапсульний або гематома у паренхімі

3

інтрапаренхіматозна гематома > 5 см, або що наростає

3

Розрив

паренхіми глибиною > 3 см , або розрив трабекулярних судин

3

IV

Розрив

паренхіми або судин воріт селезінки, що призводить до деваскуляризації > 25 % паренхіми органа

4

V

Розрив

розтрощення з фрагментацією органа

5

Судин

пошкодження судин воріт селезінки з повною її деваскуляризацією

5


* при множинній травмі прибавляється одна ступінь


Зустрічаються в основному одномоментні розриви селезінки. Двомоментні розриви (феномен Маркса) діагностують від 2% до 14% – і можуть бути в декількох варіантах.

1. У момент травми пошкоджується паренхіма в глибині селезінки і утворюється центральна гематома (І фаза). Через декілька годин – днів – тижнів (латентний період) при навіть незначному фізичному напруженні розривається ще не пошкоджений шар паренхіми та капсула і виникає загрозлива внутрішня кровотеча (ІІ фаза).

2. Невеликий розрив паренхіми з утворенням субкапсульної гематоми іноді до ѕ поверхні (декапсуляція селезінки), і капсули прикривається згустком крові або сальником (І фаза). Раптово в якийсь момент згустки відриваються і розпочинається кровотеча (ІІ фаза).

3. Двомоментний розрив може бути також при множинних злуках, які підкріплюють капсулу органа та зрощенні селезінки з сусідніми органами і тканинами.

Основна задача при травмі селезінки – надійна зупинка кровотечі. Саме тому протягом десятиріч незалежно від величини пошкодження її завжди видаляли [16,50]. Такої тактики притримувалися до 90-х років, оскільки спленектомію вважали операцією вибору [21]. Це зумовлено тим, що не були розроблені органозберігаючі операції і, що не менш важливо, поширеною уявою про їх ненадійність серед хірургів. Але вже 100 років тому з метою збереження селезінки М.М. Крюков (1900) проводив її резекцію в експерименті, а М.М. Петров вже у 1906 р. при травмі цього органу накладав шви (22 хворих) – цит. за Д.М. Гроздовим [1962]. Під час Вітчизняної війни при пораненні селезінки спленектомія проводилася у 48,7% і зашивали рани у 26,8% [Д.М. Гроздов, 1962]. Досвід цієї війни давав підгрунтя для роздумів про важливість збереження такого органа, як селезінка.

В середині 80-х років розробляється [78] програма органозберігаючого лікування при травмі селезінки (неоперативне лікування та органозберігаючі втручання – резекція органа, селенографія, застосування компресійної стінки та ін.), згідно якої усі травмовані розглядаються як кандидати на збереження органа.

Так, згідно даних J.A. Nix et al. [72] неоперативне лікування хворих з пошкодженнями селезінки було успішним у 88%. Величезний досвід (832 дорослих із закритими травмами селезінки) шести великих Центрів США свідчить, що консервативна терапія була неефективною лише в 17% [63], а згідно інших даних [76] - тільки у 10%.

Результати багатоцентрового кооперованого (в публікації 35 авторів) ретроспективного дослідження [66] 27 Центрів хірургії травми США, в яких проліковано 1488 пацієнтів з травмою селезінки, показали, що із збі­льшенням ступеня пошкодження органа зростає ризик консервативного лікування, а тому збільшується кількість травмованих, яких відразу ж транспортують в операційну. Це група потерпілих з низьким АТ, більшими пошкодженнями селезінки, з низьким гемоглобіном, кому показані гемотрансфузії і всі пацієнти віком старше 55 років з пошко­дженнями селезінки V ступеня. Про залежність результатів неуспішного консервативного лікування пацієнтів віком до 55 років від ступеня пошкодження органа свідчать на­ступні дані: при І ступені - 4,8%; ІІ ступені - 7,7%; ІІІ ступені - 18,5%; IV ступені - 25,6%; V ступені - 75%. У НДІ швидкої допомоги імені М.В. Скліфосовського у 42% хворих з пошкодженою селезінкою відмовились від оперативного втручання і проводять консервативну терапію під контролем ультразвукових досліджень [2]. Доведено [74], що 2/3 пацієнтів з пошкодженою селезінкою за умов стабільної гемодинаміки і регулярного моніторингу загального стану паціента і пошкодженого органа (УЗД, КТ) не потребують оперативного втручання. Інші автори [64] при пошкодженні печінки і селезінки неоперативне лікування проводять навіть у 80-90% хворих. Разом з тим є дані [79,80], що у кожного третього з ізольованою травмою селезінки із-за відстроченої кровотечі консервативне лікування неефективне.

Консервативна лікувальна тактика при травмі селезінки у багатьох країнах, зокрема в США, вже стала стандартом. Показано, що у травмованій селезінці висока репаративна здатність і відновлюється васкуляризація за рахунок утворення нових колатеральних судин.

Консервативне лікування потерпілих з пошкодженням селезінки показане [60,61,72,76] при:

а) ізольованому розриві селезінки І – ІІІ ступеня;

б) відсутності інших серйозних інтраабдомінальних пошкоджень;

в) мінімальному гемоперитонеумі;

г) швидкій стабілізації гемодинаміки після інфузійної терапії;

д)поліпшенні симптоматики за час спостереження в стаціонарі;

е) наявності методів діагностики (УЗД, КТ);

є) ранньому зникненні (за даними УЗД, КТ) дефектів паренхіми;

ж) достатній кількості кровозамінників;

з) швидкій ліквідації ознак динамічної кишкової непрохідності після

травми;

і) у пацієнтів молодого і середнього віку.

Відсоток потерпілих з пошкодженням селезінки, яким проводиться неоперативне лікування у великому діапазоні – від 5-10% до 50% і більше. а Т.К. Bee et al. [60] повідомляють про 77% таких пацієнтів і 23% потерпілим із-за нестабільної гемодинаміки, яким виконане невідкладне оперативне втручання.

Протипоказання до консервативного лікування хво­рих з пошкодженою селезінкою [60]:
1. Стан травмованого за шкалою Глазго < 13 балів.

2. АТ<100мм рт.ст.

3. Середній та великий гемоперитонеум; доведено: при малому гемоперитонеумі неуспішна консервативна терапія була у 6% потерпілих, при середньому і великому ? у 12%.

4. Значне (III-V ступінь) пошкодження селезінки; доведено: при І-ІІ ступені пошкодження неуспішне консервативне лікування було у 5% травмованих, при III-V ступенях - у 13%.

5. Вік пацієнтів старше 55 років, у яких неефекти­вне консервативне лікування сягає 22%.

Немало інших зарубіжних авторів при пошкоджені селезінки вік пацієнта ста­рше 55 років вважають серйозним аргументом про­ти неоперативного лікування. Така тактика пояснюється тим, що у людей старечого і похилого віку фізіологічні резерви знач­но знижені, а із-за змін в паренхімі органа спонтан­ний гемостаз малоймовірний.

Навпаки, як показали проведені дослідження [62,72] на вибір методу лікування (неопера­тивний, хірургічний) при травмі селезінки вік паці­єнта не має суттєвого значення. Вирішальним фак­тором є ступінь пошкодження органа. Консерватив­не лікування проводять з І-ІІІ (найбільш часто з II) ступенями пошкодження. Усіх хворих з ІV-V сту­пенями травми селезінки оперують [72]. Та все ж таки головний критерій у виборі лікувальної тактики - стабільність гемодинаміки. Травмованих з нестабільною гемодинамікою, коли АТ < 90 мм рт.ст. і пульс не менше 120 уд/хв. відразу ж направляють у операційну [65,72].

Якщо немає клініко-лабораторних та УЗД даних, що кровотеча продовжується, призначається моніторінг гемодинаміки, діурезу, відсмоктування вмісту через зонд зі шлунку, суворий ліжковий режим 2-3 тижні, комплексна гемостатична терапія, яка основана на можливості спонтанної зупинки кровотечі при поверхневих розривах селезінки. Успіх гемостазу залежить від ступеня пошкодження селезінки: при І ст. ефект у 100%, при ІІ ст. – у 90%, при ІІІ ст. – у 71%, при ІV ст. – лише у 20% травмованих, а в цілому консервативна терапія ефективна у 84% потерпілих [61]. Такі ж дані (83%) ефективного неоперативного лікування травмова­них, у тому числі віком і старше 55 років, приводять J.Е.Barone et al.[59], K.H. Sartorelli et al.[76] та інші. Ефективність неоперативного лікування потерпілих в значній мірі залежить від величини гемоперитонеуму: при малій кількості крові лікування було неуспішним у 13% травмованих, при середніх величинах ? у 39%, при великому гемоперитонеумі - в 89% [74].

Якщо після обстеження діагностичні сумніви щодо пошкодження селезінки і продовження кровотечі залишаються, проводять діагностичну лапаротомію.

Абсолютним показанням до ургентного хірургічного втручання вважається [69,73,74]:

  • діагностований розрив селезінки з кровотечею;

  • підозра на травму інших органів черевної порожнини;

  • нестабільна гемодинаміка та/чи наявність симптомів подразнення

очеревини;

  • нестабільний гемостаз;

  • велика (IV-V) ступінь пошкодження селезінки;

  • великий гемоперитонеум;

  • травма патологічно зміненої селезінки;

  • прогресування симптомів подразнення очеревини;

  • наростання змін паренхіми селезінки за даними КТ;

  • збереження гіперлейкоцитозу;

  • необхідність трансфузії більше 4 ампул крові, щоб підтримувати

гематокрит не нижче 30%;

  • наявність плями контрастної речовини в органі або за його межами;

  • вік пацієнта старше 55 років.

Хворих, які в стані алкогольного сп'яніння чи під дією наркотичних речовин, із групи консервативного ліку­вання виключаються, оскільки у них неможливо визначити ознаки перитоніту [78].

Хірургічне лікування потерпілих з розривом селезінки виконується на фоні гострої крововтрати, яка здебільшого продовжується, і такі фактори як незручність анатомічного розміщення органа, складнощі у гемостазі, призвели до стереотипу у діях більшості хірургів – вибирати у 99% спостережень спленектомію [46]. Зважаючи на роль селезінки в організмі, таке втручання – крайній захід.

Після повідомлення у 1952 р. King i Shumacher про постспленектомічний сепсис спленектомію при пошкодженні селезінки вперше піддали критиці. Доказано, що селезінка відновлює і зберігає еритроцити і фагоцити, є фільтром між артеріями і венами, знешкоджує залишки кров’яних тілець і мікроорганізми (пневмококи) [3], здійснює обмін заліза і пігментів, приймає участь у виробленні і функції Ig A, Ig M, Ig G та ін. [8,57,58].

При видаленні органа виникає постспленектомічний синдром [38,19,20]. Цей синдром визначається підвищеною здатністю до хірургічних інфекцій, легенево-плевральних ускладнень, зниженням протимікробної та антибластичної резистентності, а також розвитком астенічного синдрому [7,75,77,]. Виникають зміни показників судинно-тромбоцитарної ланки гомеостазу: збільшення кількості тромбоцитів і їх активності, зростає концентрація фібриногену, пригнічення фібринолізу. Все це призводить до тромботичних ускладнень [18,32]. Як стверджує Бєляєв А.В. (1998) [9], при різних ступенях крововтрати законом є виникнення пневмоній, що мають тромбоінфарктне походження. Крім цього, зростає ймовірність розвитку грізного патологічного стану – ДВЗ–синдрому, з високою летальністю [30].

В останні роки спостерігається підвищена увага до хірургії селезінки з пріоритетним розвитком органозберігаючих операцій [13,15,23,42].

Але такі втручання на селезінці ще не знайшли належного поширення в Україні та країнах СНД, відсоток їх залишається невиправдано низьким і складає 8,4 – 13,5 % [6,16] і то, в основному, у великих хірургічних центрах.

При пошкодженнях селезінки основний спосіб втручання у лікувальних закладах районного і міського рівнів – спленектомія.

Деякі автори [1,16,39] аналізуючи вибір методу лікування травм селезінки зазначають, що від спроб зберегти селезінку або її частину довелося відмовитися внаслідок ненадійного гемостазу. Цими авторами не було сказано про причини невдач органозберігаючих операцій, і, виходячи із загального тексту праць, ми не побачили пошуку оптимального вирішення цієї проблеми.

Аналізуючи причини невдалих спроб збереження селезінки при її розривах у нашій клініці, ми побачили, що значну роль поряд з кваліфікацією хірурга відіграють знання морфологічних особливостей селезінки і техніки зашивання органа.

Будова селезінки, її судинне русло та строма вивчались багатьма вченими [31,54,77]. Однак у літературі і до цього часу зустрічаються розбіжності щодо будови артеріального і венозного русла селезінки.

Слід зазначити, що всі автори сходяться на тому, що існують судини 1-го порядку – це позаорганні, внаслідок ділення стовбура селезінкової артерії. Було встановлено, що селезінка складається з 4 - 5 окремих часток, кожна з яких відповідає гілці, яка вступає у ворота селезінки [25]. Артерії 1-го порядку дихотомічно поділяючись, формують артерії 2-го порядку, які кровопостачають сегмент і називаються сегментарними.

Деякі дослідники [10,17] вважають, що автономність васкуляризації зон селезінки відносна і не виключають зв’язку між судинами часток органа. Проте, як зазначив Мартинюк В. Ф. (1998) [31], судина сегменту чи частки селезінки не має анастомозів із іншими сегментами, тобто рух крові в селезінці здійснюється відносно самостійними сегментарними колами кровообігу. Натомість стверджується [5,31], що між артеріями і венами в капсулі селезінки, а також між пульпарними артеріями є анастомози.

Будова внутрішньоорганних та позаорганних гілок селезінкової вени аналогічна розгалуженню артерії [37,47], тому сегменти можна вважати артеріо-венозними колекторами.

Венозна система переважає артеріальну. Враховуючи те, що зовнішня оболонка вен щільно зростається зі сполучною тканиною трабекул, це зумовлює їх зіяння і прискорює швидкість крововтрати [5].

Приймаючи до уваги вищесказане, слід під час гемостазу при органозберігаючих операціях на селезінці надавати рівноцінного значення артеріальним і венозним судинам, оскільки останні є основним джерелом кровотечі.

В оперативній хірургії селезінки велике значення мають знання сполучнотканинних утворень. Тканина органа легко рветься, що є причиною прорізування швів і виникнення кровотеч. У склад сполучнотканинного каркасу селезінки входять трабекули, ретикулінові волокна і загальні судинні піхвові оболонки. Всі ці утворення і тканина заключені у сполучнотканинну оболонку – капсулу [30,31]. Капсула селезінки в ділянці її воріт лійкоподібно заглиблюється в тканину органа, переходить у загальні судинні піхвові оболонки, які, охоплюючи муфтоподібно, супроводжують інтраорганні судини [51].

Від капсули в паренхіму органа відходять перекладини – трабекули селезінки, які існують окремо одна від одної, а в глибині органа анастомозують між собою і судинними піхвовими оболонками вплітаються у зовнішній шар стінок судин впливаючи на гемодинаміку [5,47].

Хірургічне збереження селезінки і успіх у проведенні гемостазу тісно пов’язані зі знаннями сполучнотканинних структур органа.

У сучасній хірургії селезінки ряд авторів широко пропагують клеєві субстрати, коагуляцію СО2–лазером, тампонаду як засоби гемостазу [12,13,26,28]. Умаров А.М. і співавт. (1988) [48] пропонують використання спеціально сконструйованої з кетгутових ниток сітки, як метод вибору відновлення цілісності та гемостазу пошкодженої селезінки.

Запропоновані методи зупинки кровотечі з цього органа не завжди спроможні досягти надійного результату, що нерідко призводить до релапаротомій [4].

Очевидно, що основним засобом у лікуванні хворих з травмою селезінки, як і інших паренхіматозних органів, є хірургічний шов. Виходячи з цього, деякі хірурги [11,42] пропонують зшиваючі апарати як засіб швидкого і надійного гемостазу. Однак, на нашу думку, загальноприйнятим для широкого загалу практичних хірургів повинен залишатися ручний шов.

Більшість авторів для ушивання паренхіматозних органів пропонують використання атравматичних швів [1,37,45]. Проте, щодо способу накладання шва для надійного гемостазу існують розбіжності думок.

Деякі автори використовують обвивний, 8-подібний шви та ін. [13,14]. Проте більшість хірургів [3,13,37,48] критикують ці способи швів селезінки, заперечують використання вузлового і стверджують, що основним у гемостазі повинен бути П-подібний шов. Як наголошує Рощин Г.Г. і співавт. (1997) [44] необхідно захоплювати дно рани колючою зігнутою голкою.

Вивчаючи морфологічні зміни оперованої селезінки, Орлов М. Н. (1987) [37] показав, що у місцях спленорафії вищезгаданими швами визначалися значні вогнища крововиливів, деструкції, іноді мікроабсцеси і кальцинати. Причиною цього, на нашу думку, було руйнування паренхіми та капсули при затягуванні швів.

Для попередження додаткового травмування під час зашивання органа багатьма авторами [12,13,35,45,55] запропоновано використання ало- і аутоматеріалів та різні способи їх застосування.

Важливе значення має накладання швів на селезінку з урахуванням морфологічних особливостей. Як доведено у матеріалах ряду досліджень [31,41], шви потрібно накладати поперечно ходу судин і напрямку волокон капсули селезінки. Абакумов М.М. (1998) [1] показав, що спленорафія у поперечному напрямку ходу судин лише незначно порушує мікроциркуляцію у відповідній зоні, але не призводить до значних змін гемодинаміки.

Ушивання розривів сумнівної життєздатності імбібованої кров’ю тканини селезінки завжди небезпечне можливою первинною і вторинною кровотечею. Технічно виконати шов складно, оскільки капсула тонка, паренхіма рихла, масивно кровопостачається і містить багато синусів заповнених кров’ю, сполучної тканини дуже мало, а місце розміщення селезінки затруднює адекватність хірургічних прийомів.

Ризик спленорафії полягає у небезпеці кровотечі під час втручання чи після нього, і можливості релапаротомії.


РОЗДІЛ 2

^ ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
  1   2   3

Схожі:

Міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут факультет післядипломної медичної освіти iconМіністерство освіти І науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут факультет післядипломної медичної освіти
Етіопатогенез виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки
Міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут факультет післядипломної медичної освіти iconМіністерство освіти І науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут факультет післядипломної медичної освіти
Механічне подразнення назостравохідним зондом і трахеостомічною трубкою
Міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут факультет післядипломної медичної освіти iconМіністерство освіти І науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут факультет післядипломної медичної освіти
Особливості стану об’єму та концентрації дітей, що перенесли в неонатальному періоді гіпоксично-ішемічну енцефалопатію
Міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут факультет післядипломної медичної освіти iconМіністерство освіти І науки, молоді та спорту України Міністерство охорони здоров’я України Сумський державний університет Медичний інститут удк 618. 33-007. 1-06:[616-002+618. 1+616. 3+613. 81/. 882]-055. 2(043. 3)
Доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри педіатрії з курсом медичної генетики
Міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут факультет післядипломної медичної освіти iconМіністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут
Розділ Клініко-інструментальна характеристика перебігу артеріальної гіпертензії у підлітків
Міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут факультет післядипломної медичної освіти iconМіністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут
Розділ Клініко-інструментальна характеристика перебігу артеріальної гіпертензії у підлітків
Міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут факультет післядипломної медичної освіти iconМіністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут
Клініко-патогенетичні предиктори формування вторинних кардіопатій у дітей, хворих на хронічний тонзиліт
Міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут факультет післядипломної медичної освіти iconМіністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут
...
Міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут факультет післядипломної медичної освіти iconМіністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут
...
Міністерство освіти І науки, молоді та спорту україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут факультет післядипломної медичної освіти iconМіністерство освіти І науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський державний університет медичний інститут кафедра нейрохірургії та неврології затверджую
Робоча програма розроблена на основі типової програми по неврології для студентів медичних інститутів України ( Київ, 2008 рік)
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи