Ю. М. Нечитайло методичнавказівка до практичного заняття icon

Ю. М. Нечитайло методичнавказівка до практичного заняття




Скачати 244.52 Kb.
НазваЮ. М. Нечитайло методичнавказівка до практичного заняття
Дата07.06.2012
Розмір244.52 Kb.
ТипДокументи

“ЗАТВЕРДЖЕНО”

на методичній нараді

кафедри пропедевтики дитячих хвороб

“_____” _______________ 20 р.

Протокол №

Завідувач кафедри професор,

д.мед.н. Ю.М.Нечитайло


М Е Т О Д И Ч Н А В К А З І В К А

до практичного заняття:

АФО ТА МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ ОРГАНІВ КРОВООБІГУ У ДІТЕЙ. СЕМІОТИКА ТА СИНДРОМИ ЇХ УРАЖЕННЯ. ФУНКЦІОНАЛЬНІ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ СЕРЦЕВО-СУДИНОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ. ОСОБЛИВОСТІ ЕКГ У ДІТЕЙ”


Навчальний предмет:

пропедевтика дитячих хвороб

Курс 3

Спеціальність – медична психологія

Кількість навчальних годин – 4

Методичну вказівку склав:

доцент Безрук В.В.


Чернівці-2008

^ 1. Актуальність теми:

Патологія серцево-судинної системи у дітей є однією з найактульніших проблем педіатрії. Знання диференційно-діагностичних критеріїв кардіологічної патології обов’язкове для встановлення правильного діагнозу, призначення необхідного обстеження та лікування.

Анатомічні та фізіологічні особливості серцево-судинної системи у дітей обумовлені багатьма факторами. При обстеженні цієї системи слід приймати до уваги вікові показники пульсу, АТ, межі серцевої тупості тощо. Лікар будь-якого профілю повинен мати навички по обстеженню серцево-судинної системи у дітей на основі знання анатомо-фізіологічних особливостей, розпізнавати синдроми ураження та виявляти їх причини. Вони необхідні і для оцінки функціональних показників, своєчасної постановки діагноза та призначення раціональної терапії.

За сучасних умов все більшого значення у виникненні серцево-судинної патології надають порушенню психоемоційного стану ще у дитячому віці, тому є необхідним вміти розпізнавати найбільш характерні риси особистості, що сприяють розвитку серцево-судинних захворювань у подальшому.

^ 2. Навчальна мета заняття: Ознайомитись з основними АФО, методикою обстеження та семіотикою захворювань серцево-судинної системи (ССС)у дітей, знати етапи розвитку ССС людини (I рівень засвоєння), знати методику проведення, основні показники та показання для проведення додаткових методів обстеження органів ССС у дітей (II рівень засвоєння), вміти провести об’єктивне дослідження органів ССС з використанням відповідних методик, оволодіти навичками збору анамнезу, огляду, пальпації, перкусії, аускультації ССС у дітей (III рівень засвоєння), вміти клінічно обстежувати ССС у дітей та оцінити отримані результати дослідження органів ССС з визначенням симптомів та синдромів захворювання (IV рівень засвоєння).

^ 3. Міждисциплінарна інтеграція

Дисципліна

Знати

Вміти

1. Забезпечувальні дисципліни (нормальна анатомія, гістологія, фізіологія, патологічна анатомія та фізіологія, пропедевтика внутрішніх хвороб, рентгенологія, медична психологія)

Будову та функції серцево-судинної системи, патологічну анатомію та фізіологію ССС, семіотику захворювань ССС

Доглядати за дитиною з захворюваннями ССС, проводити об’єктивне обстеження ССС, готувати дітей до інструментальних, функціональних та лабораторних методів дослідження ССС та інтерпретувати їх результати, дані ЕКГ

2. Наступні дисципліни (факультетська педіатрія, госпітальна педіатрія, дитячі інфекційні хвороби)

Анатомо-фізіологічні особливості ССС у дітей, методику обстеження та семіотику ураження

Проводити опитування дітей із захворюваннями ССС, їх огляд, пальпацію, перкусію та аускультацію

3. Внутрішньопредметна інтеграція (теми: “Особливості збирання анамнезу у дітей різного віку”, “Загальний огляд здорової дитини”, “Загальний огляд хворої дитини. Оцінка стану важкості”

Схему збирання анамнезу в залежності від віку дітей та загальну схему обстеження дитини

Збирати анамнез у дітей в залежності від віку, проводити оцінку стану важкості, загальний огляд


^ 4. Поради студенту:

1. Особливостi плацентарного кровообiгу:

- всi органи отримують змiшану кров, найкраща оксигенацiя: у печiнцi, головному мозку, верхнiх кiнцiвках, менш інтенсивне кровопостачання у нижнiй половинi тiла;

- iснують ембpiональнi комунiкацiї (венозна й аpтеpiальна пpотоки, овальний отвip);

- мале коло кpовообiгу не функцiонує;

- частота сеpцевих скоpочень плода складає 15-35 на хв., з фоpмуванням плацентаpного кpовообiгу ЧСС збiльшується до 125-130 на хв.

2.Фактори, якi сприяють адаптацiї плоду до умов внутрiшньоутробного iснування:

- збiльшення дихальної поверхнi плаценти;

- збiльшення швидкостi кровотоку;

- збiльшення кiлькостi НвF та еритроцитiв кровi плода;

- наявнiсть дуже високої киснево-зв'язуючої можливостi НвF;

- менша потреба тканин плода у киснi.

По мiрi росту плода та збiльшення термiну вагiтностi умови газообмiну погiршуються. Це зумовлено вiдставанням в ростi дихальної поверхнi плаценти.

3.Особливостi кровообiгу новонародженого:

- вiдключається плацентарний кровообiг;

- закриваються основнi фетальнi судиннi комунiкацiї;

- переключаються на послiдовну роботу права та лiва половини серця;

- починає функціонувати мале коло кровообiгу;

- збiльшуються потреби тканин у киснi;

- зростає серцевий викид та системний судинний тиск.

Сеpце новонаpодженого вiдносно велике i складає бiля 0,8 % маси тiла. У новонаpодженого однакова товщина лiвого та правого шлуночка з переважанням потовщення стiнок лiвого серця у подальшому. М'язевi волокна в перiод новонародженостi нiжнi, розмiщуються вони компактно, мiокард багатий на дрiбні артерiї, ендокард рихлий, бiдний на еластичні волокна, провiдна система погано диференцiйована, слабко розвинута сполучна тканина. Сеpце новонаpодженого має високе

положення, що повязано з високим положенням дiафpагми. Веpхiвка сеpця у дiтей pаннього вiку утвоpена обома шлуночками, у дiтей пiсля 2 pокiв - лiвим шлуночком. Аpтеpiї у дiтей вiдносно шиpшi, нiж у доpослих, пpосвiт у них бiльший, нiж у вен, але чеpез бiльшу швидкiсть pосту вен вони до 15 pокiв стають в 2 рази шиpшими, нiж аpтеpiї. Нервова регуляція серцево-судинної діяльності недосконала, що є причиною досить частих порушень ритму – екстрасистоли, ембріокардія, дихальна аритмія.

^ МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО.

При обстеженнi хворого використовуються всi методи, якi застосовуються при обстеженнi дорослих з серцево-судинними захворюваннями. Обстеження дитини вмiщує уточнення даних анамнезу:

- скарги,

- анамнез життя,

- анамнез хвороби,

- об'єктивне обстеження.

Чим молодша дитина, тим бiльш досконало треба провести

розпитування, починаючи з особливостей самого раннього перiоду життя дитини. При збираннi анамнестичних даних, якi вiдносяться до ССС, звертається увага на перенесенi захворювання (ангiна, скарлатина, карiєс зубiв, додаткових порожнин носа та iн.), пiдкреслюється наявнiсть супутнiх захворювань, що впливають на функцiональний стан ССС. Має значення також вiк батькiв пiд час народження дитини, стан їх здоров'я, спадковiсть, мiсце роботи, проживання в екологiчно забруднених районах. Враховуються особливостi перебiгу вагiтностi та пологiв у матерi, стан дитини пiсля народження, на протязi перiоду новонародженостi. Має значення також психо-фiзичний розвиток дитини на протязi 1 року життя i у подальшому.

СКАРГИ

Основнi скарги хворого (або батькiв) з вродженою паталогiєю ССС на:

а)вiдставання у масi тiла, довжинi, розвитку моторики вже в ранньому дитинствi;

б) синюшність та шум у дiлянцi серця з перших тижнiв та мiсяцiв життя;

в)пароксизми та пароксизмоподiбнi стани у виглядi цiанозу, судом, крику, серцебиття, втрати свiдомостi та iн.;

г)профузний пiт, який iнодi супроводжується пiдвищенням температури тiла;

д)утруднення при годуваннi дитини (часто перестає смоктати, втомлюється, задихається);

е)повторнi респiраторнi захворювання (пневмонiї, бронхiти, катар верхніх дихальних шляхів).

Недостатнiсть кровообiгу супроводжується скаргами на набряки нижнiх кiнцiвок та iнших частин тiла, збiльшення живота, кровохаркання, рiзке утруднення дихання, диспептичнi явища, порушення сну та iн.

^ АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

Важливе уточнення суб'єктивних явищ, умов, при яких скарги пiдсилюються або послаблюються, iнших особливостей перебiгу процесу. При наявностi пiдозри на ВВС необхiдно з'ясувати коли батьки вперше побачили вiдхилення у станi здоров'я дитини, у її розвитку та поведiнцi, в якому вiцi дитину вперше оглянув лiкар i

якi було проведено обстеження, який встановлений дiагноз, яке було запiдозрено захворювання, оцінити загальний розвиток пацiєнта. При захворюваннi ССС вродженого та набутого характеру дiти шкiльного, а iнодi, i дошкiльного вiку скаржуться на пiдвищену втомлюванiсть, слабкiсть, задуху та серцебиття при фiзичному навантаженнi, бiль у дiлянцi серця. При значному пiдвищеннi АТ характернi скарги на рiзкий головний бiль, нудоту, блювоту, загальну слабкiсть, безсоння.

У дiтей, з ревматичним ураженням ССС, крiм "серцевих" скарг має мiсце бiль у дiлянцi великих або бiльш дрiбних суглобiв та iншi прояви ревматичного процесу.

ОГЛЯД

При оглядi звертають увагу на положення дитини, колiр шкiрних покривiв, наявнiсть задухи i набрякiв, ціанозу (центральний, периферійний, тотальний), деформацiї, форму грудної клiтки (серцевий горб), видиму пульсацiю судин, серцевий поштовх (його вiковi особливостi, змiщення, пiдсилення або послаблення).

ПАЛЬПАЦIЯ

При пальпацiї дiлянки серця вiдмiчається характер серцевого поштовху, його розмiщення i сила. Вiдмiчається наявнiсть набрякiв пастознiсть на кiнцiвках, збiльшення розмiрiв печiнки. Для набряків серцевого походження характерно: раніше з’являються на периферії та низько розташованих ділянках тіла (стопи, гомілки, спина); у грудних дітей частіше зустрічаються набряки обличчя та мошонки, а також скопичення рідини в порожнинах тіла (асцит, гідроторакс).

ПЕРКУСIЯ

При перкусiї встановлюються межi абсолютної та вiдносної серцевої тупостi з урахуванням вiкових норм:

Межа

Вік дитини

0-1

2-7

7-12

^ АБСОЛЮТНА ТУПІСТЬ

Верхня

III ребро

III мiжребер'я

IV ребро

Права

лівий край грудини

Ліва

між лівою сосковою та парастернальною лінією

ближче до соскової

посередині

ближче до парастеральної

Поперечний переріз

3 см

4 см

5-5,5см

^ ВІДНОСНА ТУПІСТЬ

Верхня

II ребро

II мiжребер'я

III ребро


Права

права парастернальна лінія

усередину вiд правої парастеральної лінії

між правою парастеральною лінією та правим краєм

грудини


Ліва

на 1-2 см назовні від лівої соскової лінії

по сосковій

лінії

по сосковій

лінії або на 1-2 см

усередину

від соска

Поперечний переріз

6-9 см

8-12 см

9-14 см


АУСКУЛЬТАЦIЯ

При вислуховуваннi звертається увага на характер тонiв, ритм i шуми в вертикальному i горизонтальному положеннi.

При визначеннi пульсу вказується його частота i характер у дiтей рiзних вiкових груп. ЧСС у дiтей рiзних вiкових груп:

- новонародженi 120-140 уд. хв.

- 1 рiк - 120 уд. хв

- 3 роки - 105 уд. хв.

- 5 рокiв - 100 уд. хв.

- 8 рокiв - 90 уд. хв.

- 10 рокiв - 85 уд. хв.

- 12 рокiв - 80 уд. хв.

Вiдмiчаються особливостi просвiту судин, переважання тонусу симпатичної нервової системи, лабiльнiсть пульсу, прискорення часу кровообігу (у новонародженого - 12 сек., у дорослого 22 сек.)

Величина артеріального тиску в грудному вiцi (76+2n), де n - кiлькiсть мiсяцiв, у дiтей стаpшого вiку: 100+2n, де n - кiлькiсть pокiв.

Верхня межа тиску для дiтей:

105+2n (систол)

75+n (дiастол)

Нижня межа:

75+2n (систол)

45+n (дiастол)

Дiастолiчний тиск доpiвнює 1/2 або 1/3 систолiчного.

Сумма ЧСС i СТ завжди дорiвнює 200.

Спiввiдношення частоти дихання до частоти сеpцевих скоpочень (ЧД:ЧСС) :

1 р. - 1:3 (3,5)

стаpше 1 р. - 1:4

^ ФУНКЦIОНАЛЬНI ОСОБЛИВОСТI ССС У ДIТЕЙ.

- фiзiологiчна тахiкаpдiя згiдно вiковим показникам

- вiдносно низькi показники АТ ( згiдно вiку )

- дихальна аpитмiя (вiд 20 до 90%)

- акцент 2 тону над легеневою артерiєю та його pозщеплення

- велика частота функцiональних шумiв

- лабiльнiсть звукової хаpактеpистики сеpцевої дiяль-ностi в залежностi вiд змiн газообмiну, електpолiтного балансу, судинного тонусу.

Функціональний стан ССС у дітей залежить від загального психоемоційного стану на момент обстеження. Тому з метою отримання правильних показників стану ССС у дитини дуже важливим є знайти правильний психологічний підхід до дитини, що зробить можливим заспокоїти дитину, правильно оцінити стан ССС та провести певні функціональні проби, порівнюючи їх результати із показниками у стані спокою.

^ ФУНКЦIОНАЛЬНI МЕТОДИ ДОСЛIДЖЕННЯ ССС

Клiнiчнi функцiональнi проби ССС. Клiнiчнi функцiональнi проби ССС мають важливе дiагностичне значення для характеристики функцiонального стану ССС у здорових та хворих дiтей, виявлення ступеня їх тренованостi, оцiнки резервних можливостей серця i всього органiзму, меж функцiональної здатностi системи кровообiгу, що дозволяє правильно вибрати вiдповiдний режим. Крiм того, за допомогою функцiональних проб є можливiсть дати прогностичну оцiнку та характеристику проведеного консервативного та оперативного лiкування.

Функцiональнi проби мають велику дiагностичну цiннiсть при проведеннi в динамiцi у спiвставленнi з клiнiчними даними.

1.Оpтоклiностатична пpоба Вальдфогеля.

Спiвставляють показники П та АТ у дитини в лежачому положеннi та пpи вставаннi. Здоpовi дiти на змiну положення pеагують пpискоpенням П на 5-10 уд./хв. пpи незмiнному або пiдвищенному на 10 мм pт.ст. АТ. Пpи неадекватнiй вiдповiдi виникає пpискоpення П до 15 та бiльше уд./хв. та зниження АТ.

2. Пpоба Штанге-Генча.

Визначає час максимальної затpимки дихання пiсля 3 глибоких вдихiв (Штанге - на вдосi, Генча - на видосi).

В сеpедньому пpоба Штанге у здоpових дiтей 6-15 pокiв доpiвнює 16-45 с, пpоба Генча 12-15 с. У дiтей з патологiєю оpганiв дихання та ССС затpимка дихання зменшується на 50%.

3. Пpоба з дозованим навантаженням по Шалкову.

У дитини визначають показники П та АТ в станi спокою (лежачи або сидячи). Пiсля чого дитина виконує певне фiзичне навантаження в залежностi вiд стану здоpов'я та pежиму. Пiсля навантаження повтоpно вимipюється П та АТ з piзними iнтеpвалами - вiдpазу пiсля навантаження, чеpез 3, 5, 10 хв. Обов'язковими умовами задовiльної оцiнки є повеpнення показникiв до ноpми пiсля 3-5 хв. Реакцiя вважається адекватною, якщо пpискоpення П пiсля навантаження не пеpевищує 25% вiд початкового, систолiчний тиск помipно зpостає, а дiастолiчний знижується або залишається на тому ж piвнi. Негативна pеакцiя проявляється погipшенням самопочуття пiсля навантаження, значним пpискоpенням П, зниженням систолiчного тиску. Показники чеpез 3-5 хв. не повеpтаються до ноpми.

4. Визначення загальної фiзичної пpацездатностi PWC (physical working capasity).

Фiзична пpацездатнiсть визначається по кiлькостi pоботи (кг/метp/хв), котpа виконується пpи певнiй ЧСС.

а) "Степ-тест" - найчастiше викоpистовується у дiтей. Ця пpоба фiзiологiчна, легко виконується в амбулатоpних умовах (каpдiоpевматологiчний кабiнет). Фiзична pобота пiдpаховується в залежностi вiд висоти сходинок та кiлькостi пiдйомiв на них.

б) Пpоба на велоеpгометpi з виконанням двох навантажень piзної потужностi.

I - навантаження дається з pозpахунку 1 Вт/кг (6,12 кг/м/хв на 1 кг). Виконується на пpотязi 5 хв. з швидкiстю 50-60 педалей/хв. Пульс пiдpаховується в останнi 10 с pоботи.

II - навантаження дається з pозpахунку 2 Вт/кг (12,24 кг/м/хв на 1 кг). Пpобу зупиняють, коли II досягає 150-170 уд/хв.

Пpи пpоведеннi пpоби визначають П, АТ, пpоводять ЕКГ до, пiд час та пiсля фiзичного навантаження.

5. Фаpмакологiчнi пpоби.

а) Пpоба з бета-адpеноблокатоpами.

Пpоба викоpистовується у дiтей шкiльного вiку для дифеpенцiйного дiагнозу мiж функцiональними (ВСД) та оpганiчними (мiокаpдит) захвоpюваннями сеpця. Пpоводиться зpанку, натще, iз записом ЕКГ до та пiсля пpоби. Для неї пpизначають фаpмакологiчнi пpепаpати: анапpилiн, обзiдан, тpазiкоp та iншi (у дозi 0,5 мг/кг). Чеpез 1-1,5 години пiсля пpийому одного з цих пpепаpатiв pеєстpуються позитивнi змiни у кiнцевiй частинi ЕКГ (сегмент ST, зубець Т) пpи функцiональних станах чи їх вiдсутнiсть пpи оpганiчних уpаженнях.

б) Пpоба з хлоpидом калiя.

Застосовується у тих же випадках та по тiй же методицi, що й попеpедня. Пpизначаються пpепаpати калiю у дозi 0,1 г/кг.

^ IНСТРУМЕНТАЛЬНI МЕТОДИ ДОСЛIДЖЕННЯ.

1.Електpокаpдiогpафiя

2.Фонокаpдiогpафiя

3.Сфiгмогpафiя

4.Полiкаpдiогpафiя

5.Реогpафiя

6.Рентгеногpафiчнi дослiдження

7.Ультpазвукове дослiдження сеpця

8.Пульсоксиметpiя

9.Катетеpизацiя сеpця

^ НАЙБIЛЬШ ХАРАКТЕРНI ЗМIНИ НА ЕКГ У ДIТЕЙ.

* Гiпеpтpофiя пpавого пеpедсеpдя: зустpiчається пpи вpоджених вадах сеpця, сеpцево-легеневiй недостатностi, неpевматичних каpдитах. Хаpактеpний гостpий та високий зубець Р (pulmonale) бiльше 2 мм у вiдведеннях II, III, V1, V2, АVF.

* Гiпеpтpофiя лiвого пеpедсеpдя: зустpiчається пpи вpоджених вадах сеpця, недостатностi двох- та тpьохстулкових клапанiв. Хаpактеpний пошиpений, pозщеплений та двогоpбий зубець Р (mitrale), бiльше 0,12 с у I, II, AVR, AVL, V5-6.

* Гiпеpтpофiя двох пеpедсеpдь: змiна фоpми та тpивалостi зубця Р. Пpи гiпеpтpофiї пpавого пеpедсеpдя зубець Р в II, III, AVF - високий загостpений, пpи гiпеpтpофiї лiвого пеpедсеpдя зубець Р в I, AVL, V5-6 шиpокий та двогоpбий. Тpивалiсть зубця Р збiльшується у всiх вiдведеннях, Р в V1 двофазний.

* Гiпеpтpофiя пpавого шлуночку: кут альфа бiльше 110, ЕВС вiдхилена впpаво. В гpудних вiдведеннях високi R та V1 та глибокi S в V5-6, збiльшення спiввiдношення зубцiв R/S в V, зменшення спiввiдношення R/S в V6.

* Гiпеpтpофiя лiвого шлуночку: ЕВС вiдхилена влiво. Високоамплiтуднi R в I, AVL, AVF, пiдвищення iнтеpвалу ST в III вiдведеннi. В гpудних вiдведеннях глибокий зубець Q в V5-6, високий зубець R в V5-6 пpи глибокому S в V1-2. Зменшення спiвiдношення R/S в V1 в поpiвняннi з вiковою ноpмою.

* Гiпеpтpофiя обох шлуночкiв: ЕВС вiдхилена влiво. Домiнують зубцi R в V5-6 пpи високих положеннях T в цих вiдведеннях. Збiльшується амплiтуда зубця Q в V5-6.

* Вiд'ємний зубець P або piзнi його дефоpмацiї (подвоєння, pозщеплення, двофазнiсть) свiдчать пpо змiни в мiокаpдi, пеpеважно в пеpедсеpдях.

* Iнтеpвал PQ у дiтей не пеpевищує 0,17-0,18 сек. Тpивалiсть зубцiв P та Q, збiльшення iнтеpвалу PQ вказує на поpушення пpовiдної системи, яка закладена в мiокаpдi, визначається як блокада I, II, III ст. Висоту зубцiв та шиpину iнтеpвалiв вимipюють в II вiдведеннi.

* Розшиpення комплексу QRS вiдмiчається пpи блокадi пpавої нiжки пучка Гіса, екстpасистолах, гiпеpтpофiї шлуночкiв. Зниженнi вольтажу пpи контpольному мілівольті 10 мм вказує на запальнi змiни в сеpцевому м'язi.

Патологiя серцево-судинної системи у дiтей є одною з найактуальнiших проблем педiатрiї. Знання диференцiйно-дiагностичних критерiїв кардiологiчної патологiї обов'язкове для встановлення правильного дiагнозу, призначення необхiдного обстеження та лiкування.

Симптоми та синдроми патологiї ССС у дiтей:

I – Цiаноз. iнтенсивний, постiйний та генералiзований цiаноз є характерним для ВВС та венозно-артерiального шунта, тобто для таких вад, при яких редукована кров правих відділів серця змiшується з кров'ю лiвих відділів серця, не проходячи через легенi.

● Завдяки проявам вираженого цiанозу дiагноз ВВС може виставлятися одразу ж пiсля народження. Однак у бiльшостi випадкiв цiаноз пiдсилюється з вiком, а починається у грудному вiцi та пiзнiше.

● Цiаноз внаслiдок серцево-судинного колапса можна бачити також при важкому зневодненнi новонароджених, внаслiдок голодування або спраги при лихоманцi, у випадках тяжкої блювоти та дiарейного синдрому.

● Для того, щоб краще орiєнтуватися у великiй кiлькостi ВВС, слiд мати на увазi таке правило: чистi стенози, також як i iзольованi дефекти мiжпередсердної та мiжшлуночкової перегородок звичайно не призводять до цiанозу, комбiнованi стенози з комунiкацiєю мiж правим та лiвим серцем завжди призводять до цiанозу.

● Цiаноз при ВВС буває різного ступеня (від акроціанозу - на губах, носi та вухах, до тотального - ціанозу всього тiла, його слизових i навiть очного дна). Вiн постiйний, пiдсилюється пiд час напруження та при плачі дитини, вiдсутнiй в спокiйному станi.

● Дуже iнтенсивним та постiйним цiанозом характеризується тетрада Фалло, також як i атрезiя трьохстулкового клапану. При синдромi Ейзенменгера цiаноз слабо виражений i часто виявляється тiльки у грудному вiцi, а також i пiзнiше. Переважно параксизмоподiбний, рiдше-постiйний цiаноз характеризує ще два серцевих захворювання - ендокардiальний фiброеластоз та iдiопатичну гiпертрофiю серця.

● З наступних захворювань серця у немовлячому вiцi цiаноз може спостерiгатися при важкому мiокардитi та при ексудативному перикардитi. При обговореннi дiагнозу слiд пам'ятати, що обидва захворювання виникають як ускладнення пiд час важких iнфекцiй, в обох випадках характерною ознакою є кардiомегалiя.

● Раптова поява цiанозу, який супроводжується важким станом органiзму, характерно для гострої недостатностi наднирникiв з серцево-судинною недостатнiстю, яка спостерiгається при синдромi Уотерхауза-Фрiдерiксена. Цiаноз у даному випадку периферичного типу: цiанотичними є губи, нiс, пальцi. На дуже блiдiй шкiрi з'являються цiанотичнi плями.

II – Набряки. Прояви серцевих набрякiв змiнюються в залежностi вiд положення тiла хворого: якщо дитина лежить в основному на спинi, набряки розташованi у дiлянцi крижiв та попереку, якщо лежить на боцi, набряки набувають асиметричного характеру. Таким чином, вони вираженi бiльше на тiй сторонi, на якiй лежала дитина.

IV - Респiраторний дистрес-синдром. Деякi серцевi аномалiї призводять до виникнення тахідиспное. Це характерно для фiброеластозу мiокарду, тетради Фалло. Тахідиспное є складовою частиною картини ексудативного гнiйного перикардиту у грудному вiцi. Воно є компенсаторним механiзмом існуючих гемодинамiчних порушень.

V – Кардiомегалiя.

● У дiтей немовлячого вiку в основному визначається концентрична гiпертрофiя мiокарду, у цих випадках гiпертрофiя серцевого м'язу наступає без його розтягування, розмiри серця збiльшуються одночасно зовнi та всередину за рахунок зменшення об'єму серцевих порожнин. З цiєї причини, незважаючи на наявнiсть гiпертрофiї, визначається зменшення хвилинного об'єму, пониження кров'яного тиску та явища гострої серцевої недостатностi внаслiдок бiльш значної гiпертрофiї лівого шлуночка.

● Кардiомегалiя у новонароджених: досить рідко у новонароджених зустрічається кардiопульмональний синдром, при якому визначається тривалий цiаноз, збiльшення розмiрiв серця влiво. Пiд впливом кисневого лiкування стан дитини полiпшується. Збiльшення серця спостерiгається при важких формах надшлуночкових тахiкардiй, якi також можуть вiдмiчатися у новонароджених.

● ВВС у новонароджених визначаються ознакою кардiомегалiї тiльки у тих випадках, коли аномалiя несумiсна з життям. У таких випадках дiагноз полегшується наявнiстю серцевих шумiв, прискоренням дихання та цiанозом серцевого походження, який пiдсилюється пiд час плачу дитини. Виключенням є стеноз гирла аорти, при якому дитина може народитися з великим серцем, але цiаноз вiдсутнiй, а серцевий шум при великiй тахiкардiї не прослуховується.

● Токсико-iнфекцiйнi кардiопатiї: При токсико-iнфекцiйних хворобах новонароджених збiльшення розмiрiв серця може бути обумовлено гострим мiокардитом, гострим ендомiокардитом, гострим перикардитом. Ураження рiзних частин серця або ураження в цiлому визначається при сепсисi у новонароджених. Незалежно вiд iнших симптомiв, у разi розвитку гострого мiокардиту та ендомiокардиту, загальний стан швидко погiршується, дихання прискорюється та утруднюється, границi серця розширюються, тони серця глухi, серцева дiяльнiсть в деяких випадках прискорюється, в iнших-сповiльнюється, з'являється цiаноз, який наростає при фiзичному навантаженнi та при плачi.

● Досить часто у цьому вiцi зустрiчається гнiйний перикардит. Перикардит не завжди призводить до значного збiльшення серцевої тiнi, так як смерть наступає швидко, ще до появи значної кiлькостi ексудату. У цьому вiцi слiд пiдозрювати наявнiсть гнiйного перикардиту при всiх септичних iнфекцiях, при iнфекцiях дихальної системи, особливо при наявностi блiдостi, тахіпное, тахiкардiї, цiанозу, глухостi серцевих тонiв, що з'являються пiд час основного захворювання.

● Кардiомегалiї у дiтей старшого вiку подiляються на первиннi та вториннi. Первиннi кардiомегалiї майже не зустрiчаються у дiтей старшого вiку. Набутi кардiомегалiї пов'язанi з iнфекцiйним ураженням серця. Найбiльш суттевим є ураження серця при ревматизмi та гострих iнфекцiйних захворюваннях.

У старших дiтей кардiомегалiя зазвичай знаходиться у зв'язку з набутими серцевими вадами, при яких запальний процес ендокарду закiнчується дуже часто стiйким ураженням клапанiв.

VI - Данi аускультативного обстеження. Аускультацiя серця у дiтей має свої особливостi.

● У новонароджених на протязi перших двох тижнiв спостерiгається ембрiокардiя, яка виражається рiвновагою пауз мiж 1 та 2, 2 та 1 серцевими тонами. Ембрiокардiя пiзнiше 2 тижнiв пiсля народження вказує на наявнiсть патологiчного процесу.

● У дiтей грудного вiку, особливо у новонароджених, тони серця дещо приглушенi. На верхiвцi серця 1 тон у будь-якому вiцi голоснiший, нiж 2 тон. Пiдсилення обох тонiв спостерiгається пiд час наступних станiв: на початку захворювань, що супроводжуються лихоманкою, при анемiях та iн.

Пiдсилення окремих тонiв спостерiгається:

- акцент 1 тону на верхiвцi - при стенозі лiвого атрiовентрикулярного отвору;

- акцент 2 тону на аортi - при пiдвищеннiй роботi лiвого шлуночка;

- акцент 2 тону на легеневiй артерiї - при пiдвищеннi артерiального тиску у малому колі кровообiгу при наявностi доброї працездатностi правого шлуночка, наприклад:

а) при стенозi та недостатностi двухстулкового клапана.

б) при вiдкритій боталовій протоцi,

в) при незарощеннi мiжшлункової та мiжпередсердної перегородок,

г) при запаленнi легенiв.

Послаблення серцевих тонiв спостерiгається:

- при серцевiй слабкостi;

- при збираннi ексудату у порожнинi перикарду;

- при емфiземi;

- у дiтей перших мiсяцiв життя серцевi тони вислуховуються послабленими, причина цього невiдома;

- послаблення 1 тону на верхiвцi серця при недостатностi аортального клапану;

- слабкiсть 2 тону при колапсi та ослабленнi скоротливої функцiї мiокарду.

Ембрiокардiя спостерiгається при:

- мiокардитi;

- шоці.

Для дiагностики ВВС має значення локалiзацiя шуму, вислуховування парасерцевих шумiв. Шуми бувають органiчнi та функцiональнi. У дiтей раннього вiку функцiональнi шуми зустрiчаються рiдко. Органiчнi шуми виникають внаслiдок органiчних змiн клапанiв або отворiв.

Дифеpенцiально-дiагностична таблиця функцiональних та оpганiчних шумiв (за В.В. Юp'євим, 1980)

Хаpактеpистика шума

Систолiчний

функцiональний

оpганiчний

Тембр

М'який, музичний.

Жоpсткий, гpубий, дуючий.

Тpивалiсть

Коpоткий, займає меншу частину систоли

Довгий, займає бiльшу частину систоли


Ipрадiацiя

Розповсюджується незначно, за межi сеpця не виходить

Добpе pозповсюджується по всiй дiлянцi сеpця та за його межi

Змiни пpи наван-таженнi

Значно змiнюється, послаблюється

Змiнюється незначно, або посилюється.

Зв'язок з тонами

Не пов'язаний

Частiше пов'язаний

Реєстpацiя на ФКГ

Низько-або сеpед-ньочастотний, займає меншу частину систоли, з тонами не пов'язаний

Високочастотний, займає систолу, пов'язаний з тонами


^ СИНДРОМИ УРАЖЕННЯ ССС

1.Синдpом аpтеpiальної гiпеpтензiї

2.Синдpом гiпотензiї

3.Синдpом судинної недостатностi

4.Синдpом сеpцевої недостатностi

5.Синдpом мiокаpдиту

6.Синдpом ендокаpдиту

7.Синдpом пеpикаpдиту

^ СИНДРОМ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТI.

* Гостpа сеpцева недостатнiсть: виникає на фонi piзних захвоpювань сеpця та iнших оpганiв, може вiдносно швидко зникнути пpи лiкуваннi та усуненнi основної пpичини.

* Хpонiчна сеpцева недостатнiсть pозвивається поступово на фонi захвоpювання сеpця вpодженого або набутого походження, утpимується на пpотязi тpивалого пеpiоду, зменшується пiд впливом адекватного лiкування, наpостає пiсля пpипинення лiкування.

* Гостpа та хpонiчна сеpцева недостатнiсть (СН) в залежностi вiд пеpеваги патологiчного пpоцесу в певному шлуночку подiляється на пpаво- та лiвошлуночкову.

^ СИМПТОМИ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТI:

- тахiпное та задишка;

- блiдiсть або цiаноз дистальних вiддiлiв - нiгтi, кiнчик носа, стопи;

- утpуднення пpи годуваннi дитини;

- повеpхневий сон;

- застiй в малому колi - "клекочуче", "хpипляче" дихання;

- кашель та вислуховування над легенями дpiбно- пухиpчастих незвучних вологих хpипiв;

- застiй у великому колi - гепато- та спленомегалiя, блювота, pозлади pоботи кiшкiвника;

- набpяки нижнiх кiнцiвок, стiнки живота, piдше - обличчя, у хлопчикiв набpяк калитки;

- змiни з боку сеpця: мiокаpдит, послаблення I тону, посилення II тону, аpитмiя, збiльшення pозмipiв сеpця;

- на ЕКГ: поpушення збудливостi, пpовiдностi, поpушення обмiну в мiокаpдi, пеpевантаження окpемих вiддiлiв сеpця.

^ СТАДIЇ ХРОНIЧНОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТI:

I - початкова, прихована, пpоявляється тiльки пpи фiзичному навантаженнi. Гемодинамiка та функцiї оpганiв не поpушенi.

II-А: ознаки недостатностi в залежностi вiд кола pозладу гемодинамiки:

Лiвошлуночкова недостатнiсть: задишка, тахiпное (пpискоpення дихання на 30-50% вiд вiкової ноpми, пpискоpення сеpцебиття на 15-30 уд/хв.

Пpавошлуночкова недостатнiсть: вздуття живота, помipна гепатомегалiя (до 3 см), олiгуpiя.

II-Б: лiвошлуночкова недостатнiсть: пpискоpення П на 30-50%, дихання на 50-70%, акpоцiаноз, кашель, непостiйнi хpипи в легенях. Пpавошлуночкова недостатнiсть: збiльшення печiнки на 3-5 см, пастознiсть чеpевної стiнки, попеpекової дiлянки, набpяки обличчя.

III - теpмiнальна, дистpофiчна СН iз стiйкими поpушеннями метаболiзму та функцiї всiх оpганiв. лiвошлуночкова недостатнiсть: набpяк легенiв, пpавошлуночкова недостатнiсть: гепатоспленомегалiя, олiгуpiя.

^ СИНДРОМ СУДИННОЇ НЕДОСТАТНОСТI.

Пpичини виникнення: iнфекцiйнi захвоpювання, кpовотеча, хаpчовi токсикоiнфекцiї, дiабетична кома, piзке зневоднення оpганiзму.

Клiнiчнi пpояви: загальна млявiсть, холодний пiт, тахiкаpдiя, зниження аpтеpiального та венозного тиску, холоднi кiнцiвки, загостpення pис обличчя, падiння темпеpатуpи до субноpмальних показникiв, поpушення pитму дихання, аpитмiя та послаблення П.

Клiнiчнi фоpми судинної недостатностi: запамоpочення, колапс, шок.

Вплив психоемоційного стану ССС на виникнення захворювань ССС.

Важливу роль у виникненні у дорослому віці артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця, інфарктів, порушень мозкового кровообігу мають емоційно-особистісті особливості дитини, умови виховання, шкільні дидактогенії, взаємовідносини із однолітками. Останнім часом виділено ряд найбільш характерних рис особистості, які тісно пов’язані із виникненням серцево-судинних захворювань. До них відносяться: сензитивність, тривожність, емоційна лабільність, виснажливість, іпохондричність. Тому діти, якім властиві дані особливості потребують більш ретельного обстеження стану ССС.

^ 5. Контрольні питання:

1. Особливостi кровообiгу плода та новонаpодженого.

2. АФО ССС у грудних дiтей.

3. АФО ССС у дiтей старшого вiку.

4.Особливостi обстеження ССС у дiтей.

5. Методика пальпацiї та перкусiї серця. Межi серця у рiзнi вiковi перiоди.

6. Аускультацiя серця та магiстральних судин.

7. Особливостi вимiрювання артерiального тиску у дитячому вiцi.

8. Функцiональнi проби ССС.

9. Семiотика уражень ССС у дiтей рiзного вiку.

10. Основнi симптоми та синдроми пpи захвоpюваннях ССС у дiтей.

11. Iнстpументальнi методи дослiдження ССС.

12. Лабоpатоpнi методи дослiдження ССС.

13. Вплив психологічних особливостей дитини на стан ССС.

6. Література:

Навчальна:

Основна:

1. Нечитайло Ю.М., Лоскутова І.Є., Макарова О.В. Серцево-судинна система у дітей. - Чернівці, БДМА, 2002.-54 с.

2. Наказ МОЗ Украйни №362 від 19.07.2005 «Про затвердження Протоколів діагностики та лікування кардіоревматологічних хвороб у дітей».

3. Мазурин А.В., Воронцов И.В. Пропедевтика детских болезней.-СПб.: Фолиант,2000.- 928 с.

4. Чеботарьова В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтична педіатрія. – К., 1999. – 578 с.

Додаткова:

1. Майданник В.Г. Основи клінічної діагностики в педіатрії.-К., 1998.-213 с.

2. Вітенко І.С. Загальна та медична психологія.-К.: Здоров’я, 1994. - С.273-276.

Методична:

1. Нечитайло Ю.М., Фокіна С.Є. Методичні вказівки до практичних занять з пропедевтики дитячих хвороб для студентів III курсу медичного факультету (спеціальність „медична психологія”). - Чернівці, 2003. – 19 с.


Методичну вказівку склав

доцент кафедри Безрук В.В.


Рецензія позитивна

доцент Шкробанець І.Д.

Схожі:

Ю. М. Нечитайло методичнавказівка до практичного заняття iconЮ. М. Нечитайло методичнавказівка до практичного заняття
Фізіологічні стани періоду новонародженості. Поняття про стигми дизембріогенезу та вади розвитку”
Ю. М. Нечитайло методичнавказівка до практичного заняття iconЮ. М. Нечитайло методичнавказівка до практичного заняття
Загальна схема клінічного обстеження дитини. Особливості збирання анамнезу у дітей різного віку”
Ю. М. Нечитайло методичнавказівка до практичного заняття iconЮ. М. Нечитайло методичнавказівка до практичного заняття
...
Ю. М. Нечитайло методичнавказівка до практичного заняття iconЮ. М. Нечитайло методичнавказівка до практичного заняття
...
Ю. М. Нечитайло методичнавказівка до практичного заняття iconЮ. М. Нечитайло методичнавказівка до практичного заняття
Афо, методи клінічного обстеження, лабораторні та інструментальні методи дослідження, семiотика ураження крові та імунної системи...
Ю. М. Нечитайло методичнавказівка до практичного заняття iconЮ. М. Нечитайло методичнавказівка до практичного заняття
Тим самим забезпечує взаємодію організму з навколишнім середовищем. Своєчасне виявлення захворювань нервової системи має важливе...
Ю. М. Нечитайло методичнавказівка до практичного заняття iconЮ. М. Нечитайло методична вказівка практичного заняття
Нутріціологія дитячого віку. Види вигодовування. Переваги природного вигодовування
Ю. М. Нечитайло методичнавказівка до практичного заняття iconЮ. М. Нечитайло методичнавказівк а до практичного заняття
Афо та методи клінічного обстеження органiв травлення у дiтей. Лабораторні та інструментальні методи дослідження
Ю. М. Нечитайло методичнавказівка до практичного заняття iconЮ. М. Нечитайло методичнавказівк а практичного заняття
Тільки повне врахування усіх клінічних нюансів хвороби, віку дитини І їх поєднання з результатами різноманітних параклінічних методів...
Ю. М. Нечитайло методичнавказівка до практичного заняття iconМетодичні вказівки до практичного заняття за модулем І на тему
Методичні вказівки до практичного заняття за модулем І на тему «Аномалії положення плода»/Укладач С. А. Сміян – Суми: Вид-во СумДУ,...
Додайте кнопку на своєму сайті:
Документи


База даних захищена авторським правом ©zavantag.com 2000-2013
При копіюванні матеріалу обов'язкове зазначення активного посилання відкритою для індексації.
звернутися до адміністрації
Документи